Thời sự y học số 547 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. TIÊM CHỦNG CHỐNG COVID-19 : MỘT CUỘC CHẠY ĐUA NƯỚC RÚT(Un chercheur travaille sur un vaccin contre le Covid-19, au laboratoire de recherche de l’université de Copenhague, Danemark)
Chưa được 10 tuần sau khi Trung Quốc công bố mật mã di truyền (code génétique) của coronavirus SARS-Cov-2, chịu trách nhiệm đại dịch hiện nay, một biotech có cơ sở ở Cambridge (Massachusetts), Moderna, đã phát động giai đoạn đầu tiên của thử nghiệm lâm sàng của ứng viên vaccin (candidats-vaccins) của công ty. Một kỷ lục ! Nếu công ty trẻ và những nhà công nghiệp khác có khả năng phát động những thử nghiệm của riêng mình đã có thể đi nhanh như vậy, đó là bởi vì một phương thức khác dựa trên génétique của virus.
Nhưng những nhà công nghiệp biết điều đó, mặc dầu khẩn cấp y tế, nhiều chướng ngại còn dựng lên trước họ và sẽ phải chờ nhiều tháng trước khi một vaccin có thể được thương mãi hóa. Tuy nhiên, sự khẩn cấp đúng là ở đó : mọi người muốn sẵn sàng cho sự trở lại của coronavirus sau làn sóng dịch hiện nay. Các nhà công nghiệp cũng phải đi nhanh để tiến hành những thử nghiệm lâm sàng với những ứng viên vaccin trong khi virus đang lưu hành, bởi vì nếu đại dịch suy tàn nhanh, điều này sẽ là may mắn cho những người dân bị đe dọa, nhưng ngược lại không thể trắc nghiệm tính hiệu quả của các ứng viên vaccin. Đó là điều đã xảy ra với Sras năm 2003 : dịch bệnh đã dừng lại lúc sắp đến hè ở Bắc bán cầu, đột ngột đến độ các ứng viên vaccin đã không được trắc nghiệm.
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Khoảng 20 candidat-vaccin, dựa trên những mảnh của SARS-CoV-2 hay của virus được làm bất hoạt, hiện đang được phát triển, nhưng quá trình chế tạo là lâu trước khi có một ứng viên vaccin. Công ty Inovio Pharmaceutical, có trụ sở ở San Diego (Hoa Kỳ) đã dự kiến sử dụng vaccin mà công ty vốn đã từng phát triển chống lại một coronavirus khác, MERS-CoV năm 2012, nhưng những khác nhau với SARS-CoV-2 đã tỏ ra quá quan trọng để có thể hy vọng một thành công. Điều đó không luôn luôn là trường hợp : vaccin được chế tạo chống lại chủng đại dịch H1N1 vào năm 2009 sau đó đã được nhập vào trong vaccin mùa (vaccin saisonnier) chống cúm. Một sự phát triển đã được thực hiện một cách nhanh chóng vào thời kỳ đó, bởi vì nhận được quá trình công nghiệp được hiệu chính tốt mỗi năm để chế tạo vaccin chống cúm mùa.
Ưu điểm của Moderna và những Biotech khác, không sử dụng những chủng virus của SARS-Cov-2 nói riêng, nhưng một phần của mật mã di truyền (code génétique) của virus, là điều đó cho phép rút ngắn giai đoạn nghiên cứu đầu tiên này.Tuy nhiên cũng phải chọn một cách đúng đắn phần của mật mã virus, bởi vì nó phải có khả năng gây nên đáp ứng miễn dịch (réponse immunitaire) của cơ thể, như các chủng virus được làm bất hoạt hay làm giảm độc lực. Dầu cho loại vaccin là gì, đáp ứng miễn dịch này là cần thiết để tạo trí nhớ miễn dịch (mémoire immunitaire), điều này làm cho vaccin hiệu quả trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Ta chưa biết độ lâu của miễn dịch mà một nhiễm trùng tự nhiên với SARS-CoV-2 mang lại. Trước khi chứng thực bằng những thử nghiệm quy mô rằng sự bảo vệ vaccin lý thuyết (protection vaccinale théorique) được thể hiện bằng một sự bảo vệ thật sự (protection réelle) trong tình huống dịch, các nhà công nghệ sẽ phải kiểm tra trước hết trên động vật, sau đó trên người, sự an toàn và tính vô hại của ứng viên vaccin. Điều này bao hàm, một mặt, có một mô hình động vật tốt đối với virus đó, và mặt khác, thực hiện những thử nghiệm trên một số lượng nhỏ những người. Sau đó phải cần nhiều tháng để sản xuất và chế tạo những vaccin trên quy mô lớn. Đi nhanh, vâng, nhưng không hy sinh sự an toàn
(LE FIGARO 6/4/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 545 : bài số 6
– TSYH số 543 : bài số 4 (vaccin ARN)
– TSYH số 542 : bài số 5 (vaccin)
– TSYH số 540 : bài số 9 (Vaccin)
– TSYH số 534 : bài số 8 (vaccin)
– TSYH số 531 : bài số 7 (vaccin)

2/ “VACCIN CỦA CHÚNG TÔI CÓ THỂ ĐƯỢC TIÊM CHO NHÂN VIÊN Y TẾ VÀO MÙA THU”
MODERNA THERAPEUTICS là xí nghiệp dược phẩm tiên tiến nhất trong sự sản xuất một vaccin chống coronavirus. Ông chủ của xí nghiệp này là một người Pháp, Stéphane Bancel. Ông nói về những tiến bộ được thực hiện và lịch trình được theo đuổi.
Hỏi : Moderna Therapeutics đến đâu rồi trong việc hiệu chính một vaccin chống coronavirus ?
Stéphane Bancel : Cùng với National Institutes of Health (NIH), những người đồng nhiệm Hoa Kỳ của Inserm, chúng tôi đã phát động hôm 16/3, một công trình nghiên cứu giai đoạn 1 ở 45 người ở Seattle. Chúng tôi trắc nghiệm 3 liều khác nhau, được tiêm thành hai mũi cách nhau 3 tuần. Mũi thứ hai của vaccin này, được gọi là mRNA+1273, sẽ xảy ra vào tuần này. Những thử nghiệm giai đoạn 1 đánh giá tính vô hại và độ dung nạp của vaccin. Chúng tôi cũng cho phép kiểm tra xem kháng thể chống virus từ nay có hiện diện trong máu của những người được trắc nghiệm hay không, dĩ nhiên những người này đã không bị nhiễm trước đây. Sau đó chúng tôi đo nồng độ của kháng thể và năng lực vô hiệu hóa virus của nó. Đó là một giai đoạn quan trọng. Nếu đáp ứng với trắc nghiệm này là dương tính, có những cơ may lớn rằng vaccin vận hành.
Vào tháng tư hay đầu tháng năm, chúng tôi sẽ có những kết quả về độc tính hay độ dung nạp. Vào tháng sáu, chúng tôi sẽ có những dữ liệu về những kháng thể. Vì lẽ sự khẩn cấp, với sự đồng ý của cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration), chúng tôi tìm cách thu giảm thời gian của những khảo sát lâm sàng. Giai đoạn 2, chủ yếu được dự kiến để thu thập những dữ liệu về tính hiệu quả của vaccin và năng lực gây nên một đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của nó, có thể được phát động ngay sau khi có những kết quả đầu tiên, ngay cả trước khi kết thúc giai đoạn 1. Giai đoạn 2 sẽ được thực hiện ở nhiều trăm người, trước hết ở Hoa Kỳ, rồi trong những nước khác. Loạt thử nghiệm cuối cùng, được gọi là giai đoạn 3, trắc nghiệm ở quy mô lớn tính hiệu quả và tính vô hại của vaccin, cũng sẽ được phát động trước cuối giai đoạn 2 và bắt đầu vào cuối mùa hè hay vào đầu mùa thu trên hàng ngàn người.
