Cấp cứu chỉnh hình số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHẤN THƯƠNG BÀN TAY CỔ TAY
(HAND AND WRIST INJURIES)

Michael P. Kefer, M.D
Department of Emergency Medicine
Oconomowoc Memorial Hospital
Wisconsin

Đối với chấn thương bàn tay và cổ tay, những khái niệm điều trị chủ yếu là giữ gìn chức năng bằng đặt nẹp và giới thiệu chuyên khoa thích đáng. Padded aluminum splinting bất động một cách thích đáng những cử động gấp và duỗi ở các khớp gian đốt xa (DIP : distal interphalangeal joint) và khớp gian đốt gần (proximal interphalangeal joint). Bó bột (plaster splinting) được đòi hỏi để kiểm soát cử động xoay xảy ra ở khớp bàn-ngón (MCP : metacarpal phalangeal joint) và cổ tay. Gãy hở và vết thương khớp thường được điều trị trong phòng mổ, và kháng sinh cho đường tĩnh mạch tức thời được chỉ định. Gãy hay trật làm thương tổn chức năng thần kinh-mạch máu đòi hỏi nắn tức thời.

CHẤN THƯƠNG BÀN TAY
(HAND INJURIES)

I. CÁC THƯƠNG TỔN DÂY GÂN (TENDON INJURIES).
Biết được vị trí bàn tay vào lúc chấn thương tiên đoán được một dây gân bị thương tổn ở đâu dọc theo đường đi của nó. Sự sửa chữa gân duỗi (extensor tendon) có thể được thực hiện bởi thầy thuốc khoa cấp cứu. Việc sửa chữa gân gấp (flexion tendon) nên được thực hiện bởi thầy thuốc ngoại khoa bàn tay. Thường điều trị cấp cứu rách gân (tendon laceration) nhằm đóng da và đặt nẹp cố định cho đến khi sự sửa chữa vĩnh viễn bởi thầy thuốc chuyên khoa bàn tay, có thể được thực hiện cho đến 4 tuần sau đó. Theo dõi và phục hồi chức năng của tất cả các chấn thương dây gân là cần thiết.

II. BIẾN DẠNG LỖ KHUY (BOUTONIERE DEFORMITY).
Biến dạng lỗ khuy là do thương tổn của mặt sau của khớp gian đốt gần (IPP), làm đứt dải giữa của gân duỗi (extensor hood apparatus : bandelette médiane de l’extenseur). Các dải bên của extensor mechanism trở nên các cơ gấp của khớp gian đốt gần và các cơ tăng duỗi (hyperextensors) của khớp gian đốt xa (DIP). Một thương tổn ở dải giữa của gân duỗi (extensor hood) dễ bị bỏ sót lúc khám ở phòng cấp cứu. Cần tái khám sau 7 ngày. Điều trị gồm có cố định bằng nẹp khớp gian đốt gần và gởi khám thầy thuốc chuyên khoa chỉnh hình.

III. GAMEKEEPER’S THUMB (POUCE DU SKIEUR)
Thương tổn này là do dạng mạnh ra ngoài (forced radial abduction) ở khớp bàn-ngón (MCP joint), với thương tổn dây chằng trụ bên (ulnar collateral ligament) của ngón cái. Đây là thương tổn nguy kịch nhất trong số những thương tổn dây chằng bên bởi vì nó ảnh hưởng chức năng kềm (pincer function). Một đứt hoàn toàn được chẩn đoán khi abduction stress gây gập ra ngoài hơn 40 độ. Điều trị gồm có một thumb spica splint và gởi chuyên khoa để sửa chữa ngoại khoa.– Gamekeeper ‘s thumb : còn được gọi là pouce du skieur hay pouce du garde-chasse : đứt hay bong gân nghiêm trọng của ligament collatéral ulnaire của khớp bàn ngón thứ nhất (première articulation métacarpophalangienne). Đó thường là một dứt dây chằng đơn độc với chụp X quang bình thường. Đứt hoàn toàn đây chằng cần một sửa chữa ngoại khoa. Đôi khi có một bong xương (avulsion osseuse). Trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng về sự hiện diện của một bong gân, những radiographie dynamique có thể giúp xác nhận hay loại trừ chẩn đoán.

