Thời sự y học số 548 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ CORONAVIRUS : CHÂN DUNG CỦA MỘT CON QUÁI VẬT MỚITất cả đã diễn ra như trong một phim ngày tận thế. Đầu tháng 12 2019, nhiều trường hợp viêm phổi nguồn gốc không được biết trong một thành phố của miền trung Trung Quốc làm cho nhiều chuyên gia bệnh nhiễm trùng địa phương phải suy nghĩ ; rồi những bệnh nhân gia tăng và giới hữu trách trung quốc không có lựa chọn nào khác là báo động OMS 31/12/2019 ; Ngày 7/1/2020, người ta khám phá rằng nguyên nhân là một tác nhân gây bệnh thuộc loại coronavirus. Và rồi thì…” Tất cả chúng tôi đã trải qua tháng giêng chờ xem đó có thật sự nghiêm trọng hay không, Maciej Boni, modélisateur của các bệnh nhiễm trùng ở đại học Penn State đã thở dài như vậy. Trong thời gian đó, virus này phát tán trên toàn thế giới…”
Thứ tư 11/3, sau cùng tổng giám đốc OMS đã buột ra từ : đại dịch toàn cầu (pandémie). Từ nhiều tuần, hành tinh bị dày vò bởi một đại dịch Covid-19 và tiến hành một cuộc chiến y tế thế giới vô tiền khoáng hậu. Kẻ thù, 125 nanomètre đường kính, đã biến thế giới thành một cảnh tượng sau ngày tận thế, trong đó những thành phố ma, những bầu trời không máy bay, những du thuyền trôi giạt, những sự hủy bỏ của những sự kiện thế giới hay thầm kín hơn, không còn lễ cưới nữa, không còn lễ rửa tội nữa. Trong khi các bệnh viện thiếu vật dụng bị tràn ngập và những quan tài tích tụ. Như trong một phim ngày tận thế.
Trong những phòng thí nghiệm, tất cả đã đều nhận thức được về nguy cơ. “Những coronavirus đã từng gây nên 2 émergence trong dưới 20 năm, sự phát sinh của SRAS rồi sự phát sinh của MERS : ta đã biết rằng chúng ở trong số những ứng viên nghiêm túc nhất cho một đại dịch “, Paul Penttinen, thuộc Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, đã tâm sự như vậy. ” Cách nay vài năm, trong một hội nghị, một nhà nghiên cứu nữ của Vũ Hán đã báo động với chúng tôi về sự việc rằng nhiều virus bà con với SRAS đã lưu hành ở dơi “, Jean Millet, chuyên gia vi trùng học ở Inrae đã kể lại như vậy. Trước khi nói thêm : ” Dẫu sao, không ai đã dự kiến một sự lan tràn như thế.”
CỰC KỲ KÍN ĐÁO
” Mặc dầu ta biết rằng thế giới rất được liên kết với nhau, rằng sự giao thông hàng không bùng nổ….Nhưng tôi hoàn toàn bị gây ấn tượng bởi tốc độ mà virus này đã chinh phục hành tinh và đã trở thành một vấn đề đối với tất cả mọi người, hầu như trong cùng lúc “, Pasi Pentlinen đã nói như vậy.
Phải nói rằng virus của Covid-19 có tất cả mọi sự để thành công. Trước hết, bởi vì hiện tượng này hoàn toàn mới : mặc dầu génome của nó là tương tự 88% với génome của SRAS (đã từng gây nhiễm hơn 8000 người năm 2003, nhưng không một người nào được tiêm chủng chống lại nó). Tệ hại hơn, không một vaccin hay thuốc chống virus đặc hiệu nào có sẵn để sử dụng. Toàn thế giới thuộc về nó, như đối với chủng H1N1 của cúm tây ban nha năm 1918-1919.
Con chủ bài khác : ” Coronavirus chủng mới được truyền rất tốt từ người sang người, điều này đối với một virus vừa mới phát khởi là không có lợi : cúm gia cầm H5N1 và H7N9 đã không được như thế ; coronavirus MERS cũng được truyền kém “, Marius Gilbert, thuộc laboratoire d’épidémiologie spatiale ở ULB, đã nói như vậy. Một công trình nghiên cứu của đại học Texas đã cho thấy rằng protéine de surface của virus này có ái tính với những thụ thể ACE2 của những tế bào người 10 lần hơn so với SARS, do đó một năng lực rất đặc biệt gây nhiễm quần thể người. Tính chất này được kèm theo một sự kín đáo cực kỳ. ” Đó không phải là một virus ồn ào như SARS, virus này làm người nhiễm tức thì bị bệnh rất nặng và dẫn đến một sự nhập viện nhanh, như thế cho phép phong bế dây chuyền truyền bệnh “, Antoine Flahault, giám đốc của Viện sức khỏe toàn cầu ở đại học Genève đã nhận xét như vậy.
SIÊU LÂY NHIỄM (SUPER-PROPAGATION)Một bộ phận quan trọng (có lẽ 30%) của những người bị nhiễm không phát triển một triệu chứng nào của bệnh Covid-19 và phát tán virus một cách im lặng ; các trẻ em thuộc về loại này. Trong khi khoảng 80% những người mang virus đến khám thầy thuốc hay đến bệnh viện chỉ có những triệu chứng nhẹ hay vừa phải, và thường không đặc hiệu lắm, như ho khan, hơi sốt (nhưng không thái quá), đau họng, một sự mệt mơ hồ, thậm chí viêm kết mạc hay ỉa chảy. Thế mà những bệnh nhân này chắc là trở nên lây nhiễm trước khi bắt đầu những triệu chứng đầu tiên, và virus vẫn hiện diện trong đờm của họ, đôi khi trong hơn 20 ngày.
Do đó, một dịch bệnh thế giới là hầu như không thể tránh được. Ngay cả sự triển khai những appareil thermographique trong các phi trường cũng đã tỏ ra bất lực. Một công trình nghiên cứu, được điều khiển bởi các nhà toán học của Inserm, đã cho thấy rằng vào tháng giêng, 60% những du khách bị nhiễm đi từ Trung quốc đã đi qua không được nhận thấy. Dẫu sao, đã quá muộn : quarantaine của Vũ Hán chỉ làm chậm lại sự tiến triển của dịch bệnh từ 3 đến 5 ngày, theo một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ. Một kíp những nhà nghiên cứu Ý mới đây đã tiết lộ rằng vào lúc xảy ra trường hợp dương tính đầu tiên ở Lombardie, trong đêm 20/2, dịch bệnh đã diễn ra từ nhiều tuần trong phía nam của vùng. Virus đã ở đó, khắp nơi, lợi dụng sự không biết của chúng ta và sự vô tư của chúng ta để lan tràn dần dần, thậm chí bằng những cơn mạnh mẽ, như trong buổi tập hợp ở giáo hồi phục âm ở Mulhouse, tuần lễ 17/2, hay trong trận đấu của liên đoàn vô địch bóng đá giữa Atlanta Bergame và FC Valence, 19/2 ở Milan : các nhà dịch tễ học nói đó là những biến cố siêu lây nhiễm (super-propagation).
Thường ít triệu chứng, tính truyền bệnh rất cao…Nếu ta vẫn trong giới hạn của vài đặc điểm này, Covid-19 gần tương tự với cúm A, loại cúm này mỗi năm gây nhiễm 9% dân số thế giới. Ngoại trừ căn bệnh chưa từng có này không phải là một bệnh cúm (grippe), lại còn ít hơn một bệnh cúm nhẹ (grippette). Tai ương này có một cách tấn công đặc biệt và còn khó hiểu tất cả các cơ quan.
Khắp nơi, điều chứng thực đều giống nhau : nếu 80% những bệnh nhân có những thể nhẹ hay trung bình, 15% trong một tình trạng nghiêm trọng (état grave) và 5% trong một tình trạng nguy kịch (état critique) ; hơn 1% những bệnh nhân có những triệu chứng bị chết, 10 lần lớn hơn bệnh cúm ! Các khoa hồi sức thấy ào đến hàng ngàn bệnh nhân cần những thao tác nặng nề và một thông khí cơ học trong khoảng 2 tuần.Vài bệnh nhân tức thì bị một viêm phổi với suy kiệt hô hấp cấp tính, những bệnh nhân khác chịu một sự trở nặng đột ngột, nói chung khoảng ngày thứ mười.” Cũng như SRAS và MERS, coronavirus này có thể gây nên ở vài bệnh nhân một rối loạn của đáp ứng miễn dịch, một orage de cytokines, dẫn đến những thương tổn phổi hủy hoại “, Jean Millet đã chỉ như vậy.
Những phân tích đã phát hiện trong génome của coronavirus một sự đưa vào 4 acide aminé (mà SRAS không có), cho phép nó kích hoạt những protéine bề mặt nhờ một enzyme, furine, được sản xuất bởi nhiều tổ chức người. Đặc điểm này, mà ta tìm thấy ở vài virus rất độc lực của loại H5N1, cho phép nó len lỏi vào nhiều loại tế bào hơn. Do đó, có lẽ, xuất hiện những triệu chứng mất đột ngột khứu giác (anosmie) và những suy kỳ lạ của các cơ quan, như gan, nhưng cũng những nhiễm trùng xảy ra đồng thời ở các đường hô hấp trên và dưới…” Những coronavirus được biết khác tấn công hoặc là những đường hô hấp trên, hoặc những đường hô hấp sâu, như SRAS hay MERS : coronavirus của Covid-19 thì khác “, Stanley Perlman, chuyên gia về các coronavirus ở đại học Iowa đã nhận xét như vậy.
Covid-19 mặc dầu không phải là một con quái vật tuyệt đối như Ebola (giết 1/2 các bệnh nhân), hay ngay cả SRAS, mà tỷ lệ tử vong đạt 10%. Đó là một tai ương xảo quyệt hơn, lan tràn với quy mô lớn, mang đi tính mạng của những người yếu ớt nhất và làm vỡ trận những khoa bệnh viện. Vào cuối tháng ba, một nửa của nhân loại được yêu cầu ở tại nhà trong nhiều tuần. Ý, Pháp, Tây Ban Nha, Maroc, Ấn độ, Nam Phi, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Irak, Californie, Vương quốc Anh, Bolivie…Khắp nơi cùng mệnh lệnh : hãy ở tại nhà quý vị ! Còn bây giờ ? Làm sao thoát đại dịch ? Làm sao chuẩn bị sau đại dịch ?
(SCIENCES ET AVENIR 5/2020)

2/ LÀM SAO THOÁT ĐẠI DỊCH
Ngay cả một khi đã qua cực điểm của tỷ lệ tử vong, vẫn chưa có gì được thực hiện. Ai sẽ được gây miễn dịch ? Ta sẽ có thể thoát cách ly mà không nguy hiểm ? Dịch bệnh không có nguy cơ trở lại hay sao ? Nhất là nếu không có vacccin và thuốc điều trị ?Thế thì bây giờ, làm gì ? Trong vài ngày hay vài tuần nữa, vấn đề sẽ được đặt ra cho tất cả những người hữu trách cao cấp của hành tinh ? Có sẽ phải tiếp tục phong tỏa hoàn toàn cho đến khi không có một trường hợp duy nhất nào của Covid-19 trên lãnh thổ, dầu phải phá vỡ nền kinh tế và tinh thần của đất nước ? Hay giở bỏ một cách vui vẻ và tái tục một hoạt động bình thường, dầu dịch bệnh có nguy cơ bộc phát trở lại ? Áp đặt lên toàn dân chúng một lối sống dựa trên những thực hành vệ sinh và khoảng cách xã hội thái quá ? Truy nã mọi bệnh nhân tiềm năng như một kẻ chạy trốn, cho đến độ nhạo báng những quyền tự do cá nhân ? Hay tiến hành những thỏa hiệp đau đớn, giữa sự vận hành của xã hội và cuộc sống của những người già nhất, những người bị bệnh tim, những bệnh nhân hen phế quản, những bệnh nhân ung thư, bị đe dọa rõ ràng bởi con virus mới này ?
” Chúng ta tiến tới một cách quờ quạng, không có một trải nghiêm tương đương nào “, Pierre-Yves Boelle, thuộc Viện dịch tễ học và y tế công cộng Pierre-Louis, đã thú nhận như vậy. ” Chúng ta ở ngoài những sáo cũ, Antoine Flahault, giám đốc của Viện y tế toàn cầu (đại học Genève) đã thở dài như vậy. Không ai đã ghi trong những sách giáo khoa giả thuyết của một sự phong tỏa toàn bộ (confinement total) …” ” Đó là một phương thức hoàn toàn mới, thí dụ chưa bao giờ được dự kiến đối với cúm “, Benjamin Cowling, nhà dịch tễ học của đại học Hongkong, đã xác nhận như vậy.
