Choáng số 3 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Choáng phản vệ
(Choc anaphylactique)

B. ORLANDO
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu, Paris

I/ NHẬP MÔN
Choáng phản vệ là một sự suy tuần hoàn cấp tính có nguồn gốc miễn dịch-dị ứng ; đó là một cấp cứu nội khoa tuyệt đối, ngay khi chẩn đoán được xác lập, cần thực hiện những trị liệu thích ứng. Trong sinh lý bệnh lý, choáng phản vệ (choc anaphylactique) trái với choáng dạng phản vệ (choc anaphylactoide), nhưng tất cả hai đều có chung những vấn đề lâm sàng và điều trị.
Những nguy cơ này là một thực tế, đặc biệt là trong gây mê, là ngành người ta có thể thống kê được hơn 12.000 trường hợp phản ứng dạng phản vệ trong lúc gây mê (réaction anaphylactoide per-anesthésique), được công bố trong các tạp chí Pháp và Anh. Trong số những phản ứng dạng phản vệ này, 60% là những phản ứng phản vệ (réaction anaphylactique).
Chính vì vậy mà mới đây, SFAR và ANAES đã đưa ra những khuyến nghị đối với Thực hành lâm sàng trong việc ngăn ngừa nguy cơ dị ứng trong lúc gây mê. Những khuyến nghị này đã xác định lại những biểu hiện chính thuộc loại dị ứng, cũng như những cơ chế sinh bệnh lý.

II / ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ BỆNH.
1/ ĐỊNH NGHĨA
a/ PHẢN ỨNG DỊ ỨNG HAY PHẢN ỨNG QUÁ MẪN.
Phản ứng dị ứng (réaction allergique) hay phản ứng quá mẫn (réaction d’hypersensibilité) là phản ứng miễn dịch bệnh lý (réaction immunologique pathologique), khi tiếp xúc lại với một kháng nguyên, xảy ra ở một người vốn đã được gây cảm ứng (sensibilisé). Thời kỳ gây cảm ứng (période de sensibilisation) xảy ra trước đó không có triệu chứng và thời gian tối thiểu là 10 đến 15 ngày.Thời kỳ này liên kết với sự sản xuất các kháng thể đặc hiệu (tính miễn dịch thể dịch : immunité humorale) hay các tế bào được gây cảm ứng (cellulules sensibilisées), các tế bào lympho T (miễn dịch tế bào).
b/ PHẢN VỆ HAY PHẢN ỨNG PHẢN VỆ
Phản vệ (anaphylaxie) hay phản ứng phản vệ (réaction anaphylactique) là đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, chủ yếu được kích thích bởi các kháng thể loại IgE (tính quá mẫn tức thời loại I của xếp loại Gell và Combes), gây nên sự phóng hạt (dégranulation) của các dưỡng bào (mastocyte) mô và các bạch cầu ưa bazo trong máu. Choáng phản vệ (choc anaphylactique) là dạng nặng nhất của phản vệ (anaphylaxie).
c/ PHÓNG THÍCH HISTAMINE KHÔNG ĐẶC HIỆU.
Tác dụng dược lý trực tiếp của thuốc lên các dưỡng bào (mastocytes) và các bạch cầu ưa bazơ, gây phóng thích histamine. Các triệu chứng lâm sàng giống với một phản ứng phản vệ. Đó không phải là một phản ứng miễn dịch.
d/ PHẢN ỨNG DẠNG PHẢN VỆ.
Đồng nghĩa với sự phóng thích histamine (histaminolibération) không đặc hiệu khi những thăm dò dị ứng học không chứng tỏ nguồn gốc miễn dịch.
Người ta cũng sử dụng thuật ngữ phản ứng dạng phản vệ (réaction anaphylactoide) để chỉ mọi biểu hiện lâm sàng do sự phóng thích histamine, trước khi thăm dò dị ứng học (investigation allergologique) xác định cơ chế phát khởi chính xác của hiện tượng được quan sát.
2/ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA CHOÁNG PHẢN VỆ
– Choáng phản vệ xảy ra sau một chuỗi y hệt nhau :
– tiếp xúc đầu tiên với chất, tương ứng với sự cảm ứng (sensibilisation) ban đầu, không biểu hiện về mặt lâm sàng ;
– thời kỳ tiềm tàng đi từ 7 đến 10 ngày, trong đó các kháng thể, thường nhất là IgE được sản xuất và gắn vào những bạch cầu ưa bazơ và các dưỡng bào
– vào lúc được tiếp xúc lần thứ hai với kháng nguyên, tình trạng choáng được phát khởi trong vài phút. Kháng nguyên được đưa vào trở lại trong cơ thể sẽ bắt cầu 2 phân tử của IgE đặc hiệu nối với các dưỡng bào mô (mastocytes tissulaires) và với các bạch cầu ưa bazơ trong máu. Điều này khởi phát một chuỗi kế tiếp những phản ứng tế bào, dẫn đến sự phóng thích bùng nổ các chất tiền tạo (histamine) hay tân tạo (leucotrène, prostaglandine…).