IV.TRẬT KHỚP GIAN ĐỐT XA (DIP JOINT DISLOCATION)
Những thương tổn này không thường xảy ra bởi vì da và mô sợi bám chắc vào xương bên dưới. Một phim X quang được chỉ định để phân biệt trật khớp với gãy và trật khớp. Trật khớp thường ra sau. Nắn được thực hiện dưới digital block. Đốt ngón bị trật được kéo, hơi tăng duỗi, và sau đó được đặt lại vị trí. Không thể nắn khớp được có thể là do một plaque palmaire (volar plate), dây gân sâu bị chèn hay gãy bong (avulsion fracture).

V.TRẬT KHỚP GIAN ĐỐT GẦN (PIP JOINT DISLOCATION)
Trật khớp ra sau là do đứt plaque palmaire (volar plate). Phương pháp nắn cũng giống như phương pháp được mô tả đối với trật khớp gian đốt xa. Một khớp không thể nắn được do một plaque palmaire bị chèn co thể cần mổ nắn (surgical reduction). Trật sang bên (lateral dislocation) là do đứt các dây chằng bên. Những trật khớp sau và bên sau khi được nắn nên được cố định với nẹp gấp 30 do và gởi khám chuyên khoa.Trật ra trước (volar dislocation) hiếm xảy ra.

ccch14 03VI.TRẬT KHỚP BÀN-NGÓN (MCP JOINT DISLOCATION)
Những trật khớp này thường ra sau, đòi hỏi mổ nắn vì plaque palmaire (volar plate) bị chèn. Thử nắn kín với gấp cổ tay và đè lên đốt ngón gần theo hướng phía xa và trước. Khớp nên được đặt nẹp ở tư thế gấp.

VII. GÃY ĐỐT NGÓN XA (GÃY ĐỐT 3) (DISTAL PHALANX FRACTURE)ccch14 04
Một tuft fracture là thương tổn thường gặp nhất. Nếu được liên kết với máu tụ dưới móng (subungual hematoma), dẫn lưu được khuyến nghị. Những trường hợp gãy ngang với di lệch luôn luôn được liên kết với rách giường móng (nail bed laceration), có thể đòi hỏi sửa chữa.
Gãy bong (avulsion fracture) ở chỗ bám tận nền đốt 3 dẫn đến mallet finger (doigt en maillet) (gấp đốt 3 do gân duỗi bị bong).
Nếu duới 1/3 mặt khớp bị thương tổn, nên đặt một nẹp duỗi phía mu tay (dorsal extension splint).Nếu hơn 1/3 mặt khớp bị thương tổn, khi đó ghim cố định với đinh Kirschner (internal fixation) được khuyến nghị.

VIII.GÃY ĐỐT NGÓN GIỮA VÀ GẦN (GÃY ĐỐT NGÓN 1 VÀ 2)
Chẩn đoán này thường được nghi ngờ nếu đầu của các ngón tay của bàn tay khép lại không chỉ về cũng một vị trí trên cổ tay và mặt phẳng của giường móng của ngón tay bị thương tổn không thẳng hàng với nhưng mặt phẳng của các ngón tay khác. Điều trị các gãy không di lệch là một nẹp (gutter splint) ở tư thế chức năng và gởi đi khám chuyên khoa. Điều trị gãy di lệch thường đòi hỏi can thiệp ngoại khoa. Sự di lệch xoay (rotational malalignment) là một vấn đề thông thường và đòi hỏi được điều chỉnh.

IX. GÃY ĐỐT BÀN (METACARPAL FRACTURES)
ccch14 08Gãy cổ đốt bàn thứ tư hay thứ năm, gãy của võ sĩ quyền Anh (Boxer’ s fracture, gãy do đấm), là gãy đốt bàn thông thường nhất. Gấp góc 20 độ ở ngón đeo nhẫn (ring finger) và 40 độ nơi ngón thứ năm có thể được chấp nhận, nhưng lý tưởng, gấp góc lớn hơn 20 độ nên được nắn lại.Các gãy đốt bàn thứ hai và thứ ba gây gấp góc hơn 15 độ nên được nắn lại. Điều trị bao gồm một gutter splint với cổ tay duỗi 20 độ và khớp bàn-ngón gấp 90 độ và gởi đi khám chuyên khoa.
Gãy nền đốt bàn tay thứ nhất với thương tổn trong khớp (Bennett và Rolando fractures) nên được bất động trong một thumb spica splint và gởi để sửa chữa ngoại khoa.