Làm sao quản lý sự thoát phong tỏa chưa từng có này ? Làm sao tống khứ tai ương ? Chính quyền sẽ phải ứng biến và giải quyết những phương trình kinh khủng, trong đó sẽ nhập cuộc những năng lực y tế của đất nước, những dữ liệu kinh tế và xã hội, nhưng cũng những tính chất của virus mới này, như là tính chất mùa (saisonnalité) của nó, khả năng miễn dịch mà virus phát khởi, những biến dị khả dĩ của nó…cũng như thời gian ngăn cách chúng ta với sự đến của những điều trị và những vaccin hiệu quả.
NGUY CƠ CỦA MỘT SỰ DỘI NGƯỢC
Thế thì, dĩ nhiên, có một kịch bản lý tưởng thoát cuộc khủng hoảng. ” Đó là đã vượt qua, mà không biết, ngưỡng của miễn dịch cộng đồng (immunité collective) “, Pierre-Yves Boelle, đã nghĩ như vậy. Nghĩa là hơn 60% dân Pháp đã bị nhiễm một cách thầm lặng ít hay nhiều bởi SARS-CoV-2 và như thế được miễn dịch trong một thời gian nào đó : bắt đầu từ tỷ lệ này, virus không lan tràn được nữa, ít nhất trong tức thời. Một giả thuyết được gợi lên ở Anh Quoc bởi một kíp những nhà dịch tễ học Oxford. Nhưng vào lúc chúng tôi viết những dòng chữ này, không một nhà nghiên cứu nào tin điều đó một cách nghiêm túc ; những chiến dịch đầu tiên trắc nghiệm kháng thể với Covid-19 (test d’anticorps), được tổ chức, sẽ cho phép thấy rõ hơn.
Có khả năng nhất, đó là, lúc thoát cách ly, dân chúng vẫn còn không được miễn dịch rộng rãi. Ít kháng thể trong dân chúng, không vaccin, không điều trị dự phòng có sẵn tức thời. ” Khi đó virus có cả một bễ chứa những ký chủ người để lan tràn lần nữa. Nguy cơ một redémarrage de feu là rất quan trọng ! ” Antoine Flahault đã loan báo như vậy. ” Vấn đề với một biện pháp cách ly mạnh, đó là điều rất khó đối với dân chúng, và rằng dịch bệnh có thể tái tục cũng đột ngột ngay khi ta giở bỏ biện pháp…” Samuel Alizon , chuyên gia về điều biến những bệnh nhiễm trùng (modélisation des maladies infectieuses) ở đại học Montpellier, đã nhận xét như vậy.
Một công trình nghiên cứu, được thực hiện ve những chính sách giảm bớt phong tỏa khác nhau của 23 thành phố Hoa Kỳ trong dịch bệnh cúm Tây Ban Nha 1918-1919, cho thấy rằng những chính sách xác lập những biện pháp rất nghiêm ngat và sớm, có một đỉnh dịch thứ hai mạnh hơn. Thực vậy,” một sự phong tỏa toàn diện (confinement généralisé) không cho phép miễn dịch tự nhiên (immunité naturelle) được tạo thành và sau đó bắt buộc phải duy trì những biện pháp rất chặt chẽ trong khi chờ đợi sự đi đến của một điều trị “, Martin Bootsma, thuộc đại học Utrecht, tác giả của những công trình này, đã làm sáng tỏ như vậy. ” Trong những tháng đến Ta có nguy cơ sống với sự sợ hãi trong lòng “, Philippe Sansonetti, nhà vi trùng học của Viện Pasteur đã nói như vậy.
THẬT SỰ KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN TỐT
Không một sự buông lỏng nào sẽ được cho phép. Vào giữa tháng ba, có vẻ như tống khứ được Covid-19, Trung quốc hôm nay triển khai những phương tiện đáng kể để trắc nghiệm và mặc nhiên quarantaine mọi du khách vào trong đất nước. Vả lại, chính những quốc gia, từng bị chấn thương tâm thần do SRAS và MERS, như Singapour, Hongkong và Nam Hàn, đã thành công ngăn chặn dịch bệnh bằng cách áp dụng một chính sách phát hiện đại trà và cách ly những trường hợp dương tính. ” Chiến lược rất tích cực của những quốc gia này đã cho phép họ đi ngược lên tất cả chuỗi truyền bệnh (chaine de transmission), thật là phi thường, Pierre-Yves Boelle đã lấy làm thán phục như vậy. Nhưng những trường hợp không triệu chứng cũng là một vấn đề, vì chúng có thể đủ để duy trì một dịch bệnh phát triển.” Trong khi mức độ đáng tin cậy của các test vẫn không đáng tin, với 30 đến 40% những mẫu nghiệm lấy ở mũi không phát hiện virus.
Chiến lược này cũng được thực hiện với điều kiện vạch đường (traçage) những di chuyển, giám sát vidéo, appli intrusif để theo dõi tiến triển của tình trạng sức khỏe…Vào cuối tháng ba, Hội đồng khoa học Pháp về Covid-19 công nhận rằng chiến lược này ” hiện giờ không thể thực hiện được ở Pháp trên bình điện quốc gia”.
Một lựa chọn khác, được đề nghị trong những tuần qua bởi những modélisateur của Imperial College London, là phương pháp dẫn đường thích nghi của dịch bệnh (pilotage adaptatif de l’épidémie). Đó là để cho bệnh lan tràn cho đến một ngưỡng nào đó chiếm giường bệnh của các khoa điều trị tăng cường của đất nước, và khi đó áp dụng ngay những biện pháp động của trường học và cách xa xã hội (éloignement social). Một khi các khoa bệnh viện được khai thông, chính phủ có thể giở bỏ những biện pháp này, đồng thời tiếp tục cách ly những trường hợp dương tính. Và cứ như thế, tùy theo những làn sóng nhỏ dịch bệnh, cho đến khi một vaccin sẵn sàng từ nay đến khoảng 10 tháng nữa. Cái phiền là đất nước như thế trải qua 2/3 thời gian trong tình trạng gần như phong tỏa.
” Thật sự không có phương tiện tốt để thoát khỏi tình huống hiện nay “, một nhà dịch tễ học đã thú nhận như vậy. San bằng đỉnh dịch đầu tiên, làm chậm lại những sóng dịch tiếp theo, để dịch bệnh đi xuyên qua dân chúng càng nhẹ nhàng càng tốt để hạn chế những thiệt hại và tạo một miễn dịch cộng đồng. Thách thức là to lớn đối với những nhà quyết định chính sách và những modélisateur, ngay cả khi được trang bị với những algorithme tốt nhất, IA (intelligence artificielle). Như Antoine Flahault đã nhắc lại điều đó, ” phải dè chừng : những quyết định chính trị của chúng ta hiện nay hoàn toàn được dẫn đường bởi những mô hình toán học, mà trong dịch tễ học, thường bị lầm lẫn nặng nề “.
Điều đó tùy thuộc nhiều vào những đặc điểm của virus mới này. Thí dụ, tính chất mùa (saisonnalité) của nó. Một sự quay trở lại vào đầu hè có thể không do những biện pháp y tế của chúng ta, những nhà virus học của đại học Bale, mới đây đã báo động như vậy, nhưng loan báo một đỉnh dịch vào mùa đông 2020-2021.
Tính miễn dịch đối với virus này cũng sẽ có một tác dụng. ” Nếu trí nhớ miễn dịch (mémoire immunologique) không đủ, ta sẽ chứng kiến những dao động (oscillations), những làn sóng chu kỳ của dịch bệnh Covid-19 “, Samuel Alizon đã nói như vậy. Những simulation mới nhất, được thực hiện bởi đại học Havard, tin tưởng vào một sự trổi dậy đều đặn của coronavirus trong những năm đến, một lần mỗi năm hay mỗi hai năm. Trong khi, trong thời gian dài hạn, những biến dị của nó cũng có thể gây nên những đại dịch mới. ” Chúng ta sẽ khó trừ tiệt hoàn toàn virus, ta sẽ không thoát khỏi nếu không có thuốc hay vaccin”, Philippe Sanssonetti đã nói như vậy. ” Tôi nghĩ rằng coronavirus chủng mới rất có nguy cơ trở thành endémique và được thêm vào danh sách của 4 coronavirus kia, hiện đang lưu hành trong dân chúng trên thế giới ” Amesh Adalja, chuyên gia về các bệnh mới phát khởi (maladies émergentes) ở đại học Johns-Hopkins, đã nói như vậy.
Đã phải tạo cho mình một lý do : Covid-19 đã đến để sống lâu dài trong quang cảnh y tế, chính trị, kinh tế, xã hội và tinh thần của chúng ta. Thời kỳ vô tư đứng trước các virus mới phát khởi đúng là đã qua rồi.

ẨN SỐ SỐ 1 : TÍNH MIỄN DỊCH : Các kháng thể sẽ bảo vệ chúng ta đủ không ?Tương lai của dịch bệnh tùy thuộc nhiều vào tham số này bây giờ hoàn toàn không được biết. Chắc là, không còn nghi ngờ gì nữa rằng coronavirus này gây một phản ứng miễn dịch rất mạnh : những kháng thể đúng là hiện diện nhiều lắm ; vài trường hợp tái nhiễm, được báo cáo ở châu Á, là không đáng tin và đúng ra là do thời gian dài của nhiễm trùng ban đầu.” Chúng tôi đã hiệu chính những test cho phép xác định ai đã bị nhiễm và như thế có thể đi làm việc mà không có nguy cơ cho sức khỏe của mình hay cho sức khỏe của những người khác “, Daniel Stadbauer, thuộc École de médecine Icahn du mont Sinai (New York) đã nói như vậy. Nhưng câu hỏi hôm nay ám ảnh những nhà dịch tễ học là cần biết tính miễn dịch này sẽ đứng vững bao lâu. Vào lúc này, các nhà khoa học buộc phải làm những phỏng đoán trên cơ sở của những coronavirus được biết khác.” Những trường hợp tái nhiễm với SARS và MERS là quá hiếm để có thể đánh giá về điều đó “, Stanley Perlman, nhà miễn dịch học thuộc đại học Iowa đã cảnh báo như vậy. Dẫu sao đó là một chỉ số : một công trình nghiên cứu trung quốc, được thực hiện ở 176 bệnh nhân đã bị SRAS, cho thấy rằng những kháng thể đặc hiệu của virus này hiện diện trung bình trong hai năm, trước khi hạ xuống. Ngược lại, về các coronavirus của cúm (rhume) như HCoV-OC43 hay HCov-HKU1, tính miễn dịch tồi hơn, khoảng 40 tuan. Thế thì, vài tháng ? Nhiều năm ?

ẨN SỐ SỐ 2 : TÍNH CHẤT MÙA (SAISONNALITÉ) : Mùa hè có sẽ làm ngừng coronavirus ?
Một tập tính của virus mùa đông dường như rõ ra từ những công trình nghiên cứu đầu tiên. Thí dụ, một phân tích của đại học Beihang, ở Bắc Kinh, được thực hiện trên 100 thành phố trung quốc, có hơn 40 trường hợp Covid-19, tiết lộ rằng một nhiệt độ cao và một độ ẩm mạnh làm giảm sự truyền của virus, khiến hy vọng một sự giảm dần với sự trở lại của mùa hè và của mùa mưa trong Bắc bán cầu. ” Những tính toán của chúng tôi cũng cho thấy rằng có một tập tính gần với tập tính của cúm mùa đông (grippe hivernale) : những dịch bệnh đáng kể của Covid-19 có vẻ tập trung trong một dãi từ 30 đến 50 độ vĩ độ bắc, với những nhiệt độ từ 5 đến 11 độ C và một độ ẩm từ 4 đến 7g/m3 hơi nước “, Mohammad Sajadi, thuộc đại học Maryland, đã trình bày như vậy. Thật vậy, những coronavirus khác liên kết với rhume (229E, HKU1, NL63 và OC43), đang lưu hành hiện nay trên thế giới, có một khuynh hướng rõ rệt chỉ lan tràn vào mùa đông. ” Những công trình nghiên cứu mới nhất về những nhiễm trùng hô hấp cho thấy rằng chúng rõ ràng được làm dễ bởi tiết trời lạnh khô (froid sec), nhà virus học đã giải thích như vậy, những aérosol bị nhiễm vẫn ở lâu hơn trong không khí và lan tràn tốt hơn trong các niêm mạc. Nhưng cũng như đối với cúm H1N1 của năm 2009 hay ho gà ở thế kỷ XV, những dịch bệnh của các virus mới phát khởi, mà chống lại chúng dân chúng không được miễn dịch, hoạt động một cách không thể tiên đoán được : thêm vào đỉnh mùa (pic saisonnier) là những đỉnh khác liên kết với sự lan tràn đặc biệt này.” Các chuyên gia nôn nóng chờ đợi tháng sáu để đánh giá điều đó, và xem xét kỹ sự đi vào mùa đông của Nam bán cầu. Đồng thời lo ngại cho cuối năm : ngoài cúm truyền thống, Antoine Flahault (đại học Genève) đã tưởng tượng như vậy, ” khi đó dịch bệnh có thể tấn công Bắc bán cầu ngay đầu mùa thu và sẽ có cả mùa đông để ào ạt.”

