Cấp cứu niệu sinh dục số 5 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP TÍNH  Ở PHÒNG CẤP CỨU
(PYELONEPHRITE AIGUE AUX URGENCES)

Dr G.Potel, Dr D. Trewick, Dr I. Gueffet, Dr E.Batard.
Service des Urgences
CHU de Nantes

NHẬP ĐỀ
Ở phòng cấp cứu, người thầy thuốc thực hành, khi nghi ngờ viêm thận bể thận cấp tính phải trả lời những câu hỏi sau đây :
1. Làm sao xác nhận chẩn đoán ?
2. Có những yếu tố hướng về một viêm thận bể thận biến chứng hay không ?
3. Những chỉ định nhập viện, và nếu có trong cơ sở nào ?
4. Điều trị probabiliste là gì ? Có một chỉ định liệu pháp hai thứ thuốc không (bithérapie) ?

A. SINH BỆNH LÝ
Sự hiện diện của một bệnh tiết niệu (uropathie) làm dễ sự xuất hiện một nhiễm trùng của đường tiểu trên (haut appareil urinaire) : hồi lưu bàng quan-niệu quản (reflux vésico-urétéral), sỏi, thậm chí khuếch tán mầm bệnh từ đường tiểu trên sau một thủ thuật niệu khoa hay bất cứ bất thường cơ thể học nào khác. Ngoài các bệnh tiết niệu, viêm thận bể thận cấp tính được làm dễ bởi một tính dễ thương tổn (vulnérabilité) của người bệnh có lẽ tương quan với một tố bẩm di truyền, cũng như những thể trạng đặc biệt như bệnh đái đường, tình trạng suy giảm miễn dịch nói chung, kể cả thai nghén. Cũng có những yếu tố độc lực (virulence) liên kết với tính chất của vi khuẩn gây bệnh, và những yếu tố sinh bệnh tiết niệu (facteurs d’ uropathogénicité) đã được mô tả đối với Escherichia coli, Proteus mirabilis và Staphylococcus saprophyticus.
Trên phương diện thực hành, ngoài những cơ chế sinh bệnh lý phân tử giải thích hay làm dễ sự xuất hiện bệnh, ta nhớ rằng bệnh viêm thận bể thận cấp tính chủ yếu là một bệnh của phụ nữ (80% đến 90% những trường hợp ở những người dưới 60 tuổi), và rằng những dạng không biến chứng, nghĩa là không bắt buộc phải nhập viện, không có ở đàn ông và ở trẻ em. Trong tất cả các trường hợp, thầy thuốc cấp cứu đối đầu với chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính phải đảm bảo ưu tiên sự vắng mặt của chướng ngại vật cần một xử trí niệu khoa đặc hiệu. Bảng dưới đây nhắc lại những lý lẽ chính yếu cho phép gợi tính chất biến chứng của một viêm thận bể thận cấp tính :
a. trước khi co kết quả của những xét nghiệm phụ, nhất là X quang
b. Trước khi biết tiến triển tức thời với điều trị
Những luận cứ “a priori” thuận lợi cho một viêm thận bể thận cấp tính biến chứng (ở phòng cấp cứu trước khi biết tiến triển với điều trị)ccnsd5 4