X. HỘI CHỨNG NGĂN (COMPARTMENT SYNDROME)
Crushing injuries ở bàn tay đặc biệt có nguy cơ gay hội chứng khoang. Bệnh nhân thường kêu đau không tỷ lệ với những dấu hiệu thăm khám vật lý. Thăm khám cho thấy bàn tay ở tư thế nghỉ ngơi duỗi ở khớp bàn ngón và hơi gấp ở khớp gian đốt xa. Điều này được liên kết với đau do căng thụ động ngăn bị thương tổn và phù nề căng. Tình trạng này là một cấp cứu ngoại khoa.

XI. HIGH PRESSURE INJECTION INJURY
Thương tổn này xảy ra khi các chất dưới áp lực cao, như mỡ, sơn, hay hydraulic fluid, được tiêm ở bàn tay. Sơn dầu gây phản ứng mô nghiêm trọng nhất và có thể đưa đến thiếu máu cục bộ, khiến phải cắt cụt. Các phim chụp tay và cẳng tay được chỉ định để đánh giá các chất cản quang và khí dưới da. Đây là một cấp cứu ngoại khoa.

CHẤN THƯƠNG CỔ TAY
(WRIST INJURIES)

I. TOÁC KHỚP THUYỀN-NGUYỆT (SCAPHOLUNATE DISSOCIATION, DIASTASIS HAY DISJONCTION SCAPHOLUNAIRE).
ccch14 12Thương tổn này thường bị bỏ sót ở khoa cấp cứu. Bệnh nhân có dấu hiệu nhạy cảm đau khi sờ, có thể khu trú ở khớp thuyền-nguyệt (scapholunate joint). Phim chụp cho thấy một khoang giữa xương thuyền và xương nguyệt rộng hơn 3 mm. Hội chẩn sớm để sửa chữa dây chằng.

II. TRẬT XƯƠNG NGUYỆT VÀ CHU NGUYỆT (LUNATE AND PERILUNATE DISLOCATIONS)
Những trật xương cổ tay thường xảy ra nhất trật xương nguyệt (semi-lunaire, lunate) và trật chu nguyệt (perilunate). Trong cả hai trường hợp, phim chụp cổ tay tư thế bên cho thấy trật khớp, được thể hiện bởi sự mất thẳng hàng bình thường của xương quay, xương nguyệt, và xương cả (capitate) (dấu hiệu 3 Cs).Với trật xương nguyệt (lunate dislocation, luxation du semi-lunaire), xương nguyệt bị trật ra trước xương quay, nhưng phần còn lại xương cổ tay thẳng hàng với xương quay. Trên phim chụp tư thế trước sau, xương nguyệt có hình tam giác, với dấu hiệu đặc hiệu “ piece of pie ”.Với trật chu nguyệt (perilunate dislocation), xương nguyệt vẫn thẳng hàng với xương quay, nhưng phần còn lại của xương cổ tay bị trật, thường ở sau xương nguyệt.Thường có gãy phối hợp của xương thuyền và phần gần của xương thuyền vẫn dính với xương nguyệt, trong khi phần xa bị trật cùng với khối xương cổ tay (carpus). Nhanh chóng hội chẩn để nắn kín hay sữa chữa ngoại khoa.

III. GÃY XƯƠNG THUYỀN (SCAPHOID FRACTURE).
Đây là loại gãy xương cổ tay (carpal fracture) thông thường nhất. Bệnh nhân nhạy cảm đau khi sờ vào hõm lào (anatomic snuff box). Chụp phim cổ tay thường âm tính, vì thế chẩn đoán được căn cứ trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Điều trị bệnh nhân với nhạy cảm đau ở hõm lào (snuff box tenderness) là thumb spica splint (bó bột bất động ở bàn tay, quấn bột đến gần hết ngón cái) và referral. Không được điều trị thích đáng, có nguy cơ hoại tử vô mạch (avascular necrosis) xương thuyền.