Hỏi : Ông sử dụng kỹ thuật công nghệ nào ?
Stéphane Bancel : Phòng thí nghiệm của chúng tôi đặt cược vào một chiến lược cải tiến, dựa trên ARN messager. Trái với nhiều vaccin, kỹ thuật công nghệ này không nhằm chủng vào bệnh nhân một biến thể bất hoạt (une version désactivée) của virus, để dạy cơ thể nhận biết nó, kỹ thuật không cần sự tăng trưởng tế bào (croissance cellulaire) và không làm can thiệp những thành phần sinh học khác. ARN messager là một loại mode d’emploi chế tạo protéine. Được chuyển cho người bởi vaccin của chúng tôi, ARN này kích thích sự sản xuất các protéine virale bởi chính cơ thể. Khi đó cơ thể nhận diện chúng như những vật lạ hung dữ và phản ứng bằng cách chế tạo những kháng thể, sau đó những kháng thể này sẽ cho phép, nếu có dịp, phát khởi một đáp ứng miễn dịch chống virus trong trường hợp lây nhiễm.
Hỏi : Điều đó đã cho phép ông tiến rất nhanh…
Stéphane Bancel : Trong hai tháng, giữa 13/1 và 16/3, chúng tôi đã chuyển từ sự đặt code génétique của coronavirus dưới quyền sử dụng, trên internet, bởi chính phủ trung quốc đến thử nghiệm đầu tiên trên người. Sự thu giảm 90% những thời hạn ở giai đoạn này là một kỷ lục tuyệt đối. Chúng tôi phát triển vaccin của chúng tôi một cách tăng tốc. Chúng tôi có nhà máy riêng của chúng tôi và cùng với National Institutes of Health (NIH), chúng tôi đã nghiên cứu trong 18 tháng về vaccin chống Mers, một coronavirus đã tấn công Trung Đông vào năm 2012. Chúng tôi đã phát động 9 thử nghiệm lâm sàng với kỹ thuật công nghệ ARN messager, do đó chúng tôi lạc quan về tính dung nạp của sản phẩm. Câu hỏi chính vẫn là câu hỏi về sự sản xuất các kháng thể đáp ứng với vaccin.
Hỏi : Khi nào vaccin có thể được phân phối ?
Stéphane Bancel : Chúng tôi hy vọng có thể phân phối nó, nếu các chính phủ quyết định điều đó, cho nhân viên y tế và những người có nguy cơ, ngay mùa thu năm 2020. Mục tiêu thứ hai là có được một sự chấp thuận chính thức năm 2021, hoặc 12 đến 18 tháng sau khi bắt đầu phát triển.
Hỏi : Ông sẽ làm gì nếu coronavirus biến dị ?
Stéphane Bancel : Nó đã bắt đầu biến dị nhẹ. Những kỹ thuật công nghệ được sử dụng bởi Moderna tập trung vào những protéine hiện giờ không bị ảnh hưởng bởi những biến dị đang diễn ra. Chúng tôi nhắm những spicule, những “pique” được phân bố trên bề mặt của virus, chúng bám vào những tế bào người và cho phép virus đi vào bên trong. Dĩ nhiên chúng tôi cảnh giác bởi vì Covid-19 là khá bất ổn định và một sự biến dị có thể ảnh hưởng các protéine mà chúng tôi nhắm đến. Nhưng một trong những con chủ bài của kỹ thuật công nghệ của chúng tôi, đó là chúng tôi có khả năng, trong trường hợp này, chế tạo những lô vaccin mới chỉ trong 40 ngày, mà không phải qua lại những nghiên cứu lâm sàng.
Hỏi : Những vaccin khác đang phát triển đến đâu rồi ?
Stéphane Bancel : Theo tôi biết, 3 công ty sử dụng cùng kỹ thuật công nghệ như Moderna, ở những giai đoạn ít tiến triểnhơn. Đó là những công ty của Đức CureVac và BioNtech cũng như Sanofi (Phap) đối tác với Translate Bio. Nhiều structure académique, những labo nhỏ và vài xí nghiệp hạng nặng (poids lourds) cũng phát triển những vaccin với những kỹ thuật công nghệ khác. Nhưng chúng tôi là những công ty đầu tiên đã bắt đầu những thử nghiệm lâm sàng.
Hỏi : Ông có những phương tiện sản xuất lớn không ?
Stéphane Bancel : Sự sản xuất là toàn diện ở Moderna, từ chế tạo nguyên liệu đến kiểm tra chất lượng. Chúng tôi gia tăng dần dần năng lực của nhà máy của chúng tôi, gần Boston, để có khả năng chế tạo mỗi tháng hàng triệu vaccin vào mùa thu, rồi hàng chục triệu vào năm 2021. Để đảm bảo một sự sản xuất ồ ạt hơn, chúng tôi chuẩn bị những đối tác trong những nước khác nhau, kể cả ở châu Âu.
Hỏi : Tổn phí của sự nghiên cứu này lên đến bao nhiêu và những lợi tức ?
Stéphane Bancel : Sự phát triển, với 3 giai đoạn thử nghiệm, sẽ tổn phí cho Moderna ít nhất 500 triệu euro. Đối với công cụ công nghiệp (outil industriel) và sản xuất, điều đó phải nằm giữa 500 triệu và một tỷ euro. Moderna nhận một nguy cơ tài chánh đặc biệt với thủ thuật khẩn cấp nhằm chế tạo những lô của giai đoạn tiếp theo trước khi chấm dứt những giai đoạn trước. Về những lợi tức, ta sẽ thấy khi vaccin sẽ được hiệu chính.
(LE FIGARO 6/4/2020)

3/ TRÍ NHỚ MIỄN DỊCH CÀNG NGẮN, VACCIN CÀNG TRỞ NÊN MẤU CHỐT                                   (Le Sars-Co-2, ici en rouge, attaque nos cellules)
Những điều không chắc chắn về khả năng của chúng ta phát triển những phòng vệ miễn dịch lâu dài chống Sars-Co-2 đặt một vấn đề khác : một vaccin có sẽ cho phép bảo vệ chúng ta lâu hơn không ? Hiện giờ, các nhà khoa học không có một ý tưởng nào về độ lâu (durée) của miễn dịch mà căn bệnh mang lại. ” Chúng ta chỉ biết trong một năm, thậm chí nhiều hơn, những phòng vệ miễn dịch nhận được lúc bị nhiễm coronavirus, sẽ tiến triển như thế nào “, GS Jean-Daniel Lelièvre, giáo sư miễn dịch học và trưởng khoa các bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện Henri-Mondor, ở Créteil, đã nhấn mạnh như vậy. Với tính cách chỉ dẫn, những công trình nghiên cứu được thực hiện rétrospectivement ở những bệnh nhân bị Sras năm 2003, một bà con gần của coronavirus chủng mới, đã cho thấy rằng thời gian miễn dịch không vượt quá 2 đến 3 năm.” Về coronavirus gây cảm cúm (rhume), tính miễn dịch không kéo dài hơn 1 năm”, GS Lelièvre đã nhắc lại như vậy. Vậy vượt quá thời kỳ này, một sự tái nhiễm có thể xảy ra.
Nếu trí nhớ miễn dịch này có một thời gian hạn chế, một vaccin có thể làm tốt hơn không ? Không chắc. Mục tiêu của vaccin là giả vờ một cuộc gặp đầu tiên giữa một virus hay một vi khuẩn và hệ miễn dịch của chúng ta, mà không gây bệnh. Bằng cách trình cho những tế bào miễn dịch một mảnh virus, toàn virus được làm bất hoạt hay virus sống được làm giảm độc lực, kẻ mối lái tốt bụng này (vaccin) cho phép những tế bào miễn dịch ghi nhớ dấu ấn của một hay nhiều kháng nguyên của tác nhân gây bệnh và chuẩn bị một tiểu doàn phòng vệ có khả năng sản xuất những lượng lớn kháng thể trong trường hợp nhiễm trùng.
