Choáng số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHẢN VỆ
(ANAPHYLAXIE)

PHẦN II

V/ ĐIỀU TRỊ

Vì chẩn đoán phản vệ không hiển nhiên, tất cả những người điều trị một phản ứng phản vệ phải sử dụng một cách hệ thống phương pháp ABCDE đối với bệnh nhân. Hãy điều trị những vấn đề tiềm năng gây chết người khi anh tìm thấy chúng. Những giai đoạn chính được mô tả trong algorithme của phản vệ.– Tất cả các bệnh nhân phải được đặt trong một tư thế thoải mái. Những bệnh nhân với những vấn đề đường khí hay hô hấp tốt hơn có thể ngồi bởi vì điều đó làm dễ sự hô hấp. Đặt bệnh nhân nằm, với nâng cao các chi hay không, có thể hữu ích đối với những bệnh nhân với tuần hoàn động mạch thấp (những vấn đề Tuần hoàn).Nếu bệnh nhân cảm thấy sẽ ngất xỉu, đừng đặt bệnh nhân ngồi hay dựng thẳng dậy, điều đó có thể gây một ngừng tim. Những bệnh nhân bất tỉnh nhưng thở phải được đặt nằm bên (PLS : position latérale de sécurité).
– Hãy lấy đi yếu tố phát khởi một phản ứng phản vệ nếu có thể.Lấy đi ngòi nọc sau một mũi ong chích. Ngừng mọi loại thuốc được nghi gây một phản ứng phản vệ (thí dụ ngừng colloides hay kháng sinh tĩnh mạch). Không làm chậm lại traitement définitif nếu không thể lấy đi yếu tố phát khởi.
– Monitorage tất cả các bệnh nhân với nghi choáng phản vệ càng nhanh càng tốt (thí dụ équipe trong ambulance, khoa cấp cứu). Monitorage tối thiểu gồm có oxymétrie de pouls, PA non invasive và ECG 3 chuyển đạo.
– Cho nồng độ oxygène càng cao càng tốt trong hồi sức (nói chung trên 10 l/phút)
– Adrénaline là một thuốc quan trọng nhất để điều trị một phản ứng phản vệ . Với tư cách là chất chủ vận của các thụ thể alpha, adrénaline làm đảo ngược một giãn mạch ngoại biên và làm giảm phù nề. Hoạt tính thụ thể beta làm giãn phế quản, gia tăng sức co bóp của cơ tim và hủy bỏ sự phóng thích histamine và leucotriène. Tác dụng của adrénaline là hiệu quả nhất khi được cho nhanh sau khi xuất hiện phản ứng, nhưng nó không phải là không có nguy cơ, đặc biệt khi được cho bằng đường tĩnh mạch. Những đường dưới da hay mũi không được khuyến nghị để điều trị phản ứng phản vệ bởi vì chúng ít hiệu quả hơn tiêm mông.
– Đường mông là đường tốt nhất đối với phần lớn những bệnh nhân phải nhận adrénaline để điều trị phản ứng phản vệ. Monitorer bệnh nhân càng nhanh càng tốt (mạch, huyết áp, điện tâm đồ, oxymétrie de pouls). Điều đó sẽ làm dễ monitorage sự đáp ứng với adrénaline
– Đối với người lớn và nhưng trẻ em > 12 tuổi hãy cho một liều khởi đầu adrénaline 0,5 mg (0,5 ml adrénaline 1/1000 = 0,5 mg = 500 mcg). Những liều bổ sung có thể được cho cách quãng khoảng 5 phút tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
– Vị trí tốt nhất để tiêm mông là mặt trước-ngoài của 1/3 giữa đùi. Kim được sử dụng để tiêm phải đủ dài để đảm bảo rằng adrénaline được tiêm trong cơ.
– Sự sử dụng adrénaline tĩnh mạch được dành cho những người có kinh nghiệm trong sự sử dụng và chuẩn độ các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur) trong thực hành lâm sàng bình thường của họ (thí dụ những thầy thuốc gây mê, những thầy thuốc cấp cứu, intensivites). Ở những bệnh nhân với tuần hoàn tự nhiên, adrénaline bằng đường tĩnh mạch có thể gây tăng huyết áp tiềm năng gây chết người, tim nhịp nhanh, loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ cơ tim. Những bệnh nhân nhận adrénaline bằng đường tĩnh mạch phải được monitorage : điện tâm đồ liên tục, oxymétrie de pouls và tối thiểu đo thường xuyên không xâm nhập động mạch.
