HÃY XÉT ĐẾN SỰ TĂNG TIỀM LỰC CỦA BETA-BLOCKER Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHẢN VỆ KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI EPINEPHRINE
(CONSIDER BETA-BLOCKER POTENTIATION IN PATIENTS WITH ANAPHYLAXIS WHO ARE NOT RESPONDING TO EPINEPHRINE)
William K. Mallon, MD
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
Kech School of Medicine
University of Southern California
Trong phản vệ, những thuốc kích thích beta (beta-agonists) là một yếu tố chủ yếu của điều trị để làm gia tăng huyết áp qua trương lực của hệ thần kinh giao cảm và chống lại những tác dụng của sự phóng hạt dưỡng bào (mast cell degranulation) và sự phóng thích của bioactive amines. Sự phong bế beta có thể giới hạn tính hiệu quả của điều trị beta-agonist do sự cạnh tranh ở những thụ thể beta. Hơn nữa, phong bế thụ thể beta1 có thể làm bộc phát choáng phản vệ do sự điều biến adenylate cyclase và sự phóng thích gia tăng của những chất điều biến sinh phản vệ (anaphylactogenic modulators). Cuối cùng, những chất phong bế beta có thể làm gia tăng những tác dụng alpha adrenergic và vagotonic không được đối kháng (cả hai đều không được mong muốn trong phản vệ).
Từ khi beta-blockers (thuốc chẹn beta giao cảm) được đưa vào sử dụng vào đầu những năm 1960, chúng đã trở nên một trong những loại thuốc được kê đơn nhiều nhất trên thế giới và hiện diện dưới nhiều dạng, cả generic lẫn biệt hóa. Điều trị với beta-blocker bây giờ hết sức thông thường để hủy bỏ trong thời gian ngắn hạn và dài hạn bệnh loạn nhịp, cao huyết áp, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, glaucome góc mở mãn tính (thí dụ thuốc giọt nhỏ mắt timotol), situational anxiety (thí dụ propanolol để nói trước công chúng), dự phòng đau đầu do migraine, nhiễm độc tuyến giáp, và run cơ vân, trong số những tình trạng khác. Vài chế phẩm phối hợp gồm beta-blocker (Tenoretic, Ziac). Không những bệnh nhân có thể không hay biết rằng họ đang được điều trị với một beta-blocker, mà những bệnh nhân đang dùng những chế phẩm phối hợp hay nhỏ mắt cũng thường thoát khỏi sự chú ý của các thầy thuốc.
Phản vệ “đề kháng epinephrine” rõ rệt trên phương diện lâm sàng phải khiến thầy thuốc xét đến phản vệ được beta blocker tăng tiềm lực (beta-blocker-potentiated anaphylaxis). Khi phản vệ không đáp ứng với những can thiệp thường lệ (epinephrine, corticosteroids, H1 và H2 blockers, dịch truyền, và hít khí dung beta-agonist), sự phá vỡ tức thời phong bế beta được biện minh.
Glucagon là một kích thích tố với tác dụng inotropic và choronotropic mạnh, chỉ bị ảnh hưởng rất ít bởi beta-blocker. Mặc dầu những dữ kiện hỗ trợ glucagon như là điều trị đối với phản vệ đề kháng epinephrine (beta-blocker potentiated anaphylaxis) chỉ được giới hạn vào những báo cáo trường hợp (case reports), nhưng một prospective trial với những số lớn các trường hợp không thể thực hiện được. Cơ sở sinh bệnh lý cho điều trị bằng glucagon là tốt, và một ý kiến chuyên gia từ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology consensus group về chẩn đoán và điều trị phản vệ khuyến nghị xét cho 1-5 mg glucagon bằng đường tĩnh mạch nếu những điều trị khác thất bại. Isoproterenol cũng có thể được xét đến.
Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị phản vệ (thí dụ những người dị ứng với hymenoptera), điều trị beta-blocker nên được đình chỉ và dùng những thuoc khác nếu chúng hiện hữu đối với tính trạng đang được điều trị. Ngoài ra, nhà lâm sàng khi gởi những bệnh nhân đang được điều trị với beta-blocker đi chụp hình ảnh với chất cản quang hay những thủ thuật chụp mạch máu nên ý thức vài trò của glucagon trong điều trị phản vệ nếu một phản ứng dị ứng hay dạng phản vệ xảy ra. Thầy thuốc cấp cứu thường điều trị phản vệ nhiều hơn so với những thầy thuốc chuyên khoa khác và được gọi để “code” những tình huống trong khoa X quang, là nơi phản vệ là một vấn đề tương đối thường gặp. Họ phải biết tất cả những thuốc trong kho điều trị, đặc biệt đối với những trường hợp nặng khi hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị thường dùng.
Tóm lại, mặc dầu thiếu nhiều dữ kiện hỗ trợ cho điều trị glucagon trong beta-blocker potentiated anaphylaxis, càng ngày càng có sự nhất trí ủng hộ ý niệm rằng glucagon có thể phòng ngừa choáng và trụy tim mạch trong vài trường hợp. Không xét đến glucagon trong phản vệ đề kháng (refractory anaphylaxis) hay phản vệ ở một bệnh nhân được biết đang được điều trị với glucagon là một sai lầm cần phải tránh.
Avoiding Common Errors in the Emergency Department
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/10/2015)
Tiếng sông Hương 