Cấp cứu lão khoa số 4 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN CHÓNG MẶT
(CRISE VERTIGINEUSE)

Được đặc trưng bởi một cảm giác không vững xảy ra đột ngột, liên kết hay không với cảm giác của một chuyển động quay (mouvement giratoire), cơn chóng mặt là một cấp cứu chẩn đoán và điều trị
Thật vậy, cơn chóng mặt khiến bệnh nhân bị nguy cơ té ngã và do sự khó chịu mà nó gây nên khiến bệnh nhân hạn chế việc di chuyển và tự giam hãm ở nhà với những hậu quả không thể tránh được là giảm khả năng di chuyển.

Cơn chóng mặt có thể do các cơ chế có mức độ nghiêm trọng thay đổi, có thể tiếp cận ít hay nhiều với điều trị.
Tuy nhiên, rất thường cơn chóng mặt cấp tính có tiên lượng thuận lợi nhưng đặt bệnh nhân trong tình trạng lo sợ bị một tái phát với hậu quả là bệnh nhân hạn chế những hoạt động của mình.
Có nghĩa là một bệnh lý như thế buộc thầy thuốc không những phải là nhà tâm lý học tốt mà còn là một nhà triệu chứng học giỏi.
Thật vậy thái độ thực hành chủ yếu tùy thuộc vào vấn chẩn và phân tích triệu chứng của hội chứng chóng mặt (syndrome vertigineux), điều này càng ít dễ dàng nhất là khi bệnh nhân đang hết sức lo lắng khiến khó có thể chính xác.
Sự xuất hiện của một hội chứng chóng mặt luôn luôn chứng tỏ một thương tổn tiền đình, trung ương hay ngoại biên ; những đặc điểm triệu chứng học không đặc hiệu trong việc xác định định vị của thương tổn. Nhiều nguyên nhân có thể được xét đến trong một tình huống như vậy.

A. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG MỘT TÌNH TRẠNG CHÓNG MẶT CẤP TÍNH
Thuật ngữ chóng mặt thường được áp dụng để định nghĩa mọi ảo giác về chuyển động (illusion de mouvement). Như thế với từ ngữ này ta mô tả không những những cảm giác xoay của môi trường mà còn những cảm giác di chuyển hướng thượng (déplacement ascensionnel), rập rình (tangage), chòng chành (roulis), không vững (instabilité), thậm chí té ngã.
Trên thực hành loại định nghĩa này cho phép loại những gì thường được gọi là chóng mặt và tương ứng với một sự xâm xoàng (lipothymie), một sự nhũn ra của các chi dưới, một rối loạn cân bằng, thậm chí một cảm giác yếu toàn thân.
I. HỎI BỆNH
Do tầm quan trọng của nó, hỏi bệnh phải tỉ mỉ và được thực hiện không những ở bệnh nhân mà còn ở những người thân và thầy thuốc gia đình của bệnh nhân. Hỏi bệnh cho phép xác định :
– những đặc điểm chính của chóng mặt
– sự hiện diện của những dấu hiệu kèm theo ;
– những tiền sử mới đây và những điều trị thuốc thường ngày.
1/ Những đặc điểm của cảm giác chóng mặt
– cảm giác pulsion, di chuyển,…
– các cách thức xuất hiện : từ từ hay đột ngột ;
– các cách thức tiến triển : thường trực hay kịch phát và, trong trường hợp này, tần số và thời gian của các cơn, tiến triển của chúng về cường độ và sự hiện diện của những rối loạn cân bằng giữa các cơn ;
