Cấp cứu ngộ độc số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG CAI RƯỢU
(ALCOHOL WITHDRAWAL)

1/Tỷ LỆ LƯU HÀNH CỦA LẠM DỤNG RƯỢU.
Rượu là loại thuốc ma túy thường bị lạm dụng nhất. Rượu được tiêu thụ bởi 2/3 những người trưởng thành Hoa Kỳ và bị lạm dụng bởi khoảng 10%. Sự phụ thuộc rượu (alcohol dependence) hiện diện đến 15-20% những bệnh nhân nhập viện.

2/ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG CAI RƯỢU.
Các tiêu chuẩn được liệt kê trong Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ấn bản thứ tư, đối với Hội chứng cai rượu (Alcohol Withdrawal Syndrome : AWS) bao gồm một bệnh sử ngừng hoặc giảm uống rượu nặng hoặc kéo dài, ngoài hai hoặc hơn các triệu chứng sau đây : tăng hoạt động thần kinh tự trị (autonomic hayperactivity) (ví dụ toát mồ hôi, tim đập nhanh, cao huyết áp, sốt), run tay gia tăng, mất ngủ, nôn hay mửa, ảo giác (hallucinations) xúc giác/thị giác/thính giác xay ra tạm thời, trạng thái kích động tâm thần-vận động (psychomotor agitation), tình trạng lo lắng, và động kinh co cứng-co giật (tonic-clonic seizures).

3 / NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN HỘI CHỨNG CAI RƯỢU ?
Bất cứ ai đột ngột ngừng hay giảm tình trạng tiêu thụ rượu nặng hay kéo dài đều có nguy cơ phát triển hội chứng cai rượu. Một bảng câu hỏi tiêu chuẩn hóa, như bảng câu hỏi CAGE, được khuyến nghị để điều tra phát hiện tình trạng phụ thuộc ruợu (alcohol dependance). Bảng câu hỏi bao gồm những vấn đề sau :
– Giảm : Anh có bao giờ cảm thấy cần phải giảm uống không ?
– Bực mình : Anh có bao giờ cảm thấy bực mình vì bị chỉ trích việc anh
uống rượu không ?
– Tội lỗi : Anh có bao giờ cảm thấy tội lỗi về việc anh uống rượu không
– Để mở mắt : Anh có bao giờ uống vào buổi sáng để bắt đầu một ngày
không.
Đối với 3 hay 4 câu trả lời dương, mức độ nhạy cảm đạt 100% và mức độ đặc hiệu 81% đối với sự hiện diện của tình trạng phụ thuộc rượu.

4/ KẾ BA BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG CỦA HỘI CHỨNG CAI RƯỢU, VÀ PHÁT HỌA TIẾN TRIỂN THỜI GIAN.
Co giật do cai rượu (alcohol withdrawl seizures), hư giác nghiện rượu (alcohol hallucinosis), và cuồng sản rượu cấp (delirium tremens) là những biến chứng chính của hội chứng cai rượu. Chúng có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với nhau. Hầu hết các cơn co giật do cai rượu xảy ra trong 24 giờ đầu, hư giác nghiện rượu trong 24-72 giờ đầu, và cuồng sản rượu cấp trong 72-96 giờ đầu (nhưng cũng có thể thấy đến vài tuần sau).

5/ CÁC ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG CỦA ĐỘNG KINH CAI RUỢU ?
– Động kinh cai rượu (alcohol withdrawal seizures) xảy ra trong 3-33% những người nghiện rượu mãn tính. Các cơn co giật toàn thể (generalized), co cứng-co giật (tonic-clonic), và thường riêng lẻ. Các cơn co giật cục bộ (focal seizures) hay tái diễn (recurrent seizures) khó kềm chế, không thể do hội chứng cai rượu, và nên điều tra những nguyên nhân khác. Một bệnh sử co giật cai rượu trước đây làm gia tăng nguy cơ bệnh nhân bị những co giật cai rượu trong tương lai.
– Những cơn động kinh do cai rượu (alcohol-related seizures) nói chung xảy ra trong 6 đến 48 giờ đầu sau khi ngừng uống rượu và có thể xảy ra trong khi bệnh nhân có một nồng độ cồn có thể đo được trong máu. Các cơn động kinh thường là các co giật toàn thể (grand mal) xảy ra một lần hay trong một loạt ngắn, và nói chung chúng thường xảy ra trong 1 đến 6 giờ. Động kinh do cai rượu thường tự giới hạn, chỉ dưới 3% tiến triển thành trạng thái động kinh (status epilepticus). Nếu các cơn động kinh tồn tại quá 6 giờ, hay nếu bệnh nhân bị trạng thái động kinh, những nguyên nhân khác với cai rượu nên được thăm dò. Khoảng 30% những bệnh nhân bị co giật do cai rượu tiến triển thành cuồng sản ruợu cấp (AWD : alcohol withdrawal delirium).