ẨN SỐ SỐ 3. BIẾN DỊ : Virus có thể còn trở nên nguy hiểm hơn không ?
Từ lúc đầu của sự làn tràn của nó, coronavirus không ngừng đa dạng hóa. Các nhà khoa học trung quốc đã phát hiện một chủng (loại L) được lan tràn hơn một chủng khác (loại S), những điều chứng thực này không nói gì về sự tiến triển của độc lực của nó. ” Trong số một trăm biến dị được nhận diện trong génome của nó vào lúc này, không có một chỉ dấu biến đổi nào mang lại cho nó một lợi điểm thích nghi, Louis Duplessis, nhà di truyền học ở Oxford đã xác nhận như vậy. Một cách tổng quát, phần lớn những biến dị trong một dịch bệnh có rất ít ảnh hưởng lên tính lây (contagiosité) hay độc lực (virulence) ; đó là cực kỳ hiếm. Nhất là, khi không có một vaccin, điều trị và tính miễn dịch tự nhiên của dân chúng, virus của Covid-19 chịu rất ít áp lực chọn lọc.” Meriadeg Le Gouil (đại học Caen) nói : ” Nó đã được thích nghi tốt với sự lưu hành ở người, khả năng truyền của nó là đủ, rất ít khả năng quan sát những thay đổi di truyền ảnh hưởng mạnh tính nghiêm trọng của bệnh.” Vì lẽ rằng tỷ lệ biến dị của coronavirus chủng mới là vừa phải, có thể so sánh với tỷ lệ của những coronavirus khác, hơi thấp hơn những tỷ lệ của những virus ARN khác như Zika hay Ebola, và 3 đến 5 lần ít hơn tỷ lệ của cúm A. Đặc điểm duy nhất : sự đóng cửa biên giới và sự phong tỏa của đường hàng không đường dài ” có thể sinh ra những tiến triển tại chỗ độc lập và một sự đa đang hóa : nhiều dòng có thể lưu hành một cách song hành, thậm chí phối hợp lại với nhau “, nhà chuyên gia tưởng tượng như vậy. Lại nữa, không có gì gây quan ngại…Ngoại trừ trong tương lai, càng tiếp xúc với một tính miễn dịch gia tăng, và có lẽ với một sự tiêm chủng có ý nghĩa, virus có thể thấy protéine S của mình (được sử dụng để thâm nhập vào tế bào) thích nghi để lẩn tránh miễn dịch của chúng ta và những vaccin của chúng ta. ” Đó là điều mà ta quan sát ở những coronavirus khác, người hay động vật, Meriadeg Le Gouil dã tâm sự như vậy. Thí dụ, NL63 và OC43 có một động lực tiến triển mạnh và gây nên những tái nhiễm trong suốt cuộc đời.”

ẨN SỐ SỐ 4 : ĐIỀU TRỊ VÀ VACCIN : Khi nào chúng sẵn sàng ?Tất cả đều công nhận điều đó : đứng trước Covid-19 , dược lý (pharmacologie) bị bất ngờ. ” Từ khi SRAS xuất hiện năm 2003, chúng tôi đã thực hiện những công trình nghiên cứu cơ bản về coronavirus, nhưng đã không có bao nhiêu những nghiên cứu điều trị cũng như vaccin “, Bruno Coutard, chuyên gia về những virus mới phát khởi ở đại học Aix-Marseille, đã phàn nàn như vậy. Mặc dầu những loan báo ầm ĩ và nhiều thử nghiệm đang được tiến hành, nhưng vào giờ phút mà chúng tôi viết những dòng chữ này, không có điều trị nào đã chứng minh tính hiệu quả của nó. Một thử nghiệm lâm sàng châu Âu, được phát động cuối tháng ba, đánh giá 4 loại thuốc, trong đó một chống lại Ebola (Remdesivir), có khả năng tương tác với những virus khác, trong đó SARS-CoV-2 in vitro ; một thuốc chống VIH, mà ta nhận thấy rằng nó tác dụng trong ống nghiệm (Lopinavir+ Ritonavir) ; cũng như thuốc hydroxychloroquine nổi tiếng. Có thể có nhanh chóng những kết quả đầu tiên. ” Trên thực hành, nếu thử nghiệm cho thấy sự ưu thế của một điều trị đối với nhóm kiểm tra, sự chuyển qua sử dụng lâm sàng sẽ rất nhanh vì lẽ sự thiếu điều trị hiện nay “, Bruno Lina, giáo sư virus học ở Hospices civils de Lyon và phụ trách Centre international de recherche en infectiologie, đã tham gia thử nghiệm này.
Nhưng Etienne Simon-Lorière, thuộc viện Pasteur, cảnh báo : ” Mục tiêu của những điều trị chủ yếu là hỗ trợ bệnh viện, để giúp những người bị ảnh hưởng mạnh nhất. Chính trong những nhiễm trùng mãn tính do virus, như VIH hay những viêm gan (nhung nhiễm trùng cần thời gian để xuất hiện) mà những điều trị có thể đập vỡ những dây chuyền truyền bệnh. Đối với nhà virus học, điều cần, nhiên hậu, đó là một vaccin ngăn cản bị bệnh và làm dừng lại sự lưu hành của virus. Thế mà điều đó sẽ không đến trước 12 đến 18 tháng. Điều này sẽ đã là một tour de force. ” Nói chung, sự phát triển của một vaccin đúng hơn cần 10 đến 15 năm !”, ông đã nhắc lại như vậy.
Trong số những chiến lược khác nhau, chính vaccin được gọi là vaccin à ARN messager dẫn đầu cuộc đua. Một ứng viên vaccin đã được hiệu chính trong vài tuần bởi biotech Moderna của Hoa Kỳ : phương thức nhằm tiêm một mảnh của mật mã di truyền của virus để sinh một đáp ứng miễn dịch. Moderna đã phát động những mũi tiêm ở người ngay cả trước khi đã trắc nghiệm trên động vật. Nhưng coi chừng sự thất vọng ! ” Ta không biết gì điều sẽ xảy ra khi chuyển qua những nghiên cứu lâm sàng, nhà virus học đã nhấn mạnh như vậy. Những kỹ thuật này, thời gian phát triển rất nhanh, đã không bao giờ được triển khai ở người.” Trong trường hợp thành công, 8 đến 10 tháng thử nghiệm lâm sàng sẽ cần thiết để có được những dữ liệu chắc chắn và một sự thương mãi hóa, nhưng vài người dự kiến làm nhẹ bớt những thủ thuật chuẩn nhận, và như vậy có nguy cơ hơn. Thế còn sự sản xuất nhanh hàng loạt. ” Đó sẽ là không tiền khoáng hậu trong lịch sử công nghiệp dược phẩm, nhưng xét vì sự huy động thế giới, tôi hy vọng rằng các nhà công nghiệp đạt được điều đó “, Etienne Simon-Lorière đã đánh giá như vậy.
(SCIENCE & VIE 5/2020)

3/ CORONAVIRUS KHÔNG THÍCH MẶT TRỜI, NÓNG VÀ NHỮNG ĐỘ ẨM MẠNH.
Trong một cuộc họp báo ngày 23/4 ở Nhà trắng, một người phụ trách cao cấp của Bộ nội vụ, Bill Bryan, đã trình bày những yếu tố của một công trình nghiên cứu, cho thấy rằng coronavirus chủng mới SARS-CoV-2 kém chịu được một bầu không khí rất nóng và rất ẩm, cũng như những tia nắng trực tiếp của mặt trời. Những yếu tố này có thể làm tăng thêm hy vọng rằng virus sẽ ít gây lây nhiễm hơn khi mùa hè đến.
Công trình nghiên cứu, được thực hiện trong một phòng thí nghiệm của Maryland dành cho những đe dọa vi khuẩn học (menaces bactériologiques), đã không được công bố cũng như đưa lên mạng. Nhưng một présentation đã được sử dụng bởi Yahoo News. Ta được biết rằng hai loại phân tích khác nhau đã được tiến hành. Những phân tích đầu tiên đo thời gian sống sót (temps de survie) của virus trong những giọt nhỏ treo trong không khí và trên những bề mặt, khi chúng được tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Trong hai điều kiện này, tác dụng của ánh sáng mặt trời là rất rõ ràng : đứng trước một luồng ánh sáng tương ứng với một ngày hè, coronavirus chỉ sống sót vài phút.
Loại phân tích thứ hai dành cho những những bề mặt, trong môi trường nội thất. Ở đó, coronavirus sống lâu hơn nhiều trong một môi trường khô, khoảng 20% độ ẩm. Trên 40%, thời gian sống của nó trên thép được chia 3. Tác dụng còn ngoạn mục hơn lúc kết hợp nhiệt độ cao (35 độ C thay vì 20 độ C) và độ ẩm cao (80%) : thời gian sống sót của virus sụt từ vài giờ xuống vài chục phút.
NHỮNG DỮ LIỆU MÂU THUẪN
” Sự kiện các virus có vỏ bọc (enveloppé), như SARS-CoV-2, nhưng cũng virus cúm, nhạy cảm với thời tiết nóng và với những tia tử ngoại, không phải là một ngạc nhiên, Camille Lebarbenchon, giảng viên-nhà nghiên cứu của université de La Réunion, ở laboratoire Processus infectieux en milieu insulaire et tropiacl, đã bình luận như vậy. Tuy nhiên, nhiệt độ, độ ẩm, những tia tử ngoại không phải là những yếu tố duy nhất làm cho một virus có hay không một tính chất mùa (saisonnalité). Phải dựa vào những yếu tố khác như độ lâu của tính miễn dịch, tính miễn dịch của các quần thể…”
Phần lớn các nhiễm trùng hô hấp, như cúm, có tính chất mùa (infections saisonnières). Nhưng các nhà khoa học hết sức khó nhận diện xem những tham số chính xác ảnh hưởng hiện tượng là những tham số nào. Vài trong số những tác dụng có thể không liên kết với virus, mà do những thay đổi hoạt động, thí dụ như sự kiện ta trải nhiều thời gian hơn ở bên ngoài vào mùa hè.
Đối với Covid-19, những dữ liệu về tác dụng của nhiệt còn ít rõ ràng, và đôi khi mâu thuẫn. Vài chỉ dấu khiến nghĩ rằng coronavirus có thể có tính chất mùa. ” Không có dịch bệnh quan trọng ở Thái Lan, ở Cambodge hay ở Việt Nam, trong khi tháng ba là nóng nhất ở đó. Ta nhìn điều đó một cách lý thú.” Arnaud Fontanet, nhà dịch tễ học, chuyên gia các bệnh nhiễm trùng ở Viện Pasteur Paris, đã nhận xét như vậy trong một cuộc họp báo. Nhưng ngược lại, những nhiệt độ trên 30 độ C và những tỷ lệ ẩm rất mạnh đã không ngăn cản một sự bộc phát dữ dội của Covid-19 ở Guayaquil, ở Equateur, cũng như những tỉnh nóng nhất của trung quốc vào tháng hai.
” Ta cũng đã nhận xét rằng khi một virus xuất hiện, không nhất thiết nó tạm nghỉ (pause) vào năm đầu tiên, Arnaud Fontanet đã ghi chú như vậy. Khi virus H1N1 đến vào năm 2009, nó đã không nghỉ trong mùa hè đầu tiên. Đó chỉ sau khi nó đã trở nên có tính chất mùa. Nếu coronavirus này trở nên có tính chất mùa, ta có thể nghĩ rằng đó chắc chắn không phải năm 2020.”