– những yếu tố khởi động hay làm trầm trọng : những cử động của đầu, sự thay đổi tư thế.
2/ Những dấu hiệu liên kết
– thần kinh-thực vật : nôn, mửa, tái xanh, cảm giác “malaise”
– thính giác : thuộc loại ù tai (acouphène), giảm thính giác (hypoacousie), hay điếc, mà ta sẽ xác định bên nào, cường độ, cách tiến triển và thứ tự thời gian đối với cơn chóng mặt.
– thần kinh : đau đầu, hội chứng thiếu sót thần kinh ngoại biên hay
trung ương.
3/ Những tiền sử mới đây
– cao huyết áp
– chấn thương sọ, mất tri giác
– bệnh lý thính giác (viêm tai, chảy nước ở tai, giảm thính giác) ;
– đợt nhiễm khuẩn loại virus, cúm hay zona, ở bệnh nhân hay những
người thân ;
– liệt giường kéo dài
– những điều trị thuốc, có tiếng độc cho tai như aminosides, những thuốc lợi tiểu quai (furosémide, acide étacrynique), quinine, acide salicylique hay có khả năng biến đổi hoạt động hay sự phân bố mạch những trung tâm tiền đình (thuốc hạ huyết áp, thuốc làm chậm nhịp tim, thuốc giải âu, antihistaminiques, phénothiazines)
II. KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng gồm nhiều giai đoạn
1. Khám tổng quát
nhằm xác định :
– mức độ hydratation và dinh dưỡng
– màu sắc bì phu (xanh tái, xanh tía)
– huyết áp ở hai cánh tay, bệnh nhân nằm và đứng để tìm kiếm  một hạ huyết áp tư thế đứng (hypotension orthostatique) ;
– nhịp và tần số tim ;
– sự hiện diện của một tiếng thổi động mạch cảnh, đốt sống hay  dưới đòn.
– sự vắng mặt của mạch động mạch cảnh
2. Khám thần kinh
gồm có
– Khảo sát chức năng tiền đình nhằm tìm kiếm một động mắt tự nhiên hay kích thích (nystagmus spontané ou provoqué), trong cái nhìn chính diện (regard médian), chỉ ghi nhận những nystagmus à ressort, nghĩa là liên kết một giật chậm (secousse lente) và một giật nhanh nhắc lại (secousse rapide de rappel). Những đặc điểm lâm sàng của động mắt cho phép giả định nơi thương tổn tiền đình trung ương hay ngoại biên. Chúng sẽ được xác nhận tốt hơn bằng một thăm khám với kính Frenzel hay bằng điện động mắt đồ (électronystagmogramme). Động mắt tự nhiên có thể biến mất ngoài những biểu hiện chóng mặt và có thể chỉ được tìm thấy bằng những thăm dò bổ sung. Khám tiền đình cũng sẽ dẫn đến sự tìm kiếm một déviation segmentaire bằng thủ thuật các ngón trỏ của Romberg. Etude de la marche aveugle có một lợi ích hạn chế ở người già, bởi vì nó thường bị gây xáo trộn do sợ té ngã hay bởi những việc đột xuất khác ;
– Khảo sát những dây thần kinh sọ khác
– Tìm kiếm một hội chứng bó tháp, tiểu não hay một rối loạn cảm giác
3. Khám ống tai ngoài bằng otoscopie
Nhằm tìm kiếm : bouchon de cérumen hay một vật lạ của ống tai ngoài, một chảy nước tai, một viêm tai ngoài hay tai giữa. Sau thăm khám này ta sẽ xác định tính chất trung ương hay ngoại biên, riêng rẻ hay liên kết, invalidant hay bénin của rối loạn này.

B. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA NHỮNG HỘI CHỨNG CHÓNG MẶT CẤP TÍNH
Chúng ta sẽ duyệt lại những bệnh lý khác nhau thường xảy ra ở bệnh nhân già và được xếp loại tùy theo vị trí thương tổn
Những thương tổn của hệ tiền đình có thể là :
– ngoại biên, tương ứng với một thương tổn nằm ở tai trong hay trên neurone đầu tiên ;
– trung ương, khi thương tổn nằm ở thân não
I. HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Những đặc điểm chính về lâm sàng và triệu chứng học được tóm tắt trong các bảng dưới đây. Những nguyên nhân chính được quan sát ở người già là :

1. U DÂY THẦN KINH VIII (NEURINOME DU NERF ACOUSTIQUE)
Không phải là ngoại lệ ở tuổi cao niên. Tiềm năng tiến triển của nó làm cho việc chẩn đoán sớm là cần thiết. Mặc dầu triệu chứng thường ít quan trọng, do rối loạn tiến triển chậm, nên sự phát hiện bệnh này lúc xảy ra cơn chóng mặt cấp tính là luôn luôn có thể. Trong trường hợp này, đó là một vertige rotatoire, liên kết với những rối loạn cân bằng. Có thể những cử động đột ngột của đầu làm phát khởi cơn chóng mặt. Giảm thính giác (hypoacousie) và điếc một bên (surdité unilatérale) thường xảy ra, và nói chung không có nhãn chấn. Những épreuve instrumentale, như audiométrie (đo thính lực đồ), électronystagmographie (ghi điện động mắt đồ), potentiels évoqués có tính chất quyết định và để chắc chắn chẩn đoán cần chụp cắt lớp vi tính xương đá và góc cầu-tiểu não (angle ponto-cérébelleux).
2. VIÊM MÊ ĐẠO (LABYRINTITE) DO VIÊM TAI MÃN TÍNH CHOLEATOMATEUSE
Nguyên nhân này không phải là ngoại lệ ở người già. Đó là sự hiện diện của một biểu mô malpighien hóa sừng (tissu épidermique kératinisant) trong tai giữa, từ đó thuật ngữ épidermose tai giữa cũng được sử dụng. Epidermose này thường được giới hạn dưới dạng một kyste, được cấu tạo bởi poche épidermique (matrice) đầy những débris épidermique với các tinh thể cholestérine. Đôi khi nó lan tỏa, xâm nhập, xen vào trong những ngách của tai giữa. Choletéatome đáng sợ do những biến chứng của nó bởi vì nó ăn mòn các xương nhỏ (osselet) và làm tiêu cac thành xương của thùng nhĩ. Bệnh cảnh có thể có biến chứng với sự xuất hiện của viêm màng não, thậm chí một áp xe não.Triệu chứng học chóng mặt do viêm mê đạo hay thay đổi nhưng có thể phat hiện bệnh. Đó thường là một vertige rotatoire với buồn non và mửa, đôi khi đó là những cảm giác chóng mặt ít cấp tính hơn, được phát khởi bởi những thay đổi đột ngột tư thế của đầu hay bởi áp lực của ống tai ngoài (signe de fistule). Sự liên kết với một triệu chứng giảm nghe (hypoacousie) hay điếc hoàn toàn không phải là hiếm. Sự hiện diện của chảy nước tai (otorrhée) thường có.
Chẩn đoán được xác định bởi chụp cắt lớp vi tính.
3. CHÓNG MẶT MENIERE
Tần số bệnh giảm với tuổi tác. Khởi đầu đột ngột, nói chung dramatique, thường có biến chứng té ngã. Triệu chứng học được nổi bật bởi 3 triệu chứng chính : những tiếng ù tai (acouphènes), chóng mặt và sụt giảm thính giác. Thường có những rối loạn thần kinh-thực vật. Những yếu tố chẩn đoán chủ yếu là lâm sàng. Tiến triển được đánh dấu bằng các cơn có tần số thay đổi và sự lặp lại có thể dẫn đến điếc.
4. CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN THUỐC
Mặc dầu thuong tổn tiền đình xảy ra hai bên, nhưng thuốc hiếm khi là nguồn gốc của một hội chứng chóng mặt quy mô lớn. Các loại thuốc khác nhau có thể chịu trách nhiệm một thương tổn tiền đình ngoại biên. Trong số những loại thuốc này, chúng ta kể các thuốc lợi tiểu (furosémide, acide étacrynique), acide acétyl-salicylique, vài loại kháng sinh, trong đó chủ yếu amino-glycosides và minocycline.
5. CHÓNG MẶT KỊCH PHÁT HIỀN TÍNH
Loại chóng mặt này thường gặp ở người già. Chóng mặt tương quan với những biến đổi của tuần hoàn của ống bán khuyên sau, do sự hiện diện của các otolite utriculaire.
Những đặc điểm lâm sàng có tính chất gợi ý. Chóng mặt được làm phát khởi bởi những cử động đột ngột của đầu và không bao giờ xuất hiện lúc nghỉ ngơi. Chóng mặt, thường thuộc loại xoay, xảy ra sau một thời gian tiềm tàng ngắn ngủi, sau khi chấm dứt cử động. Chóng mặt thoáng qua, từ vài giây đến dưới 1 phút. Chóng mặt đôi khi kèm theo nôn. Thủ thuật Nylen-Barany cho phép tái sinh các triệu chứng và phát hiện nhãn chấn hướng theo chiều của cử động được thực hiện. Nói chung tiến triển thoái lui một cách ngẫu nhiên trong vài tuần.

                                                             Thủ Thuật Nylen-Barany

Người khám đột ngột chuyển bệnh nhân từ tư thế ngồi sang tư thế nằm,   đầu gập ra sau 45 độ và xoay 45 độ.

Ta tìm kiếm xem thủ thuật có gây một cảm giác chóng mặt và một nhãn   chấn, mà ta ghi nhận lúc xuất hiện, thời gian kéo dài và hướng.

Bệnh nhân được đặt lại ở tư thế ngồi và ta lập lại thủ thuật , đầu   xoay 45 độ theo hướng khác

