Thời sự y học số 290 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Diabète

CHUYÊN ĐỀ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG

1/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG : MỘT TRƯỜNG HỢP TỬ VONG MỖI 7 GIÂY.

                                        Những điểm mốc
Bệnh đái đường (diabète). Căn bệnh này là hậu quả của sự vận hành xấu của chức năng tụy tạng, cơ quan cung cấp nhiều kích thích tố tự nhiên để điều hoà đường huyết, nhất là sau một bữa ăn hay tùy theo hoạt động vật lý.Loại 2. Bệnh đái đường loại 2 (trái với bệnh đái đường loa 1 là một bệnh tự miễn dịch) là loại bệnh phổ biến nhất vì lẽ nó vượt quá 90% các trường hợp. Nguyên nhân chính là chứng béo phì (obésité) và tình trạng thiếu hoạt động vật lý.

Insuline. Sự đề kháng dần dần đối với insuline của các mô buộc tụy tạng tạo insuline hơn nữa để xử lý các thức ăn, cho đến khi cơ quan bị suy kiệt. Khi đó phải tiêm insuline nhân tạo. Nhưng những hậu quả tim mạch của sự thặng dư đường trong máu là quan trọng : sự thặng dư này chủ yếu tấn công các cơ và các dây thần kinh, gây nên một sự gia tăng quan trọng nguy cơ bị các bệnh tim mạch. Sự phá hủy dần dần các dây thần kinh có thể dẫn đến mù lòa và suy thận mãn tính. Những công trình nghiên cứu đã chứng tỏ rằng những thương tổn không thể chữa được đã xuất hiệt ngay 10 năm trước khi bệnh được chẩn đoán thật sự.

Điều trị. Ngoài thay đổi chế độ ăn uống và hoạt động vật lý, vẫn là hai phương tiện để chống lại bệnh, các thuốc có thể làm ổn định tiến triển hay làm chậm lại bệnh. Tiêm insuline là biện pháp sau cùng.

            Trên thế giới cứ mỗi 7 giây đồng hồ có một người chết vì những hậu quả của bệnh đái đường. Gần 5 triệu người mỗi năm, tương đương với nửa dân số nước Bỉ. 

          Theo những ước tính mới nhất mà chúng tôi công bố hôm nay, 366 triệu người đã sống với bệnh đái đường được chẩn đoán. Và sự gia tăng là hằng định, khoảng 10% mỗi năm. Ta ước tính rằng số các trường hợp tử vong có thể gần như tăng gấp đôi giữa 2005 và 2030. Đó là một loại tsunami thầm lặng, mà để chống lại nó tuyệt đối phải được huy động rộng rãi.
         Lời cảnh cáo của Jean-Claude Mbanya, chủ tịch của Liên đoàn quốc tế bệnh đái đường, hiệp hội quy tụ những chuyên gia của bệnh, nhưng cũng các bệnh nhân, là nghiêm trọng. Lời cảnh cáo được đưa ra ở lúc khai mạc hội nghị châu Âu về bệnh đái đường, quy tụ gần 20.000 chuyên gia tuần này ở Lisbonne. 

“ Điều này liên quan không những đến mỗi cá nhân : bệnh nhân không những phải được tiếp cận những điều trị tốt nhất có thể có mà còn những thông tin tốt nhất và những phương tiện để tránh sự gia tăng của nguy cơ, như một vệ sinh đời sống tốt hơn. Nhưng cũng còn đối với tập thể : chúng tôi yêu cầu các giới hữu trách, một tuần trước khi khai mạc hội nghị thuợng đỉnh của Liên hiệp quốc về những bệnh không gây nhiễm ở Nữu Ước, rằng họ phải cam kết một cách rõ ràng để làm giảm muối và đường cũng như mỡ bảo hòa và mỡ trans trong chế độ ăn uống.

             Cùng với sự ngừng hút thuốc lá, những giải pháp này đã chứng tỏ tính hiệu quả của chúng để làm giảm một cách quan trọng mối đe dọa của đại dịch đái đường, ngày nay đang lan rộng khắp nơi trên hành tinh. Nhưng điều đó đòi hỏi những phương tiện và sự can đảm chính trị để buộc công nghiệp thực phẩm áp dụng biện pháp này. Đó cũng là vấn đề sống còn đối với hệ thống y tế của chúng ta. Phí tổn điều trị liên quan đến bệnh đái đường đã vượt quá 350 tỷ euro (85 tỷ chỉ riêng đối với châu Âu) và không ngừng gia tăng. Vậy phải đầu tư ồ ạt vào trong phòng ngừa bệnh này.
400.000 NGƯỜI BỈ KHÔNG BIẾT MÌNH BỊ ĐÁI ĐƯỜNG

          Công cuộc nghiên cứu ngày nay dường như khó nhọc đứng trước mối đe dọa này. Chủ tịch của Hiệp hội châu Âu nghiên cứu bệnh đái đường, Ulf Smith, cảnh giác chống lại sự trì trệ của mức độ các phương tiện dành cho nghiên cứu ở châu Âu, khoảng 2% produit intérieur brut.

         Nhật Bản, Hoa Kỳ và Đại hàn đã làm tốt hơn, với gần gấp đôi và Trung Quốc có lẽ sẽ vượt châu Âu trong hai năm nữa. Một sự gia tăng tài trợ dành cho nghiên cứu phải chăng có thể thực hiện được trong bối cảnh hiện nay ? Việc điều trị các bệnh nhân đã bị ảnh hưởng bởi những cắt giảm ngân sách. Vài loại insuline không được đưa vào Hy Lạp : quá đắt. Ở Hòa lan, sự sử dụng vài loại thuốc có thể làm chậm lại sự tiến triển của bệnh được dành cho những bệnh nhân có trọng lượng cao nhất. Những bệnh nhân khác không được quyền sử dụng mặc dầu lợi ích y tế cũng được chứng tỏ đối với họ, chứ không phải sự tiết kiệm tiền bạc vì bảo hiểm xã hội.
(LE SOIR 16/9/2012)

