Cấp cứu dạ dày ruột số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM RUỘT THỪA
(APPENDICITIS)

Viêm ruột thừa là một rối loạn tương đối thông thường gây bệnh cho khoảng 6% dân số. Những kỹ thuật chụp hình ảnh mới đang cải thiện khả năng chẩn đoán viêm ruột thừa một cách chính xác hơn và làm giảm số những trường hợp mổ cắt bỏ ruột thừa không cần thiết ; tuy nhiên còn có nhiều trường hợp, trong đó một vài hay tất cả những dấu hiệu và triệu chứng cổ điển vắng mặt, dẫn đến khó khăn trong chẩn đoán. Những biến chứng do chẩn đoán nhầm ruột thừa viêm gồm có áp xe trong bụng, nhiễm trùng vết thương, sự tạo dính, tắc ruột, và vô sinh.

I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG
Đau bụng là triệu chứng đáng tin cậy nhất của viêm ruột thừa. Sự phân bố thần kinh tạng của ruột thừa bị viêm gây đau âm ĩ phát xuất ở vùng quanh rốn hay thượng vị với định vị ở hố chậu phải khi sự kích thích phúc mạc xảy ra. Những triệu chứng khác liên kết một cách cổ điển với ruột thừa viêm gồm có chán ăn, nôn, và mửa, xảy ra sau khởi đầu của đau bụng. Mặc dầu 60% các bệnh nhân sẽ có một sự phối hợp nào đó của những triệu chứng này, nhưng tự nó chúng không đặc hiệu lẫn nhạy cảm đối với ruột thừa viêm. Các triệu chứng nói chung gia tăng trong khoảng thời gian 24 giờ và cũng có thể kèm theo tiểu khó, mót tiểu (tenesmus), hay những triệu chứng khác liên hệ với sự kích thích của các tạng trong bụng hay hố chậu. Điểm Mc Burney là vị trí nhạy cảm đau cực đại, ở ngay dưới điểm giữa của một đường nối rốn và gai chậu trước trên. Ấn chẩn hố chậu trái gây đau ở vùng hố chậu phải được gọi là dấu hiệu Rovsing. Psoas sign được thực hiện bằng đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên trái và duỗi cẳng chân ở khớp háng. Obturator sign được gây nên bằng cách gấp thụ động háng và đầu gối phải và xoay háng vào trong. Nếu cơ psoas hay cơ bịt bị kích thích bởi một ruột thừa viêm, những thủ thuật này sẽ gây đau. Những bệnh nhân với một pelvic appendix có thể bị nhạy cảm đau nhất khi thăm khám trực tràng, và những bệnh nhân với ruột thừa sau manh tràng có thể đau sườn phải nổi bật hơn là đau bụng. Sốt là một dấu hiệu tương đối muộn trong viêm ruột thừa và hiếm khi vượt quá 39 độ C, trừ phi vỡ hay những biến chứng khác xảy ra.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
Chẩn đoán ruột thừa viêm cấp tính chủ yếu là lâm sàng. Những yếu tố làm gia tăng khả năng viêm ruột thừa, được liệt kê theo thứ tự quan trọng giảm dần, là đau hố chậu phải, co cứng (rigidity), sự di chuyển của đau xuống hố chậu phải, đau trước khi mửa, dấu hiệu psoas dương tính, ấn chẩn đau dội ngược, và đề kháng. Những thăm dò khác như CBC, xét nghiệm nước tiểu, trắc nghiệm thai nghén, chụp hình ảnh, có thể được thực hiện nếu chẩn đoán không được rõ ràng. Sự gia tăng của bạch cầu là nhạy cảm nhưng có tính chất đặc hiệu rất thấp và có giá trị chẩn đoán hạn chế. Phân tích nước tiểu hữu ích để giúp loại bỏ những chẩn đoán khác, như sỏi đường tiểu hay nhiễm trùng đường tiểu, nhưng tiểu mủ và tiểu máu có thể xảy ra khi một ruột thừa viêm nằm trên niệu quản. Một xét nghiệm thai nghén nên được thực hiện như là một phần trong đánh giá bụng ở bất cứ phụ nữ ở tuổi sinh sản nào.
Vai trò của thăm dò chụp hình ảnh trong chẩn đoán ruột thừa viêm mới đây đã có tầm quan trọng gia tăng, đặc biệt là khi chẩn đoán không chắc chắn. Phim bụng không chuẩn bị thường bất thường nhưng không đặc hiệu ; mặc dầu một fecalith hay một ileus được ghi nhận, sự tương quan với bệnh cảnh lâm sàng cấp tính của bệnh nhân không rõ ràng. Siêu âm có một mức độ nhạy cảm cao nhưng hạn chế trong việc đánh giá một thủng ruột thừa hay một ruột thừa nằm ở vị trí bất thường (sau manh tràng).a và b : siêu âm hố chậu phải : a. en coupe tranversale : ruột thừa tăng đường kính. b. en coupe longitudinale : ruột thừa dưới dạng một structure tubulaire borgne, gia tăng đường kính.

