Cấp cứu nội thần kinh số 40 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG DỰA VÀO SCANNER ĐẦU ĐỂ LOẠI BỎ NHỮNG
NGUYÊN NHÂN NGHIÊM TRỌNG CỦA CHÓNG MẶT
(DO NOT RELY ON A HEAD COMPUTED TOMOGRAPHY
TO EXCLUDE SERIOUS CAUSES OF VERTIGO)

James A. Nelson, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
San Diego, California

Nhiều thầy thuốc lâm sàng không cảm thấy thoải mái khi đánh giá bệnh nhân chóng mặt. Mặc dầu 97% những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với triệu chứng chóng mặt có những tình trạng tương đối lành tính, nhưng 3% bị một đột qụy tiểu não (cerebellar stroke). Có thể có sự gối đầu quan trọng của các triệu chứng của hai tình trạng này, chóng mặt ngoại biên (peripheral vertigo) và nhồi máu tiểu não (cerebellar infarction).
Nhiều thầy thuốc lâm sàng sử dụng chụp cắt lớp vi tính đầu như là một phương tiện để “loại bỏ” những nguyên nhân trung ương của chóng mặt. Đừng phạm sai lầm này ! Chụp cắt lớp vi tính chỉ 26% nhạy cảm đối với nhồi máu não cấp tính và có thể ngay cả tệ hơn hay những đột qụy nhỏ do tuần hoàn não sau chi phối.
Phân chia những nguyên nhân nghiêm trọng của chóng mặt với những nguyên nhân không nghiêm trọng có thể được thực hiện, nhưng điều đó đòi hỏi kỹ năng lâm sàng. Ta phải biết những hội chứng chóng mặt thông thường biểu hiện như thế nào, và ta phải nhận biết vài red flags gợi ý nhồi máu tiểu não.
Những hội chứng chóng mặt thông thường nhất ở phòng cấp cứu là chóng mặt tư thế hiền tính (BPPV), chóng mặt trong bệnh migraine (migrainous vertigo), và viêm dây thần kinh tiền đình (vestibular neuritis) hay viêm mê cung (labyrinthitis). Chóng mặt tư thế hiền tính được biểu hiện bởi những đợt chóng mặt phân biệt, kéo dài dưới 1 phút, gây nên bởi sự xoay thẳng đứng (vertical rotation) đầu. Nó được xác nhận bởi nhãn chấn xoắn (torsional nystagmus) lúc trắc nghiệm Dix-Hallpike. Chóng mặt migraine có những biểu hiện thay đổi nhưng bệnh nhân phải có những đợt chóng mặt tương tự trong quá khứ, một chẩn đoán xác định migraine, và một triệu chứng đặc hiệu đối với migraine. Đau đầu chỉ hiện diện trong 50% những trường hợp.
Viêm dây thần kinh tiền đình (vestibular neuritis) và viêm mê cung (labyrinthitis), gây nên bởi viêm do virus, được đặc trưng bởi sự giảm năng cấp tính của một mê cung tiền đình (vestibular labyrinth). Bệnh nhân cảm thấy như thể đang liên tục quay đầu để tránh nơi bị thương tổn. Nó được gọi là viêm mê cung khi thính lực bị ảnh hưởng, và viêm dây thần kinh tiền đình khi thính lực không bị ảnh hưởng.
Nhồi máu tiểu não (cerebellar infarction) có thể có những biểu hiện rất giống với viêm dây thần kinh tiền đình. Một khám thần kinh toàn diện gồm khám tiểu não sẽ nhận diện những thiếu sót khu trú (localizing deficits) trong 90% những trường hợp nhồi máu tiểu não. Bất hạnh thay, 10% dường như sẽ biểu hiện giống với viêm dây thần kinh tiền đình (vestibular neuritis). 3 yếu tố lúc chẩn đoán vật lý sẽ nhận diện hầu hết những bệnh nhân này.
Trước tiên, nhãn chấn đổi hướng (direction-changing nystagmus), cũng được gọi là nhãn chấn gây nên bởi sự nhìn chằm chằm (gaze-evoked nystagmus) hay hay nhãn chấn nhiều hướng (multidirectional nystagmus), là một dấu hiệu của nhồi máu tiểu não. Nhãn chấn ngoại biên (peripheral nystagmus) không đổi hướng. Nếu nhãn chấn của bệnh nhân đổi hướng khi nhìn chằm chằm, một nguyên nhân trung ương có thể được xét đến. Điều kiện duy nhất là đôi mắt không được rán quá xa về phía ngoài, vì điều này gây mệt cơ ngoại nhãn, và “give way” có thể bị lầm với nhãn chấn. Tốt nhất là cái nhìn bên (lateral gaze) trong giới hạn 30 đến 45 độ. Trong số 10% những bệnh nhân với nhồi máu tiểu não và không có dấu hiệu khu trú, 56% có nhãn chấn đổi hướng (direction-changing nystagmus).
Thứ hai, việc không thể bước nếu không được hỗ trợ là một dấu hiệu của nhồi máu tiểu não. Mặc dầu bất cứ bệnh nhân nào với chóng mặt sẽ có dáng đi vụng về chỉ vì những triệu chứng tiền đình, nhưng bệnh nhân với viêm dây thần kinh tiền đình (vestibular neuritis) có một hệ thần kinh trung ương nguyên vẹn, làm cho có thể đi lại được. Trái lại, trong số 10% những bệnh nhân với nhồi máu tiểu não và không có dấu hiệu thần kinh khu trú, 71% không thể bước nếu không có sự giúp đỡ.
Cuối cùng, sự lệch nghiêng (skew deviation) là một dấu hiệu của bệnh lý tuần hoàn não sau. Nếu bệnh nhân mô tả một một sự phá vỡ thẳng đứng của thị trường, sự lệch nghiêng được giả định. Thí dụ, nếu bệnh nhân nhìn vào một chiếc đồng hồ, các con số ở một phía có thể cao hơn phía kia. Điều này phản ánh một rối loạn của vài trong số những phản xạ tiền đình nhãn cầu (vestibuloocular reflexe) ở thân não và tiểu não cho phép nhìn ngang (visual horizon) mặc dầu nghiêng đầu. Một công trình nghiên cứu những bệnh nhân với chóng mặt cấp tính có nguyên nhân không rõ ràng đã nhận thấy rằng sự lệch nghiêng có tính nhạy cảm 100% đối với bệnh lý trung ương (hầu hết các bệnh nhân có nhồi máu não hay xơ cứng rải rác)
Tóm tắt, khi chẩn đoán ở phòng cấp cứu với chóng mặt, một thăm khám vật lý kỹ lưỡng hữu ích hơn một chụp cắt lớp vi tính. Điều này gồm có khám dáng đi, đánh giá những dấu hiệu nhãn cầu, và nhận biết sự lệch nghiêng (skew deviation) như là một dấu hiệu trung ương. Khi nhà lâm sàng thực hành những nguyên tắc này, ông ta hay bà ta sẽ có khả năng nhận biết nhồi máu não với độ chính xác cao hơn. Khi nghi ngờ, cần hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, và chụp cắt lớp vi tính có thể được xét hoặc tức thời hoặc trong vòng 24 đến 48 giờ.

Reference : Avoiding common errors in the emergency department
Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 3, 30, 38,39, Cấp cứu lão khoa số 4, Thời sự y học số 355

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/10/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s