Cấp cứu lão khoa số 14 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH TIM Ở NGƯỜI GIÀ
(HEART DISEASE IN THE ELDERLY)

Matthew A. Cavender, MD
Division of Cardiovascular Medicine
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio.
E. Magnus Ohman, MD
Professor of Medicine
Division of Cardiovascular Medicine
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina

1/ AI LÀ NGƯỜI GIÀ VÀ CÁC GUIDELINES GỢI Ý NHỮNG NGƯỜI GIÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Mặc dầu quần thể dân cư già (elderly population) được xem như là những người trên 75 tuổi, tuy vậy quần thể dân cư này biểu hiện một quần thể không đồng nhất gồm những người với những tuổi thọ (life expectancies) khác nhau, những bệnh tật kèm theo (comorbidities), và những mục tiêu khác nhau. Điều trị tối ưu trong nhóm này là khó bởi vì tuổi tính theo thời gian (chronologic age) bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác, như tình trạng yếu đuối (frailty), dự trữ vật lý (physical reserve), và tình trạng nhận thức (cognitive status). Vì lý do này, những guideline hiện nay về sự điều trị người già nhấn mạnh sự cá thể hóa của điều trị (individualization of health care), căn cứ trên mục đích của cuộc sống, những kỳ vọng và những nhu cầu.

2/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ THÔNG THƯỜNG CÓ QUAN TRỌNG Ở NGƯỜI GIÀ KHÔNG ?
Những yếu tố nguy cơ (risk factor) như bệnh đái đường, sự lạm dụng thuốc lá (tobacco abuse), và tình trạng tăng lipit huyết (hyperlipidemia) là thông thường đối với những bệnh nhân với bệnh động mạch vành. Ở những bệnh nhân già, mức độ lưu hành toàn bộ của những yếu tố nguy cơ này giảm, nhưng nguy cơ của mỗi yếu tố nguy cơ này đưa đến những biến cố động mạch vành thật sự gia tăng. Ở những bệnh nhân không bị bệnh động mạch vành, sự sử dụng các thuốc statin đã không được chứng tỏ mang lại lợi ích. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, sự biến đổi tích cực yếu tố nguy cơ đã chứng tỏ rất có lợi. Một phân tích meta tính hiệu quả của điều trị với statin ở những người già bị bệnh động mạch vành đã cho thấy một sự giảm 22% tỷ lệ tử vong tất cả nguyên nhân (all cause mortality), giảm 30% tỷ lệ tử vong bệnh động mạch vành và giảm 25% tỷ lệ nhồi máu cơ tim không gây tử vong (nonfatal myocardial infarction). Điều đáng lưu ý, những bệnh nhân già với bệnh động mạch vành đã được chứng tỏ có được một sự giảm nguy cơ tương đối lớn hơn nhờ sử dụng những thuốc statin so với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn.

3/ TA NÊN ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN GIÀ VỚI CAO HUYẾT ÁP RIÊNG RẺ NHƯ THẾ NÀO ?
Ở người già, những tác dụng về lâu về dài của cao huyết áp lên tim (phì đại thất trái, chức năng tâm thu) thường được nhận thấy.Tuy nhiên, điều trị tích cực cao huyết áp ở người già thường được tránh bởi vì nguy cơ tiềm tàng té ngã hay hạ huyết áp. Bằng cớ mới đây gợi ý rằng điều trị cao huyết áp ở người già có lợi và có thể cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong thử nghiệm HYVET (the HYpertension in the Very Elderly Trial), 3845 bệnh nhân hơn 80 tuổi được phân thành nhóm indapamide và prendolapril versus placebo. Những bệnh nhân được điều trị cao huyết áp tích cực có một huyết áp trung bình là 15.0/6.1 mmHg, thấp hơn nhóm được điều trị với placebo. Điều quan trọng nhất, nhóm này có một sự giảm 21% tỷ lệ tử vong tất cả các nguyên nhân, giảm 30% những đột qụy chết người và không chết người, và giảm 64% tần số suy tim. Căn cứ trên những kết quả này, HA nên tiếp tục được điều trị, ngay cả ở người già.