6/ CÁC ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG CỦA HƯ GIÁC NGHIỆN RƯỢU (ALCOHOL HALLUCINOSIS) ?
Hư giác nghiện rượu xảy ra ở 10-25% những bệnh nhân nhập viện vì hội chứng cai rượu. Các ảo giác thường là thị giác (ví dụ các con voi nhỏ màu hồng nhảy trên tường, hoặc những côn trùng bò trên trần nhà) nhưng có thể là xúc giác hay thính giác.Trái với cuồng sản ruợu cấp (delirium tremens), trong đó bệnh nhân lú lẩn hay có mức độ tri giác bị biến đổi, những bệnh nhân hư giác nghiện rượu tỉnh táo. Hư giác nghiện rượu không báo trước sự tiến triển thành cuồng sảng rượu cấp.

7/ CÁC ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG CỦA CUỒNG SẢN RUỢU CẤP (DELIRIUM TREMENS) ?
Cuồng sảng rượu cấp (delirium tremens) là biểu hiện nặng nhất của hội chứng cai rượu và xảy ra ở 5% các bệnh nhân được nhập viện vì hội chứng cai rượu. Bệnh nhân có triệu chứng mê sảng (delirium) và tăng hoạt động thần kinh tự trị cực kỳ (ví dụ kích động, tim đập nhanh, cao huyết áp, sốt). Các công trình nghiên cứu nguyên thủy trích dẫn tỷ lệ tử vong cao đến 15% ; tuy nhiên, các dữ kiện mới đây hơn gợi ý một tỷ lệ gần 1-5%. Sự cải thiện tiên lượng này là do sự điều trị và sự nhận biết hội chứng cai rượu tốt hơn. Tử vong thường do loạn nhịp tim hay nhiễm trùng, như viêm phổi do hít dịch (aspiration pneumonia).

8/ HỘI CHỨNG WERNICKE-KORSAKOFF LÀ GÌ ?
Bệnh não Wernicke (Wernicke’s encephalopathy) và loạn tâm thần Korsakoff (Korsakoff ’s psychosis) là những di chứng lâu dài của lạm dụng rượu nhưng có thể xảy ra một cách cấp tính trong hội chứng cai rượu. Các thực thể bệnh lý này là do sự thiếu thiamine. Bệnh não Wernicke được đặc trưng bởi bộ ba cổ điển : lú lẫn (confusion), thất điều (ataxia) và liệt mặt (ophthalmoplegia). Bộ ba này chỉ được thầy trong 10% các trường hợp, với hầu hết các bệnh nhân có rối loạn nhận thức toàn bộ. Không được điều trị, bệnh não Wernicke có thể tiến triển thành loạn tâm thần Korsakoff. Loạn tâm thần Korsakoff là một rối loạn trí nhớ với quên nghịch hành và thuận hành (retrograde and anterograd amnesia). Các bệnh nhân loạn tâm thần Korsakoff có khuynh hướng bịa chuyện (confabulate) để lấp đầy những lỗ hổng của trí nhớ rời rạc (disjointed memory) của họ.Bây giờ, hầu hết các chuyên gia xem hội chứng Wernicke-Korsakoff là một liên tục của một tình trạng bệnh lý.

9/ TRỤ CỘT CỦA ĐIỀU TRỊ DƯỢC HỌC HỘI CHỨNG CAI RUỢU ?
Benzodiazepines là thuốc duy nhất được chứng tỏ làm giảm cả triệu chứng và dấu chứng của hội chứng cai rượu và ngăn ngừa co giật do cai rượu và cuồng sản rượu cấp.Benzodiazepines có tác dụng kéo dài thường được dùng nhất trong hội chứng cai rượu là chlordiazepoxide (Librium), diazepam (Valium), và clorazepate (Tranxene). Những thuốc này chịu chuyển hóa oxidative trong gan, sinh ra những chất chuyển hóa có tác dụng kéo dài, khiến thời gian bán hủy của chúng kéo dài hơn 100 giờ. Lorazepam (Ativan) và oxazepam (Serax) là những benzodiazepines có tác dụng ngắn thường được dùng nhất trong điều trị hội chứng cai rượu.