” Tuy nhiên có ít lý do để nghĩ rằng vaccin sẽ làm tốt hơn miễn dịch có được một cách tự nhiên “, GS Lelièvre, phụ trách nghiên cứu lâm sàng ở Viện nghiên cứu vaccin, đã đánh giá như vậy. Điều đó không muốn nói rằng một vaccin sẽ là vô ích, trái lại là khác ! ” Nếu được xác nhận rằng những phòng vệ miễn dịch này không tồn tại với thời gian và nếu dịch bệnh dai dẳng, điều đó còn làm tăng thêm sự cần có một vaccin, GS Lelièvre đã giải thích như vậy. Chúng ta hãy coi như rằng miễn dịch kéo dài hai năm. Ngay cả khi chúng ta chặn được sự khuếch tán của virus nhờ tính miễn dịch nhóm (immunité de groupe) (60% đến 70% dân số đã bị nhiễm), chúng ta sẽ lại ở trong cùng tình huống trong hai năm nữa. ” Theo vị thầy thuốc này, không loại trừ phải tiêm chủng dân chúng mỗi hai hay ba năm”.
Trong trường hợp tốt nhất, cơ thể có thể phát triển một đáp ứng miễn dịch hơi lâu hơn nhờ sự tiêm chủng. ” Một vaccin có thể gây nên những đường tạo miễn dịch (voie d’immunisation) khác với những đường được kích thích tiếp theo sau một nhiễm trùng, vậy có thể có những tính chất khác nhau, Victor Appay, giám đốc nghiên cứu ở trung tâm nghiên cứu về miễn dịch và những bệnh nhiễm trùng, ở Inserm, đã giải thích như vậy. Ta cũng có thể đưa ra giả thuyết rằng virus ức chế một phần đáp ứng miễn dịch, điều mà một vaccin không làm.” Và những vaccin cũng có thể chứa những chất bổ trợ (adjuvant), cho phép tăng cường sự thiết đặt một đáp ứng miễn dịch tốt. Nhưng lại nữa, cần phải thực hiện những nghiên cứu.
80 ỨNG VIÊN VACCIN ĐANG ĐƯỢC KHẢO SÁT
Khi một vaccin hiệu quả sẽ có để sử dụng một cách nhanh chóng, phải đặt câu hỏi là sẽ tiêm chủng những ai. Cho tất cả mọi người ? Chỉ tiêm chủng những người có nguy cơ nhất ? ” Những người già nằm trong số những người có nguy cơ nhất phát triển một thể nặng của bệnh. Đồng thời, chính đó là những người có năng lực ít tốt nhất sinh một đáp ứng miễn dịch, về lượng và thời gian, Victor Appay đã nhấn mạnh như vậy. Vậy ta có thể nghĩ rằng một vaccin sẽ không gây một đáp ứng mạnh ở những người này.”
Chính vì lý do này mà ở Vương quốc Anh, vaccin chống cúm không được khuyến nghị ở những người già, mà đúng hơn ở những trẻ em. ” Mục tiêu của những người Anh là tạo một miễn dịch nhóm (immunité de groupe) bằng cách tiêm chủng những người là bễ chứa (réservoir) virus cúm, có khả năng nhất đáp ứng tốt với vaccin, Jean-Daniel Lelièvre đã phân tích như vậy. Có lẽ sẽ là hữu ích khi tiêm chủng những người trẻ tuổi nhất mặc dầu chúng không phải là những người có nguy cơ nhất phát triển một thể nặng của Covid-19. Nhưng điều đó có thể phức tạp khi khiến những người có ít nguy cơ nhất chấp nhận một vaccin…”
Điều không chắc chắn tầm cỡ khác : ta sẽ tìm ra được một vaccin trong những tháng đến ? Hiện nay, gần 80 candidat đang được khảo sát, nhưng điều đó sẽ cần thời gian. Từ nay đến đó, các nhà khoa học có lẽ sẽ biết hơn về chất lượng của đáp ứng miễn dịch, được phát khởi bởi virus.
(LE FIGARO 20/4/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 546 : bài số 5, 6, 7

4/ ” CÓ MỘT SỰ NGUY HIỂM, NHƯNG PHẢI THOÁT CÁCH LY”         (Jean-François Delfraissy est le président du Conseil scientifique sur le Covid-19)
Chủ tịch của Hội đồng khoa học về coronavirus trở lại những cái được thua của ngày giở bỏ phong tỏa 11/5 ở Pháp.
Hỏi : Ông có sợ rằng chấm dứt phong tỏa và chấm dứt dịch bệnh bị lẫn lộn nhau không ?
Jean-Francois Delfraissy : Thật vậy đó là một sự nguy hiểm, nhưng phải thoát cách ly. Điều đó là cần thiết vì những lý do xã hội, y tế và kinh tế. Tuy vậy, căn bệnh vẫn sẽ luôn luôn lưu hành sau 11/5. Nếu sự giở bỏ cách ly xảy ra, đó là bởi vì những điều kiện được hội đủ. Tất cả công trạng thuộc về các đồng hương, mà chúng ta phải khen ngợi về những cố gắng được thực hiện. Nhưng chúng ta không chuyển từ bóng tối ra ánh sáng chỉ một lượt. Chúng ta sẽ đi từ đen đến xám đậm, rồi một cách nhẹ nhàng tiến về một màu xám sáng hơn
Hỏi : Ta đã có thể lập một bilan ?
Jean-Francois Delfraissy : Biện pháp phong tỏa đã cứu những mạng sống, điều đó không thể chối cãi. Nó đã cho phép hạn chế một cách đáng kể sự lưu hành của virus. Vào lúc đầu của dịch bệnh, tỷ lệ sinh sản (taux de reproduction), R0, là 3,4. Ngày 11/5, tỷ lệ này sẽ xuống 0,6. Hệ thống y tế của chúng ta đã đứng vững. Nhưng chúng ta không thể che khuất những khía cạnh âm tính, xã hội cũng như y tế. Chúng ta đã chứng thực một số lượng lớn những từ bỏ điều trị, mà những hậu quả chưa thể đo lường được. Chúng ta sẽ biết nhiều hơn trong những tuần đến.
Hỏi : Làm sao chúng ta sẽ thành công thời kỳ sau phong tỏa ?
Jean-Francois Delfraissy : Phải thiết đặt nhiều đòn bẩy bổ sung. Chúng ta phải có năng lực nhận diện những bệnh nhân với những trắc nghiệm virus học PCR. Sau đó chúng ta phải đi tìm những trường hợp tiếp xúc (cas contacts) (tracking). Người ta nói nhiều về những ứng dụng điện thoại (applications téléphoniques) : công cụ số (outil numérique) này là quan trọng nhưng sẽ không giải quyết tất cả. Thí dụ chúng tôi chủ trương thành lập một đội 20.000 người để tiến hành những điều tra cần thiết ở những bệnh nhân. Sự thiết đặt những công cụ này không được thực hiện một cách cưỡng bức. Sự thành công tập thể này sẽ chỉ hiện hữu bằng một sự ý thức cá nhân. Chúng tôi nhấn mạnh nhiều về ý niệm chấp nhận (notion d’acceptation) này : mệnh lệnh, đó là trách nhiệm cá nhân. Thí dụ, chúng tôi đã không bao giờ cho rằng phải cấm những người trên 70 tuổi đi ra khỏi nhà. Trái lại, chúng tôi nghĩ rằng mỗi người phải có năng lực đánh giá những nguy cơ đối với mình, và đối với những kẻ khác. Và như thế mọi người phải thích ứng hành vi của mình.
Hỏi : Trong chiến lược này ông không nói đến những test sérologique. Có nên bỏ chúng không ?