(LE FIGARO 25 & 26/4/2020)

4. NGHIÊN CỨU : “CHÚNG TÔI THEO TẤT CẢ CÁC HƯỚNG NGHIÊN CỨU CHO ĐẾN KHI THẤT BẠI…VÀ CHÚNG TÔI HY VỌNG ĐIỀU ĐÓ, SỰ THÀNH CÔNG.
Hai chuyên gia, có trách nhiệm cố vấn chính phủ, phác thảo bức tranh về các vaccin và điều trị hy vọng chống lại Covid-19.MARC LECUIT là chuyên gia vi trùng học ở Viện Pasteur và thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện Necker-enfants malades. MARIE PAULE-KIENY là giám đốc nghiên cứu của Inserm. Là thành viên của Comité d’analyse de recherche et d’expertise (Care), họ có sứ mạng khuyên cơ quan hành pháp về sự tiến bộ của các nghiên cứu về Covid-19.
Hỏi : Một người đã bị bệnh Covid-19 có được bảo vệ chống lại một lây nhiễm thứ hai ?
Marie-Paule- KIENY : Miễn dịch là chìa khóa trung tâm của cuộc đấu tranh của chúng ta chống lại căn bệnh này, nhưng còn quá sớm để trả lời một cách chính xác. Ta có thể dựa vào hai điều. Kiến thức của chúng ta về những coronavirus khác, chống lại chúng một người bị nhiễm được miễn dịch trong nhiều tháng. Và những công trình nghiên cứu đầu tiên được thực hiện trên khỉ có khuynh hướng cho thấy rằng tính miễn dịch là khá hiệu quả. Những công trình nghiên cứu trên người cho thấy rằng những trường hợp dương tính không có kháng thể sau khi lành bệnh. Đó là những người đã phát triển những thể không triệu chứng hay rất ít triệu chứng. Họ có được miễn dịch không ? Hay họ luôn luôn dễ bị thương tổn ?
Marc LEGUIT : Virus này sinh những đáp ứng miễn dịch khác nhau tùy theo những trường hợp. Những người, đã có những thể không triệu chứng, dường như phát triển một đáp ứng miễn dịch tối thiểu. Có lẽ họ không có nguy cơ phát triển những thể nặng nhất trong trường hợp tái nhiễm. Vậy một lây nhiễm mới có thể không có vấn đề trên bình diện cá nhân. Ngược lại, điều rất quan trọng là xác định xem những bệnh nhân đã phát triển những thể nặng có được bảo vệ sau khi lành bệnh hay không và trong thời gian báo lâu. Trong thời gian dài hạn, ta có thể hy vọng rằng các trẻ em, theo quy tắc chung không phát triển thể nặng, được tạo miễn dịch lúc bị tiếp xúc nhiều lần với virus, nếu virus này lan tràn trong dân chúng, sau làn sóng đầu đại dịch, và ta có thể hy vọng rằng rằng lúc trở thành trưởng thành, chúng không phát triển những thể nặng.
Marie-Paule-KIENY: Ta biết rằng đối với Sars CoV-1, có thể có những kháng thể làm dễ (anticorps facilitateurs), nghĩa là tạo điều kiện cho sự nhiễm trùng. Không gì chứng tỏ điều đó đối với Sars-CoV-2, nhưng đó là một yếu tố rất quan trọng mà chúng ta phải rất cảnh giác, nhất là trong mục tiêu tìm thấy một vaccin.
Hỏi : Với tất cả những điều không chắc chắn này, phải chăng vaccin vẫn là một giải pháp ?
Marie-Paule-KIENY : Không có một giải pháp độc nhất, và dĩ nhiên chúng ta phải có những test de diagnostic đáng tin cậy và những điều trị hiệu quả. Tuy nhiên vaccin sẽ là một công cụ phòng ngừa rất quan trọng để ngăn cản một sự trở lại chu kỳ của dịch bệnh. Phản ứng miễn dịch sau một tiêm chủng không nhất thiết giống với phản ứng gây nên bởi một nhiễm trùng đầu tiên, vậy nó có thể lâu hơn.
Hỏi : Không một vaccin nào đã từng có thể được hiệu chính đối với những coronavirus người khác. Có đáng quan ngại không ?
Marie-Paule-KIENY : Có hai coronavirus nguy hiểm đối với người, Sras xuất hiện năm 2003 và đã tự biến mất. Và Mers, chủ yếu ở vùng Trung Đông với một bễ chứa động vật ở dromadaire. Những nghiên cứu tìm một vaccin Sras đã bắt đầu năm 2003, nhưng đã không được theo đuổi sau đó bởi vì không cần thiết nữa. Nhiều vaccin chống Mers đang được phát triển
Marc LEGUIT : Đối với các động vật, một vaccin có một tính hiệu quả nào đó đã được phát triển chống lại coronavirus heo. Nhưng một vaccin được phát triển chống lại một coronavirus của mèo đã dẫn đến sự phát triển những kháng thể làm dễ (anticorps facilitateurs)
Hỏi : Khi nào chúng ta sẽ có những kết quả đầu tiên ?
Marie-Paule-KIENY : Chế tạo một vaccin cần có thời gian. Phải tính 1 năm trước giai đoạn thử nghiệm cuối cùng, nói chung được thực hiện trên nhiều ngàn người. Hiện giờ, khoảng dưới một chục viện bào chế đã phát động một giai đoạn 1 trên những nhóm bệnh nhân rất giới hạn. Đó là để kiểm tra tính vô hại của vaccin. Vài vaccin đã được thí nghiệm ở giai đoạn 2, trên những tập hợp lớn hơn, nghĩa là trên vài trăm người tình nguyện.
Hỏi : Phải chăng điều đó liên quan nước Pháp ?
Marie-Paule-KIENY : Ở Pháp, Viện Pasteur sẽ phát động giai đoạn 1 vào đầu mùa hè. Những nghiên cứu có tính chất quốc tế. Sẽ có những thử nghiệm lâm sàng của những viện bào chế khác trên lãnh thổ. Đó sẽ là trường hợp với candidat vaccin của Moderna Therapeutics, một xí nghiệp Hoa Kỳ sẽ phát động giai đoạn 2 trong thời gian sắp đến. Trong một thời kỳ như bây giờ, quá trình khoa học được tăng tốc, và có thể phối hợp các giai đoạn 1 và 2 để lợi được thời gian.
Hỏi : Những vaccin này vận hành như thế nào ?
Marie-Paule-KIENY : Có những loại khác nhau mà ta gọi là những “plate-forme” technologique. Lấy hai thí dụ. Moderna Therapeutics hay CureVac làm việc trên một quá trình chưa từng có cho một vaccin ở người. Quá trình nhằm tiêm trực tiếp một ARN (một mẫu của di sản di truyền) của virus Sars-CoV-2 ở người, sẽ cho phép có thể sản xuất một cách trực tiếp một trong những protéine của coronavirus. Và như thế cho phép hệ miễn dịch học chống lại virus. Viện Pasteur làm việc trên virus được làm giảm độc lực, được sử dụng như “vecteur”. Các nhà khoa học sử dụng một vaccin đã có, vaccin chống sởi (rougeole), như một loại porteur.
Hỏi : Le Care (Comité d’analyse de recherche et d’expertise), ưu tiên một plate-forme đặc biệt ?
Marie-Paule-KIENY : Tôi không thể phỏng đoán những thành công và những thất bại của những “plate-forme” khác nhau. Vậy chúng tôi theo tất cả chúng một cách lý thú cho đến khi thất bại…và chúng tôi hy vọng điều đó, sự thành công.
Hỏi : Phải chăng ta có những hướng đối với những điều trị ?
Marc LEGUIT : Lại nữa còn quá sớm để biết một loại thuốc này hơn là một loại thuốc kia có một hiệu quả lâm sàng. Ta nghiên cứu đồng thời những thuốc điều trị phong bế một cách trực tiếp sự tăng sinh của virus, những antiviral ; nhưng cũng nghiên cứu những điều trị nhằm kháng viêm, phong bế những tác dụng có hại của tác nhân gây bệnh. Sự cho huyết tương của người bình phục (plasma de convalescent) là một phương thức chống virus, hiện được trắc nghiêm trong điều trị những trường hợp nghiêm trọng.
Marie-Paule-KIENY : Có nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành, trong đó thử nghiệm Discovery được phát động ở quy mô châu Âu. Thử nghiệm này trắc nghiệm 4 loại thuốc điều trị trên 3000 bệnh nhân.
Marc LEGUIT : Có thể bằng chính phối hợp các loại thuốc và những phương thức mà ta có được những kết quả lâm sàng tốt nhất. Bệnh có những hậu quả rất khác nhau tùy theo những cá thể. Vậy ta có thể suy nghĩ đến một đáp ứng thuốc tùy theo những loại bệnh nhân. Nếu một giả thuyết như thế được xác nhận, có thể dự kiến can thiệp trên thượng nguồn ở những bệnh nhân này. Nhưng hôm nay, không vaccin, không điều trị, công cụ duy nhất là khoảng cách xã hội (distanciation sociale)
Hỏi : Làm sao duy trì khoảng cách xã hội này mà không cách ly ?
Marc LEGUIT : Duy trì khoảng cách xã hội (distanciation sociale) là thiết yếu, cũng như phát hiện những người có thể lan truyền virus để cách ly họ chừng nào họ gây nhiễm. Vậy điều thiết yếu trên bình diện tập thể là dân chúng phải hiểu rõ tầm quan trọng của việc trắc nghiệm (test). Để đạt được điều đó, phải tiếp tục gia tăng năng lực test mỗi ngày. Nhu cầu mỗi tuần sẽ là từ 500.000 đến 700.000 để có thể trắc nghiệm nhanh mọi người có triệu chứng gợi ý nhỏ nhất, và đi ngược lên những chuỗi của những người tiếp xúc trong những ngày sau cùng. Trong chiều hướng này, những outil de traage là một phương thức hữu ích được khảo sát. Không thể nói trước một cách chính xác sự giở bỏ cách ly này sẽ xảy ra như thế nào. Sự huy động nhân dân sẽ là chủ chốt, cũng như một sự giám sát dịch tễ học rất chăm chú và chi tiết.
(LE FIGARO 27/4/2020)

5/ COVID-19 : ĐIỀU GÌ XẢY RA TRONG PHỔI CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ ĐAU NẶNG
Điều gì xảy ra trong các lá phổi của những bệnh nhân mắc một thể trầm trọng của Covid-19 ? Một cách khá nhanh chóng, các thầy thuốc trung quốc đã nhận xét những scanner phổi đặc trưng, rất khác với những hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (SDRA) “truyền thống”. Những bóng mờ (opacités) được gọi “en verre dépoli” có thể nhận biết bởi các chuyên gia và bề rộng của chúng dường như tương quan với mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bệnh nhân. Những bóng mờ này chỉ rằng các lá phổi, một cách khu trú, bị đầy nhiều chất dịch, điều này làm rối loạn những trao đổi khí trong những phế bào phổi.” Sự hiện diện của chất dịch này được liên kết với phản ứng miễn dịch chống lại virus “, GS Christian Richard , truong service de médecine intensive-réanimation ở bệnh viện Kremlin-Bicêtre (AP-HP) đã nhắc lại như vậy.” Đó là cái gì cổ điển trong SDRA, nhưng nó đặc biệt rõ rệt với coronavirus chủng mới này.” Vậy vấn đề được đặt ra không phải sự thoái biến của các tế bào biểu mô phế nang bởi virus, mà đáp ứng không cân xứng của cơ thể để tống khứ nó.
Các nhà nghiên cứu và các thầy thuốc hiện nay nghi ngờ các cytokine đóng một vai trò quan trọng trong tất cả vụ việc này. Những phân tử này là “những người lính nhỏ” của hệ miễn dịch, có nhiệm vụ phát khởi sự kích hoạt hay trái lại điều biến nó. Vấn đề : một sự quá dồi dào của vài cytokine có thể phát khởi tại chỗ một phản ứng quá mức (surréaction). Đó là orage cytokinique. Một loại “chiến tranh toàn diện” được khởi động : những tế bào lympho ào tới và lan tràn trong phổi. Các phế nang bị “ngập tràn chất dịch”, không khí không đi vào được nữa, oxi không đi qua trong máu nữa. Đó là tình trạng giảm oxy mô (hypoxie).