– kết quả là một tiến triển thành 3 giai đoạn :
– choáng tăng năng động (choc hyperkinétique) khởi đầu, do một sự giãn mạch, trước hết được giới hạn ở khu vực tiểu động mạch tiền mao mạch (secteur artériolaire précapillaire) : kết quả là tim nhịp nhanh và sụt sức cản mạch máu toàn hệ (résistance vasculaire sytémique) ;
– lan rộng sự giãn mạch đến khu vực tĩnh mạch chứa (secteur veineux capacitif), do đó giảm hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim ;
– choáng giảm động lực (choc hypokinétique) với thành phần giảm thể tích máu (hypovolémie) do tràn huyết tương qua mao mạch ra ngoài.
– Các chất khả dĩ gây nên một choáng quá mẫn :
– có nhiều chất, hàng đầu là những thuốc gây tê tại chỗ và gây mê tổng quát, trong đó các curare chịu trách nhiệm trong hơn 60% các trường hợp.
– sau đó theo thứ tự giảm dần là những venin d’hyménoptères, các thuốc giảm đau, các thuốc tiêm cản quang có chất iode và các kháng sinh. Danh sách này không đầy đủ.

II/ NHỮNG KHÍA CẠNH LÂM SÀNG
1/ CHẤN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.
– Choáng phản vệ được đặc trưng bởi :
+ Tính chất đột ngột : choáng xảy ra trong vài phút sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, nhưng cũng có những thể chậm, xuất hiện sau nhiều giờ ;
+ Mức độ nghiêm trọng và tính chất có thể đảo ngựợc được.
– Bệnh cảnh lâm sàng liên kết một cách thay đổi :
+ một hội chứng tim-mạch với tim nhịp nhanh và huyết áp hạ hoặc huyết áp không đo được. Áp suất tĩnh mạch trung tâm (PVC) và những khảo sát huyết động làm rõ hai giai đoạn : hạ sức cản mạch máu toàn thể và chỉ số tim (index cardiaque) tăng cao, tiếp theo sau là hạ áp suất mao mạch phổi (pression capillaire pulmonaire) và trụt chỉ số tim, có thể dẫn đến ngừng tim-tuần hoàn. Điện tâm đồ có thể cho thấy những rối loạn tái phân cực và những rối loạn nhịp thất.
+ một hội chứng hô hấp với khó thở thở ra (dyspnée expiratoire) do co thắt phế quản (bronchospasme), hay khó thở thở vào (dyspnée inspiratoire) do phù thanh quản (œdème laryngé) ;
+ một hội chứng da-niêm mạc mở đầu với ngứa ở lòng bàn chân bàn tay, nổi mề đay (éruption urticarienne), ban dạng sởi hay dạng tinh hồng nhiệt (rash morbilliforme ou scarlatiniforme), phù Quincke, chảy nước mũi, chảy nước mắt, tăng tiết nước dãi (hypersialorrhée).
+ hội chứng tiêu hóa với nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy dồi dào ;
+ một hội chứng huyết học thuộc loại bệnh đông máu (coagulopthie de coagulation).
+ một hội chứng thần kinh : kích động, lo âu, đau đầu, hôn mê, co giật.
– Về phương diện xét nghiệm, ta có thể ghi nhận những dấu hiệu đông đặc máu (hémoconcentration), giảm bạch cầu (leucopénie), giảm tiểu cầu và về sau nhiễm toan chuyển hóa, các rối loạn đông máu hay những biến đổi enzyme.
2/ NHỮNG GIAI ĐOẠN KHÁC NHAU CỦA CHOÁNG PHẢN VỆ.
– Thường có những tiền triệu như cảm giác khó chịu dữ dội với lo âu, đau đầu, phừng mặt, nôn.
– Rồi xuất hiện những biểu hiện lâm sàng theo 4 giai đoạn trầm trọng tăng dần :
+ giai đoạn I : các dấu hiệu da-niêm mạc toàn thể : ban đỏ, mề đay, có hoặc không œdème angioneurotique ;
+ giai đoạn II : thương tổn nhiều tạng mức độ trung bình, với những dấu hiệu da-niêm mạc, hạ huyết áp và tim nhịp nhanh không bình thường, tăng tính phản ứng phế quản (hyperactivité bronchique) (ho, khó thông khí) ;
+ giai đoạn III : thương tổn nhiều tạng nghiêm trọng đe dọa mạng sống và bắt buộc một điều trị đặc hiệu : trụy tim mạch, tim nhịp nhanh hay tim nhịp chậm, các rối loạn nhịp tim, co thắt phế quản ; các dấu hiệu ngoài da có thể khong có hay chỉ xuất hiện sau khi huyết áp lên cao lại.