Jean-Francois Delfraissy : Không. Những test này, phát hiện những kháng thể, vẫn là cần thiết để hiểu hành vi của dịch bệnh. Nhưng chúng không chứa đựng đảm bảo cá nhân để thiết đặt một hộ chiếu cho quyền thoát cách ly. Người nào đó đã bị bệnh Covid-19 có lẽ được bảo vệ, nhưng ta không biết đến mức độ nào. Ngược lại, đó là hoàn toàn chính đáng khi một người đã bị một cúm (rhume) vào cuối tháng ba tự hỏi mình có bị nhiễm coronavirus không. Tôi nghĩ rằng phải cho phép những người này được nhận những test sérologique này.
Hỏi : Miễn dịch cộng đồng (immunité collectuve) có phải bị bỏ xó ?
Jean-Francois Delfraissy : Trong vùng Paris, chỉ 12% dân số đã bị lây nhiễm, và được miễn dịch. Ta rất xa mức 60 đến 70% cần thiết
Hỏi : Phải chăng chúng ta sẽ phải sống với Covid-19 cho đến khi có vaccin để sử dụng ?
Jean-Francois Delfraissy : Chúng ta không biết gì cả về điều đó. Để bắt đầu, virus vào mùa hè này sẽ hoạt động như thế nào và tác động của sự trở lại của mùa thu là gì ? Hai coronavirus khác, MERS và SARS, đã ngừng lưu hành ngay trước khi gây nhiễm 60% dân số. Ngưỡng này được ấn định bởi những mô hình dựa trên những dịch bệnh khác nhau. Tôi không biết điều đó có tương ứng hay không với một bệnh như Covid-19, trong đó 80% các trường hợp là hiền tính. Nếu câu hỏi là : ” Chúng ta có hoàn toàn thanh thản vào buổi tựu trường tháng 9 hay không ? “, câu trả lời dĩ nhiên là không. Nhưng phải chăng phải đặt 60% dân số bị nhiễm mới thoát cách ly ? Tôi đặt một chấm hỏi lớn. Ngoài ra, cho đến nay chúng ta bàn nhiều về những quyết định chính trị. Y tế là grande absente. Nhiều dự án nghiên cứu đang được tiến hành và nếu một điều trị, ngay cả không hoàn hảo, cho phép hạn chế những hậu quả nghiêm trọng nhất hay đề nghị một theo dõi phòng ngừa đối với những người có nguy cơ nhất, chúng ta sẽ có một sự trở lại thanh thản hơn nhiều !
Hỏi : Khi nào ta có thể xét đến một sự trở lại của đời sống văn hóa và thể thao ?
Jean-Francois Delfraissy : Bất hạnh thay, tôi không thể trả lời ông…Điều chắc chắn đó là những vacances 2020 sẽ không như những vacances khác.
Hỏi : Ông chủ trương mở lại trường vào tháng 9. Đó không phải là điều mà chính phủ đã quyết định..
Jean-Francois Delfraissy : Chúng tôi là một hội đồng tham vấn (conseil consultatif). Chúng tôi muốn làm chính phủ sáng tỏ về những đặt cược y tế của một cuộc khủng khoảng có nhiều khía cạnh. Chính chính trị gia lấy những quyết định tùy theo một cán cân lợi ích/nguy cơ, cán cân này, phải công nhận điều đó, là khá phức tạp. Chúng ta hãy nhắc lại rằng sự cách ly đặt những vấn đề to lớn đối với nhiều trẻ em, đối với chúng trường học là một chỗ náu mình an bình (havre de paix). Vậy chúng tôi đã đề nghị những hướng để sự mở lại trường được thực hiện tốt nhất có thể được. Lại nữa, đó là một thách thức tập thể mà ta chỉ thành công với sự chấp nhận của mỗi người.
(LE FIGARO 27/4/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 546 : bài số 6

5/ “NGUYÊN TẮC HỘ CHIẾU HUYẾT THANH (PASSEPORT SEROLOGIQUE) CÓ NHỮNG NGUY CƠ”Catharina Boehme, directrice de l’ONG Find cảnh báo về những nguy cơ gây nên bởi một passeport sérologique ít đáng tin cậy.
Hỏi : Một xét nghiệm huyết thanh (test sérologique) để làm gì ?
Catharina Boehme : Điều đó cho phép biết một người đã bị tiếp xúc với Sars-CoV-2 hay không và đã phát triển hay không một đáp ứng miễn dịch. Trắc nghiệm phát hiện những kháng thể được sản xuất bởi cơ thể và trên nguyên tắc có thể gắn trực tiếp vào virus để vô hiệu hóa nó. Tuy nhiên hôm nay thiếu những dữ liệu để quyết định về tính hiệu quả và độ lâu của đáp ứng miễn dịch này.
Hỏi : Trắc nghiệm diễn ra như thế nào ?
Catharina Boehme : Có hai loại, những test được thực hiện ở phòng xét nghiệm và những test rapide, có thể được thực hiện ở giường bệnh nhân. Một test sérologique trong một laboratoire de biologie médicale được bắt đầu bằng một lấy máu. Trắc nghiệm được thực hiện từ huyết thanh (sérum), trong đó có những kháng thể, nghĩa là máu được loại bỏ những hồng cầu. Do đó có tên gọi là test sérologique. Trong đa số các trường hợp, những test này được tự động hóa, điều này làm giảm những nguy cơ sai lầm và những phí tổn.
Hỏi : Còn những test rapide ?
Catharina Boehme : Chúng hơi giống những xét nghiệm để định lượng đường. Một giọt máu được thu hồi ở đầu ngón tay, được lấy nhờ một pipette nhỏ có thể vứt bỏ sau khi dùng và được đặt trên một bandelette nhỏ. Bandelette này được đưa vào một cassette nhỏ bằng plastique. Trên giọt máu được đặt trên bandelette, anh đặt vài giọt của một tampon, được cung cấp cùng với bộ thử nghiệm và chứa những chất phản ứng. Rồi trong vài phút, huyết tương sẽ tạo thành một hay hai đường màu (lignes colorées) tùy theo sự hiện diện của những kháng thể.
Hỏi : Ta đọc kết quả như thế nào ?
Catharina Boehme : Phần lớn các test sur “bandelette” sẽ có 3 đường : một được gọi là đường kiểm tra (ligne de contrôle), cho phép biết là test đã được thực hiện trong những điều kiện đúng đắn hay không, rồi một đường cho mỗi trong những họ các kháng thể, những IgM, xuất hiện năm và tám ngày sau nhiễm trùng, và những IgG, ba đến năm ngày muộn hơn. Nói chung, cao điểm của các kháng thể đạt được 15 ngày sau khi bắt đầu các triệu chứng.
Hỏi : Còn các autotest thì sao ?
Catharina Boehme : Các autotest hoạt động theo cùng nguyên tắc của những test rapide. Nhưng không có sự can thiệp của một nhân viên y tế để giúp bệnh nhân trong việc thực hiện test hay trong sự giải thích nó. Nhiều yếu tố làm cho việc sử dụng chúng không chắc chắn.
Hỏi : Tất cả các test này đã có sẵn để sử dụng không ?
Catharina Boehme : Có hơn một trăm test sérologique được phát triển trên thế giới và hơn 50 đã được “auto-certifié” bởi những nhà chế tạo và có được một “marquage CE”, nghĩa là một label để được thương mãi hóa ở châu Âu
Hỏi : Ở Pháp, Bộ y tế yêu cầu các test nhạy cảm ít nhất 90%…
Catharina Boehme : Theo chúng tôi, các test phải có một độ nhạy cảm trên 90%, nếu đó là yếu tố duy nhất cho một chẩn đoán y khoa. Find là một ONG quốc tế, quan tâm đến những nước đang phát triển, ở đây sự đảm trách lâm sàng các bệnh nhân thường hạn chế. Trong những nước nghèo, nhiều người chỉ nhận một test sérologique duy nhất. Những tình huống là rất khác trong những nước giàu, ở đây sự xử trí các bệnh nhân hoàn toàn hơn.Test sérologique sẽ đến bổ sung cho một khám lâm sàng và những thăm dò khác như những scanner phổi và những test PCR. Ngoài ra, ngưỡng 90% là đủ để thực hiện những nghiên cứu dịch tễ học.