ĐÁP ỨNG BỊ BIẾN ĐỔI
Ở những bệnh nhân bị những thể nghiêm trọng, sự hạ của nồng độ oxy trong máu (hypoxémie) là đặc biệt quan trọng. Các thầy thuốc tìm cách hiểu tại sao. Trên nguyên tắc, cơ thể có một cơ chế phản xạ để chống lại sự kém oxi hóa(oxygénation) tại chỗ này : các huyết quản của những vùng bị tràn ngập co lại để máu được chuyển hướng về những vùng còn hoạt động. ” Ta có thể tưởng tượng rằng có một sự biến đổi của phản xạ này bởi một cơ chế vẫn còn phải được nhận diện “, Thomas Gille, thầy thuốc chuyên khoa phổi và giảng nghiệm viên, thầy thuốc thực hành bệnh viện ở bệnh viện Avicenne de Bobigny, đã phân tích như vậy. ” Điều này giải thích tại sao có một sự hạ thấp như thế, mặc dầu phổi vẫn khá mềm mại và mặc dầu hô hấp cơ học dường như không bị ảnh hưởng.” Điều này là một đặc điểm khác đáng chú ý của SDRA này. Mặt khác, các bệnh nhân không luôn luôn phản ứng với tình trạng giảm oxy mô (hypoxie) này bằng cách tăng tóc hô hấp như ta có thể dự kiến.” Trên nguyên tắc, có một hệ thống báo động, những thụ thể nằm ở các động mạch cảnh và động mạch chủ, chúng phải gởi một thông tin đến thân não khi đó bảo hòa oxy giảm để ra lệnh thở nhanh hơn. Đáp ứng này rõ ràng dường như bị biến đổi, ít nhất ở vài bệnh nhân”, vị thầy thuốc nói tiếp như vậy. Vấn đề là còn cần phải biết một cách chính xác ở mức độ nào.
” Phản ứng viêm dường như cũng được liên kết với sự tạo thành rất nhiều vi huyết khối (microthrombi : những cục máu đông nhỏ), chúng đến phong bế tất cả vi tuần hoàn, không những ở các lá phổi mà còn ở những cơ quan khác “, Roland de Varax, trưởng khoa hồi sức đa năng của Centre hospitalier Macon, đã nhấn mạnh như vậy. Như thế các bệnh nhân rất thường được điều trị bằng những thuốc kháng đông, với những liều đôi khi cao. Lại nữa, nếu nguy cơ huyết khối (thrombose) được biết trong trường hợp viêm, nó đặc biệt quan trọng trong Covid-19. Nhưng ta không biết một cách chính xác tại sao.
Sau cùng, tất cả những cơ chế sinh bệnh lý của bệnh Covid-19 vào lúc này vẫn không được hiểu rõ. Và nhất là nguồn gốc của đáp ứng miễn dịch không cân xứng. Nó có thể phải được tìm trong những đường chuyển hóa của các enzyme để conversion de l’angiotensine (ACE). Khi đến gắn vào những thứ thể ACE2, virus làm rối loạn sự cần bằng trong tế bào, khi đó tạo điều kiện cho một đường song hành, được gọi là ACE1, và được xem như là hướng viêm (pro-inflammatoire). Những hiện nay đó chỉ là một giả thuyết mà thôi.
(LE FIGARO 16/4/2020)

6/ CORONAVIRUS LÀM TỔN HẠI NHỮNG THÀNH TRONG CỦA CÁC HUYẾT QUẢN
Không phải là nói ngoa khi ta sẽ đi từ ngạc nhiên này đến ngạc nhiên khác với nhiễm Covid-19. Trước hết được trình bày như một viêm phổi không điển hình (pneumonie atypique), căn bệnh không ngừng tích lũy những điều kỳ lạ. Bắt đầu với những triệu chứng bất ngờ : những thương tổn da, mất vị giác (agueusie) và/hoặc mất khứu giác (anosmie), tạm thời hay không, những rối loạn thần kinh, những thương tổn thận và tim…Danh sách những người có nguy cơ cũng trình bày những trường hợp đặc biệt. Thí dụ, những người hút thuốc có 5 lần cơ may ít bị nhiễm hơn so với những người khác (nhưng họ có nguy cơ hơn có tình trạng bị suy sụp khi họ mắc bệnh). Những người đàn ông và những người béo phì được đại diện rất nhiều, vì giới tính và thể trọng là những yếu tố nguy cơ độc lập, như những phân tích thống kê đã cho thấy điều đó. Trái lại, những trẻ em ít bị nhiễm, ít lây nhiễm, và có rất ít nguy cơ bị nhập viện. Dĩ nhiên, điều đó càng tốt, nhưng thật ngạc nhiên đối với một nhiễm trùng hô hấp…
Đặc điểm đáng chú ý khác của căn bệnh, các thầy thuốc đã chứng thực trong các bệnh viện một nguy cơ gia tăng những vi huyết khối (microthomboses) : sự tạo thành những cục máu đông nhỏ trong máu, có thể đến bít hàng triệu vi huyết quản của cơ thể người. Đến độ những bệnh nhân Covid-19, trong nhiều trường hợp, được điều trị với những liều tương đối lớn của các thuốc kháng đông máu (anticoagulants) (một cách thường nghiệm). Ngoài ra, đặc điểm này có thể giải thích những triệu chứng khác nhau : sự oxi hóa kém của máu trong khi tình trạng của phổi vẫn tốt, những thương tổn ngoài da hay và suy đột ngột những cơ quan.
Những nguồn gốc của nó là gì ? Các thầy thuốc của Bệnh viên đại học Zurich hôm nay nghiêng về giả thuyết của một viêm nội mạc (endothélite), đó là viêm thành trong của các huyết quản. Cho sự chứng minh của họ, được công bố trong tạp chí The Lancet, các thầy thuốc dựa vào sự phân tích 3 bệnh nhân bị chết với những dấu hiệu rất rõ ràng của thương tổn các mao mạch liên kết với sự hiện diện của của virus. Vậy virus tấn công trực tiếp vào các tế bào nội mạc (cellule endothéliale). Điều đó không có gì là vô lý vì lẽ các tế bào nội mạc mà chúng được phủ bởi những thụ thể ACE2, được coi như là cửa vào của virus trong cơ thể.
” Những thương tổn này làm dễ sự tạo thành của các huyết khối (thromboses) bởi vì chúng gây nên sự đến của những tế bào của hệ miễn dịch “, Florian Zorès, cardiologue libéral ở Strasbourg, đã giải thích như vậy. Điều đó như thể là rail de sécurité của xa lộ bị hỏng và secours đến để sửa chữa, làm hẹp mặt đường và gây nên một sự tắt nghẽn.
” Điều đó đi đôi với một tình trạng hướng đông toàn thể (état pro-coagulant général), liên kết, ít nhất một phần, với sự tích tụ của angiotensine 2 tại chỗ trong máu “, vị thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy. Thật vậy bằng cách gắn vào những thụ thể ACE2, virus ngăn cản sự vận hành tốt của enzyme làm thoái biến kích thích tố chịu trách nhiệm điều hòa huyết áp này. ” Bài báo này của Lancet là rất quan trọng bởi vì nó làm cầu nối giữa một hiểu biết lý thuyết và một thực tế làm sàng. Tuy nhiên, vào lúc này, cơ chế này chỉ được quan sát trong ba trường hợp rất nghiêm trọng.” Còn hơi sớm để phổ biến.
(LE FIGARO 25 & 26/4/2020)

7/ KHI CORONAVIRUS TẤN CÔNG THẬN
Một lượng gia tăng cua các công trình nghiên cứu trên thế giới báo cáo những số lượng bệnh nhân, đôi khi quan trọng, trong khoa hồi sức bị suy thận cấp tính. Những biến đổi tùy theo những bệnh viện là lớn, nhưng giữa 1% và 25% những bệnh nhân bị những vấn đề nghiêm trọng ở thận, đôi khi phải nhờ đến thẩm tách để lọc máu khi thận không thể lọc được nữa. ” Những thương tổn thận này là rất nghiêm trọng ; bởi vì một công trình nghiên cứu mới đây cho thấy rằng chúng là một yếu tố quan trọng của tử vong đối với những bệnh nhân “, GS Dominique Eladari, néphrologue ở CHU de La Réunion đã giải thích như vậy.(Un chirurgien examine une radiographie de reins au cHU de Nice, jusqu’à 25% des malades du coronavirus souffrent d’atteintes rénales sévères).
Ở Nữu Ước, các khoa hồi sức trong vài bệnh viện cần nhân viên để làm hoạt động những máy thẩm tách trong ICU, đến độ họ đã phải nhờ đến những người tình nguyện đến từ những tiểu bang khác, Washington Post đã báo cáo như vậy. ” Lúc đầu, người ta nghĩ rằng đối với những trường hợp Covid, những trường hợp suy thận này là do tình trạng tổng quát xấu của các bệnh nhân trong hồi sức, họ bị mất nước sau nhiều ngày khó thở, hay là một hậu quả của tempete cytokinique, cơn bão viêm toàn thể được gây nên bởi phản ứng của cơ thể với virus tấn công các cơ quan, Pierre Ronco, professeur émérite ở Sorbonne Université, chuyên viên về các bệnh thận, và chủ bút của tạp chí chuyên khoa Kidney International, đã giải thích như vậy. Nhưng, từ vài ngày qua, ta có bằng cớ rằng virus cũng tấn công một cách trực tiếp các tế bào thận, điều này là một ngạc nhiên thật sự.
ĐƯỜNG VÀO
Quan sát này xuất phát từ một công trình nghiên cứu, được công bố 9/4 trong Kidney International, báo cáo những kết quả sinh thiết của 26 bệnh nhân chết vì Covid-19. Chín trong số những bệnh nhân này có những thương tổn thận nghiêm trọng, và những trái thận của 7 trong số những bệnh nhân này chứa những coronavirus, có thể thấy rõ ràng trong những hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử.
Đường vào của virus trong những tế bào ống thận có lẽ được được thực hiện qua trung gian của một enzyme được gọi là ACE2, là cửa vào ưu tiên của coronavirus trong cơ thể. Nhưng cơ chế này chưa được chứng minh đối với thận.
” Hậu quả trực tiếp nhất của khám phá này, đó là phải đặc biệt cảnh giác ở những bệnh nhân trong giai đoạn hồi phục, với một sự theo dõi đều đặn những chức năng thận của họ, để đảm bảo rằng họ không có nguy cơ phát triển về sau một bệnh thận mãn tính “, Pierre Ronco đã cảnh báo như vậy.
(LE FIGARO 16/4/2020)

8/ 21% DÂN NỮU ƯỚC BỊ NHIỄM BỞI CORONAVIRUSMột công trình nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ nhiễm virus không đồng đều trong đất nước, nhưng rất xa với ngưỡng cho phép một miễn dịch nhóm.
Ở Nữu Uợc cứ 5 người thì một đã bị nhiễm bởi coronavirus. Đó là kết quả của một điều tra huyết thanh được yêu cầu bởi thống đốc của tiểu bang Nữu Ước, Andrew Cuomo. Được thực hiện ở 3000 người được chọn lọc một cách tình cờ khi họ đi đến supermarché, công trình đã tiết lộ hôm 23/4 rằng 21,2% các cư dân của thành phố (8,5 triệu dân), tâm điểm thế giới của dịch bệnh, đã phát triển những kháng thể, trong khi tỷ lệ này trong toàn liên bang là 13,9%.
Kết quả này, theo thống đốc Cuomo, chỉ rằng 2,7 triệu cư dân Nữu Ước (trên một dân số 19,5 triệu người) đã bị nhiễm virus mà không biết. Một con số cao hơn nhiều 250.000 trường hợp được thống kê một cách chính thức trong tiểu bang. Theo Cuomo, con số này chỉ rằng tỷ lệ gây chết (taux de létalité) chỉ là 0,5%. Trên thực tế, nếu ta thêm vào 15.740 tử vong “chính thức”, 5000 trường hợp tử vong nhưng không được trắc nghiệm nhưng rõ ràng được gây nên bời Covid-19, ta đến một tỷ lệ gây chết khoảng 0,75%.
Mặc dầu điều tra huyết thanh này có những biais, tuy nhiên vào lúc mà số lượng những tử vong ở Hoa Kỳ đã vượt quá 50.000, ta có một ý tưởng về sự lây nhiễm trong tâm dịch của đại dịch thế giới : to lớn, nhưng không đủ.To lớn, bởi vì những con số này là cao nhất được biết (những khảo sát được thực hiện ở Los Angeles và Santa Clara, ở nam San Francisco, đã cho những tỷ lệ lây nhiễm 4% đến 5%). Không đủ, bởi vì để đạt miễn dịch nhóm, phải còn phải làm lây nhiễm 3 lần nhiều hơn.