– Chuẩn độ adrénaline tĩnh mạch bằng cách sử dụng những bolus de 50 mcg tùy theo đáp ứng. Nếu cần cho những liều adrénaline lập lại, seringue pré-remplie de 10 ml dung dịch adrénaline 1/10.000 chứa 100 mcg/ml. Một liều 50 mcg là 0,5 ml, liều nhỏ nhất có thể cho một cách chính xác. Không cho một nồng độ adrénaline không hòa loãng 1/000 bằng đường tĩnh mạch.
– Những bệnh nhân có nguy cơ phản vệ thường được cho auto-injecteurs để sử dụng riêng. Những professionnel de santé phải quen với sự sử dụng những dispositif d’auto-injection thường dược sử dụng nhất. Nếu một auto-injecteur d’adrénline là chế phẩm adrénaline có sẵn khi điều trị một phản ửng phản vệ vệ, nhân viên điều trị phải sử dụng nó
– Cho nhanh bằng đường tĩnh mạch một remplissage liquidien (500 đến 1000 ml đối với một người trưởng thành) và monitorer đáp ứng ; cho những liệu khác nếu cần. Không có một bằng cớ nào để ủng hộ sự sử dụng colloide hơn là cristalloide trong khung cảnh này. Hãy xét đến một sự truyền colloide như là nguyên nhân ở một bệnh nhân nhận colloide vào lúc xuất hiện một phản ứng phản vệ và ngừng truyền. Dung dịch Hartmann hay một dung dịch muối sinh lý 0,9% là những dịch thích hợp để hồi sức ban đầu. Có thể cần một lượng lớn dịch.
– Những antihistaminique là một traitement de deuxième intention đối với một phản ứng phản vệ. Cho 10 mg chlorphénamine tiêm mông hay tĩnh mạch chậm. Những antihistaminiques H1 có thể giúp chống lại sự giãn mạch trung gian bởi histamine và sự co thắt phế quản. Sử dụng đơn độc, chúng ít có cơ may cứu mạng trong trường hợp phản ứng phản vệ thật sự. Ít có chứng cớ hỗ trợ cho một sự sử dụng thường quy một antihistaminique H2 (thí dụ ranitidine, cimétidine) để điều trị ban đầu một phản ứng phản vệ.
– Corticoides có thể ngăn ngừa hay rút ngắn những phản ứng kéo dài. Ít có chứng cớ để định rõ liều hydrocortisone tối ưu trong trường hợp phản ứng phản vệ.
– Những triệu chứng ban đầu và những dấu hiệu của một phản ứng phản vệ nặng và một hen phế quản tiềm năng gây chết người có thể như nhau. Xét cho thêm một điều trị giãn phế quản với salbutamol (hít hay tiêm tĩnh mạch), ipratropium (hít), aminophylline (tĩnh mạch) hay magnésium (tĩnh mạch). Magnésium tĩnh mạch là một thuốc giãn mạch và có thể làm trầm trọng hạ huyết áp.
– Adrénaline vẫn là vasopresseur de première ligne để điều trị những phản ứng phản vệ. Xét cho những thuốc tăng áp mạch khác và inotrope (thí dụ noradrénaline, vasopressine, terlipressine) khi hồi sức ban đầu với adrénaline và remplissage không thành công. Chỉ sử dụng những thuốc này trong một môi trường chuyên khoa (thí dụ đơn vị điều trị tăng cường), trong đó ta tìm thấy một kinh nghiệm sử dụng chúng. Glucagon có thể hữu ích để điều trị một phản ứng phản vệ ở một bệnh nhân dùng một betabloquant.
– Ngừng tim với phản ứng phản vệ được nghỉ ngờ phải được điều trị với những liều chuẩn adrénaline tĩnh mạch hay trong xương đối với ngừng tim. Nếu điều đó không thể thực hiện, hãy xét cho adrénaline tiêm mông nếu ngừng tim sắp xảy ra hay vừa mới xảy ra. Hãy xét cho những thể tích lớn dịch tĩnh mạch.
– Một sự tắc đường khí có thể xảy ra một cách nhanh chóng trong trường hợp phản vệ nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân với phù Quincke. Những dấu hiệu cảnh cáo là sưng phù lưỡi và các môi, khàn giọng và sưng miệng-hầu.
– Hãy xét nội thông khí quản sớm ; một sự chậm trễ có thể làm cho nội thông cực kỳ khó. Vì tắc đường khí tiến triển, có thể sẽ khó đặt những dispositif supraglottique cho đường khí (thí dụ LMA). Những đợt nội thông khí quản có thể làm nặng thêm một phù hầu. Sự can dự sớm của một thầy thuốc gây mê có kinh nghiệm là bắt buộc để điều trị những bệnh nhân này. Một trachéostomie có thể được yêu cầu nếu nội thông khí quản không thể được thực hiện.