Hỏi : Trong khung cảnh này, bà nghĩ gì về “hộ chiếu huyết thanh” ?
Catharina Boehme : Anh và Pháp đã gợi lên ý tưởng này cho toàn thể dân chúng. Phải xét nhưng nguy cơ được sinh ra. Với một độ tin cậy 90% hay ngay cả 95%, điều đó muốn nói rằng chẩn đoán huyết thanh của một người trên mười hay của một người trên 20 là sai. Ngoài ra statut sérologique của anh tiến triển theo dòng thời gian : anh có thể bị nhiễm hôm thứ hai, xét nghiệm âm tính hôm thứ bảy rồi dương tính vài ngày sau ! Do đó phải lập lại đều đặn xét nghiệm.
(LE FIGARO 20/4/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 541 : bài số 4 (test rapide)
– TSYH số 542 : bài số 6,7 và 8

6/ KHÔNG TRỞ LẠI NHANH “CUỘC SỐNG TRƯỚC ĐÂY”
Một sự giở bỏ cách ly đột ngột sẽ bị thất bại, các mô hình cảnh báo như vậy. Vậy phải tiến bước dần dần.(Paris, le 17 avril. Depuis le début du confinement, la population française doit vivre en respectant les gestes barrières et les mesures de distanciation sociale.)
Khi nào chúng ta sẽ được giải phóng khỏi con virus này ? Nếu chúng ta phải chờ miễn dịch tập thể (immunité collective), nói một cách khác ngưỡng khoảng 60% của quần thể đã bị bệnh và đã có thể phát triển những kháng thể, điều đó không phải cho ngày mai. Theo GS Delfraissy, chủ tịch của Hội đồng khoa học (Conseil scientifique), chỉ một phần rất thấp những người Pháp, khoảng 10%, đã bị gây nhiễm bởi virus. Vậy sẽ là ảo tưởng khi nghĩ rằng dịch bệnh sẽ tự dừng lại sau 11/5.
Một công trình nghiên cứu mới, được thực hiện bởi những nhà nghiên cứu của département d’infectiologie et d’immunologie của đại học Havard (Hoa Kỳ) và được công bố trong tạp chí Science cho thấy rằng con đường tiến đến miễn dịch cộng đồng sẽ là lâu. Theo những công trình này, nếu không có điều trị và vaccin, những biện pháp kiểm soát dịch bệnh sẽ phải được kéo dài, tối thiểu đến năm 2022.
Các nhà khoa học Hoa Kỳ làm thay đổi nhiều giả thuyết trong những mô hình của họ để thử đánh giá tác động của chúng lên thời gian của những biện pháp cách ly xã hội (mesures de distanciation sociale), những biện pháp này sẽ phải được thực hiện trước khi đạt đủ một miễn dịch nhóm (immunité de groupe). Một trong những câu hỏi trọng tâm là biết trong thời gian bao lâu một người đã bị nhiễm sau đó được bảo vệ bởi những kháng thể của mình.
TÍNH CHẤT MÙA CỦA VIRUS.
Trong kịch bản tai họa nhất, tính miễn dịch thụ đắc (immunité acquise) của Sars-CoV-2 sẽ có thể so sánh với những tính miễn dịch của những coronavirus được biết khác, như Sras và Mers. Ở đây ta nói một sự bảo vệ 40 tuần, hoặc khoảng 9 tháng. Khi đó căn bệnh sẽ phải tái diễn mỗi năm (récurrence annuelle).” Các tác giả xem như định đề một tính chất xảy ra theo mùa (saisonnalité) của virus, Samuel Alizon, nhà nghiên cứu CNRS ở laboratoire Maladies infectieuses et vecteurs de Montpellier, đã giải thích như vậy. Điều đó có nghĩa rằng khả năng truyền (transmissibilié) của Sars-CoV-2 có thể biến thiên trong thời gian tùy theo nhiệt độ và độ ẩm trong không khí. Thế mà, chúng ta không có một phương tiện nào để nói coronavirus này có thật sự có tính chất mùa hay không.” Phát xuất từ hoạt động được biết của hai coronavirus của Sras và Mers, các tác giả dự báo một sự giảm các lây nhiễm trong mùa hè. Tính chất mùa (saisonnalité) này của virus, nếu nó được xác nhận, có thể được xem như là một tin vui. Nó sẽ cho một thời gian nghỉ trong mùa hè. Nhưng vì thời kỳ dịch là ngắn hơn, nên sẽ có ít người hơn phát triển những kháng thể. Một bộ phần lớn của dân chúng vấn dễ bị thương tổn trong làn sóng dịch thứ hai, vào mùa thu. Nếu tính miễn dịch chỉ kéo dài 9 tháng, chu kỳ này sẽ lập lại mỗi năm.
Hai giả thuyết khác lạc quan hơn, nhưng kết quả của chúng vẫn gây quan ngại. Thời kỳ miễn dịch có thể hơi lâu hơn và kéo dài 2 năm. Trong trường hợp này, Covid-19 có thể có một sự tái phát mỗi hai năm hay biến mất trong vài năm, trước khi trở lại. Sau cùng, nếu miễn dịch là thường trực, bệnh có thể biến mất sau một dịch bệnh lâu kéo dài đến tận nằm 2022, sau khi đã lây nhiễm 60% dân số.
PHÁT HIỆN ĐẠI TRÀ VÀ TRACKING
Theo lời thú nhận của chính các tác giả, mô hình của họ gặp vài hạn chế. Mô hình được áp dụng cho toàn thể dân chúng của Hoa Kỳ, không tính đến cơ cấu tuổi tác, cơ cấu địa lý, tác dụng của các trường học hay ảnh hưởng của sự đưa vào lại virus qua những du lịch ở nước ngoài…” Sự so sánh với hai coronavirus kia có nhiều hạn chế, Romulus Breban, nhà nghiên cứu ở Viện Pasteur trong unité épidémiologique des maladies émergentes, đã nói thêm như vậy. Sras-CoV-1 được biết là chỉ truyền sau khi xuất hiện những triệu chứng, điều này không phải là trường hợp của Sars-CoV-2 (vecteur củ Covid-19).”
Để cho phép hệ điều trị Hoa Kỳ chịu đựng sự va chạm (choc), các tác giả đề nghị luân phiên những thời kỳ giãn cách xã hội mạnh, như cách ly, và những thời kỳ lỏng lẻo hơn.Trong trường hợp tốt nhất, những người Mỹ sống 25% thời gian bị cách ly. Có nghĩa là nếu virus ít hung dữ hơn vào mùa hè và nếu khả năng tiếp nhận vào giường hồi sức còn gia tăng. Đó là một sơ đồ “những làn sóng dịch nhỏ” (vaguelettes épidémiques), đã được đề nghị trong những công trình được công bố bởi Imperial College de Londres vào tháng ba vừa rồi : khi số lượng bệnh nhân đến gần một cách nguy hiểm một ngưỡng, ta biết rằng những năng lực bệnh viện (capacités hospitalières) sẽ bị tràn ngập trong những ngày đến. Biện pháp phong tỏa lại được ban hành. Một khi dân chúng được phong tỏa, tỷ lệ sinh sản của virus bắt đầu xuống lại một cách nhẹ nhàng. Khi dịch bệnh đủ chậm lại, biện pháp phong tỏa lại được giờ bỏ. Và cứ như thế..