2/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG : LÀM SAO TRÁNH CÁC BIẾN CHỨNG ?
           GLYCEMIE. Nhồi máu cơ tim trong 30% các trường hợp xảy ra ở một người bị bệnh đái đường loại 2. Là nguyên nhân đầu tiên gây mù lòa ở người lớn, loại đái đường này cũng chịu trách nhiệm 40% những bệnh nhân mới chịu thẩm tách thận (dialysés rénaux) và 8000 trường hợp cắt cụt chi mỗi năm. Các thuốc trị bệnh đái đường ngày càng dồi dào, nhưng về lâu về dài việc theo đuổi một lối sống mới và một điều trị để tránh hay kềm chế các biến chứng đôi khi khó khăn. Theo một công trình nghiên cứu mới đây của Pháp, trên 3637 bệnh nhân đái đường được điều trị bằng thuốc hay insuline, 39% theo điều trị của mình một cách hoàn hảo, 49% gần như thế, và 12% khá tồi. Lý do nữa để tránh tối đa những biến chứng này.
          Là một bệnh không gây triệu chứng, bệnh đái đường loại 2 có thể vẫn không được hay biết trong một thời gian lâu : 30% được khám phá muộn, do một biến chứng. Thế mà, tính chất sớm của chẩn đoán và điều trị là yếu tố quyết định để tránh những biến chứng này. Chẩn đoán dựa trên đường huyết, được thực hiện lúc nhịn đói (glycémie à jeune). Đường huyết chỉ bệnh đái đường nếu nồng độ vượt quá 1,25g/lit sau hai lần thử. Những người trên 40 tuổi có một người thân bà con bị bệnh đái đường, hay một yếu tố nguy cơ tim mạch (béo phì, cao huyết áp, rối loạn lipide …) phải được phát hiện. Là nhân chứng của đường huyết trong ba tháng qua, hémoglobine glyquée chủ yếu được định nồng độ để theo dõi bệnh đái đường.
         “ Trong những biến chứng tim mạch của bệnh đái đường (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não và viêm động mạch), nhiều cơ chế góp phần gây nên thương tổn các động mạch : chứng béo phì, cholestérol và các triglycérides, cao huyết áp, đề kháng insuline (insulinorésistance), và có lẽ viêm ”, GS Paul Valensi, thầy thuốc chuyên khoa đái đường (bệnh viện Jean-Verdier, Bondy) đã chỉ rõ như vậy. Chứng xơ vữa động mạch (athérosclérose) làm tắc các động mạch, ở những người đái đường lại còn có thêm xơ cứng động mạch (artériosclérose), một sự canxi hóa toàn bộ những động mạch, tương đương với một sự lão hóa gia tốc.
           Nhồi máu cơ tim 3 lần thường gặp hơn ở những bệnh nhân đái đường, thường đã bị cao huyết áp hay với những rối loạn lipide. Một điện tâm đồ hàng năm bắt buộc đối với mọi bệnh nhân đái đường. “ Họ không luôn luôn cảm thấy đau ngực và chịu nhiều nhồi máu im lặng (infarctus silencieux) hơn, được khám phá về sau ”, GS Paul Valensi đã nhấn mạnh như vậy. 30% các bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ thầm lặng của tim, trong đó 1/3 với hẹp động mạch vành.  “ Tầm quan trọng là xác định sự hẹp động mạch vành này trước nhồi máu, bằng cách tìm kiếm nó bằng một épreuve d’effort, ưu tiên ở những bệnh nhân mà bệnh thận (néphropathie) và viêm động mạch (artérite) cho thấy một bệnh mạch máu tiến triển. ” Trong tai biến mạch máu não, cao huyết áp đứng ở hàng đầu. Viêm động mạch đái đường (artérite diabétique), rất liên quan với tuổi tác và thuốc lá, làm dễ những thương tổn của chi dưới.
         “ Việc điều trị các bệnh nhân bị đái đường, kiêm nhiệm những yếu tố nguy cơ như thế, nhất thiết liên quan đến nhiều yếu tố. Bằng cách kiểm soát tốt nhất huyết áp, các lipide máu và đường huyết, với một hémoglobine glyquée quanh 7% , ta làm giảm một nửa những biến chứng tim mạch của bệnh đái đường. Những lợi ích của một sự kiểm soát tốt được tồn trữ trong một thời gian dài lâu và được thể hiện 15 đến 20 năm sau bởi một sự hạ của các tai biến này ”, GS Valensi đã nói rõ như vậy.

            Theo một báo cáo của Igas vào tháng tư, mặc dầu sự giảm toàn bộ của các yếu tố nguy cơ, những biến chứng của bệnh đái đường không giảm. Đối với GS André Grimaldi, thầy thuốc chuyên khoa đái đường thuộc bệnh viện Pitié- Salpetrière (Paris), đó là những kết luận sai lầm. Những kết luận này không tính đến sự bùng nổ của bệnh đái đường (ở Pháp được chuyển từ 2,6% lên 4,4% dân số trong 9 năm) cũng không xét đến sự xuất hiện chậm hơn nhiều của các biến chứng nhờ một sự điều trị tốt hơn, đã kéo dài đời sống của các bệnh nhân. Thí dụ những biến chứng động mạch vành đã được chia hai hay ba với một điều trị phối hợp tăng cường của tất cả những yếu tố nguy cơ.
NHỮNG CẢM GIÁC KIẾN BÒ VỀ ĐÊM

           Những bệnh mao mạch (microangiopathie), thương tổn những huyết quản nhỏ chịu trách nhiệm bệnh võng mạc (rétinopathie), bệnh thần kinh (neuropathie) và bệnh thận (néphropathie) do đái đường, thường xuất hiện chậm hơn. Rất liên kết với tăng đường huyết, những biến chứng này càng được tránh hay kềm hãm tốt hơn nếu bệnh đái đường được cân bằng tốt và hémoglobine glyquée càng gần 7%. “ Bệnh thần kinh do đái đường (neuropathie diabétique) được biểu hiện bởi triệu chứng đau cẳng chân, những cảm giác kiến bò vào ban đêm, hay bởi một thiếu hụt cảm giác, bắt đầu ở chân và đóng một vai trò quan trọng trong những vết thương của bàn chân đái đường ”, GS Valensi đã xác nhận như vậy.

           Được theo dõi mỗi năm nhờ định lượng microalbumine-niệu, thương tổn thận, ảnh hưởng lên 30% những bệnh nhân đái đường, thường có thể được kiểm soát bằng những thuốc chẹn hệ rénine-angiotensine. Còn về ngàn trường hợp mù lòa do đái đường mỗi năm, “ những biến chứng này hoàn toàn có thể tránh được, GS Grimaldi đã nhấn mạnh như vậy. Ở Thụy Điển, với công tác điều tra phát hiện phổ cập, không còn bị biến chứng mù mắt nữa. Một người bệnh đái đường do đó phải được thăm khám đáy mắt mỗi năm. Cũng vậy nguy cơ bệnh ở bàn chân của bệnh nhân đái đường  phải được đánh giá mỗi năm.”

         Tuy nhiên đối với vị thầy thuốc, “ hệ thống y tế của chúng ta, với sự trả tiền theo động tác kỹ thuật (paiement à l’acte), vẫn đáp ứng kèm với sự điều trị bệnh mãn tính bởi vì ít thuận lợi cho travail d’équipe giữa những thầy thuốc thành phố (theo dõi 90% các bệnh nhân), các y tá, các diététiciennes…Thế mà nếu bệnh đái đường gây tổn phí cho chúng ta 13 tỷ euro mỗi năm, thì một nửa số tiền này được sử dụng cho 10% những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất. Bằng cớ cho thấy rằng phải phát triển sự phòng ngừa các biến chứng ! ”
(LE FIGARO 1/10/2012)

3/ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI ĐƯỜNG TRÊN ĐƯỜNG NHẮM
          Với mức độ lưu hành khoảng 30%, bệnh võng mạc do đái đường (rétinopathie diabétique) là một trong biến chứng thường gặp nhất của bệnh đái đường. “ Những dấu hiệu đầu tiên của nó xuất hiện sau 7 đến 8 năm bị tăng đường huyết mãn tính. Nhưng đó là một bệnh âm ỉ bởi vì hoàn toàn không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện các biến chứng, với một nguy cơ mất một phần hay hoàn toàn thị giác trong trường hợp xuất huyết nhiều ”, GS Pascale Massin, thầy thuốc chuyên khoa mắt (bệnh viện Lariboisière, Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
          Bệnh võng mạc do đái đường là do tăng đường huyết mãn tính, gây nên, do những biến đổi sinh hóa, những bất thường cấu trúc của các vi huyết quản võng mạc. “ Các mao mạch bị bịt lại một ít khắp mọi nơi. Những tắc vi thể (microocclusion) này càng ngày càng nhiều sẽ họp lại và nhiều vùng của võng mạc sẽ không còn được cấp máu một cách thích đáng nữa, vị thầy thuốc đã giải thích như vậy. Phản ứng lại, võng mạc sản xuất những yếu tố tăng trưởng, trong đó VEGF, gây nên sự tạo thành những huyết quản mới, thay vì tăng sinh trong võng mạch, lại phát triển trên bề mặt của nó, ở trong dịch kính (vitré). Mảnh dẻ, các huyết quản này có khuynh hướng dễ vỡ, do đó đôi khi xuất huyết ồ ạt trong dịch kính, hay co rút lại, gây bong võng mạc.”