B. NHỮNG YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN
1. Những dữ kiện dịch tễ học
Trong một công trình nghiên cứu dịch tễ học mới đây về nhiễm trùng đường tiểu trong các khoa cấp cứu, D. Elkharrat đã có thể cho thấy, nhờ một công trình nghiên cứu nhiều trung tâm được thực hiện trên khoảng 100 khoa cấp cứu, những yếu tố sau đây :
+ Tỷ lệ mắc phải những nhiễm trùng đường tiểu đơn thuần (viêm bàng quang cấp tính) rất là thay đổi từ bệnh viện này qua bệnh viện khác, rất có thể tùy theo sociologie của môi trường.
+ Escherichia coli đại diện cho hơn 80% những vi khuẩn được gặp, đứng rất xa trước Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Proteus và Staphylococcus saprophyticus.
+ Tỷ lệ lưu hành của những nhiễm trùng đường tiểu trong các khoa cấp cứu tăng cao, được đánh giá trong công trình nghiên cứu này là 16% những bệnh nhiễm trùng, hoặc khoảng 150.000 bệnh nhân/năm, ngay sau những nhiễm trùng đường hô hấp.
2. Những dữ kiện làm sàng và ngoại lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng của viêm thận bể thận cấp tính có mức độ khó rất biến thiên tùy theo bệnh nhân đến trong khoa thầy thuốc cấp cứu làm việc. Khi đó là bệnh nhân trẻ, chẩn đoán nói chung dễ trước sự liên kết ở một phụ nữ trẻ sốt, đau một bên vùng thắt lưng, tiểu buốt sau một đợt viêm bàng quang không hay được điều trị không tốt. Trái lại chẩn đoán khó hơn nhiều ở một người già, trong đó những dấu hiệu lâm sàng cổ điển có thể thiếu : sốt, tiểu buốt và đau vùng thắt lưng. Đôi khi đó là một tình trạng lú lẫn cấp tính phát hiện một nhiễm trùng đường tiểu cao, và chính bandelette urinaire (leucocytes và nitrites) khiến gợi chẩn đoán.
Trên bình diện vi khuẩn học, chỉ có xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào và vi khuẩn (EBCU : examen cytobactériologique des urines) mới cho phép xác nhận chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu. Sự chứng thực của một bandelette urinaire âm tính đối với những bạch cầu và nitrite có một giá trị tiên đoán âm tính 95%. Nói một cách khác, việc không có mủ niệu (pyurie) lúc làm bandelette phải khiến tìm kiếm những chẩn đoán gián biệt. Sự hiện diện của một mủ niệu (sự hiện diện của các bạch cầu khi làm bandelette) riêng rẻ (leucocyturie isolée) mà không có dấu hiệu viêm thận bể thận nào khác, không được dẫn đến điều trị kháng sinh trước khi được xác nhận bởi ECBU.
Trên bình diện sinh học, NFS và những chỉ dấu viêm không có một lợi ích nào trong điều trị, trái với định luong créatinine huyết, cho phép đánh giá chức năng thận.
Trên bình diện X quang, những thăm dò có khả năng đóng góp là : chụp phim bụng không sửa soạn, siêu âm thận, UIV và sau cùng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có hay không tiêm chất cản quang.
Tất cả vấn đề là phải biết đặt mỗi trong những thăm dò này trong khung cảnh của một chiến lược điều trị thật sự. Thật vậy, chụp hình ảnh can thiệp để tìm kiếm một chẩn đoán phân biệt trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán và/hoặc để tìm kiếm một viêm thận bể thận cấp tính. Sơ đồ dưới đây tóm tắt chiến lược điều trị khi chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính được nêu lên.
Tất cả những thăm dò X quang không có cùng hiệu năng, vậy chúng phải được yêu cầu khi cần thiết, và được giải thích một cách thận trọng.
– Chụp bụng không chuẩn bị vừa ít nhạy cảm và vừa ít đặc hiệu để chẩn đoán sỏi đường tiểu.
– Siêu âm thận là một thăm dò hết sức ” phụ thuộc người thao tác”. Phải thực hiện siêu âm thận cấp cứu ở một bệnh nhân không thể được xếp a priori trong số những viêm thận bể thận không biến chứng, khỉ một tắc được nêu lên. Được thực hiện quá sớm sau khi bắt đầu tắc, siêu âm thận không nhận biết một thận nước (hydronéphrose) trong giai đoạn đầu. Sự vắng mặt thận nước này trong những tắc cấp tính xảy ra ở 20% các bệnh nhân. Cũng có những dạng giãn không tương ứng với một tắc.
– Urographie intraveineuse cho phép định vị một viên sỏi và xác nhận tắc. Từ nay UIV càng ngày càng bị bỏ nhữong chỗ cho chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc. Thật vậy, để chẩn đoán sỏi niệu quản (lithiase urétérale), tính nhạy cảm của UIV chỉ là 64% với một tính đặc hiệu 92%, trong khi tính nhạy cảm của chụp cắt lớp vi tính gần 100%.
– Chụp cắt lớp vi tính có hay không có tiêm chất cản quang đặc biệt đáng lưu ý vì lẽ tốc độ có được những hình ảnh, không bắt buộc tiêm chất cản quang, và có khả năng thăm dò những cơ quan lân cận.
Trong trường hợp hoàn toàn thông thường của viêm thận bể thận cấp tính của phụ nữ trẻ không có dấu hiệu nào của biến chứng lâm sàng, chụp hình ảnh cấp cứu đặc biệt vô ích. Ngược lại, hoặc tức thời trong trường hợp nghi những biến chứng, hoặc thứ phát trong trường hợp thất bại liệu pháp kháng sinh ban đầu mặc dầu một kháng sinh đồ chứng minh hoạt tính của kháng sinh được sử dụng trên vi khuẩn riêng rẻ. Siêu âm và uroscanner trở nên những thăm dò cần thiết. Những thăm khám chụp hình ảnh sau một đợt viêm thận bể thận cấp tính biến mất với điều trị không được chỉ định sau đợt nhiễm trùng đầu tiên ở phụ nữ trẻ. Trong tất cả những trường hợp khác, một ý kiến niệu khoa là điều được mong muốn
Về mặt vi khuẩn học, sự thực hiện một ECBU là cần thiết, trong mục đích nhận diện vi khuẩn gây bệnh và có thể kiểm tra để xem liệu pháp kháng sinh ban đầu có tác dụng lên giống vi khuẩn được phân lập hay không. Cấy máu không cần thiết. Cấy máu dương tính trong 15 đến 20% các trường hợp, nhưng kết quả cấy máu không hề thay đổi việc điều trị lẫn mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh lâm sàng.