4/ NHỮNG LOẠN NHỊP THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở NGƯỜI GIÀ, VÀ PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Rung nhĩ xảy ra ở hơn 9% những bệnh nhân trên 80 tuổi và là loạn nhịp thông thường nhất ở quần thể người già. Nếu các bệnh nhân có khả năng chịu được rung nhĩ, kiểm soát tần số (rate control) với các loại thuốc phong bế nút-nhĩ thất (beta-blockers, non-dihydropyridine calcium channel blockers) được ưa thích hơn là kiểm soát nhịp (rhythm control) với các thuốc chống loạn nhịp hiện có. Những bệnh nhân già có nguy cơ cao bị đột qụy (nguy cơ hàng năm 8% ở những bệnh nhân già trên 75). Những bệnh kèm theo thường thấy ở người già, như đái đường, cao huyết áp, và suy tim sung huyết, có thể làm gia tăng nguy cơ này thêm nữa.

5/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN ĐỂ PHÒNG NGỪA ĐỘT QỤY Ở NGƯỜI GIÀ VỚI RUNG NHĨ ?
Sự giảm nguy cơ đột qụy có thể đạt được qua việc sử dụng hoặc là aspirin hay coumadin (target INR 2-3). Mặc dầu coumadin đã được chứng tỏ có hiệu quả hơn trong việc làm giảm nguy cơ đột qụy khi so với aspirin, nhưng nó cũng được liên kết với một tỷ lệ xuất huyết cao hơn. Bất hạnh thay, coumadin thường ít được sử dụng ở người già do tỷ lệ xuất huyết cao hơn. Những guideline hiện nay của ACC/AHA ủng hộ việc sử dụng coumadin ở những bệnh nhân giữa 65 và 75 tuổi với ít nhất một yếu tố nguy cơ (đái đường, bệnh động mạch vành) và ở tất cả các phụ nữ trên 75 tuổi mặc dầu không có những yếu tố nguy cơ khác hiện diện. Ở những người đàn ông trên 75 tuổi không có những yếu tố nguy cơ, hoặc aspirin hoặc coumadin có thể chấp nhận được. Ở những bệnh nhân với chống chỉ định tuyệt đối hay tương đối với coumadin (xuất huyết đe dọa mạng sống trước đây, té ngã thường xuyên…), aspirin được ưa thích hơn.

6/ CÓ PHẢI NHỮNG BỆNH NHÂN GIÀ VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH CÓ BIỂU HIỆN KHÁC VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN TRẺ ?
Các bệnh nhân trẻ có khả năng hơn so với những bệnh nhân già có những triệu chứng đau ngực điển hình (đau ngực dưới xương ức lan lên hàm trái/cánh tay trái). Trái lại các bệnh nhân già thường có triệu chứng khó thở, vã mồ hôi, nôn/mửa, hay ngất. Một tỷ suất bệnh nhân già sẽ có nhồi máu cơ tim im lặng (silent IM) và sẽ không bao giờ đi khám bệnh. Điều này làm cho việc xử trí hội chứng động mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân già đặc biệt khó khăn. Những bệnh nhân với những triệu chứng không điển hình được chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) chậm trong quá trình điều trị, với hậu quả là mất nhiều thời gian hơn trước khi khởi đầu điều trị. Những người già cũng có khả năng hơn phát triển một nhồi máu cơ tim cấp tính trong tiến triển của một bệnh khác (ví dụ xuất huyết vị tràng, viêm phổi, sepsis). Sinh lý bệnh lý của nhồi máu cơ tim trong bối cảnh này cơ bản khác với hội chứng động mạch vành cấp tính điển hình, vì những biến cố này là do sự thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (subendocardial ischemia), hậu quả của sự gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim.