           Quá trình này có thể cần 10 năm. “ Đồng thời, tăng đường huyết làm gia tăng tính thẩm thấu của các mao mạch, nhất là ở hoàng điểm (macula) (vùng mang lại cho thị giác sự chính xác), ở đó võng mạc dày lên, do đó thương tổn tế bào và hạ thị lực mà người bệnh quy lầm cho bệnh đục thủy tinh thể hay do mang kính không được thích ứng.” Không được phát hiện tốt, phù hoàng điểm (oedème maculaire) vẫn còn được chẩn đoán ở một giai đoạn tiến triển trong đó sự mất thị lực đã trở thành vĩnh viễn. Cao huyết áp là một yêu tố làm nặng có tính chất quyết định.

THIẾU CHUYÊN GIA
          Do mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc này, mọi bệnh nhân được chẩn đoán đái đường phải được khám đáy mắt hàng năm. Một lời khuyến nghị mặc dầu chính thức nhưng thường không được biết đến, nhất là tình trạng thiếu các chuyên gia, tiền khám bệnh thường vượt mức quy định, làm cho việc tiếp cận với điều trị nhãn khoa khó khăn : chỉ 50% các bệnh nhân được khám kiểm tra.

         “ Chúng tôi đã tạo ra, với sự ủng hộ của HAS, những mạng télémédecine như Ophdiat ở Ile-de-France, người thầy thuốc đã giải thích như vậy. Những trung tâm chẩn đoán được trang bị bởi những rétinographe, nhờ những thiết bị này các kỹ thuật viên chụp những hình ảnh đáy mắt và chuyển cho một trung tâm đọc (centre de lecture), ở đây các thầy thuốc nhãn khoa xác định chẩn đoán.”

        “ Khi căn bệnh ở giai đoạn đầu, một bệnh đái đường được cân bằng tốt và một huyết áp bình thường làm giảm một cách đáng kể nguy cơ tiến triển của bệnh võng mạc do đái đường (rétinopathie diabétique). Ở một giai đoạn tiến triển hơn, điều trị bằng laser, rất hiệu quả, hạn chế sự tăng sinh huyết quản với cái giá những phá hủy vi thể (microdestructions) của võng mạc, ảnh hưởng một ít lên thị giác.” Ngay cả một bệnh đái đường không được cân bằng tốt, việc phát hiện bệnh võng mạch là quan trọng bởi vì một điều trị bằng laser luôn luôn có thể thực hiện và có thể cứu mạng. “ Nhưng đối với phù điểm vàng (oedème maculaire), không có điều trị hoàn toàn có hiệu quả. Sự kiểm soát những yếu tố làm trầm trọng, nhất là cao huyết áp, do đó vẫn có tính chất quyết định.
(LE FIGARO 1/10/2012)

4/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG : THEO DÕI TỐT HƠN CHÂN VÀ CẲNG CHÂN.
             Trong số những người bị bệnh đái đường loại 2, 20 đến 30% bị bệnh thần kinh (neuropathie), một thương tổn các dây thần kinh của chi dưới, bắt đầu ở phần trước của chân và đi lên dần dần cho đến đầu gối. Bệnh thần kinh (neuropathie) có thể xuất hiện ngay giai đoạn tiền đái đường (prédiabète). Đôi khi đó là một bệnh thần kinh đau đớn, chịu trách nhiệm triệu chứng đau cẳng chân vào ban đêm, cảm giác kiến bò, rất khó chịu đối với bệnh nhân. Mặc dầu thường bị chẩn đoán sai, tuy vậy bệnh thần kinh gây đau này có thể được cải thiện bởi vài loại thuốc.

          “ Những bệnh thần kinh do đái đường (neuropathie diabétique) chủ yếu gây một sự mất từ từ cảm giác đối với đau đớn, nhiệt độ, những chỗ gồ ghề của đất… Là hậu quả của bệnh mao mạch do đái đường (microangiopathie diabétique), bệnh thần kinh (neuropathie) cũng có thể do một độc tính trực tiếp của glucose đối với dây thần kinh, GS Agnès Hartemann, thầy thuốc chuyên khoa đái đường (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris) đã giải thích như vậy. Nó cũng sẽ làm biến dạng chân, trở nên rất hõm (creux), với những ngón chân như các móng vuốt (en griffes), và biến đổi hoàn toàn sự thăng bằng.”
LẤY ĐI CỤC CHAI SỪNG
             Sự thay đổi những điểm đè (points d’appui) này gây nên sự tạo thành các corne. “  Bước trên cục chai sừng (corne) này cũng như bước trên các viên sỏi, và những vết thương sẽ được tạo thành bên dưới mà bệnh nhân sẽ không cảm thấy : đó là mal perforant lòng bàn chân. Sự mất cảm giác dần dần này cũng có thể là nguồn gốc của những vết thương do mang giày không thích ứng. ” Không cảm thấy đau đớn, như thế bệnh có thể để cho một vết thương tiến triển ; vết thương này ngay cả với một vệ sinh tốt, có nguy cơ bị nhiễm trùng mà bệnh nhân không nhận thấy và trong 3 tuần có thể gây nên một nhiễm trùng xương-khớp.”

         Do đó người thầy thuốc mỗi năm phải khám các bàn chân để phát hiện sớm chừng nào có thể  được  bệnh thần kinh (neuropathie). “ Ngay khi người thầy thuốc chứng thực một sự sụt cảm giác, phải áp dụng những biện pháp phòng ngừa, và trước hết phải nhờ podologue lấy đi cục chai sừng.” Thế mà động tác cần thiết này không được đảm nhận bởi bảo hiểm y tế. Phải đợi chờ bàn chân bị biến dạng khi đó một người bị bệnh đái đường mới được quyền 4 séance de podologie mỗi năm. Nếu cần, podologue sẽ làm những đế giày hay những đôi giày thích ứng. Bệnh nhân cũng phải xem xét các bàn chân của mình mỗi ngày.
         “ Chỉ một vết thương nhỏ nhất cũng phải thăm khám thầy thuốc. Điều trị là đơn giản : yêu cầu lấy đi cục chai sừng nằm phía trên, và nhất là đừng đặt chân xuống đất nữa  cho đến khi lành sẹo, có thể cần 6 tuần. Nếu chân vẫn đè, ngay cả một điều trị kháng sinh, vết thương sẽ không lành.”

HOẠI THƯ
           Một vết thương xảy ra ở một bàn chân đái đường (pied diabétique) cũng khiến phải tìm kiếm một viêm động mạch (artérite). Ít thường gặp hơn so với bệnh thần kinh (neuropathie), xảy ra muộn hơn, vết thương chân đái đường kém được chẩn đoán bởi vì không gây triệu chứng, nhưng phải được thăm dò phát hiện mỗi năm. Hơi chút nghi ngờ, phải đòi hỏi một thăm dò Doppler toàn bộ các động mạch của chân và cẳng chân. Một vết thương của bàn chân bị viêm động mạch sẽ không bao giờ lành và có thể nhanh chóng tiến triển thành hoại thư. Thế mà một viêm động mạch có thể được điều trị bằng bắt cầu hay bằng angioplastie, điều này cho phép vết thương được chữa lành và khỏi bị cắt cụt, vị thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy.
           Thật vậy, tỷ lệ cắt cụt ở Pháp vẫn cao : 8000 trường hợp mỗi năm. “ Những cắt cụt này hoàn toàn có thể tránh được nếu bệnh thần kinh (neuropathie) được phát hiện tốt và những vết thương của chân đái đường được điều trị một cách đúng đắn, GS Hartemann đã nhấn mạnh như vậy. Những bệnh nhân này phải được chuyển trong vòng 48 giờ cho một trung tâm chuyên khoa hay gởi đến thăm khám chuyên khoa.” Bằng không, có khả năng bị cắt cụt vô ích : “ Thế mà, 40% những trường hợp cắt cụt quan trọng (trên mắc cá chân) ở những bệnh nhân đái đường đã không được ngay cả trước đó một thăm dò nhằm tìm kiếm một viêm động mạch. Đó là một sự mất cơ may vô cùng đáng tiếc.”
(LE FIGARO 1/10/2012)

5/ 3 YẾU TỐ CỦA CÁC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 2.
          Hoạt động vật lý, chế độ ăn uống và thuốc làm giảm các nguy cơ.