Kịch bản của một cuộc sống dưới dòng điện xoay chiều có nhiều hạn chế, ngay cả theo một quan điểm khoa học chặt chẽ. ” Tác động của những làn sóng tái diễn này lên nhân viên điều trị sẽ là gì ? Tác động lên những bệnh lý khác, cần một nhập viện, là tác động nào ? “, Virginie Supervie, nhà nghiên cứu Inserm ở Institut Pierre-Louis d’épidémiologie et de santé publique, Paris, đã tự hỏi như vậy. Chiến lược này bất hạnh thay không phải là giải pháp duy nhất mà chúng ta có. ” Các tác giả không cho rằng những biện pháp phong tỏa có thể được điều biến (modulé), Romulus Breban đã phân tích như vậy. Tuy vậy, một sự giở bỏ dần dần, được kèm theo bởi những công cụ tốt, có thể góp phần cho một sự gia tăng chậm và có thể khống chế của tỷ lệ truyền.” Công trình nghiên cứu, rất lý thuyết, không xét đến những biện pháp trung gian như sự thiết đặt những điều tra phát hiện quy mô lớn (dépistage massif), cặp với một politique de traçage.
” Nếu ta cách ly được một cách tạm thời những người bị nhiễm bởi SARS-COV-2, và nhất là những người tiếp xúc với nhiều người, điều này cần một sự phát hiện đều đặn những người này, khi đó chúng ta sẽ có thể giảm những yêu cầu của chúng ta về khoảng cách xã hội (distanciation) và thoát cách ly.” Virginie Supervie đã giải thích như vậy. ” Sẽ có những trường hợp mới lúc thoát cách ly, và tất cả đặt cuộc là nhận diện chúng, với một chiến lược gần với điều đã được thực hiện ở Nam Hàn.” Jean-François Delfraissy đã nói rõ như vậy.
ĐẶC QUYỀN MIỄN DỊCH (PRIVILÈGE IMMUN)
Vài cơ quan của cơ thể của chúng ta chịu tốt hơn những cơ quan khác sự hiện diện của virus. Ta gọi chúng là những địa điểm của đặc quyền miễn dịch (site de privilège immun), hay immunoprivilège. Đặc biệt đó là não (có hệ thống phòng thủ riêng), là mắt, tinh hoàn và tử cung trong thời kỳ thai nghén. Phản ứng viêm, có nguy cơ làm hỏng chúng qua nhiều (hay giết chết thai nhi), được hạn chế ở đó. Hệ quả : những tác nhân gây bệnh có thể tồn tại ở những vị trí đặc quyền này. Virus Ebola đã được tìm thấy nhiều tháng dài trong mắt của một bệnh nhân cũ, sau nhiễm trùng ; những virus khác đã lây nhiễm người phối ngẫu qua tinh dịch. Ta không biết điều đó có thể xay ra đối với coronavirus hay không. Thoạt đầu nó không hiện diện trong máu, nhưng những trường hợp những bệnh nhân bị bệnh lại sau khi đã được thử nghiệm âm tính, đặt câu hỏi.
MIỄN DỊCH NHÓM
Miễn dịch nhóm (immunité de groupe), miễn dịch bầy đàn (immunité de troupeau), miễn dịch cộng đồng (immunité collective)..
Miễn dịch không chỉ là việc của một cá nhân. Khi một bộ phận đủ lớn của một quần thể được gây miễn dịch chống lại một bệnh (bởi vì quần thể đã mắc phải nó hay được tiêm chủng), tác nhân gây bệnh kho luu hành và xác suất của mỗi người gap nó bị giảm. Chính vì vậy mà sự tiêm chủng đã cho phép trừ tiệt bệnh đầu mùa. Tính miễn dịch nhóm này tùy thuộc vào tính lây (taux de contagiosité) của tác nhân gây bệnh (số lượng trung bình những người bị lây nhiễm bởi một người bị nhiễm, Ro). Một công thức toán học (1+1/Ro) cho phép xác định bộ phận nào của một population phải được gây miễn dịch để bệnh không lan tràn nữa. Nhưng để được như thế, những người bị nhiễm phải phát triển một tính miễn dịch và không thể bị nhiễm trở lại (ta không biết điều đó có đúng với Covid không) hay phải có một vaccin hiệu quả
(LE FIGARO 20/4/2020)

7/ COVID-19 : NHỮNG CHỢ BÁN ĐỘNG VẬT HOANG DÃ CHÂU Á LÀM SỢ HÃI !Cái nơi lạ thường là chợ bán động vật hoang dã Huanan, ở Vũ Hán, từ đây, hầu như không còn hoài nghi gì nữa, ngày 17/11/2019, phát xuất dịch bệnh Covid-19. Người ta bán ở đó, ngoài những thứ khác, thịt cá sấu, chó sói con và, dĩ nhiên, dơi và pangolin.
Pangolin là động vật có vú duy nhất mang những vảy kératine. Vì lý do này, pangolin là động vật bị săn trái phép nhất trên thế giới, nhất là ở châu Phi, bởi vì những vảy này được coi như có những tính năng điều trị, nhất là tăng dục (aphrodisiaque), được bán từ 450 đến 500 euros mỗi kg. Ngoài ra động vật này dễ săn : pangolin liền cuộn tròn khi nó sợ hãi. Khi đó ta chỉ cần nhặt nó.Ở châu Á và đặc biệt ở Trung quốc, ở Lào và ở Việt Nam, thịt của pangolin rất được ưa chuộng và quá đắt, dành cho những người giàu có : phải tính từ 1000 đến 2000 euros đối với một pangolin còn sống, điều kiện bắt buộc để bán nó bởi vì các thói quen và những sở thích nấu ăn của những nước này, chỉ chịu thịt của những động vật vừa mới bị giết. Theo truyền thống và nhất là trong những hội hè của đời sống xã hội của Trung Hoa, cả vùng Đông Nam Á cũng như châu Phi làm tràn ngập những chợ trời Trung quốc với các pangolin. Chúng được trưng bày trong các lồng hay những panier d’osier, gần những động vật hoang dã khác, những con rắn, những civette và dĩ nhiên những con dơi mà thịt của chúng, ít đắt hơn nhiều, là một món ăn địa phương được ưa chuộng, với chúng người ta nấu cháo. Vệ sinh của các chợ này không có : những người mua và những người bán thao tác bằng tay trần những động vật giữa các phân của chúng, do đó chỉ cần một con thú bị nhiễm để có thể gây nhiễm hầu như tất cả những động vật khác, cũng như nhiều người. Các con dơi cho trú hơn 30 coronavirus khác nhau mà chúng hoàn toàn chịu được và chúng là một bễ chứa thường trực của những coronavirus này. Cái phiền là những virus này biến dị một cách dễ dàng và có thể, khi chúng gây nhiễm những loài khác, phối hợp lại với nhau để thích nghi với ký chủ của chúng để tăng sinh tốt hơn. Covid-19 (tên được cho bởi OMS), phối hợp của một Sars và một coronavirus, mà các chuyên gia đã gọi một cách chính đáng Sars-CoV-2, là một thí dụ hoàn hảo. Mặc dầu trên bình diện di truyền (génome) sự tương tự của nó với vài coronavirus của dơi là khá cao (96%), nhưng không một con dơi nào được trang bị protéine virale cho phép chúng gắn vào các thụ thể của những tế bào người. Sự tương tự toàn bộ của nó lại còn ít hơn (giữa 90 và 92%) với coronavirus của pangolin, ngoại trừ ở một điểm chủ yếu : protéine virale cho phép Covid-19 gắn vào những tế bào người để đi vào và sinh sản trong đó, là rất tương tự 97,4% với protéine virale mà coronavirus của pangolin sử dụng trong cùng mục đích. Nói một cách khác : vài coronavirus của pangolin có khả năng đi vào trong những tế bào người trong khi những coronavirus của dơi không là như vậy. Khác với dịch bệnh Sars, đã gây nhiễm loài của chúng ta năm 2002-2003 (một lần nữa từ dơi) qua civette, mà virus đã gây nhiễm trực tiếp người, còn Covid-19 được sinh ra từ sự tái phối hợp của hai virus khác nhau, một virus gần với dơi, còn virus kia gần với pangolin. Để hòa trộn các gène của chúng, chúng phải cùng nhau hiện diện trong cùng một cơ thể : đó có phải là một con dơi ? một pangolin ?