7/ PHẢI CHĂNG CÁC GUIDELINES ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ ĐỂ GIÚP CÁC NHÀ LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN GIÀ VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN ?
ACC/AHA guidelines điều trị Hội chứng động mạch vành ở người già khuyến nghị điều trị tất cả các bệnh nhân với các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (ASA, clopidrogel) và với các thuốc chống đông (enoxaparin, heparin). Ngoài ra, các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (glycoprotein IIb/IIIa inhibitors) cũng được khuyến nghị đối với những bệnh nhân trong đó thông tim trái (left-sided heart catheterization) và can thiệp động mạch vành qua da (PCI : percutaneous coronary intervention) được hoạch định. Các bệnh nhân già với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) được điều trị với tái tưới máu sớm (early revascularization) (dưới 48 giờ) đã được chứng tỏ có tiên lượng được cải thiện so với những bệnh nhân mà sự tái tưới máu bị trì hoãn hay chỉ được thực hiện khi tình trạng thiếu máu cục bộ tái phát (recurrent ischemia) xảy ra. Bất hạnh thay các bệnh nhân già ít có thể nhận điều trị dựa trên guidelines và ít có thể được điều trị với một chiến lược xâm nhập sớm (early invasive strategy) mặc dầu họ nhận được một lợi ích tuyệt đối lớn hơn. Mặc dầu tất cả những bệnh nhân nên được điều trị dựa trên những nguy cơ và lợi ích của mỗi cá nhân, cải thiện khả năng tiếp cận điều trị với tái tưới máu và điều trị sớm bằng những liệu pháp dựa trên guideline nên là tâm điểm trong điều trị những bệnh nhân già với hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS).

8/ NHỮNG TAI BIẾN CÓ HẠI CÓ THỂ ĐƯỢC GIẢM THIỂU Ở BỆNH NHÂN GIÀ VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Mặc dầu điều trị những bệnh nhân với các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông, phối hợp với một chiến lược tái tưới máu xâm nhập (invasive revascularization strategy), cải thiện những tiên lượng và được liên kết với một lợi ích tuyệt đối lớn hơn so với cùng điều trị ở những bệnh nhân trẻ, có nguy cơ thấp, nhưng những điều trị này được liên kết với một nguy cơ các biến chứng cao hơn. Mặc dầu mỗi trường hợp quyết định phải dựa trên tỷ suất nguy cơ/lợi ích, nhưng sự giảm thiểu các biến chứng như xuất huyết có khả năng cải thiện những tiên lượng lâm sàng. Xuất huyết có thể được giảm thiểu với liều lượng thích hợp của thuốc chống đông, căn cứ trên thể trọng và creatinine clearance. Những bệnh nhân già có một tỷ lệ mắc phải suy thận cao ; do đó, tất cả các bệnh nhân nên được đo trọng lượng hiện tại và creatinine clearance được tính dựa trên công thức Cockcroft-Gault trước khi bắt đầu những thuốc chống đông.

9/ ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC ƯA THÍCH HƠN ĐỐI VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN Ở NGƯỜI GIÀ ?
Điều trị bệnh nhân già với STEMI là khó xét vì phần lớn những bệnh nhân này có những triệu chứng không điển hình hay không có triệu chứng, đến muộn từ khi khởi đầu các triệu chứng, hay có một điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán (nondiagnostic electrocardiogram). Xét vì những yếu tố này, cũng như tần số cao của những chống chỉ định tuyệt đối hay tương đối đối với điều trị tiêu huyết khối (fibrinolytic therapy), nên những người già ít có thể được điều trị với hoặc là những thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp động mạch vành qua da (PCI). Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định, điều trị tái tưới máu (revascularization) nên được thực hiện bởi vì những bệnh nhân được điều trị vì STEMI có tiên lượng được cải thiện khi so với những bệnh nhân không nhận điều trị. Lý tưởng, bệnh nhân nên được điều trị với can thiệp động mạch vành qua da ngay thì đầu (primary PCI), khi có thể được, xét vì lợi lớn về mặt tỷ lệ tử vong tuyệt đối được thấy với can thiệp động mạch vành qua da so với điều trị tiêu huyết khối (85 tuổi hoặc hơn, – 6,9% ; 75-84 tuổi, -5,1%). Vì lý do này, ở người già, ACCH/AHA guidelines điều trị STEMI hiện nay dành ưu tiên cho can thiệp động mạch vành qua da hơn là những thuốc tiêu huyết khối. Liệu pháp tiêu huyết khối hiệu quả nhất trong 3 giờ đầu từ khi khởi đầu triệu chứng và nên được sử dụng khi sự chuyển đến một trung tâm có khả năng thực hiện can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (primary PCI capabilities) không thể thực hiện trong vòng dưới 90 phút.

Reference : Cardiology Secrets. Third Edition (2010).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/11/2014)