+ giai đoạn IV : ngừng tuần hoàn và/hoặc hô hấp
3/ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN.
Tạng dị ứng (atopie) (tính mẫn cảm bất thường của một cơ thể tổng hợp các IgE đặc hiệu chống lại các kháng nguyên tự nhiên của môi trường, mà sự tiếp xúc được thực hiện bằng những đường tự nhiên, được nghi ngờ lúc hỏi bệnh bởi sự hiện diện của một chàm dị ứng (dermatite atopique), một hen phế quản trẻ em hay một viêm mũi và khái niệm tình trạng gây cảm ứng xảy ra trước đó (sensibilisation antérieure) không luôn luôn được tìm thấy.
Nhưng thường nhất, chẩn đoán trước hết là lâm sàng và ít đặt ra vấn đề. Việc nghi ngờ choáng phản vệ phải khiến thực hiện không chậm trễ những biện pháp điều trị thích ứng. Những thăm dò phụ sẽ được thực hiện một khi tình trạng cấp cứu đã qua đi.
4/ TRONG KHUNG CẢNH CỦA MỘT TAI BIẾN TRONG LÚC GÂY MÊ
Mọi bệnh nhân bị phản ứng dạng quá mẫn (réaction anaphylactoide) phải được thăm dò tức thời và trì hoãn để tìm kiếm một phản vệ phụ thuộc IgE và tác nhân gây phản ứng, cũng như những phản ứng chéo. Tất cả những thăm dò này phải được thực hiện cùng với hội chẩn khoa dị ứng (allergologie).
– Những thăm dò tức thời lý tưởng là trong giờ tiếp theo khởi đầu các dấu hiệu.
Xác suất triệu chứng lâm sàng là do một phản ứng phản vệ hay dạng phản vệ, gia tăng khi có sự gia tăng các chỉ dấu như tryptase huyết thanh và histamine huyết tương, mặc dầu nồng độ bình thường không loại bỏ hoàn toàn chẩn đoán. Việc định nồng độ méthylhistamine trong nước tiểu không được khuyến nghị nữa. Trong trường hợp phản ứng sau khi tiêm một curare, một mẫu nghiệm sérum phải đuợc bảo tồn để cho phép đo nồng độ của các IgE đặc hiệu của các ion ammonium quaternaire.
– Sau tai biến, lý tưởng là sau một thời hạn 6 tuần :
– Các trắc nghiệm da (prick-test, test intradermique) vẫn là chuẩn để phát hiện các dị ứng tùy thuộc vào IgE. Những trắc nghiệm này phải được thực hiện với tất cả các thuốc của protocole gây mê (ngoại trừ các thuốc hít), latex và những thuốc hay dược phẩm khác được cho trong lúc gây mê mà tai biến xảy ra.
– Các test de réintroduction có những chỉ định hạn chế vào các thuốc gây mê tại chỗ và latex, khi các trắc nghiệm đã tỏ ra âm tính. Các trắc nghiệm đòi hỏi nhiều biện pháp an toàn, mà chúng ta không đề cập ở đây.
Chẩn đoán xác định của choáng phản vệ dựa vào sự dương tính của các trắc nghiệm da, biologie và sự ăn khớp của kết quả với lâm sàng và protocole gây mê.

III/ ĐIỀU TRỊ
1/ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG PHẢN VỆ : ADRENALINE.
SFAR và ANAES khuyến nghị sử dụng adrénaline :
– “ bằng tiêm tĩnh mạch trực tiếp với các liều được chuẩn độ (à doses titrées) ”. Liều khởi đầu tùy theo mức độ nghiêm trọng của hạ huyết áp (từ 10 đến 20 mcg đối với những phản ứng độ II ; từ 100 đến 200 mcg đối với những phản ứng độ III), lập lại mỗi 1 đến 2 phút, cho đến khi tái lập một huyết áp đủ. Trong trường hợp hiệu quả không đủ, các liều phải được gia tăng dần lên một cách nhanh chóng. Một tiêm truyền tĩnh mạch với liều 0,05 đến 0,1 mcg/kg/phút có thể tránh phải lập lại những bolus adrénaline.
– trong lúc chờ đợi đường tĩnh mạch có hiệu quả, đường mông có thể được sử dụng (0,3 đến 0,5 mg), được lập lại sau 5 đến 10 phút, tùy theo những hiệu quả huyết động. Trong cùng những trường hợp, đường khí quản có thể được sử dụng ở bệnh nhân được nội thông, nhưng cần biết rằng chỉ 1/3 liều lượng được cho đến được trong tuần hoàn toàn thân mà thôi.