VI. THĂM DÒ
Trắc nghiệm đặc hiệu có thể xác nhận chẩn đoán phản ứng phản vệ là đo tryptase mastocytaire. Trong trường hợp phản vệ, dégranulation des mastocytes dẫn đến những nồng độ tryptase máu gia tăng rõ rệt.
1. Thời điểm lấy máu đo tryptase mastocytaire
Lúc xuất hiện phản ứng phản vệ là lúc mà những triệu chứng được nhận xét lần đầu tiên
a. Tối thiểu : một prélèvement được thực hiện 1-2 giờ sau khi những triệu chứng bắt đầu
b. Lý tưởng : 3 prélèvement vào những lúc nhất định :
– prélèvement đầu tiên : ngay khi có thể thực hiện sau khi bắt đầu hồi sức : không trì hoãn hồi sức để thực hiện prélèvement.
– prélèvement thứ hai : 1 đến 2 giờ sau khi bắt đầu những triệu chứng
– prélèvement thứ ba hoặc sau 24 giờ, hoặc trong thời kỳ bình phục. Điều đó cho những niveau de tryptase de base : vài người có một niveau de base tăng cao.
c. Sử dụng một prélèvement sérique hay de sang coagulé (flacon de test chức năng gan)
d. Ghi thời điểm của mỗi mẫu nghiệm một cách chính xác trên lọ lấy máu và formulaire de demande.
e. Tham vấn laboratoire local nếu anh có những câu hỏi.
2. Xuất viện và theo dõi
Những bệnh nhân đã bị nghỉ ngờ một phản ứng phản vệ phải được điều trị và sau đó phải được theo dõi trong ít nhất 6 giờ trong một vùng có những facilités để xử trí những vấn đề ABC. Những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ban đầu phải được cảnh báo về khả năng của một tái phát sớm của những triệu chứng và, trong vài trường hợp, phải được giữ quan sát trong một thời gian đến 24 giờ (những bệnh nhân với hen phế quản nặng hay với một thành phần hen phế quản nặng, những bệnh nhân đến buổi chiều hay ban đêm, những bệnh nhân trong những vùng ở đó sự tiếp cận với điều trị cấp cứu là khó, những bệnh nhân với bệnh sử những phản ứng hai giai đoạn, khả năng hấp thụ liên tục một dị ứng nguyên).
Tỷ lệ chính xác của những phản ứng hai giai đoạn (réactions biphasiques) không được biết rõ. Không có một phương tiện nào để tiên đoán ai sẽ có một phản ứng hai giai đoạn. Do đó điều quan trọng là những quyết định về sự xuất viện phải được một thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm thông qua.
Trước khi xuất viện, tất cả những bệnh nhân với phản vệ phải :
– Nhận những chỉ thị rõ ràng để trở lại bệnh viện nếu những triệu chứng tái xuất hiện.
– Phải được xét cho một auto-injecteur d’adrénaline, hay một recharge đồng thời đảm bảo một đào tạo thích đáng.
– Có một kế hoạch theo dõi, gồm cả một sự tiếp xúc với thầy thuốc gia đình của bệnh nhân.
– Gởi bệnh nhân đến một thầy thuốc chuyên dị ứng (allergologue) để nhận diện nguyên nhân và, do đó, làm giảm nguy cơ bị những phản ứng sau này và chuẩn bị bệnh nhân tự quản lý lấy những đợt phản vệ tương lai.

Reference : Réanimation Cardio-Pulmonaire Avancée. Directives ERC Edition 2015.
Đọc thêm : Choáng số 2, 3, 6, 1125

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/5/2019)

Bài này đã được đăng trong Choáng, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s