          DIABETOLOGIE. Cách nay vài tháng, Cơ quan dược phẩm Pháp đình chỉ sự sử dụng các thuốc chống bệnh đái đường chứa pioglitazone (Actos, Competact) vì một nguy cơ gia tăng bị ung thư bàng quang. May mắn thay, cũng có nhiều loại thuốc khác cũng có hiệu quả trên thị trường. Nhưng điều ngạc nhiên nhất khi ta hỏi các chuyên gia bệnh đái đường, đó là họ đặt tầm quan trọng vào hoạt động vật lý và chế độ ăn uống ngang bằng với các thuốc men !

        “ Khi ta biết nguyên nhân của bệnh đái đường, điều hiển nhiên là phải bắt đầu bằng những biến đổi lối sống : chủ yếu là chế độ tiết thực (diététique) và hoạt động vật lý ”, GS Alfred Penfornis, trưởng khoa diabétologie thuộc CHU de Besançon, đã nhấn mạnh như vậy. Nhưng chú ý, ông đã xác nhận như vậy, tiết thực (diététique) không có nghĩa là kiêng khem (régime), “ Một cách đơn giản, sự cân bằng tốt hơn trong chế độ ăn uống ” và hoạt động vật lý (activité physique) không muốn nói thể thao tăng cường độ (sport intensif), nhưng “ có một ít hoạt động vật lý ”.

NGUY CƠ TIM MẠCH
         Đối với GS Pierre Sabouret, thầy thuốc chuyên khoa tim (bệnh viện Pitié-Salpetrière), những khuyến nghị nhằm cho tất cả để chống lại những bệnh tim mạch lại còn quan trọng hơn đối với những người bị bệnh đái đường. “ Ta khuyên hai giờ rưỡi bước nhanh mỗi tuần hay 30 phút mỗi ngày cũng như một chế độ ăn uống đa dạng và không quá nhiều chất mỡ động vật : charcuterie, bơ, phó mát… ”. Những quy tắc vệ sinh bắt buộc ngay cả trong trường hợp không bị chứng béo phì bởi vì thường có một sự tích tụ mỡ bụng trong bệnh đái đường loại 2, điều này làm gia tăng nguy cơ tim mạch.

          Lời khuyên khác có giá trị đối với tất cả những người mập mạp và nhất là trong bệnh đái đường loại 2 : làm mất cân. Ta chưa biết rõ lắm cơ chế giải thích tại sao  bệnh nhân bệnh đái đường loại 2 lên cân nhưng những bệnh nhân khác lại không, nhưng dầu sao khuynh hướng bị béo phì thường gặp nhất. Thế mà ta càng mập mạp thì những tế bào càng đề kháng với tác dụng của insuline trong cơ thể của chúng ta, điều này là một trong những cơ chế cơ bản của bệnh. “ Ta nhằm làm giảm trọng lượng ban đầu 10% ”, BS Sabouret đã công nhận như vậy.
         Trên thực hành, tất cả những lời khuyên cho một điều trị tối ưu bệnh đái đường loại 2 này dựa trên những dữ kiện khoa học (Médecine fondée sur des preuves), nhưng thực tế thường phức tạp hơn.”  “ May mắn thay, vả lại ”, GS Penfornis, cũng là chủ tịch của Hiệp hội về sự giáo dục điều trị Pháp đã lấy làm phấn khởi, “ bởi vì chỉ cần áp dụng những khuyến nghị là đủ để các thầy thuốc sẽ là những kỹ thuật viên. Nghệ thuật của người thầy thuốc đó là cá thể hóa (l’art du médecin, c’est d’individualiser). Nói một cách khác, thầy thuốc của quý vị biết phải làm gì trong lý tưởng, nhưng tất cả sự điều trị sẽ nhằm thích ứng với quý vị. “ Chúng tôi ở đó để giúp đó bệnh nhân điều trị mình tốt nhất có thể được ”, GS Penfornis đã nhấn mạnh như vậy.
 CHÍCH ĐẦU NGÓN TAY

            Một triết lý điều trị mà BS Dominique Dupagne, thầy thuốc đa khoa Paris, và là người bảo vệ cho một y khoa căn cứ trên con người, sẽ không nói ngược lại. Ông nhắc lại rằng khoa học không đủ và rằng phải tính đến hai tham số khác : “ kinh nghiệm của thầy thuốc và sự ưa thích của bệnh nhân ”.

           Thật vậy đối với BS Béatrice Carpentier, thầy thuốc chuyên bệnh đái đường ở Grenoble, sự cá thể hóa (individualisation) là không thể tránh được :       “ Tất cả bắt đầu bằng cách lắng nghe bệnh nhân. Bởi vì hiện nay chúng ta có một kho trị liệu rất đa dạng và ta có thể điều trị theo từng cá thể (sur-mesure) nhưng bệnh nhân phải kể cho chúng ta điều được biết về căn bệnh của mình.
          Thế mà bệnh đái đường là một căn bệnh phức tạp và không phải luôn luôn dễ dàng khi đứng trước những loại thuốc điều trị được kê đơn. Trước hết có những thước chống đái đường dùng bằng đường miệng và insuline. Những thuốc này nhằm dấu hiệu chủ yêu của căn bệnh là nồng độ đường quá cao trong máu (tăng đường huyết). Có nhiều loại thuốc chống đái đường nhưng sự nhất trí trong bệnh đái đường loại 2 là bắt đầu bằng metformine, ngoại trừ sự bất dung nạp hay chống chỉ định.

          Để theo dõi tiến triển của nồng độ đường huyết, thầy thuốc có một chỉ dấu (indicateur) rất hữu ích được định lượng nhờ một xét nghiệm máu đơn giản : hémoglobine glyquée, một loại boite noire sinh học, ghi những đồng độ đường của những tuần lễ trước, trong khi đường huyết được đo do chich ở đầu ngón tay chỉ cho một nồng độ tức thời (un instantané). Mục tiêu là ở dưới mức 6,5 7%  :   “ Ta càng đòi hỏi khi bệnh nhân càng trẻ ”, BS Carpentier đã nhấn mạnh như vậy.

         Ngày nay ta thường thêm vào điều trị tăng đường huyết đái đường, những thuốc chống lại cao huyết áp, tăng cholestérol máu và để giúp cai thuốc lá để làm giảm những nguy cơ biến chứng.
(LE FIGARO 5/3/2012)

6/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG CỦA NGƯỜI MẸ BỊ ĐÁNH GIÁ THẤP

                                              Những điểm chủ yếu
         – Có phải thực hiện, như các chuyên gia quốc tế yêu cầu, một trắc nghiệm hyperglycémie provoquée hai lần ở mỗi bà mẹ tương lai ?
         – Những chuyên gia khác đánh giá rằng như thế quá tốn kém và không thực tế.