Từ hơn một thế kỷ qua hầu như tất cả các dịch bệnh người là những zoonose, thuật ngữ chỉ rằng những bệnh này phát xuất từ những ổ chứa động vật : cúm gia cầm, virus của sida nguồn gốc khỉ (simiesque) (từ 18 loài khỉ được tiêu thụ ở châu Phi), virus Ebola (cũng châu Phi) được truyền bởi dơi qua khỉ..
Cách nay còn không bao lâu, 54 loài động vật hoang dã sống (loài bò sát và những động vật có vú) được bán một cách hợp pháp ở Trung quốc để được tiêu thụ bởi người. Từ 24 tháng hai vừa qua, chính phủ trung quốc đã cầm hai loại động vật hoang dã sống này. Mặc dầu vậy, những chợ trời, những thói quen nấu nướng và truyền thống lâu đời bắt buộc, vẫn tồn tại : trong những ngôi làng xa xôi của Trung quốc cũng như trong vài thành phố lớn, như Guilin (tinh Guanxi), có gần 5 triệu dân. Những chợ trời này cũng tồn tại ở Nam Dương, Lào, Việt Nam. Động vật được bán nhất là dơi. Tóm lại : các chợ trời châu Á, chưa kể đến những chợ trời châu Phi, làm sợ ! Ngoại trừ cấm chúng một cách triệt để, chúng sẽ còn và sẽ còn là ổ khởi đầu cua những đại dịch trong tương lai.
(PARIS MATCH 23/4-29/4/2020)

8/ COVID-19 : NHỮNG BÀI HỌC PHẢI ĐƯỢC RÚT RA TỪ NHỮNG CHIẾN LƯỢC CHÂU Á.
Ở Pháp, với điều kiện sẵn sàng, theo hình ảnh của vài nước châu Á, những dịch bệnh trong tương lại có thể được kiểm soát tốt hơn và it hủy hoại hơn..Sự tương phản gây ấn tượng mạnh giữa những nước đã sẵn sàng đương đầu với dịch bệnh và những nước khác.
Vào ngày 21/4 vừa qua, Hồng Kông, thành phố 7 triệu dân (7000 người /km2, mật độ 60 lần cao hơn nước Pháp), bilan được xác lập với 1030 người bị nhiễm, trong đó 4 tử vong và 8 bệnh nhân ở hồi sức.
Ở Nam Hàn, đất nước với 51,4 triệu dân và về mặt địa lý rất có nguy cơ : 10683 trường hợp và 237 tử vong.Ở Singapour, 6,2 triệu dân : 9125 trường hợp và 11 tử vong. Không gì có thể so sánh với những con số của châu Âu và châu Mỹ !Những nước châu Á này có bị phong tỏa không ? Không chút nào. Nền kinh tế của họ có bị ngừng lại không ? Không nhiều hơn. Còn chiến lược của họ ? Họ không dung thứ sự thiếu khẩu trang, mà sự mang chúng ở những nơi công cộng là một phản xạ văn hóa phổ biến, ngay khi một virus đáng ngờ lưu hành.Cũng không có sự thiếu các bộ thử nghiệm (test). Những người nghi bị nhiễm có thể, như ở Nam Hàn, kiểm tra điều đó một cách dễ dàng, với một giá ít ỏi 15 euros, không phải ra khỏi xe, trong những không gian có những lều y tế di động được thành lập vì mục đích này. Họ nhận kết quả trên điện thoại cầm tay 6 giờ sau. Chỉ những người dương tính phải tự cách ly với tinh thần công dân.
Hydroxychloroquine (HCQ) khi đó được khuyến nghị với liều 400 mg/ngày.
Những nước không được chuẩn bị, về phần họ, buộc phải phong tỏa diện rộng, biện pháp cần thiết để R0 (tỷ lệ truyền trung bình của virus), là 2,5 đối với Covid-19, có thể trong vài tuần xuống dưới 1. Nếu không, để sự truyền của virus ổn định, một nửa dân số phải bị nhiễm và, phải 3/4 dân số bị nhiễm để sự truyền virus biến mất. Hiện giờ, ta ước tính rằng 6% những người Pháp, 10% những người Ý và 15-20% những người Tây Ban Nhân đã bị nhiễm.
Nhìn vào đất nước chúng ta (Pháp) : một thăm dò mới đây (Odoxa) tiết lộ rằng 97% dân Pháp dành một sự tin tưởng gần như tuyệt đối cho nhân viên y tế (thầy thuốc, y tá và những người phụ việc khác…) ; mỗi chiều, lúc 20 giờ, từ các của sổ nhà họ, dân chúng hoan hô các nhân viên y tế trong 5 đến 10 phút liên tục. Điều chưa bao giờ thấy ! Nhưng 64% (81% những người làm ở bệnh viện) không còn dành sự tin tưởng cho chính phủ, nhất là những cố vấn khoa học (conseiller scientifique), trong việc quản lý dịch bệnh. Những cố vấn này, ở ngoài lề các thực nghiệm lâm sàng cho những kết quá muộn, đã gạt bỏ mọi phương pháp giải quyết khác trong khi ta ở trong tình hình khẩn cấp.
GS Didier Raoult, ông đã chọn phát hiện và điều trị, ngay khi có thể, những trường hợp dương tính, với những thuốc đã được biết từ lâu, có sẵn, khả dĩ chặn virus trong giai đoạn đầu, trước khi cơn bão miễn dịch (orage immunologique) và những dấu hiệu thương tổn phổi biện minh một cung cấp oxy.Hôm nay, GS Didier Raoult có thống kê lớn nhất thế giới và bằng cớ bằng số rằng một điều trị sớm có thể làm giảm nguy cơ phải chuyển bệnh nhân vào khoa điều trị tăng cường : 32.083 bệnh nhân được trắc nghiệm, 2628 bệnh nhân được điều trị tức thời với kết hợp HCQ-azithromycine (AZ), 10 tử vong (chủ yếu những người già với những bệnh lý tiềm tàng), hoặc tỷ lệ tử vong thấp nhất được biết. Cocktail Raoult (HCQ + AZ) không còn hiệu quả nữa nếu nó được cho quá muộn, khi những thương tổn thực thể hiện hữu. Tuy vậy, chính trong chỉ định muộn này mà cocktail Raoult được cho trong công trình nghiên cứu Discovery ở châu Âu và đã được cho trong công trình vừa được thực hiện ở Hoa Kỳ, ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, với những bệnh tiềm tàng, đã phải nhận oxygène, thậm chí được đặt máy thở. Công trình nghiên cứu này, vả lại rétrospective, biaisée (các tác giả đã chọn lọc dựa trên kinh nghiệm những nhóm bệnh nhân không thể so sánh được) và không khách quan, phải chăng không phục vụ những lợi ích của vài viện dược phẩm phát triển những dược phẩm có lợi hơn ? May mắn thay mặc dầu chậm trễ so với những nước khác, Pháp vừa phát động những thử nghiệm randomisé với HCQ và Az ở giai đoạn ban đầu của nhiễm coronavirus, sẽ quyết định dứt điểm.
Sự thiếu các phương tiện (khẩu trang, bộ đồ xét nghiệm, các máy thở…), vô cùng chướng tai gai mắt và còn hơn thế thời gian dùng để cố bù nó, chỉ làm gia tăng sự nghi kỵ.
Sau cùng, trên các mạng xã hội, những vidéo cho thấy những lời tuyên bố dối trá, những sai lầm, những lời nói dối được xác nhận một cách trơ trẽn và những trình bày vô lý về sự khó khăn lúc đeo khẩu trang, mà những nhà hữu trách chính trị hay cơ quan khác nhau đã thốt ra trong truyền thông để cho những người Pháp nuốt nhục sự khan hiếm này. Chúng ta hãy hy vọng rằng cảnh tượng buồn rầu này sẽ không diễn lại nữa khi những dịch bệnh khác sẽ xảy đến, bởi vì người ta nói về điều đó : một làn sóng thứ hai của Covid-19 không được loại trừ. Điều này được làm dễ bởi sự kiện là tính miễn dịch mà virus mang lại dường như thấp và ít dài lâu. Cũng không loại trừ một đại dịch mới cúm loại đã xảy ra ở Hồng Kông năm 1968-1970, giết một triệu người ! Nhưng cũng là quá mức khi ném đá quá nhiều. Trong dịch bệnh Sras vào năm 2003-2004, Nam Hàn đã không sẵn sàng và, sau nhiều hành động lạc điệu, là đối tượng của những chỉ trích nội bộ dữ dội. Sau bài học được học, Nam Hàn đã chỉnh đốn để trở thành gương mẫu. Chúng ta hãy lạc quan : hy vọng rằng chúng ta cũng trở nên như vậy, gương mẫu.
