CẦN HIỂU SỰ SỬ DỤNG THÍCH ĐÁNG EPINEPHRINE Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI NHỮNG PHẢN ỨNG DỊ ỨNG (UNDERSTAND THE PROPER USE OF EPINEPHRINE IN PATIENTS WITH ALLERGIC REACTIONS)
Jan M. Schoenberger, MD
Department of Emergency Medicine
Keck School of Medicine
University of Southern California
Phản vệ là một phản ứng toàn thân nghiêm trọng, đe dọa mạng sống, xảy ta ở những bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi. Phản vệ được đặc trưng bởi thương tổn nhiều cơ quan gồm có da, các hệ hô hấp, tiêu hóa, và tim mạch. Epinephrine vẫn là một liệu pháp cứu mạng trong điều trị phản vệ. Cơ chế tảc dụng gồm có kích thích những thụ thể alpha, gia tăng sức cản mạch máu ngoại biên, do đó cải thiện tuần hoàn và tưới máu động mạch vành, và giảm phù Quincke (angioedema). Sự kích thích những thụ thể bêta 1 có những tác dụng inotropic và chronotropic dương tính lên tim. Sự kích thích những thụ thể bêta 2 đưa đến giãn phế quản cũng như một sự gia tăng sản xuất cyclic adenosine monophosphate noi bào ở những dưỡng bào (mast cells) và basophils, làm giảm sự phóng thích những chất trung gian viêm (inflammatory mediators).
Sự sử dụng không thích đáng epinephrine, cả quá mức lẫn không đủ, là một pitfall thông thường trong điều trị dị ứng và phản vệ. Trong hầu hết các trường hợp liên quan đến phản vệ, tiêm mông epinephrine là điều trị lựa chọn ban đầu. Mặc dầu epinephrine tiêm dưới da được khuyến nghị một cách rộng rãi trong quá khứ, nhưng epinephrine tiêm mông hiện nay là đường lựa chọn được ưa thích hơn. Sự thay đổi này được hỗ trợ bởi một Cochrane Database Review mới đây. Epinephrine autoinjector (EpiPen) self administration device (thiết bị tự tiêm epinephrine) được dành để cho thuốc bằng đường mông. Liều lượng epinephrine tiêm mông ở nhũ nhi và trẻ em là 0,01 mg/kg của một dung dịch 1/1000 (liều tối đa 0,3mg). Ở Bắc Mỹ, liều được khuyến nghị ở người lớn là 0,3 đến 0,5 mL dung dịch hòa loãng 1/1000 (liều thật sự 0,3-0,5mg). Ở châu Âu, những liều được khuyến nghị cao hơn 0,5 đến 1mg (hòa loãng 1/1000). Nếu các triệu chứng không cải thiện, một liều lập lại có thể được cho mỗi 5 phút.
Epinephrine tĩnh mạch là đường lựa chọn kế tiếp nếu epinephrine tiêm mông đã không làm biến mất các triệu chứng hay bệnh nhân đến phòng cấp cứu với những triệu chứng nặng. Vài tác giả gợi ý rằng epinephrine tiêm tĩnh mạch chỉ nên cho trong những trường hợp trụy tuần hoàn liên kết với phản vệ hay phản vệ nặng không đáp ứng với cho thuốc bằng đường tiêm mông. Epinephrine tiêm tĩnh mạch có thể được cho theo nhiều cách. Một liều tiêm tĩnh mạch trực tiếp khởi đầu có thể được cho với nồng độ 1/10 được sử dụng trong ngừng tim. Trong một cấp cứu, nồng độ 1/10.000 thường được tìm thấy trên adult crash cart có thể được sử dụng trong phản vệ nặng. Thay vì liều 1mg được cho trong ngừng tim, những liều nhỏ 1cc (0,1mg) có thể được tiêm tĩnh mạch chậm. Tốc độ truyền tĩnh mạch đối với người lớn là 1-4 mcg/phút.
Trong cấp cứu nhi khoa, thái độ xử trí cũng tương tự. Đường mông nên là phương thức ban đầu với một liều 0,01 mg/kg của dung dịch 1/1000, được lặp lại mỗi 5-20 phút. Nếu choáng vẫn tiếp tục sau khi hồi sức thể tích, một tiêm truyền tĩnh mạch có thể cần thiết. Liều là 0,1-2 mcg/kg/phút.
Quyết định cho epinephrine, bằng tiêm mông hay tĩnh mạch, phải được cân nhắc cẩn thận đối với những nguy cơ. Cho epinephrine, khi không được chỉ định, có thể gây nôn, mửa, đau ngực, cao huyết áp, tim nhịp nhanh, và làm trầm trọng sự hoảng sợ ở một bệnh nhân mà vấn đề dị ứng chỉ ở mức độ nhẹ. Đã có vài báo cáo về những người trưởng thành trẻ tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp tính sau khi nhận epinephrine (cả tiêm mông lẫn tĩnh mạch). Tuy nhiên việc không cho thuốc bằng đường tĩnh mạch, khi được chỉ định, có thể dẫn đến sự điều trị không đủ và tiếp tục làm gia tăng quá trình phản vệ với choáng và suy giảm hô hấp.
Epinephrine nên được cho càng sớm càng tốt trong quá trình của bệnh. Vài công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng có một sự liên kết giữa tiên lượng xấu và sự cho epinephrine bị trì hoãn.
Reference : Avoiding common errors in the emergency department
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/10/2015)
Tiếng sông Hương 