            Bệnh đái đường thai nghén (diabète gestationnelle) là một bệnh đái đường đặc biệt chỉ xuất hiện trong thời kỳ thai nghén. Do đó bệnh đái đường thai nghén phân biệt với bệnh đái đường loại 1, liên kết với sự phá hủy của tụy tạng hay loại 2, gây nên bởi tình trạng tăng thể trọng, bệnh béo phì và sự thiếu hoạt động vật lý. Trong 9 trường hợp trên 10, chẩn đoán này biến mất sau khi sinh.
             “ Nhưng bệnh đái đường thai nghén làm bà mẹ có nguy cơ gia tăng phát triển về sau này một bệnh đái đường loại 2. Một trên ba phụ nữ bị bệnh đái đường thai nghén sẽ phát triển bệnh đái đường sau 5 đến 15 năm. Nhất là đái đường thai nghén có thể gây nên những biến chứng nặng nề có tiềm năng nghiêm trọng đối với em bé và bà mẹ : tỷ lệ tăng cao phải mổ césarienne, những em bé được gọi là “ quá to ”, có vai rộng đến độ chúng có thể cản trở sự sinh đẻ bằng đường tự nhiên, những em bé được sinh ra với hạ đường huyết hay với sự sản xuất quá mức insuline. Thế mà, công tác phát hiện hiện nay, chỉ dựa trên một xét nghiệm đường huyết lúc đói (glycémie à jeune), không cho phép nhận diện tất cả các bà mẹ có nguy cơ ”, GS Peter Damm, thuộc Đại học Copenhague đã giải thích như vậy. Vị giáo sư này, nhân Hội nghị châu Âu mới đây về bệnh đái đuờng, đã bảo vệ những quy tắc mới phát hiện tích cực hơn : một trắc nghiệm dung nạp glucose (hyperglycémie provoquée orale) ngay lần thăm khám tiền sinh đầu tiên và một lần kiểm tra mới với cùng kỹ thuật giữa 24 và 28 tuần thai nghén.
         “ Những quy tắc phát hiện mới này dựa trên những công trình nghiên cứu mới đây, đã cho thấy rằng bằng cách phát hiện tốt hơn các bệnh đái đường thai nghén, ta làm giảm một cách quan trọng những biến chứng đối với bà mẹ và trẻ em, như tiền sản giật, cao huyết áp do thai nghén và xuất hiện trong nửa thứ hai của thời kỳ thai nghén ”, chuyên gia đã đánh giá như vậy. Những quy tắc khoa học quốc tế mới này đã là đối tượng trong hai năm của những cuộc tranh luận gay gắt giữa các chuyên gia. Trong khi Hiệp hội bệnh đái đường Hoa Kỳ đã thông qua chúng, thì trái lại Hiệp hội các thầy thuốc sản phụ khoa Hoa Kỳ cho rằng việc sử dụng một trắc nghiệm phát hiện, buộc bà mẹ phải bị lấy máu nhiều lần liên tiếp là không thực tế và quá tốn kém so với việc chỉ sử dụng một xét nghiệm đường huyết lúc đói như là trắc nghiệm đầu tiên, kỹ thuật này cũng được khuyến nghị hiện nay bởi Tổ chức y tế thế giới. “ NHẮM VÀO NHỮNG NGƯỜI CÓ NGUY CƠ ”
            Những người chống đối những trắc nghiệm mới này nhấn mạnh rằng điều đó sẽ dẫn đến sự gia tăng từ 7 lên 16% số những bà mẹ được chẩn đoán vì một bệnh đái đường thai nghén và rằng với một sự gia tăng như thế hệ y tế sẽ không có khả năng đảm nhận. 

          Còn ở Bỉ, một sự mở rộng điều tra phát hiện phải chăng có thể thực hiện ? “ Vấn đề là ta càng phát hiện, ta càng ấn định thấp những mức đường huyết xác định bệnh đái đường và ta càng sẽ phải điều trị bệnh nhân. Định nghĩa một kích thước bình thường đối với một trẻ em đã không phải là đơn giản. Chính vì điều đó mà cuộc tranh cãi kéo dài. Trắc nghiệm dung nạp glucose (HGPO :  hyperglycémie provoquée orale) phí tổn đắc. Nếu ta sử dụng nó cho hàng triệu phụ nữ có thai, điều đó có nghĩa là một sự tiêu phí rất quan trọng. Do đó ta chủ trương sử dụng một trắc nghiệm đơn giản hơn và nhắm đích những người có nguy cơ, ví dụ do chứng béo phì ”, BS Valérie Godart, thầy thuốc chuyên khoa nội tiết và bệnh đái đường thuộc Cliniques de l’Europe (Ste-Elisabeth) đã giải thích như vậy.
          “ Cũng không thực tế khi cho tất cả những bà mẹ này insuline. Mặc dầu không có nguy cơ khi điều trị quá, nhưng dầu sao cũng phải cân nhắc một cách thận trọng lợi ích so với phí tổn. Trong 9 trường hợp trên 10, những lời khuyên tốt về chế độ ăn uống được theo một cách đúng đắn cho phép điều hòa đường huyết của bà mẹ có thai. Nhưng ở đây cũng vậy, phải tính đến những khả năng thực tế. Trong hầu hết các bệnh viện, phải cần những thời hạn nhiều tháng mới được một consultation de diététique. Thế mà, theo định nghĩa, bệnh đái đường thai nghén đòi hỏi một can thiệp cấp cứu ! ”

                                                Những điểm mốc
MỘT TÌNH TRẠNG KHÔNG CHỊU ĐƯỜNG THƯỜNG NHẤT CHỈ TẠM THỜI
Bệnh đái đường thai nghén (diabète gestationnel) là một tình trạng không chịu đường (intolérance au glucose) xuất hiện trong thai nghén ở một phụ nữ được biết không bị bệnh đái đường trước đó. Đó là một biến chứng thường gặp của thai nghén, vì lẽ nó xuất hiện trong 5% các trường hợp. Một cách cổ điển, bệnh đái đường thai nghén xuất hiện giữa tuần lễ thứ 24 và 28 của thời kỳ thai nghén, tương ứng với lúc tiết kích thích tố sinh sữa của nhau (hormone lactogène placentaire), có thể gây tình trạng đề kháng đối với insuline ở bà mẹ.Có nhiều trắc nghiệm phát hiện (test de dépistage). Trong trắc nghiệm O’Sullivan, một mẫu nghiệm máu được lấy sau khi cho bệnh nhân uống nước đường (50g glucose). Nếu đường huyết trên 1,30g/l, cần cho bệnh nhân một xét nghiệm bổ sung : HGPO (hay test d’hyperglycémie provoquée orale). Sau khi cho uống 100g glucose, một mẫu nghiệm máu đầu tiên sẽ được lấy lúc 1 giờ, một mẫu nghiệm thứ hai sau 2 giờ và sau cùng mẫu nghiệm cuối sau 3 giờ. Hai lần đo đường huyết tĩnh mạch trên những ngưỡng bình thường xác nhận bệnh đái đường thai nghén. 

Một phương thức phát hiện đơn giản hóa do OMS là đo đường huyết tĩnh mạch 2 giờ sau khi uống 75 g glucose : trắc nghiệm dương tính (và đái đường thai nghén được xác nhận) đối với một trị số trên 1,4g/l, không cần phải xác nhận bằng một HGPO.

(LE SOIR 28/9/2011)

7/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG VÀ UNG THƯ LIÊN KẾT MẬT THIẾT VỚI NHAU
             Những người bị bệnh đái đường chịu một nguy cơ tăng gấp đôi bị ung thư tụy tạng. Hợp lý, vì lẽ chính đó là cơ quan mà bệnh đái đường khai thác cạn do sản xuất nhiều insuline hơn nữa. Nhưng những người bị bệnh đái đường cũng chịu một sự gia tăng của nguy cơ của hầu hết các ung thư, tuy vậy không phải là đơn giản phân biệt có phải chính bệnh đái đường làm gia tăng nguy cơ này hay không, bởi vì những yếu tố nguy cơ của bệnh đái đường (không hoạt động vật lý, tăng thể trọng, tăng đường huyết) cũng là những yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư. 

            Nhưng các nghi ngờ cũng đã hướng về các thuốc chống bệnh đái đường. “ Insuline là một kích thích tố tăng trưởng (hormone de croissance), tác động bằng cách là tăng trưởng các khối u. Nhưng không phải chính insuline mà ta chích đặc biệt gây nên điều này. Bởi vì tất cả những bệnh nhân đái đường đều có một nông độ insuline tăng cao trong có thể, bởi vì các mô của họ đề kháng với insuline (insulino-résistant). Tụy tạng của họ suy cạn dần dần, bởi vì phải nhờ đến những mũi tiêm insuline. Insuline này làm gia tăng nguy cơ ung thư, nhưng không có giải pháp thay thế nào khác. Không insuline, bệnh nhân sẽ chết. Thế thì ít quan trọng một nguy cơ gia tăng bị những ung thư tương lai ! “ GS Pollak đã phát biểu như vậy. “ Tuy nhiên phải tìm cách tránh mọi sự gia tăng nguy cơ, những sự gia tăng này ít hơn sự gia tăng nguy cơ đó nghiện thuốc lá.”