IV. GÃY XƯƠNG THÁP (TRIQUETRUM FRACTURE) : fracture du pyramidal
Gãy xương tháp là một gãy bong ở mặt sau hay gãy thân xương. Có nhạy cảm đau khi sờ ở mặt sau, ngay dưới ulnar styloid. Phim chụp cổ tay thường âm tính, vì thế chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Điều tri gồm có volar splint và referral.

V. GÃY XƯƠNG NGUYỆT (LUNATE FRACTURE) (FRACTURE DU SEMI-LUNAIRE)
Đây là gãy xương quan trọng nhất trong số các gãy xương cổ tay, bởi vì nó chiếm 2/3 mặt khớp của xương quay. Có nguy cơ bị hoại tử vô mạch. Nhạy cảm đầu hiện diện trên lunate fossa (dưới rim của xương quay ở nền của xương đốt bàn thứ ba (M3). Chụp phim cổ tay thường âm tính, vì thế chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Điều trị gồm có thumb spica splint và referral.

VI. GÃY XƯƠNG THANG (TRIPEZIUM FRACTURE) (FRACTURE DU TRAPEZE)
Gãy xương thang gây nên cử động đau ngón cái. Nhạy cảm đầu khi sờ hiện diện ở đỉnh của hộp thuốc lá cơ thể học (hõm lào) (anatomic snuff box) và đáy của thenar eminence. Điều trị bao gồm thumb spica splint và referral.

VII. GÃY XƯƠNG ĐẬU (PIRIFORM FRACTURE)
Xương đậu là một xương sésamoide nằm trong flexor carpi ulnaris tendon. Có nhạy cảm đau ở u xương ở đáy của hypothenar eminence. Điều trị gồm có một volar splint gấp 30 độ với ulnar deviation để giảm căng dây gân và chuyển chuyên khoa.

VIII. GÃY XƯƠNG MÓC (HAMATE FRACTURE) (FRACTURE DE L’OS CROCHU)
Gãy xương móc thường xảy ra nhất ở móc (hook, apophyse unciforme), có thể sờ thấy trong mô mềm của cạnh quay của hypothenar eminence. Điều trị gồm có volar splint và chuyển chuyên khoa.

IX. GÃY XƯƠNG CẢ (CAPITATE FRACTURE) (FRACTURE DU GAND OS)
Gãy xương cả riêng rẻ hiếm xảy ra. Thường được liên kết với gãy xương thuyền. Xương cả cũng có nguy cơ bị hoại tử vô mạch. Điều trị gồm có một thumb spica splint và chuyển chuyên khoa.

X. GÃY XƯƠNG THÊ (TRAPEZOID FRACTURE)
Gãy xương thế rất hiếm và khó thấy trên phim chụp X quang. Điều trị gồm có thumb spica splint và chuyển chuyên khoa.

XI. GÃY MỎM TRÂM QUAY (RADIAL STYLOID FRACTURE)
Những dây chằng cổ tay quan trọng ở phía quay của cổ tay bám vào mỏm trâm quay (radial styloid). Do đó, gãy có thể gây sự không vững xương cổ tay và được liên kết với scapholunate dissociation. Chuyển khám chuyên khoa chỉnh hình sớm.

XII. GÃY MỎM TRÂM TRỤ (ULNAR STYLOID FRACTURE)
Gãy mỏm trâm trụ (fracture de la styloide cubitale) có thể gây nên sự không vững của khớp trâm trụ (radial ulnar joint). Điều trị gồm có ulnar gutter splint với cổ tay ở tư thế trung dung và ulnar deviation.

XIII. GÃY COLLES VA SMITH
Những gãy xương này xảy ra ở đầu dưới xương quay ở hành xương (metaphysis). Với Colles fracture, đầu dưới xương quay bị lệch ra sau, gây nên dinner-fork deformity.Với gãy xương Smith (fracture de Goyrand-Smith, Fracture Pouteau Colles inversée), phần dưới xương quay bị lệch ra trước, gây nên garden-spade deformity.
Điều trị là hematoma block, đặt tay trong một finger trap và nắn kín (closed reduction)

Reference : Emergency Medicine Manual
Lecture radiologique aux urgences

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/12/2014)

This entry was posted in Cấp cứu chỉnh hình, Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Có 1 phản hồi tại Cấp cứu chỉnh hình số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Viet nói:

    Cảm ơn bác đã chia sẻ. Bài này giống google dịch hơn người dịch đó bác.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s