2/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
– Ở phụ nữ có thai, do nguy cơ giảm thông máu nhau liên kết với adrénaline, điều trị đầu tiên của hạ huyết áp là éphédrine tĩnh mạch (10mg tiêm lại mỗi 1 đến 2 phút, với những liều toàn thể có thể lên tới 0,7mg/kg) ngoài việc đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên trái. Trong trường hợp không có hiệu quả, chuyển qua adrénaline.
– Ở vài bệnh nhân được điều trị bởi bêta-bloquants, có thể cần phải gia tăng một cách nhanh chóng các liều lượng của adrénaline : bolus thứ nhất là 100 mcg, tiếp theo sau, trong trường hợp không có hiệu quả, tiêm 1mg, thậm chí 5mg, cách nhau 1 hay 2 phút. Trong trường hợp không có hiệu quả, glucagon có thể hữu hiệu (1 đến 2mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại mỗi 5 phút).
– Trong trường hợp hạ huyết áp đề kháng với những liều mạnh adrénaline, những loại thuốc co mạch khác có thể được đề nghị, nhất là noradrénaline (bắt đầu từ 0,1mcg/kg/phút).
3/ NHỮNG BIỆN PHÁP TỔNG QUÁT.
– Ngừng cho những thuốc và/hay sản phẩm bị nghi ngờ.
– Thông tin cho kíp ngoại khoa mổ bệnh nhân đang được gây mê (hay tùy theo tình hình : tránh không mổ nữa, đơn giản hóa cuộc mổ, gia tốc hay ngừng lại động tác ngoại khoa).
– Nâng các chi dưới lên.
– Cấp oxygène thuần chất trong những thể nhẹ (độ I), thậm chí thông khí hỗ trợ sau khi nội thông khí quản, với những cách thông khí thích ứng với sự co thắt phế quản.
– Làm đầy mạch máu trong trường hợp hạ huyết áp đề kháng với những liều lập lại adrénaline, hay hạ huyết áp tái phát. Các cristalloides được chỉ định bởi vì không phóng thích histamine. Nhưng các colloides được chỉ định khi thể tích các crystalloides vượt quá 30mL/kg, để tránh những cristalloides bị nghi ngờ là nguyên nhân của tai biến.
– Trong trường hợp co thắt phế quản không có hạ huyết áp, trước hết điều trị bằng các agoniste bêta2-adrénergique (loại salbutamol), rồi trong trường hợp thể nặng, đường tĩnh mạch được sử dụng (salbutamol tiêm trực tiếp TM 100 đến 200 mcg), tiếp theo bởi một tiêm truyền liên tục (5 đến 25 mcg/phút). Những thể nghiêm trọng nhất có thể cần tiêm truyền liên tục adrénaline.
– Trong trường hợp ngừng tim (grade IV), phải áp dụng những lời khuyến nghị của Conférence d’experts về hồi sức các ngừng tim-hô hấp. Adrénaline được sử dụng bằng tiêm TM trực tiếp 1 mg mỗi 1 đến 2 phút, thậm chí 5 mg bắt đầu từ mũi tiêm thứ ba. Những liều lượng tổng cộng có thể đạt đến 50 thậm chí 100 mcg.
4. NHỮNG BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA
– Bệnh nhân phải được thông báo về tính chất của tai biến với những lời khuyến nghị, nhất là việc thực hiện những test allergologique trong khung cảnh của một thăm khám chuyên khoa và, một khi chất gây phản ứng được nhận diện, bệnh nhân phải mang trên mình, cùng với giấy căn cước, một chứng từ viết, báo cho biết là bị dị ứng. Cũng có những vòng tay (bracelet) hay huy hiệu (médaille) có thể báo động sự hiện diện của một dị ứng.
– Cũng có thể khuyến nghị bệnh nhân mang theo thường trực một kít d’adrénaline tiêm loại Ana-kit, có thể sử dụng trong trường hợp có những tiền chứng của Choáng phản vệ. Tiêm dưới da sẽ được thực hiện bởi chính bệnh nhân.
– Trong khung cảnh của một tai biến trong lúc gây mê, thầy thuốc gây mê-hồi sức phải khai báo nới centre régional de pharmaco-vigilance nếu thuốc được nghi ngờ hay với người hữu trách matériovigilance của cơ quan nếu đó là latex.
– Tiền mê là vô ích đối với những người dị ứng với latex và với các loại thuốc và chỉ sự loại bỏ dị ứng nguyên mới cho phép ngăn ngừa sự tái phát của choáng. Các anti-H1 dùng đơn độc hay phối hợp với các anti-H2 có thể ngăn ngừa co thắt phế quản và những biến đổi huyết động do sự phóng thích histamine không đặc hiệu. Sự sử dụng Promit (dextran 1) làm giảm tần số các phản ứng nặng với các dextran.

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/3/2011)
Review : 29/1/2012