               Những lớp thuốc khác, như những chất tương cận của glucagon (GLP-1) ngày nầy rất được theo dõi vì nguy cơ gây ung thư, nhưng các chuyên gia vẫn không nhất trí giữa điều được gây nên bởi thuốc và điều được gây nên bởi chính căn bệnh. “ Vài liên quan phức tạp. Ví dụ bệnh đái đường đôi khi có thể ảnh hưởng chuyển hóa đến độ nguy cơ ung thư giảm bởi vì cơ thể bị suy cạn. Lúc điều trị bệnh đái đường, anh làm gia tăng nguy cơ bị ung thư hay, chính xác hơn anh phục hồi nó ”, GS Andrew Renehan (Đại học Manchester) đã giải thích như vậy.
(LE SOIR 20/9/2012)

8/ METFORMINE : MỘT THUỐC TRỊ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG CÓ TÁC DỤNG CHỐNG UNG THƯ

                                                 Những điểm chủ yếu
     – Metformine (Glucophage) làm giảm sự tăng sinh của các tế bào ung thư của vú, đại tràng, buồng trứng, tụy tạng, phổi và tuyến tiền liệt.
     – Những thuốc ít đắt … đến độ công nghiệp dược phẩm không muốn phát triển nó.

           Chẳng bao lâu nữa phải chăng ta sẽ có thể sử dụng thuốc uống được dùng nhiều nhất để chống lại bệnh đái đường nhằm chữa bệnh ung thư ? Những kết quả của nhiều công trình nghiên cứu được trình bày nhân Hội nghị nghiên cứu bệnh đái đường châu Âu khiến ta hy vọng điều đó. Điều lý thú chủ yếu là thuốc này, metformine (Glucophage), ít tốn kém vì lẽ từ lâu nó được sử dụng dưới dạng générique và rằng những tác dụng phụ của nó được biết rõ và rất hạn chế.

“ Những kết quả trên động vật rất đáng phấn khởi và, nếu chúng được xác nhận ở loài người lúc những thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành (mà những kết quả được dự kiến trong hai năm nữa), metformine có thể trở thành một tác nhân quan trọng để chống lại ung thư ”, BS Frédéric Bost, thuộc Inserm (Nice), đã giải thích như vậy . Nhóm nghiên cứu của ông đã ghép những tế bào ung thư người trên chuột. Sau 41 ngày, sự tăng trưởng của chúng bị giảm đến 3 lần. “ Ở mức phân tử, metformine gia tăng hoạt tính của một kinase, AMPK, protéine tấn công khối u ung thư. Để đơn giản hóa, nó thọc gậy bánh xe vào sự dinh dưỡng của khối u và tước đi một phần nhiên liệu của nó. Nhưng chỉ một phần thôi, bởi vì tế bào ung thư, để phản ứng lại, kích hoạt những đường dinh dưỡng khác. May mắn thay, chúng ta đã khám phá rằng nếu chúng ta sử dụng đồng thời 2-déoxyglucase, chất này cản trở đường dinh dưỡng “ secours ” của u ung thư.   Và, thật may mắn, hai chất này kiêm nhiệm tính hiệu quả của chúng : vậy tổng hợp lại chúng có thể làm giảm sự tăng trưởng của tế bào ung thư gần 95%. Với những tác dụng phụ gần như số không và không thể so sánh với những hóa học liệu pháp hiện nay ”.
           Đến độ giết chết ung thư ? “ Ta chưa có thể xác nhận điều đó. Trên các ung thư tăng trưởng nhanh, ta đã chứng minh rằng sự chết gia tốc của những tế bào ung thư gây nên một tỷ lệ sống còn nhân lên đến ba lần. Trong ung thư học, điều này là một lợi thế rất quan trọng. Những kết quả đáng phấn khởi nhưng phải được xác nhận ở người.” Vậy thuốc này (metformine) dường như chứng tỏ những tiềm năng chữa lành bệnh quan trọng, phải chăng sẽ cũng có thể được sử dụng, xét vì giá rẻ (10 centimes mỗi liều), để phòng ngừa sự phát triển của ung thư ? “ Những thử nghiệm đã được phát động theo chiều hướng này ở Ý, Michael Pollak, giáo sư ung thư học của Đại học McGill de Montréal đã nhấn mạnh như vậy. Một vài thử nghiệm về những tác dụng của metformine đáng phấn khởi đến độ người ta đề nghị đưa metformine vào trong nước uống !  Nhưng những kết quả chỉ rõ rằng những bệnh nhân được hưởng lợi nhất chính là những người bị bệnh béo phì nặng và những người bị bệnh đái đường loại 2, ở họ thuốc đã được chứng minh là có lợi. Phải có những công trình nghiên cứu lâm sàng để chứng tỏ rằng nó có một hiệu quả chống ung thư ở những nhóm bệnh nhân khác. Bất hạnh thay, bởi vì metformine có thể được bào chế dưới dạng générique nên các xí nghiệp dược phẩm ít quan tâm đến tiềm năng mới này của thuốc. Ta biết rằng nguy cơ gia tăng bị ung thư ở người bệnh đái đường là do rối loạn hormone trong căn bệnh này, với một nồng độ thường rất cao của insuline, nhưng cũng do tình trạng viêm thường trực mà nó gây ra. Và rằng metformine làm giảm sự tăng sinh của những tế bào ung thư trong ung thư vú, đại tràng, buồng trứng, tụy tạng, phổi và tiền liệt tuyến, điều này là một trường hoạt động (champ d’action) rất rộng. Điều đó rất biện minh cho việc đào sâu con đường nghiên cứu này… bởi vì metformine đã không được phát triển để chống ung thư mà để điều hòa đường huyết. Một loại thuốc tương lai, cùng lớp các biguanides, có lẽ sẽ có thể chia xẻ những tác dụng có lợi của nó với một tính hiệu quả còn lớn hơn.
(LE SOIR 20/9/2012)

9/ METFORMINE CÓ TÁC DỤNG CỦA MỘT ELIXIR DE JOUVENCE

                                     NHỮNG ĐIỂM MỐC
 Tên thuốc : Metformine (Glucophage)
 Năm thương mãi hóa : 1953
 Được cho phép để : điều trị bệnh đái đường loại hai  (120 triệu người sử dụng  trên thế giới).

 Những tác dụng phụ :
     Chủ yếu tiêu hóa (nôn, mửa, đau bụng, tiêu chảy) khi bắt đầu điều trị. Thường giảm đi với thời gian. Những trường hợp rất hiếm thiếu hụt vitamine B12 có thể gây nên thiếu máu.Nhiễm toan lactic : 3 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân mỗi năm, do đó bị chống chỉ định trong trường hợp suy tim, hô hấp, thận và gan.