Vào ngày 1/3, ta đã tưởng rằng Nữu Ước chỉ có một trường hợp coronavirus và tổng cộng trong 5 thành phố lớn của Hoa Kỳ (New York, San Francisco, Seattle, Boston, Chicago) chỉ 3 trường hợp. Con số này hoàn toàn sai.
Theo một điều tra của Northeastern University, New York khi đó đã có 10.700 lây nhiễm, và tổng cộng của 5 thành phố lớn là 28.000, theo một điều tra mà những kết quả đã được tiết lộ bởi New York Times.
Như thế, ngay đầu tháng hai và cho đến 16/3, thời điểm đóng cửa trường hơn, với sự không có những test và những biện pháp bảo vệ, những người dân Nữu Ước đã lây nhiễm nhau một cách tích cực. Một công trình nghiên cứu khác, được thực hiện bởi New York University và bệnh viện Mount Sinai, đã kết luận rằng virus không đến Nữu Ước từ Trung Quốc mà từ châu Âu.
Những tử vong trong tiểu bang Nữu Ước từ nay ha xuống. Những con quá sớm để giở bỏ những biện pháp thận trọng. Sự cách ly đã được kéo dài cho đến 15/5. Việc mang khẩu trang đã là bắt buộc ở những nơi công cộng. Trong thời gian ,ày, thành phố và tiểu bang Nữu Ước phá sản. Tiểu bang mất 13 tỷ dollars tiền thu thuế.
TRUMP APPRENTI MÉDICAL
Thống đốc Andrew Cuomo đã yêu cầu sự cứu giúp từ Nhà nước liên bang. Nhưng, giữa chiến dịch bầu cử, lãnh tụ cộng hòa của Thượng Viện Mitch McConnell, thượng nghị sĩ của tiểu bang Kentucky, từ chối tương trợ những tiểu bang “cánh tả”, gợi ý họ hãy tuyên bố phá sản.Cuomo đã coi đề nghị này là ” sự tuyên bố lố bịch nhất của mọi thời đại “. ” Chúng ta hãy nói về sự công bằng, Mitch, Cuomo đã viết như vậy trên Twitter : Nữu Ước cho quỹ liên bang 116 tỷ dollar nhiều hơn mà nó nhận. Kentucky lấy ở quỹ liên bang 148 tỷ dollar nhiều hơn mà nó cho. Nhưng chúng tôi không đáng trợ giúp bởi vì 15.000 người chết phần lớn thuộc đảng dân chủ.”
Theo một điều tra của Rockefeller Institute for Goverment, mỗi người dân Nữu Ước mỗi năm đóng 1100 dollar cho Nhà nước liên bang và những tiểu bang khác trong khi mỗi cư dân của Kentucky nhận 10.100 dollar tiền đoàn kết quốc gia.
Cuối tuần qua, Donald Trump đã ký một kế hoạch cứu trợ cho kinh tế, với một số tiền 848 tỷ dollar.
Tổng cộng, kế hoạch hỗ trợ lien bang đạt gần 3000 tỷ dollar, hoặc 15% của PIB (produit intérieur brut) hàng năm, trong khi 36,4 triệu dân Mỹ trên một dân số hoạt động 165 triệu, đã đăng ký thất nghiệp trong 5 tuần.
Những cuộc họp báo hàng ngày của Donald trump đã trở thành những meeting électoral, trong đó tổng thống biến thành tập sự y khoa, về vai trò tưởng tượng của ánh sáng hay những thuốc khử trùng nội trợ để giết virus. FDA và Reckitt Benckiser, nhà chế tạo những produit de nettoyage Lysol, đã phải công bố những cảnh giác, yêu cầu những người Mỹ đừng uống hay hít những sản phẩm này.
FDA cũng đã đưa ra một cảnh bảo về hydroxychloroquine, được ca ngợi bởi Donald Trump (và ở Pháp bởi GS Didier Raoult), vì lẽ những nguy cơ tim gây nên bởi thuốc này, được trình bày như một phương thuốc chống lại bệnh Covid-19.
Những toan tính mở lại kinh tế được tiến hành bởi những tiểu bang miền Nam, nhất là Géorgie. Chủ thuyết duy ý chí của thống đốc cộng hòa của Géorgie, Brian Kemp, muốn mở lại những salon de massage và những nghề nghiệp khác với tiếp xúc vật lý, sau cùng đã bị lên án bởi Donald Trump. Ngay cả những tiểu bang rất bảo thủ như Wyoming yêu cầu một sự cách ly những người mới đến. Và sự đóng của parc de Yellowstone đã được kéo dài đến 15/6.
HOA KỲ GIỞ BỎ CÁCH LY MỘT CÁCH KHÔNG ĐỒNG NHẤT
Hoa kỳ đã bắt đầu giở bỏ những biện pháp cách ly theo cùng cách họ đã áp dụng chúng : một cách không đồng bộ. Mặc dầu Hoa Kỳ luôn luôn khuyến khích hạn chế những tụ tập dưới 10 người cho đến 15/5, nhưng chỉ thị liên bang khuyến nghị những biện pháp cách ly xã hội và mang khẩu trang đã không được tiếp tục.
Cả thảy, 18 tiểu bang đã bắt đầu sự trở lại cuộc sống bình thường, đồng thời duy trì một số quy tắc nào đó. Những quy tắc này liên quan những hoạt động được cho phép là loại hiệu buôn có thể mở lại, sự mang khẩu trang được đòi hỏi đối với những thương gia và những người tiêu thụ, và sự duy trì những biện pháp khoảng cách xã hội hay những biện pháp hạn chế đối với những tụ tập. 7 tiểu bang khác sẽ làm như vậy tuần này.
Vài tiểu bang, như Florida, mà thống đốc, Ron DeSantis, đã thường bị chỉ trích vì áp dụng muộn những biện pháp bảo vệ, đã bắt đầu mở lại những tiệm ăn, nhưng chỉ 1/4 năng lực. Vài quận trong số bị ảnh hưởng nhất bởi dịch bệnh, như Miami-Dade hay Palm Beach, sẽ thấy những biện pháp được duy trì lâu hơn.
Ở Georgie, thống đốc cộng hòa, Brian Kemp, đã là một trong những người đầu tiên làm các chỉ thị bớt chặt chẽ, cho phép mở lại từ 24/4 vừa qua những club de gymnastique, các rạp chiếu bóng, các tiệm ăn, nhưng cũng những salon de tatouage và de massage. Chính Trump đã chỉ trích sự giở bỏ này là sớm.
Mặc dầu số lượng những trường hợp Covid-19 được thống kê ở Hoa Kỳ vượt quá 1 triệu và hơn 60.000 người chết, Donald Trump thích lo lắng về sự phục hồi kinh tế hơn, trong khi số lượng những người thất nghiệp đã gia tăng một cách chóng mặt và trong khi người ta sợ một sự suy thoái trầm trọng. Tổng thống đã khuyến khích sự giở bỏ những biện pháp. Ông đã khen những thống đốc khác như thống đốc của Texas, Greg Abbott, đã mở lại những cửa hàng và những tiệm ăn từ thứ sáu 1/5, đồng thời cũng hạn chế số lượng khách hàng phục vụ. Nhưng sự giở bỏ những biện pháp này đã bị nhiều chuyên gia y tế xem như là sớm, nhất là vì thiếu những test đáng tin cậy, mặc dầu những test này được xem như là một tiêu chuẩn tái tục các hoạt động trong kế hoạch được trình bày bởi Nhà Trắng để ” mở lại nước Mỹ “.
BS Anthony Fauci, giám đốc của Viện quốc gia các bệnh dị ứng và bệnh truyền nhiễm, đã khuyến nghị các Tiểu bang không có năng lực trắc nghiệm dân chúng ” tiến hành một cách rất chậm”. ” Ta không thể đốt giai đoạn và tức thời chuyển qua một sự tái tục các hoạt động. Đó là điều làm tôi quản ngại, Tôi hy vọng rằng họ sẽ không làm điều đó ”
KHÔNG CÓ CHỈ THỊ LIÊN BANG
Từ lúc bắt đầu dịch bệnh, các thống đốc của các tiểu bang đã được trao trách nhiệm một mình quản lý tình hình y tế, vì lẽ cấu trúc liên bang của Hoa Kỳ, vì kích thước của đất nước, nhưng cũng vì lẽ thái độ dè dặt của Donald Trump không muốn tiểu bang trung ương phải đảm trách đáp ứng với đại dịch. Vì không có những chỉ thị liên bang chính xác về việc giở bỏ các biện pháp cách ly, nên vài thống đốc đã hợp lại với những thống đốc láng giềng để điều phối những quyết định của họ. Trên bờ biển Thái Bình Dương, Californie, Washington, Oregon và Nevada đã bắt đầu quyết định chung. New York, Connecticus, Delaware, New Jersey, Pennsylvanie và Rhode Island, vùng bị ảnh hưởng nhất của đất nước bởi đại dịch, cũng loan báo ý định thành lập một nhóm công tác liên kết.
Nhưng cũng như sự thông qua những biện pháp hạn chế xã hội, cuộc tranh luận về sự giở bỏ chúng đã trở thành một vụ việc càng ngày càng có tính chất chính trị.
Các tiểu bang cọng hòa, nói chung ít bị ảnh hưởng hơn những tiểu bang đa số dân chủ, đã ngập ngừng hơn khi áp dụng những biện pháp hạn chế. ” Nói chung những thống đốc Cọng Hòa ít có khuynh hướng để cho chính quyền áp đặt những quy tắc”, thống đốc của Ohio, Mike DeWine, đã xác nhận như vậy trong một buổi nói chuyện ở đài truyền hình ABC.” Tôi là một républicain phái bảo thủ, và tôi cũng nghĩ rằng chính phủ không phải nói với những người mạnh khỏe điều mà họ phải làm “, thống đốc Ohio đã là một trong những thống đốc đầu tiên đã đình chỉ những tụ tập trong tiểu bang của ông.” Nhưng chúng ta đang trong cơn khủng hoảng y tế, và điều mà chúng tôi thử làm trong Ohio, đó là chuyển từ một giai đoạn, trong đó chúng tôi đã phải ra lệnh đình chỉnh các hoạt động, đến một giai đoạn, trong đó những hoạt động sẽ dần dần tái tục. Tôi hy vọng, và tôi nghĩ rằng dân chúng của Ohio sẽ tiếp tục áp dụng những quy tắc cách ly xã hội (distanciation sociale).”
Những cuộc biểu tình của những chiến sĩ chống lại những biện pháp quarantaine, mà họ tố cáo như là “là mất tự do”, đã xảy ra trong nhiều tiểu bang trước trụ sở của những chính quyền địa phương.
Thống đốc của tiểu bang Nữu Ước, Andrew Coumo, đã chỉ trích hôm thứ bảy 2/5 sự không thận trọng và thiếu trách nhiệm của những người biểu tình này. ” Tôi hiểu sự thất vọng của những người đứng trước sự đóng cửa kinh tế ; tôi hiểu quan điểm của họ và họ có quyền bày tỏ điều đó”, vị thống đốc dân chủ đã nói như vậy, ” nhưng họ không có quyền gây nguy hiểm cho sức khỏe của tôi”. Khẩu trang không liên quan đến sức khỏe của các anh “, ông đã nói như vậy với những người biểu tình, ” khẩu trang liên quan đến sức khỏe của các con tôi và sức khỏe của các người con của các anh và chính vì vậy mà các anh phải mang khẩu trang. Đó không phải là cuộc đời của các anh, đó là cuộc đời của những người khác.”
(LE FIGARO 4/5/2020)

9/ POUTINE CÔNG NHẬN NHỮNG THIẾU SÓT
Nga đã kích thích sự tò mò, cho đến nay, bởi tỷ lệ tử vong thấp của nước này. Nhưng dịch bệnh tăng tốc và những chống đối gia tăng. Kể cả chống lại chef của điện Cẩm Linh.Họ đếm những người chết. Sau hai tháng coronavirus, một tập thể các thầy thuốc đã phát động một site web mà lẽ ra họ thích hơn là không bao giờ tạo nên : trên nền trắng và xám, “danh sách kỹ niệm” của họ liệt kê những thầy thuốc, y tá và những thành viên của nhân viên y tế chết vì đại dịch. Phân tích sau cùng : 85 tên, từ Saint-Pétersbourg đến cọng hòa Daghestan vùng Caucase.