10/ THANG ĐIẾM CIWA-Ar LÀ GÌ ?
CIWA-AR (Clinical Institute Withdrawal Assessment fo Alcohol Revised) scale là công cụ gồm 10 mục, được phát triển để đo và định lượng một cách khách quan mức độ nghiêm trọng của hội chứng cai rượu. Các điểm số cao tiên đoán khả năng phát triển các co giật và mê sảng.

CIWA-AR

Điểm so <8 : những triệu chứng cai rượu nhe
Điểm số 8 – 15 : những triệu chứng cai rượu trung binh
Điểm so >15 : những triệu chứng cai rượu nặng
Điểm số tối đa khả dĩ là 67

11/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ PHỤ CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG AWS ?
Beta blockers, clonidine, và carbamazepine đã được chứng tỏ làm giảm các triệu chứng của AWS ; tuy nhiên chúng không được chứng tỏ ngăn ngừa co giật hay mê sảng. Phenothiazines (thí dụ haloperidol) cũng làm giảm những triệu chứng của AWS nhưng có thể làm hạ ngưỡng co giật. Những điều trị này chỉ được sử dụng như là những hỗ trợ đối với benzodiazepine trong điều trị AWS.

12/ VAI TRÒ CỦA ETHANOL TRONG ĐIỀU TRỊ AWS ?
Việc sử dụng ethanol để điều trị AWS không được khuyến nghị. Không có những thử nghiệm nào chứng minh lợi ích của ethanol trong điều trị AWS, và không được chứng tỏ ngăn ngừa co giật hay cuồng sản rượu cấp. Ngoài ra, không có những dữ kiện nào đã đánh giá sự an toàn hay tính hiệu quả của ethanol so với placebo hay benzodiazepines. Ethanol có những tác dụng phụ được biết, gồm có độc tính thần kinh (neurotoxicity), độc tính gan (hepatotoxicity), độc tính dạ dày-ruột, độc tính huyết học, và những tác dụng làm suy giảm hô hấp.

13/ PHENYTOIN CÓ HIỆU QUẢ PHÒNG NGỪA ĐỐI VỚI CO GIẬT DO CAI RƯỢU KHÔNG ?
Không. Phenytoin đã không được chứng tỏ có hiệu quả để phòng ngừa các cơn co giật do cai rượu và sự sử dụng của nó không được khuyến nghị.

14/ LOẠI THUỐC NÀO ĐƯỢC CHO ĐỂ NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG WERNICKE-KORSAKOFF ?
Thiamine được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị hội chứng Wernicke- Korskoff. Sự sử dụng thiamine bằng đường tiêm có thể làm biến mất hội chứng này nếu được điều trị nhanh.

15/ TRONG AWS TẠI SAO CHO THIAMINE TRƯỚC KHI CHO GLUCOSE LÀ QUAN TRỌNG ?
Glucose là thức ăn của não, và thiamine được sử dụng như là một cofactor trong chuyển hóa của nó. Nếu một lượng lớn glucose được cho mà không có thiamine ở một bệnh nhân thiếu thiamine (thí dụ người nghiện rượu), khi đó một tình trạng thiếu thiamine nghiêm trọng có thể xảy ra, như thế làm phat triển nhanh bệnh não Wernicke cấp tính.

16/ KỂ TÊN NHỮNG THÀNH PHẦN CỦA MỘT YELLOW BAG HAY BANANA BAG.
Một yellow (hay banana) bag là những chất dinh dưỡng chuẩn được cho một bệnh nhân nghiện rượu suy dinh dưỡng. Nó gồm có một ampoule multivitamin, 100mg thiamine, và 1mg folate trộn với 1 L dung dịch muối đẳng trương. Những vitamin này cũng có thể cho bằng đường miệng cùng liều lượng. Những liều điều trị, đường cho thuốc, và thời gian điều trị không được xác định rõ trong y liệu. Tuy nhiên, có vài bằng cớ cho thấy rằng cho vitamine bằng đường tĩnh mạch hiệu quả hơn là cho bằng đường miệng để phòng ngừa và điều trị WKS.

17/ NHỮNG RỐI LOẠN DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI NÀO ĐƯỢC NHẬN THẤY TRONG AWS ?
Những bệnh nhân với AWS thường mất nước bởi vì ra nhiều mồ hôi, tăng thân nhiệt, và nhịp thở nhanh do xuất lượng giao cảm gia tăng và tác dụng lợi tiểu của rượu. Hạ kali-huyết, giảm magie-huyết, và giảm phosphate-huyết xảy ra do mất theo đường tiêu hóa và thận, do những thay đổi của nồng độ aldosterone, và suy dinh dưỡng. Hồi sức dịch và monitoring và bu điện giải là thiết yếu.

References : Hospital Medicine Secrets
Critical Care Nursing Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/4/2012)