Chụp cắt lớp vi tính bây giờ được xem như là thăm dò hình ảnh chọn lựa. Nó nhạy cảm hơn siêu âm, với mức độ đặc hiệu tương tự, có sẵn sử dụng rộng rãi, và có thể cho những chẩn đoán khác. Hiện nay có sự tranh luận về sự lựa chọn tốt hơn giữa focused appendiceal CT hay non-focused abdominal CT. Những dấu hiệu CT gợi ý viêm ruột thừa cấp tính gồm có viêm quanh manh tràng, áp xe, và phlegmon quanh ruột thừa hay các tụ dịch.c. và d. : Chụp cắt lớp vi tính bụng-chậu với tiêm chất cản quang. c. reconstruction coronale : ruột thừa gia tăng đường kính với nhuộm ngoại biên chất cản quang (mũi tên đầy), với đậm đặc mô kế cận, hiện diện hai stercolite (mũi tên chấm chấm), một ở đáy và một ở chóp của ruột thừa. d. coupe axiale : ruột thừa tăng đường kính (mũi tên), với nhuộm ngoại biên chất cản quang.

Các bệnh nhân với các triệu chứng không điển hình có thể được quan sát theo dõi với thăm khám bụng nhiều lần để tránh phẫu thuật sớm hay cho xuất viện với một chẩn đoán không chắc chắn.
Vài loại bệnh nhân có một tỷ lệ chẩn đoán sai viêm ruột thừa cao hơn, với tỷ lệ bệnh tật và tử vong gia tăng. Các bệnh nhân dưới 6 tuổi có tỷ lệ chẩn đoán nhầm cao do khả năng diễn đạt kém và sự liên kết của những triệu chứng không đặc hiệu, như ngủ lịm (lethargy), những triệu chứng đường hô hấp trên, và những triệu chứng đường tiểu. Những bệnh nhân già có thể có sự cảm nhận triệu chứng bị giảm do sinh lý tuổi già, thuốc được sử dụng, và những tình trạng bệnh kỳ kèm theo. Những chỉ dấu tiên đoán ruột thừa viêm đáng kể nhất là nhạy cảm đau khi sờ (tenderness), rigidity, đau lúc chẩn đoán, sốt, và giải phẫu bụng trước đây
Các bệnh nhân có thai có nguy cơ bị chẩn đoán sai bởi vì nôn và mửa có thể được quy một cách không đúng đắn cho thai nghén, và sự di lệch của ruột thừa bởi tử cung có thai có thể đưa đến nhạy cảm đau khi sờ và đau ở hạ sườn phải. Ruột thừa viêm là cấp cứu ngoại khoa ngoài tử cung thông thường nhất trong thời kỳ thai nghén, và tỷ lệ tử vong của thai nhi cao nếu xảy ra thủng và viêm phúc mạc. Siêu âm là hỗ trợ chẩn đoán được ưa thích hơn do nguy cơ phóng xạ gây nên bởi chụp cắt lớp vi tính.
Các bệnh nhân bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải dễ bị các biến chứng do ruột thừa viêm do chẩn đoán chậm vì những triệu chứng dạ dày ruột thường hiện diện trước và tình trạng suy giảm miễn dịch của những bệnh nhân này.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Trước khi mổ bệnh nhân không được ăn uống gì và nên được đặt đường tĩnh mạch, cho thuốc giảm đau, và tiến hành điều trị kháng sinh.
1. Những thuốc giảm đau nha phiến có thời gian tác dụng ngắn, như fentanyl 0,01 đến 0,02 mg/kg, được ưa thích hơn bởi vì chúng có thể được đối kháng bởi naloxone nếu cần.
2. Các trụ sinh có hiệu quả nhất khi được cho trước phẫu thuật, do đó làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương hậu phẫu hay trong trường hợp thủng, sự tạo thành áp xe sau mổ. Vài kháng sinh có hiệu quả chống lại các vi khuẩn ky khí, những cầu khuẩn ruột và quần thể ruột gram âm đã được khuyến nghị, bao gồm piperacillin/tazobactam 3,375 g TM hay ampicillin/sulbactam 3g TM
3. Những bệnh nhân với đau bụng thường có thể phân tầng thành 4 nhóm :
(a) những bệnh nhân với ruột thừa viêm “cổ điển” đòi hỏi hội chẩn ngoại khoa và cắt bỏ ruột thừa ; (b) những bệnh nhân với những dấu hiệu và triệu chứng nghi viêm ruột thừa được chụp hình ảnh và/hoặc những thăm khám nhiều lần, với hội chẩn ngoại khoa khi thích hợp ; (c) những bệnh nhân đã được bàn trước đây (nhi đồng, lão khoa, có thai, hay suy giảm miễn dịch) đòi hỏi một index nghi ngờ lâm sàng cao và một ngưỡng thấp hội chẩn ngoại khoa ; (d) những bệnh nhân mà ruột thừa viêm được xem là không có thể.
4. Nếu không có chẩn đoán chính xác nào được xác định sau khi đánh giá và quan sát, bệnh nhân nên được chẩn đoán là có “đau bụng không đặc hiệu” (nonspecific abdominal pain) hơn là cho một chẩn đoán đặc hiệu hơn. Những bệnh nhân này có thể được cho xuất viện nếu họ được theo dõi thích đáng và những chỉ thị xuất viện đặc hiệu. Họ nên được xem lại bởi thầy thuốc gia đình hay một thầy thuốc tuyền đầu khác để đánh giá tiến triển của bệnh, nên tránh những thuốc giảm đau mạnh, và nên trở lại nếu họ phát triển đau gia tăng, sốt, nôn, hay những dấu hiệu hay triệu chứng khác của bệnh trở nên nặng thêm hay không biến đi.

Reference : Emergence Medicine Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/11/2013)