” Người ta không hiểu tại sao chính quyền không công bố những thông tin này mặc dầu có được dễ dàng. Thế thì, chính chúng tôi phải tự làm lấy “, Alexei Erlikh, thầy thuốc chuyên khoa tim, ở Moscou, và là một trong những người sáng lập danh sách đã tâm sự như vậy. ” Chúng tôi không muốn quên những người đã khuất của chúng tôi…”
Với 85 tử vong, y sĩ đoàn (corps médical) chiếm gần 7% trong số tổng cộng 1.280 người chết được ghi nhận ở Nga. Một trong những tỷ lệ tử vong cao nhất thế giới. Những trang bị bảo vệ không đủ trong những bệnh viện chịu trách nhiệm một phần bởi vì chúng đã biến họ thành những vecteur truyền bệnh. Do đó, ở nhân viên điều trị, một sự nổi giận âm ỉ. Đất nước bị bắt kịp bởi một trong những điểm đen của 20 năm cầm quyền của Vladimir Poutine : những suy kém của hệ y tế. Người đứng đầu của điện Kremlin đã đánh giá “tình hình được kiểm soát” nhờ những “biện pháp tích cực “, sự đóng rất sớm 4.200 km biên giới với Trung Quốc rồi quarantaine được áp đặt cho những người trở về từ châu Âu. ” Đối với Moscou, điều đó phải được dùng để chứng tỏ rằng những mô hình độc đoán, ở Trung Quốc hay ở Nga, là được thích ứng tốt hơn để thoát cuộc khủng hoảng “, Andrei Kortounov, chuyên gia về những vấn đề quốc tế đã đánh giá như vậy. Nhưng những con số sau cùng gây quan ngại : từ hôm thứ sáu 1/5, nước Nga ghi nhận mỗi ngày từ 8000 đến 11.000 trường hợp mới, một trong những con số tệ hại nhất của đại dịch. Bị nhiễm bởi corona muộn hơn châu Âu, nước Nga từ nay đếm được 134.687 trường hợp (nhiều hơn Trung quốc…) và chờ đợi đỉnh dịch vào giữa tháng năm. Sự tăng, một phần do sự gia tăng mới đây của số lượng các test, là một trong sự tăng mạnh nhất trên thế giới.
” KHÔNG CÓ GÌ ĐỂ TỰ HÀO”
Vladimir Poutine cuối cùng đã công nhận rằng có “nhiều vấn đề” và những “thieu thon” trong các bệnh viện. ” Không có gì để tự hào”, ông đã giải thích như vậy. Những chữ hiếm hoi từ vị chủ tịch nhà nước, buộc phải thu nhỏ cuộc duyệt binh ngày 9/5 ở quảng trường Đỏ thành một sự phô trương không lực và hoãn cuộc trưng cầu hiến pháp mà ông bị nghi là đã đạo diễn để bám lấy chính quyền.
Chủ tịch nhà nước đã kéo dài thời kỳ thất nghiệp đến 11/5, thời kỳ này đã được tuyên bố trong toàn quốc vào tháng tư, để khuyến khích dân chúng ở nhà. Một viec kỳ dị khó tin trong những ngày nghỉ tháng năm, khi những người Nga lợi dụng những ngày đẹp trời để đi về thôn quê. Kremlin để cho các thống đốc vùng tự thích ứng các biện pháp.Ở Moscou, nơi đây tập trung hơn 60% những trường hợp và những tử vong, ở đây một cư dân trên 50 bị nhiễm virus, thị trưởng Serguei Sobianine áp đặt cách ly, mềm dẻo đối với những di chuyển gần bằng đi bộ, nghiêm khắc đối với mọi di chuyển xa hơn. Ông đã cho xây dựng một bệnh viện virus học (hopital virologique) trong một tháng rưỡi và thủ đô chẳng bao lâu sẽ có 30.000 giường dành cho virus. ” Bị ảnh hưởng sau châu Âu, Moscou đã có thời gian để chuẩn bị cho một sự xử trí nhanh và tốt những bệnh nhân mới. Điều đó cho phép hạn chế tử vong”, Alex Fedorov, thầy thuốc ngoại khoa trong một bệnh viện của Moscou đã làm chứng như vậy.
NHỮNG TÍN HIỆU GIẬN DỮ
Serguei Sobianine, trái lại, đã nhanh chóng phát biểu những lời nói làm an lòng và quở trách sự lỏng lẽo của các thống đốc vùng. Được bổ nhiệm bởi Kremlin đứng đầu ủy ban quốc gia chống dịch bệnh, ông đã trở thành gương mặt công khai trong cuộc chống dịch. Một cách để Poutine uỷ nhiệm sự quản l khủng hoảng và để tránh những búa rìu của công chúng. Bởi vì những tín hiệu giận dữ tăng lên : những cuộc biểu tình chống phong tỏa ở miền nam của đất nước, những sự tranh cãi trên internet ở Moscou, sự bất mãn khắp nơi chống lại những trợ giúp yếu kém của chính phủ. Một thăm dò độc lập của centre Levada tiết lộ rằng 46% những người Nga chấp thuận tổng thống và những biện pháp của ông nhưng 48% nói không thỏa mãn .
” Phai chang coronavirus sẽ là con thiên nga đen của Poutine ? ” một người quan sát chế độ đã tự hỏi như thế. ” Từ năm 2014 xã hội đã lại đứng dậy chống sự giảm của pouvoir d’achat. Thế mà sự ổn định, thème phare của Kremlin từ 20 năm qua, không đáp ứng những khát vọng của một bộ phận càng ngày càng gia tăng của dân chúng, chán ngán và mong muốn tiến triển.” Tổng thống đã công nhận rằng ảnh hưởng kinh tế cũng sẽ “nguy hiểm ” như đại dịch. Ông dự kiến bắt đầu giở bỏ phong tỏa ngay giữa tháng năm, nhờ một sự tăng cường của điều tra phát hiện và những vật dụng bảo vệ tốt hơn. Ông hứa hẹn 150.000 test mỗi ngày (đã thực hiện 4,1 triệu) và sản xuất mỗi ngày 8,5 triệu khẩu trang (10 lần hơn so với tháng giêng). Không quên những tiền thưởng cho thấy thuốc và y tá.
CÁC THẦY THUỐC NGA TÉ QUA CỬA SỔ
Trong đêm thứ sáu 1/5 sáng thứ bảy 2/5, BS Alexandre Choulepov đã nhảy qua cửa sổ của bệnh viện, nơi ông làm việc ở Voronej, ở miền tây của nước Nga. Hôm chủ nhật 3/5 ông còn trong một tình trạng nghiêm trọng và ở ICU với một gãy ở đáy sọ. Chữ “tự tử” không xuất hiện trong tin nhanh của cơ quan Interfax báo cáo tin tức. Các đồng nghiệp của BS Choulepov tin chắc điều đó : vị thầy thuốc đúng là đã cố kết liễu đời mình. Một vụ việc, thứ ba trong vong hai tuần trong đất nước Nga, chứng tỏ những điều kiện đặc biệt rất mệt nhọc của các nhân viên y tế Nga đối với Covid-19 và những áp lực mạnh mà họ phải chịu đựng từ phía chính quyền.
Nước Nga hôm chủ nhật 3/5 đã trải nghiệm một sự gia tăng kỷ lục của những người bị nhiễm corona (+10633 trường hợp, đối với một tổng cọng 134.686), mặc dầu bilan của các nạn nhân vẫn thấp hơn nhiều so với châu Âu và Hoa Kỳ (1.280 tử vong).
Ngày 22/4, BS Choulepov đã ghi, cùng với một trong những đồng nghiệp của ông, một vidéo, trong đó ông chỉ rằng, mặc dầu đã được chẩn đoán dương tính với coronavirus, ông đã vẫn bị ban quản trị của bệnh viện buộc tiếp tục làm việc. 3 ngày sau, 25/4, thầy thuốc ” đưa lên mạng ” một vidéo khác, rõ ràng sau khi đã bị quở trách bởi cấp trên, trong đó ông xin lỗi là đã kêu ca một cách vội vàng. Trong cùng vidéo, BS trưởng bệnh viện xác nhận rằng Choulepov đã bị lây nhiễm ở ngoài bệnh viện và rằng bệnh viện có đủ những đồ bảo hộ cá nhân, trái với những lời chứng của các nhân viên y tế.
Ở Krasnoiarsk, nữ bác sĩ Nepomnyachchaia bị “ngã” từ cửa sổ sau một cuộc tranh cãi về sự chỉnh đốn lại bệnh viện để tiếp nhận những bệnh nhân Covid-19, các đồng nghiệp đã nói như vậy. Một dự án, mà bộ trưởng y tế vùng mong muốn nhưng y sĩ trưởng chống đối. Bà đánh giá bệnh viện của bà không đủ sửa soạn và trang bị để nhận lãnh thách thức này. Được Kremlin trao quyền rộng rãi để chống dịch bệnh, giới hữu trách vùng của Nga nhiệt tình và áp lực để đạt những kết quả, vì sợ bị tước mất trợ cấp.
THIẾU CÁC TEST
Ngày 24/4, một thảm kịch khác đã xảy ra trong một nơi rất biểu tượng, “Cité des étoiles”, gần Moscou, trung tâm chuẩn bị những phi hành gia, là niềm kiêu hãnh của nước Nga từ những kỳ tích của Gagarine. Ngày hôm đó, nữ y sĩ trưởng, Natalia Lebedeva, cũng bị chết, sau khi bị “ngã qua cửa sổ”. Một “tai nạn”, nguồn chính thống đã cho như vậy. Chính vị thầy thuốc đáng mến này đã tổ chức nhập viện những người bị nhiễm ở Cité des étoiles, nhất là người phụ trách trung tâm đào tạo những phi hành gia.
Theo những đồng nghiệp của bà, bác sĩ Lebedeva, chính bà, được nhập viện sau khi đã bị nhiễm bởi corona, đã quyết định tự từ bởi vì những cấp trên đã buộc tội bà đã không áp dụng những biện pháp đủ để ngăn cản sự lây nhiễm của “Cité des étoiles”.
Từ khi bắt đầu dịch bệnh ở Nga, các thầy thuốc phàn nàn một cách đều đặn về những thiếu thốn và về những phương tiện bảo vệ và những test de dépistage, cũng như về thái độ ngập ngừng của vài giám đốc bệnh viện không muốn trắc nghiệm nhân viên để tránh phải quarantaine, như thế làm giảm số nhân viên làm việc.
Không một thống kê chính thức nào về số lượng các thầy thuốc chết vì coronavirus đã được công bố ở Nga. Do đó nhân viên điều trị đã có sáng kiến thiết lập danh sách riêng của họ. Được phát động cách nay 10 ngày, hôm qua danh sách đếm được 85 tên của các bác sĩ, y tá và những nhân viên phòng xét nghiệm.