NHỮNG LÝ DO ĐỂ TIN RẰNG METFORMINE CÓ TÁC DỤNG CỦA MỘT THUỐC LÀM TRẺ MÃI KHÔNG GIÀ.
          – Metformine ngăn cản sự tấn công tế bào thần kinh và sự thoái hóa của nó.
                    Bệnh Alzheimer được đặc trưng bởi một sự tích tụ bất thường của các mảng amyloide chung quanh các neurone. Metformine dập tắc quá trình này.
          – Metformine kích thích sự tạo thành những neurone mới. 
                    Những vùng có can dự trong trí nhớ sản xuất những neurone trong suốt cuộc đời của chúng ta. Metformine sẽ thúc đẩy những tế bào gốc neurone biệt hóa.
          – Metformine bảo vệ các huyết quản
                    Metformine giới hạn quá trình viêm và lão hóa của các thành động mạch bằng cách ức chế sự tạo tạo thành các gốc tự do (radicaux libres).
          – Metformine bảo vệ AND chống lại những biến dị gây ung thư và làm đói các u ung thư.
                  Do làm giảm nồng độ insuline trong máu và do làm giảm quá trình viêm, metformine hạn chế một cách gián tiếp sự tăng sinh của các tế bào ung thư.Nó cũng tác dụng một cách trực tiếp vào trung tâm của các tế bào bằng cách ức chế sự sản xuất các phân tử oxy hoa có hại đối với AND, điều này hạn chế những nguy cơ gây biến dị.
          NHỮNG BỆNH TRÊN ĐƯỜNG NHẮM CỦA METFORMINE
     – Chống lại những bệnh tim mạch
             Trái với những loại thuốc chống đái đường khác, metformine được sử dụng lâu dài làm giảm khoảng 40% tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột qụy ở những bệnh nhân đái đường). Vậy một tác dụng độc lập với tác dụng chống tăng đường huyết của nó.
      – Chống lại ung thư
               Nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành để chứng minh lợi ích của metformine trong phòng ngừa, tái phát hay điều trị ung thư. Thật vậy những tác dụng mạnh đã được quan sát chống lại vài loại ung thư (đại tràng, tụy tạng, gan, tiền liệt tuyến, vú) ở những bệnh nhân đái đường được điều trị lâu dài. Thí dụ nguy cơ ung thư đại tràng được giảm 36%.
      – Chống lại những bệnh thoái hóa thần kinh
               Giả thuyết phòng thí nghiệm này, cần được kiểm tra trên người, cho thấy rằng, ở các động vật, metformine khởi động hai đòn bẫy chống lại các bệnh thoái hóa thần kinh (maladies meurodégénératives). Nó có tác dụng hạn chế sự tích tụ các protéine Tau trên các tế bào thần kinh trong trường hợp bệnh Alzheimer, và phát động sự chế tạo các neurone trong não bộ.

          Vài nhà nghiên cứu đã mệnh danh nó là “ nouvel élixir de jouvence ”, một thuốc có khả năng tránh cho cơ thể sự hao mòn của thời gian (usure du temps) và những bệnh tật của nó. Đó là metformine. Thuốc này nằm trong số những thuốc cổ điển nhất và được biết nhất bởi các thầy thuốc, đã được cho toa chống lại bệnh đái đường cho hơn 120 triệu bệnh nhân trên khắp thế giới, cũng cho phép làm giảm những nguy cơ ung thư hay những bệnh tim mạch, thậm chí sự xuất hiện của những bệnh thoái hóa thần kinh (maladie neurodégénérative). Hàng chục và hàng chục những công trình nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân đái đường hay không đã gợi ý điều đó : metformine dường như có khả năng gây nên trên cơ thể những tác dụng của sự hạn chế calo (restriction calorique). Trên động vật sự tiết thực nghiêm túc đã chứng minh rằng nó có thể làm gia tăng hy vọng sống (espérance de vie), nhưng cũng bảo vệ những bệnh lý chính liên quan với sự lão hóa. Mặc dầu có vẻ khó tin, dường như rằng những lợi ích của sự hạn chế calo một phần có thể được “ cô đọng ” chỉ trong một viên thuốc nhỏ ! Và mặc dầu sự sử dụng đại trà còn rất lâu mới được xét đến, nhưng các nghiên cứu cuồng nhiệt chung quanh những đặc điểm tiềm năng của nó càng gia tăng. 
           Ai có thể tiên đoán một định mệnh như thế cho loại thuốc này, mà nguồn gốc có từ thời Trung cổ ? Thật vậy, metformine xuất phát từ galégine, một phân tử được chứa trong galega (loại cây họ sữa), một cây thuốc được sử dụng để điều trị các triệu chứng (khát dữ dội, buồn tiểu thuờng xuyên…) mà sau này ta quy cho do bệnh đái đường. Trong những năm 1950, metformine đã xuất hiện dưới dạng hiện nay trong kho trị liệu chống bệnh đái đường loại 2, bệnh đái đường được đặc trưng bởi một sự mất tính nhạy cảm của những tế bào cua cơ thể đối với insuline, tiếp theo sau bởi một sự gia tăng nồng độ của đường trong máu. Gần 50 năm sau, Glucophage, tên thương mại, từ nay được biến cách thành nhiều dạng générique, kiểm soát tốt đường huyết với những tác dụng phụ ở mức tối thiểu.Thế giới y khoa khi đó nghĩ là biết tất cả về những lợi ích của nó.Thật là lầm.

             Coup de théâtre vào năm 2005. Một nhà nghiên cứu écosse làm đảo lộn định mệnh êm đềm của metformine. Dario Alessi (Vương Quốc Anh), vào đầu những năm 2000, đã cho thấy rằng sự xuất hiện của những khối u ung thư có thể là do sự vận hành chức năng xấu của một gène (LKB1). Gène này làm bất hoạt một enzyme, AMPK. Thế mà các nhà nghiên cứu lại vừa mới khám phá rằng metformine hoạt hóa enzyme AMPK này. Khi đó Dario Alessico có một trực giác :“ Khi đó tôi đã nhận thức rằng, ở những bệnh nhân được điều trị bởi metformine, có lẽ đã xảy ra sự ngược lại của điều xảy ra ở những bệnh nhân ung thư : những bệnh nhân đái đường được điều trị bằng metformine có thể có một nguy cơ ung thư được giảm bớt.” Để kiểm tra giả thuyết của mình, ông tiếp xúc với Andrew Morris, thầy thuốc dịch tễ học trong cùng trường đại học với ông.   “ Andrew đã nhận thấy rằng yêu cầu của tôi là điên rồ nhất trong số những yêu cầu mà ông từng nhận được và chỉ sau khi gặp Andrew 3 hay 4 lần mà cuối cùng ông ta đã chấp thuận đáp ứng yêu cầu này ”, Dario Alessi đã nói tiếp như vậy. Cả hai miệt mài trong khối lượng các dữ kiện dịch tễ học được nhẫn nại thu thập từ nhiều thập niên về những người sử dụng loại thuốc này (metformine). Và trực giác của Dario Alessi được kiểm chứng. Vào năm 2005, cả hai nhà nghiên cứu có thể xác nhận rằng, đối với những người bệnh đái đường được điều trị bởi metformine, so với những người sử dụng những thuốc khác, sự giảm nguy cơ ung thư là khoảng 25%, tất cả các loại ung thư tính đổ đồng ! Nhưng phải nhớ rằng, nguy cơ phát triển một ung thư là quan trọng hơn so với phần còn lại của dân chúng.
           Từ đó, hơn 20 kíp nghiên cứu đã xác nhận những kết quả này chống lại những ung thư tuyến tiền liệt, vú, tụy tạng, và ngày nay đại tràng. Một công trình nghiên cứu của Đài loan cũng vừa chứng minh rằng được điều trị với metformine từ 3 năm nay hoặc hơn, những người bị bệnh đái đường được nhận thấy nguy cơ phát triển một ung thư đại tràng giảm gần 36% so với những người được điều trị bởi một loại thuốc khác. Một công trình nghiên cứu quy mô lớn của Đại Hàn cho thấy những kết quả còn rõ rệt hơn về nguy cơ tái xuất hiện những ung thư ở những bệnh nhân đã được điều trị vì một ung thư : những tái phát hầu như hai lần ít hơn khi được điều trị bởi metformine. Vấn đề còn lại là phải xác định tất cả những cách tác dụng của nó, bí ẩn vì nhiều lẽ.
            Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng trực giác của Dario Alessi là đúng đắn : bằng cách kích thích đường LKB1/AMPK, metformine ức chế một chuỗi các phản ứng được biết là làm dễ sự tăng trưởng và tăng sinh ung thư qua sự tổng hợp của các protéine. Những cơ chế này không hẳn là cơ chế duy nhất được khởi động bởi thuốc. Nhóm nghiên cứu của Michael Pollak, thuộc đại học McGill (Canada) vừa chứng minh trên chuột rằng thuốc cũng có khả năng hạn chế số các tổn hạn gây nên cho ADN khi chịu một tác nhân gây biến dị (agent mutagène) : thật vậy thuốc có khả năng hạn chế sự sản xuất của các phân tử oxy hóa (molécules oxydantes) rất có hại đối với ADN. Thế mà, tất cả những quá trình mới được khám phá có một điểm chung : các ty lạp thể (mitochondries).
           Thật vậy chính ở trung tâm của những cơ quan tử đặc hiệu trong sự sản xuất năng lượng này của các tế bào mà metformine dường như đóng một vai trò lớn nhất. “ Sự sản xuất năng lượng của các ty lạp thể bị chậm lại dưới tác dụng của metformine ”, Marc Foretz, nhà nghiên cứu của CNRS trong khoa Nội Tiết, chuyển hóa và ung thư thuộc Viện Cochin (Paris) đã giải thích như vậy. Một tình huống tương tự với tình huống của một cơ thể chịu một chế độ kiêng năng lượng nghiệt ngã. Và ông lại nói thêm : “ Vậy metformine tạo lại những tác dụng có lợi của sự hạn chế calo lên hy vọng sống (espérance de vie).”