C. CÁC PHƯƠNG THÚC KHÁNG SINH LIỆU PHÁP
1. Chọn các loại thuốc
Ở Pháp, điều trị kháng sinh của viêm thận bể thận cấp tính đã được một sự nhất trí quốc gia từ năm 1991.

                          Bảng 2. Viêm thận bể thận cấp tính : kháng sinh liệu phápccnsd5 2 Đã từ nhiều năm, tỷ lệ lưu hành tăng cao (khoảng 40%) của những giống gốc colibacille trở thành trung gian (intermédaire) hay đề kháng với cotrimoxazole cũng như amoxicilline/acide clavulanique, đã làm cho những thuốc này không thể sử dụng en première intention. Chính như thế mà trong điều trị probabiliste (nghĩa là trước khi đã nhận kết quả của ECBU và kháng sinh đồ), hai họ thuốc có thể sử dụng là :
a. những céphalosporines thế hệ thứ ba ;
b. những fluoroquinolones
Có lẽ không có một ích lợi nào liên kết một aminoside trong 3 ngày đầu của điều trị trong những thể không biến chứng. Một phối hợp vẫn được khuyến nghị trong những thể biến chứng, mặc dầu ta không có bằng cớ về lợi ích của một lựa chọn như thế. Trong số những thuốc có thể sử dụng, ceftriaxone (Rocéphine) và céfotaxime (Claforan) là những dạng tiêm của các céphalosporines thế hệ thứ ba, có thể được dùng trong khung cảnh một nhiễm trùng cộng đồng (PNA communautaire), trong khi céfixime là một céphalosporine dạng uống, trên lý thuyết phải được cho để tiếp nối một liệu pháp kháng sinh bằng đường tiêm. Trong số những fluoroquinolones, ciprofloxacine (Ciproxine), ofloxacine (Tarivid) và lévofloxacine (Tavanic) có một AMM trong nhiễm trùng đường tiểu, nhưng chắc chắn moxifloxacine (Avelox) cũng hiệu quả như những thuốc khác của họ fluoronoquinolones, mặc dầu không có một AMM đặc hiệu. Ở những phụ nữ có thai, chỉ vài loại thuốc có thể sử dụng tùy theo giai đoạn thai nghén. Những fluoroquinolones bị chống chỉ định (bảng 3).