(LE SOIR & LE FIGARO 4/5/2020)

10/ VŨ HÁN : PHÒNG THÍ NGHIỆM CỦA TẤT CẢ NHỮNG NGUY HIỂMNhững phòng thí nghiệm P4 như phòng thí nghiệm này, Trung Quốc có 2, Pháp 3, Hoa Kỳ 6…Ở đó những vi khuẩn nguy hiểm nhất được bảo quản. Phòng thí nghiệm P4 của Vũ Hán đã được xây dựng với Viện Pasteur. Nhưng từ đó, sự công tác với Pháp đừng lại. Và vào năm 2018, Trung quốc kêu gọi Hoa Kỳ cho sự giúp đỡ mới. 19/1/2018, équipe gồm viên lãnh sự Hoa Kỳ ở Vũ Hán Jamison Fouss và cố vấn khoa học Rick Switzer đã được giám đốc của viện virus học Vũ Hán mời đến tham quan tại chỗ. Họ trở về kinh hoàng và báo cáo với Bộ Ngoại Giao về sự thiếu nghiêm trọng nhân viên lành nghề và có năng lực để vận hành phòng thí nghiệm P4 này.Trong khi bảng báo cáo cũ vừa được phổ biến, những lời buộc tội đi từ sự sai lầm trong thao tác (đối với Prix Nobel de médecine 2008 Luc Montagnier, virus được chế tạo trong thử nghiệm vaccin) đến âm mưu chiến tranh sinh học. Trừ phi một nhà nghiên cứu bị lây nhiễm là bệnh nhân zéro mà người ta đã không bao giờ tìm ra. Giữa dơi và những bệnh nhân của Covid-19, sẽ không còn là một động vật trung gian được gọi là pangolin nữa mà là…người học làm phù thủy (apprenti sorcier). Ngoài P4, với những virus cực kỳ nguy hiểm của nó, những nghi ngờ được hướng về Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát các bệnh tật (Centre de prévention et de contrôle des maladies), chuyên về nghiên cứu các coronavirus của dơi. Phòng thí nghiệm này nằm gần chợ động vật Vũ Hán.Ở Trung Quốc, người ta gọi bà là Người đàn bà dơi (Batwoman). Bởi vì Thạch Chính Lệ (Shi Zhengli), chuyên gia virus học nổi tiếng, có một đặc điểm : bà làm việc trên các con dơi. Về vấn đề đó, bà ngay cả là một chuyên gia thế giới. Bà đã bắt đầu quan tâm đến điều đó năm 2003 vào lúc xuất hiện Sras ở Trung Quốc. Chính bà đã tạo một mối liên hệ giữa virus và những gia cầm này, nguồn gốc của tai ương. Điều đó đã mang lại cho bà nhiều trọng vọng
Thạch Chính Lệ thân Pháp : bà đã học ở đại học Montpellier và đã tốt nghiệp với một PhD (doctorat). 55 tuổi, bà không sợ gì hết : suốt trong nhiều tuần, bà có thể vây dồn dơi trong những động của các ngọn núi, với hy vọng mang lại nước dãi và phân của con vật. Bà sẽ có thể chuyển các mẫu nghiệm của mình đến kính hiển vi của phòng thí nghiệm P4 (pathogène de classe 4, hautement sécurisé) của Viện virus học Vũ Hán, mà bà là phó giám đốc. Hôm nay cơ sở này là tâm điểm của tất cả những nghi ngờ. Thạch chính Lệ có những người ngưỡng mộ, nhưng cũng có những kẻ gièm pha. Ngay khi virus xuất hiện, những kẻ gièm pha này đã lên án bà, mà không có bằng cớ, đã tiến hành những thao tác di truyền (manipulations génétiques), đã có thể gây nên một sự lây nhiễm toàn thể trong vùng Vũ Hán, rồi trên toàn thế giới. Những lời chỉ trích này phát xuất chủ yếu từ những người say mê twittosphère, nhưng chúng được tiếp sức bởi những tờ báo đúng đắn như “South China Morning Post”
Thế thì,Thạch chính Lệ đã nổi giận. Vào cuối tháng giêng, bà đã cho biết trên WeChat, application rất phổ biến ở Trung Quốc : ” Con coronavirus mới của 2019, đó là thiên nhiên trừng phạt con người và cách hiện hữu không văn minh của nó. Tôi, Thạch chính Lệ, thề rằng tất cả điều đó không liên quan gì hết với phòng thí nghiệm của tôi. Tôi khuyên những người tung ra những tin đồn này, đóng lại cái miệng hôi thối của họ lại.”
Không nên làm bực mình Người đàn bà dơi. Trong cùng thông điệp này, bà đả kích những cáo buộc của những “giáo sư đại học giả hiệu” Ấn Độ, theo đó virus đã được chế tạo để hoàn toàn trong phòng thí nghiệm của bà, giả thuyết bị bác bỏ bởi toàn thể cộng đồng khoa học.
Jamison Fouss, lãnh sự Hoa Kỳ ở Vũ Hán, và Rick Switzer, cố vấn khoa học đã gởi những điện tín ngoại giao cho cấp trên năm 2018, mà Washington Post đã tiết lộ tuần vừa rồi. Hai vị này không cáo buộc những người Trung quốc chế tạo virus. Họ, điều làm họ lo ngại, đó là sự thiếu an toàn ngự trị trong phòng thí nghiệm. Ngày 19/1, những quan chức kỳ cựu này của Bộ ngoại giao được mời bởi viện vi sinh học Vũ Hán. Lý do : một cuộc tham quan thực địa có hướng dẫn, giám đốc của Viện hy vọng, sẽ dẫn đến một viện trợ kỹ thuật bổ sung của Hoa Kỳ. Lúc đến tại chỗ, Fouss và Switzer gặp Thạch chính Lệ và tất cả nhân viên. Điều ít nhất là ta có thể nói là họ không bị gây ấn tượng. Họ càng khám phá thực địa (cuộc viếng thăm sau cùng của họ là 27/3/2018), thì sự hoài nghi của họ càng biến thành nỗi lo âu và họ cho biết điều đó ở Foggy Bottom, trụ sở của Bộ ngoại giao trong thủ đô Hoa Kỳ. ” Có một sự thiếu nghiêm trọng nhân viên lành nghề có có năng lực để làm hoạt động phòng thí nghiệm rất cách biệt này “, ngày 19/1/2018 họ đã báo như vậy với Bộ ngoại giao. Thế mà, họ đã nhấn mạnh như vậy, điều đó rất là nghiêm trọng, bởi vì người ta xác lập rằng ” những coronavirus loại Sras phát xuất từ dơi có thể được truyền cho người. Bắt buộc phải có một sự giám sát không lơi lỏng.” Họ khuyến nghị một viện trợ kỹ thuật bổ sung, những yêu cầu của họ vẫn không có hiệu lực sau đó.
Tuần vừa rồi, sự tiết lộ của các điện tín ngoại giao này, được gởi cách nay hai năm, đã có hiệu quả của một qua bom ở Hoa Kỳ, bởi vì chúng có khuynh hướng chứng tỏ rằng Covid-19 có thể phát xuất từ một sai lầm của con người trong một phòng thí nghiệm trung quốc.
Và nếu vậy, cuối cùng có đúng thế không ? ” Điều đó có thể xảy đến khắp nơi, trong bất cứ nước nào, ngay cả trong những phòng thí nghiệm phức tạp nhất “, BS Richard Ebright, chuyên gia vệ sinh học phân tử ở đại học Rutgers (Hoa Kỳ) da giai thich nhu vay. Ông cho rằng gợi lên vấn đề không thuộc lãnh vực của “lý thuyết âm mưu” (théorie du complot), nhưng trái lại, là chính đáng để hiểu nguồn gốc của virus và để phòng ngừa những người đồng loại “. Nếu lý thuyết này là chính xác, nó sẽ làm vô giá trị lời giải thích chính thống được bảo vệ bới chính quyền trung quốc, theo đó Covid-19 đã bị gây nên bởi một sự lây nhiễm thông thường trong một chợ động vật Vũ Hán, hôm nay đã đóng của. Ở chợ động vật hoang dã này người ta bán nhiều động vật ngoại lai còn sống, mang virus. Thế mà, như David Ignatius, chủ bút của Washington Post, đã nhấn mạnh, lập luận này là không vững, bởi vì người ta xác lập rằng, trong cái chợ nổi tiếng này, người ta không bán dơi, động vật đã gây sự lây nhiễm. Theo Wu Wenjuan, một trong những tác giả của một cuộc điều tra, được công bố trong journal médical “The Lancet”, nạn nhân đầu tiên của Covid-19 là một người già, bị bệnh Alzheimer, sống rất xa chợ động vật và ” có lẽ đã dùng nhiều ligne để bus để đi đến đó và bị làm lây nhiễm ở đó”..
Đối với Antoine Izambard, những điện tín ngoại giao không có gì gây ngạc nhiên. Tác giả của một cuốn sách rất lý thú, “France-Chine, les liaisons dangereuses”, ông là một trong những ký giả hiếm hoi và có lẽ sau cùng đã tiếp cận, vào tháng 2/2019, phòng thí nghiệm gây nhiều nghi vấn này. Ông đã được tiếp trong một giờ rưỡi bởi giám đốc của cơ quan, Yuan Zhiming. Ông này nói một tiếng pháp “correct” và đã cho Izambard làm một vòng tòa nhà. Izambard mô tả một toà nhà không duyên dáng và được giám sát chặt, được bao quanh bởi các kẽm gai, kiểu Fort Knox, ở dưới chân của một ngọn đồi, cách trung tâm của Vũ Hán 15 km. Ở trong phòng thí nghiệm P4, ông đã không thấy hoạt động nhộn nhịp, không thấy các động vật cũng như những nhà nghiên cứu. Điều đập vào mắt ông, đó là, trong một cầu thang, những bức ảnh đóng khung của Jacques Chirac, của Alain Mérieux (nhà công nghiệp Lyon), và của những cựu bộ trưởng xã hội Jean-Marie Le Guen và Bernard Cazeneuve. ” Dấu ấn Pháp hiện diện khắp nơi “, ông đã chứng thực như vậy. Vì một lý do đơn giản : sau dịch bệnh Sars, năm 2003, đã làm hơn 300 người chết và đã gây chấn động tâm thần nhiều người ở Trung Quốc, Bắc Kinh muốn có một phòng thí nghiệm P4, có khả năng nghiên cứu những virus gây chết người nhất, để phòng ngừa và chuẩn bị cho những trận dịch mới. Chỉ có điều là : để có một công cụ như thế, cần phải có kỹ thuật công nghệ (technologie) được gọi là “dual”, có thể phục vụ cho những mục đích dân sự cũng như quân sự.Chính phủ trung quốc đã hướng về Washington (đã từ chối), rồi hướng về Pháp của Jacques Chirac, rất thân Hoa (sinophile), tổng thống Pháp đã chấp nhận mặc dầu những báo động của cơ quan tình báo Pháp. Dự án đã kéo dài nhưng cuối cùng đã đuợc khánh thành vào tháng hai năm 2017, với sự hiện diện của Thủ tướng Bernard Cazeneuve, khi đó đã phát biểu nguyện vọng cộng tác lâu dài, với ” 50 nhà nghiên cứu Pháp” tại chỗ. Điều này đã không hề xảy ra : hôm nay, chỉ một người Pháp, René Courcol, của CHU de Lille, được phái đến hiện trường trong còn vài tháng và ủy ban Pháp-Hoa, đã được thành lập lúc khởi động phòng thí nghiệm, đã không bao giờ hội họp. “Thực ra, Antoine Izambard đã phân tích như vậy, những người hoa chỉ quan tâm một điều : technologie. Nhưng một khi họ đã đạt được, họ đã tuyệt giao, và điều đó đă làm cho Pháp quan ngại. Những người Pháp. Họ đă nói cùng một điều như những người Mỹ, được dẫn trong “Washinton Post” : những người trung quốc chưa có tất cả năng lực được đòi hỏi để nắm vững công cụ và để thao tác những tác nhân gây bệnh loại 4 cực kỳ nguy hiểm.
Phòng thí nghiệm Vũ Hán có trách nhiệm về những thao tác chết người không ? ” Ta trong sự nghi ngờ, nhưng không bằng cớ “, Antoine Izambard đã nói như vậy. ông nói thêm : ” Nếu một sai lầm người đã có thể xảy ra ở Vũ Hán, điều đó có lẽ được phát sinh ở Centre de contrôle et de prévention des maladies, ít sécurisé hơn và, nhất là, gần chợ động vật hơn.” Vấn đề cũng phát xuất từ sự thiếu minh bạch của những người Hoa. Bởi vì Yuan Zhiming, giám đốc của Viện virus học Vũ Hán, dầu đã cố phủ nhận một lần nữa, ông vẫn không cho một chỉ dẫn cụ thể nào về những chủng hay những virus được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Do đó, những giả thuyết điên rồ nhất lan truyền, nhất là ở Hoa Kỳ,
Một nhà khoa học thân cận với Bill Gates, chẳng thích chút nào thuyết âm mưu cũng như tổng thống Trump, tự hỏi về mức độ phức tạp của Covid-19, đã lan tràn khắp nơi trên trái đất, và đặc biệt, về tính vô cùng dễ dàng đi vào cơ thể người. Theo ông, một động vật không có năng lực sản xuất một virus hiệu quả một cách nguy hiểm như thế đối với con người : nó chỉ có thể được “tối ưu hóa” trong phòng thí nghiệm. Với những mục đích gì ? Virus đã lây nhiễm thủy thủ đoàn của hai hàng không mẫu hạm , “Charles-de-Gaulle” của Pháp và “Theodore Roosevelt” của Hoa Kỳ. Covid-19 mạnh hơn bom nguyên tử ? Giả thuyết bị bác bỏ bởi Donald Trump và ngoại trưởng Mike Pompeo. Tuy nhiên Mike Pompeo đã loan báo một cuộc điều tra và nói “chắc chắn 100%” rằng Trung quốc đã cố che dấu sự thật. Sự thật nào ?
(PARIS MATCH 23/4-29/4/2020)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/5/2020)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Thời sự y học số 548 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 549 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 550 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Thời sự y học số 551 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s