II. CHÓNG MẶT NGUỒN GỐC TRUNG ƯƠNG
1. SUY TUẦN HOÀN MÃN TÍNH ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG-THÂN NỀN
Đó là một nguyên nhân chóng mặt đặc biệt thường gặp ở người già, tuy nhiên chẩn đoán không phải dễ và nguy cơ chẩn đoán quá mức không phải là ít. Đó là một rối loạn huyết động tạm thời, do tư thế thường chịu trách nhiệm một triệu chứng cơ năng occasionnelle.
Suy tuần hoàn động mạch thân nền-cột sống thường đa dạng, có thể kết hợp :
– những rối loạn cân bằng thuộc loại chóng mặt xoay hay mất cân bằng, những cảm giác chi dưới nhũn ra đột ngột (sensation de dérobement), gây té ngã.
– những rối loạn thị giác thuộc loại song thị, mờ thị giác (flous visuels), oscilloscopie (bệnh nhân không có khả năng nhìn cố định một cách rõ rệt những vật khi chúng xê dịch) ;
– đôi khi mất tri giác thoáng qua.
Rất thường ta tìm thấy ý niệm một sự khởi động các rối loạn sau một cử động xoay, ưỡn cổ.
Thăm khám lâm sàng sẽ tìm kiếm sự vắng mặt của mạch ở động mạch cổ, một tiếng thổi động mạch cảnh-dưới đòn hay cột sống. Thăm dò dụng cụ đôi khi tìm thấy giảm thính giác tiếp nhận (hypoacousie de reception). ENG (Electronystagmographie : ghi điện động mắt đồ) không cho thấy những dấu hiệu đặc hiệu. Chính những thăm dò huyết quản (Doppler, échotomographie va angioscanner) đặc biệt trong tình huống động lực, cho phép chẩn đoán một cách chắc chắn.
2. HỘI CHỨNG WALLENBERG
Hội chứng này là do hoại tử của fossette latérale của hành não do một huyết khối của một động mạch não sau và dưới. Hội chứng được biểu hiện với một chóng mặt khởi đầu xoay dữ đội với nôn, mửa với những rối loạn thần kinh thực vật liên kết. Không thể bước được nếu không tựa do latéropulsion. Ngoài ra có những rối loạn thần kinh thuộc loại liệt nửa màng hầu, nửa hầu, dây thanh âm về phía bị thương tổn (chịu trách nhiệm dysphonie và những rối loạn nuốt), những rối loạn cảm giác nhiệt đau đớn nửa cơ thể trừ mặt
3. TAI BIẾN MẠCH MÁU TIỂU NÃO
Nhồi máu tiểu não chiếm khoảng 15% những tai biến mạch máu não do thiếu máu cục bộ. Bệnh được đặc trưng bởi một hội chứng chóng mặt khởi đầu liên kết với đau đầu rồi tiếp theo bởi sự xuất hiện của một hội chứng thất điều (syndrome ataxique).
4. THƯƠNG TỔN TIỀN ĐÌNH TRUNG ƯƠNG DO THUỐC
Nhiều loại thuốc có khả năng gây nên những chóng mặt trung ương. Trong số này chúng ta kể các phénothiazines, các anhihistaminiques, các barbituriques. Những tai biến này có thể xảy ra với liều điều trị nhưng dĩ nhiên thường hơn trong trường hợp quá liều.

C. ĐIỀU TRỊ CƠN CHÓNG MẶT CẤP TÍNH
Điều trị này trước hết là điều trị triệu chứng, vì lẽ ta đặt nó trong tình huống cấp cứu. Trước hết phải trấn an bệnh nhân và những người thân về tính chất thường thoái triển của triệu chứng, mặc dầu nó có vẻ rất cấp tính. Nghỉ ngơi tại giường trong tranh tối tranh sáng được bệnh nhân theo một cách ngẫu nhiên. Sự kê đơn một thuốc chống chóng mặt bằng đường tĩnh mạch có thể hữu ích. Thí dụ, acetyleucine (Tanganyl) 1 đến 2 ampoule tiêm tĩnh mạch chậm mỗi ngày trong thời kỳ cấp tính. Ngay khi các rối loạn được cải thiện, điều quan trọng là đặt bệnh nhân ngồi lại trên giường, càng nhanh càng tốt, rồi ngay khi có thể đặt bệnh nhân đứng.
Dĩ nhiên, mỗi khi cần thiết, cần phải điều trị nguyên nhân.

Những cạm bẫy và   những đặc điểm Bệnh cảnh lâm sàng thường đa   dạng của hội chứng chóng mặt, đôi khi được coi như những té ngã không giải   thích được hay nhưng rối loạn bước ở người suy thoái. Hãy loại bỏ bằng một   thăm khám lâm sàng cẩn thận điều không phải là một chóng mặt thật sự : xâm   xoàng (lipothymie), những rối loạn bước, hạ huyết áp tư thế đứng. Ảnh hưởng nhanh chóng lên khả năng độc lập (autonomie) : nguy cơ té   ngã và giam hãm trên giường. Tần số quan trọng hơn ở người trưởng   thành trẻ tuổi những nguyên nhân sau : – huyết quản, đặc biệt là suy tuần hoàn động mạch thân nền-cột sống   chức năng (insuffisance vertébro-basilaire fonctionnelle) ; – tai : nhất là chóng mặt kịch phát hiền tính, đôi khi cholestéatome. Trên nguyên tắc hãy tìm kiếm một nguyên nhân do thuốc

Urgences du sujet âgé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/9/2013)