             Phản ứng lại với một sự hạn chế năng lượng (restriction énergétique), cơ thể kích hoạt những đường sản xuất năng lượng và ức chế những đường tiêu thụ. Và trong số những đường tiêu thụ năng lượng, ta nhận thấy không những sự tổng hợp glucose bởi gan (ở người bị bệnh đái đường sự giảm tổng hợp glucose là tác dụng được mong chờ), mà còn sự tổng hợp cholestérol và các axit béo. Nghĩa là hai kẻ thù thâm căn của tim và các mạch máu. Nhưng chính về phía não bộ và những bệnh lý của nó mà metformine mới dành những ngạc nhiên có tầm cỡ mới nhất. Thật vậy, nhung nhà nghiên cứu đã chứng minh lần đầu tiên trong năm nay rằng trong não bộ, một hiện tượng đề kháng với insuline xảy ra trước khi phát khởi bệnh và góp phần vào quá trình suy sút trí tuệ (déclin cognitif) được nhận thấy ở những bệnh nhân bị bệnh Alzheimer. Làm giảm sự đề kháng này nhờ sử dụng những thuốc chống đái đường do đó có thể hạn chế nguy cơ thấy xuất hiện bệnh lý này. Nhưng không phải chỉ có thế

NHỮNG TRIỂN VỌNG MỚI HOÀN TOÀN BẤT NGỜ.
           Metformine cũng có thể có một tác dụng trực tiếp lên não bộ. Vào năm 2010, Susann Schweiger, nhà nghiên cứu nữ thuộc Viện Marx-Planck của Berlin, đã chứng minh rằng metformine có tác dụng ngăn cản sự tích tụ của các protéine có tính chất độc hại lên các neurone, sự tích tụ này là một trong những triệu chứng của bệnh Alzheimer ! Về phía mình, trong lúc tìm cách làm chậm lại sự xuất hiện của bệnh Alzheimer, nhóm nghiên cứu của Freda Miller, thuộc đại học Toronto, đã khám phá vào hè qua rằng, ở chuột, metformine làm dễ sự tăng trưởng neurone. Còn hơn nữa, những khả năng học tập (capacité d’apprentissage) được cải thiện ở chuột dưới tác dụng của metformine. Những công trình nghiên cứu mặc dầu còn ở giai đoạn sơ khởi nhưng mở ra những triễn vọng hoàn toàn bất ngờ.

            Đối với ung thư và những nguy cơ tim mạch, vốn là hai căn bệnh mà metformine đã từng là đối tượng của những thử nghiệm lâm sàng trên những bệnh nhân không phải đái đường, những kết quả sẽ được chờ đợi từ nay đến vài năm nữa. Nhưng Dario Alesssi không do dự tiến tới : “ Đối với các phòng thí nghiệm dược phẩm, từ nay tôi thấy dường như là điều thích đáng thăm dò lợi ích của metformine ở quy mô lớn hơn.”
(SCIENCE ET VIE 12/2012)

10/ ĐÁI ĐƯỜNG: CẤY NHỮNG TẾ BÀO TỤY TẠNG
              Các nhà nghiên cứu của Viện y tế và nghiên cứu y khoa Pháp (Inserm : Institut de là santé et de la recherche médicale) công bố mới đây trong Journal of clinical investigation những kết quả của một première mondiale : họ đã cấy được trong phòng thí nghiệm những tế bào tụy tạng người sản xuất insuline và dường như có tất cả những đặc điểm của những tế bào beta của tụy tạng, một cách chính xác những tế bào thiếu hụt trong bệnh đái đường, căn bệnh ảnh hưởng lên 366 triệu người trên thế giới.

               Các nhà nghiên cứu Pháp dường như đã hoàn thành điều mà hàng chục nhóm nghiên cứu trên thế giới đã cố gắng thực hiện từ 30 năm nay. Họ đã sử dụng một mảnh tụy tạng thai nhi người, trong đó họ đã đưa vào một gène làm bất tử hóa những tế bào beta nhờ một vecteur viral. “ Điều đó cho phép các tế bào beta phát triển mà không bao giờ chết ”, Raphael Scharfmann, giám đốc nghiên cứu đã giải thích như vậy. Mô này sau đó được ghép vào trong cơ thể của một con chuột bị thiếu hụt miễn dịch (immunodéficient), cho phép khuếch đại những tế bào beta chín mùi. Sau nhiều tháng, các tế bào được cấy.

             Nhằm kiểm tra xem những tế bào này có những chức năng tương tự với những tế bào tụy tạng người hay không, các nhà nghiên cứu sau đó đã ghép chúng lên những con chuột bị làm trở nên đái đường một cách nhân tạo. “ Những con chuột này có sự kiểm soát đường huyết hoàn toàn được phục hồi ”, Philippe Ravassard, đồng tác giả của công trình nghiên cứu đã giải thích như vậy. 

            Sự có để sử dụng những tế bào như thế là một cuộc cách mạng trong nghiên cứu bệnh đái đường, bởi vì, bình thường, những nhà nghiên cứu phải làm việc dựa trên những tế bào của những bệnh nhân đã chết. Những tê bào này khi được cấy biến mất một cách nhanh chóng. Các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng ở giai đoạn này của nghiên cứu, những tế bào này sẽ không được sử dụng để ghép những bệnh nhân mà những tế bào beta không còn sản xuất nữa insuline, nhưng để hiểu rõ hơn làm sao những tế bào này bị hủy diệt ở những bệnh nhân đái đường và để tìm cách bảo vệ chúng chống lại sự tiêu hủy.
(LE SOIR 28/9/2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH 
(29/12/2012)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 290 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Totto-chan nói:

    Chào bác sĩ, cháu đang là sinh viên của trường y Hà Nội, cháu có nghe qua thầy giáo nói về bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh là một bác sĩ chuyên nghiên cứu về các bệnh tự miễn, đây là căn bệnh mà cháu rất quan tâm, cháu rất mong có thể học hỏi và tìm hiểu thêm về loại bệnh này từ bác sĩ, không biết cháu có thể xin mail của bác sĩ được không ạ?

    • Thân chào bạn,
      BS Nguyễn Văn Thịnh là BS chuyên khoa cấp cứu và đa khoa chứ không phải là một BS chỉ chuyên về các bệnh tự miễn dịch mặc dầu rất quan tâm đến vấn đề này.
      Hiện BS Thinh rất bận nên không thể tiếp xúc trực tiếp được. Nhưng bạn hay những bạn đọc khác có thể gởi yêu cầu về những vấn đề mà các bạn quan tâm. BS Thinh sẽ đáp ứng nhu cầu của các bạn trong khả năng cho phép.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s