                                               Bảng 3-Kháng sinh và phụ nữ có thaiccnsd5 3 2. Đường cho thuốc
Một fluoroquinolone dùng bằng đường miệng phải được dùng ưu tiên mỗi khi không có rối loạn tiêu hóa cũng như những dấu hiệu nghiêm trọng. Trong những trường hợp khác, ceftriaxone (Rocéphine) và cefotaxime (Claforan) (céphalosporines thế hệ thứ ba, dạng tiêm) có thể được sử dụng trong 2 hay ba ngày, được tiếp theo bởi cefixime (céphalosporine thế hệ thứ ba dạng uống). Trong những thể nhẹ, có thể sử dụng tức thì một céphalosporine thế hệ thứ ba dạng uống
3. Thời gian điều trị
. Một cách cổ điển, thời gian được khuyến nghị để điều trị một viêm thận bể thận cấp tính là 3 tuần. Trên thực tế ta chứng kiến một sự giảm đều đặn thời gian điều trị được khuyến nghị, và ngày nay hội nghị nhất trí của Pháp khuyến nghị một thời gian điều trị từ 10 đến 20 ngày đối với viêm thận bể thận cấp tính không có dấu hiệu nghiêm trọng. Vào năm 2000, một công trình nghiên cứu đã cho thấy sự tương đương về tính hiệu quả của một điều trị 7 ngày với ciprofloxacine trong điều trị ngoại trú bằng thuốc uống những viêm thận bể thận cấp tính không biến chứng so với điều trị cổ điển. Trong thực hành ta sẽ ghi nhận rằng những điều trị ngắn từ 7 đến 10 ngày (thậm chí ngắn hơn) phải được dành cho những dạng không biến chứng. Trái lại, ở đàn ông, khả năng một viêm tuyến tiền liệt liên kết khiến không được xuống dưới 3 tuần điều trị với một fluoroquinolone hay cotrimoxazole.
4. Định hướng nào đối với bệnh nhân nào ?
Phần lớn các viêm thận bể thận không biến chứng của phụ nữ trẻ được điều trị trong y khoa tổng quát không phải nhờ đến bệnh viện. Ở khoa cấp cứu, chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính không biến chứng, khi đó là một phụ nữ trẻ, không có tiền sử tiết niệu và không có thể trạng đặc biệt (bệnh đái đường, tình trạng suy giảm miễn dịch…) phải dẫn đến một điều trị ngoại trú, nếu không có dấu hiệu nghiêm trọng khởi đầu nào. Một thời gian nhập viện ngắn 24 giờ trong đơn vị nhập viện ngắn ngày (UHCD : unité d’hospitalisation de courte durée ) có thể được đề nghị trong trường hợp sốt cao, những rối loạn tiêu hóa khởi đầu, hay một đau vùng thắt lưng quan trọng. Tất cả những tình huống khác phải dẫn đến một nhập viện, hoặc ở khoa tiết niệu khi một bệnh tiết niệu (soi đường tiểu) được chẩn đoán, hoặc trong UHCD hay trong một khoa nội đứng trước những dấu hiệu nghiêm trọng ban đầu hay mức độ nghiêm trọng đặc biệt của bệnh cảnh. Chúng ta hãy nhắc lại rằng không có viêm thận bể thận cấp tính không biến chứng ở trẻ em, đàn ông và phụ nữ có thai. Một bệnh tiết niệu tiềm tàng phải lưu luôn được tìm kiếm ở trẻ em (hồi lưu bàng quang-niệu quản), và ở người đàn ông (bệnh lý tuyến tiền liệt), và một sự theo dõi thai nhi là cần thiết trong một viêm thận bể thận cấp tính ở phụ nữ có thai
5. Thích ứng thứ cấp của điều trị
Khi ECBU đã được thực hiện ở bệnh viện, cần đảm bảo sự theo dõi kết quả của xét nghiệm này bằng cách chuyển cho thầy thuốc điều trị. Yêu cầu này không chỉ là do khả năng thích ứng thứ phát của điều trị bằng cách thu giảm hoạt tính của kháng sinh (nhất là trong trường hợp tính nhạy cảm được xác nhận với amoxicilline hay với amoxicilline/acide clavulanique), mà còn do nguy cơ thật sự, mặc dầu còn ít, đề kháng với céphalosporine thế hệ thứ ba hay với fluoroquinolones.
Lợi ích của việc lập lại ECBU 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị đã không bao giờ được xác lập, mặc dầu khuyến nghị này có trong vài văn bảng. Sự thực hiện ECBU kiểm tra này càng ít cơ sở khi các kháng sinh được sử dụng được thải mạnh theo đường tiểu. Vậy sự tồn tại của một cấy nước tiểu dương tính là không có thể xảy ra, ngoại trừ kháng sinh không có một hoạt tính nào (tình huống gần như không thể có được) hay nếu bệnh nhân không theo điều trị. Trên thực hành, sự đánh giá lại sau 42 đến 72 giờ điều trị phải dẫn đến sự thực hiện những thăm dò chụp hình ảnh nếu không có sự cải thiện về mặt lâm sàng.
6. Điện thoại ngày hôm sau.
Trong vài khoa cấp cứu, khi bệnh nhân trở về nhà buổi chiều hôm trước với một điều trị vừa mới được bắt đầu, một thầy thuốc sẽ điện thoại để xem sự việc có ổn hay không. Một cách tổng quát, không nên để về nhà một bệnh nhân sống một mình trước khi tình trạng lâm sàng được ổn định.

KẾT LUẬN
Mục đích của sự xử trí bệnh viêm thận bể thận cấp tính ở phòng cấp cứu là ưu tiên tìm kiếm những dấu hiệu của các biến chứng và những dấu hiệu nghiêm trọng. Nếu không có, viêm thận bể thận cấp tính phải được điều trị ngoại trú. Những thăm khám chụp hình ảnh không có tính chất cấp cứu trong những thể không biến chứng. Dần dần ta chứng kiến sự rút ngắn thời gian điều trị, đến còn 7 ngày trong những thể đơn giản nhất.

Congrès 17-18-19 2005 Paris
Reference : Urgences 2005

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/8/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s