(PARIS MATCH 30/4-6/5/2020)

9/ CORONAVIRUS CŨNG CÓ THỂ TẤN CÔNG VÀO NÃO
Những rối loạn hành vi và những bất thường ở chụp hình ảnh não đã được nhận diện ở vài bệnh nhân.Những thầy thuốc điều trị của các khoa hồi sức từ nay tin chắc về điều đó : có cái gì đó khập khiễng với những bệnh nhân Covid-19 của họ. Cho đến nay, cộng đồng khoa học nghĩ rằng virus chỉ tấn công đường hô hấp và tiêu hóa. Trong những trường hợp trầm trọng nhất, sự tấn công được kết thúc bằng một hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (syndrome de détresse respiratoire aigu). Nhưng từ vài tuần nay, các thầy thuốc nhận thấy rằng một bộ phận không nhỏ những bệnh nhân của họ ở khoa hồi sức cũng có những triệu chứng thần kinh gây quan ngại. Điều này mở đường cho một giả thuyết mới ít vui vẻ : virus cũng có thể tấn công não và hệ thần kinh ngoại biên.
” Điều đã làm chúng tôi rất kinh ngạc, đó là khi chúng tôi ngừng thuốc an thần, phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi rơi vào trong một tình trạng kích động và lú lẫn dữ dội trong nhiều ngày. Đó là hoàn toàn không bình thường, chúng tôi không nhận thấy điều đó trong thời buổi bình thường “, GS Julie Helms, thầy thuốc ICU ở Hôpital civil de Strasbourg đã báo cáo như vậy. Những dấu hiệu này, giống nhau từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác, đã gây sự lo sợ cho các thầy thuốc.” Chúng tôi cũng đã chứng thực rằng nhiều người đã có những bất thường ở những phản xạ gân-xương : chúng gia tăng một cách bất thường.” Cùng điều chứng thực ở bệnh viện Bichat, Paris. ” Bệnh cảnh lú lẫn (tableau confusionnel) hiện diện lúc nhập viện hồi sức ở khoảng 15% những bệnh nhân “, GS Romain Sonneville, thầy thuốc ICU và thần kinh đã nói thêm như vậy. Rất mới đây, một công trình nghiên cứu trung quốc, được thực hiện trên 214 bệnh nhân, đã chỉ rằng hơn 1/3 những trường hợp đã có loại triệu chứng này.
Để biết điều đang xảy ra trong đầu của các bệnh nhân, các thầy thuốc của Strasbourg đã cho chụp cộng hưởng từ não (IRM cérébrale) 13 trong số những bệnh nhân này, trong số những trường hợp đầu tiên nghiêm trọng nhất được nhận vào khoa, Một thao tác nguy hiểm.” Đó rất là phức tạp khi cho chụp IRM một bệnh nhân bị nội thông khí quản và hô hấp nhân tạo. Không được xem nhẹ bởi vì điều đó làm cho bệnh nhân chịu một nguy cơ, đó là chưa kể điều này làm liệt máy trong nhiều giờ vì lẽ thời gian thăm dò và sự lây nhiễm của không khí trong phòng “, GS Helms đã chỉ như vậy.
Những kết quả, được công bỏ 15/4 trong New England Journal of Medicine, làm ngạc nhiên : 2/3 những bệnh nhân có một IRM bất thường. ” Chúng tôi quan sát những bất thường ở các màng não, tiếp xúc trực tiếp với vỏ não”, GS Stéphane Kremer, neuroradiologue ở CHU de Strasbourg, đã giải thích như vậy. Ông chứng nhận đã chỉ thấy “một cách hiếm hoi điều đó trong một nhiễm virus”. ” Những bất thường là khá gần với những bất thường được quan sát trong trường hợp của một xơ cứng rải rác (sclérose en plaques). Chúng có thể được liên kết hoặc là với một sự viêm, hoặc với một thương tổn nhiễm trùng “, ông đã đánh giá như vậy.
Các thầy thuốc của Strasbourg cũng đã nhận thấy rằng lưu lượng máu não không đồng nhất theo các vùng. Các thầy thuốc của bệnh viện Bichat da quan sát những thương tổn mạch máu, như những tai biến mạch máu não nhỏ, ở vài bệnh nhân. ” Điều đó có nghĩa rằng virus có lẽ gây nên một thương tổn của các mạch máu nào nhỏ “, GS Sonneville đã phân tích như vậy.
Từ nay thách thức là cần biết xem những bất thường này là hậu quả của một tấn công trực tiếp của virus hay một thương tổn viêm, được gây nên một cách gián tiếp bởi nhiễm trùng. Dẫu sao những công trình nghiên cứu trước đã cho thấy rằng virus của Sras, bà con gần của coronavirus, có khả năng gây nhiễm não. Thế mà hai virus này có lẽ sử dụng cùng cửa vào (porte d’entrée) trong các tế bào. Nhưng hiện giờ, thiếu các chứng cớ để xác nhận rằng virus mới này nó xâm nhập thần kinh (neuro-invasif). ” Chúng tôi đã thực hiện chọc dò dịch não tủy, bao quanh não và tủy sống. Không có một mẫu nghiệm nào chứa virus, Julie Helms nói tiếp. Ngược lại, chúng tôi đã phát hiện những bất thường chứng tỏ một sự viêm.” Viêm là cơ chế qua đó hệ miễn dịch tự vệ chống lại kẻ len lỏi vào. Và, trong trường hợp Covid-19, ngày càng nhiều dữ liệu dường như cho thấy rằng những thể nặng của bệnh liên quan mật thiết với sự rối loạn của cơ chế miễn dịch.” Chúng tôi nghĩ rằng những bất thường thần kinh được quan sát là hậu quả của một viêm bộc phát, thứ phát một nhiễm virus, GS Helms đã chỉ như vậy. nhưng phải rất khiêm nhường, mỗi ngày chúng ta học một ít về căn bệnh này.”
Làm sao chắc chắn rằng những tổn hại não này đúng là có thể quy cho virus ? GS Philippe Montravers, thuộc khoa gây mê hồi sức ở bệnh viện Bichat, vẫn thận trọng. ” Những bệnh nhân, bắt đầu ra khỏi hồi sức sau một tháng, có những di chứng thần kinh mà ta biết rõ ở loại những bệnh nhân này trong thời buổi bình thường (chậm tâm thần vận động, những rối loạn của sự chú ý, ngủ gà…), nhưng không thể một cách chính thức gán những quan sát này cho virus, ông đánh giá như vậy. Những thuốc an thần mà chúng tôi đã cho họ trong một tháng, tình trạng choáng dai dẳng, lượng oxy rất thấp mà cơ thể của họ đã bắt được, viêm cấp tính và kéo dài, những rối loạn đông máu…Tất cả những yếu tố này có thể giải thích tất cả hay một phần những triệu chứng hiện nay.” Tuy nhiên, GS Julie Helms, ở Strasbourg, lý luận, ” mặc dầu tất cả những bệnh nhân của chúng tôi không nhận cùng những điều trị, và tuy vậy họ có những triệu chứng rất tương tự nhau. Ngoài ra, vài bệnh nhân đã có những dấu hiệu thần kinh vào lúc họ đến bệnh viện, trước cả khi đã nhận một thứ thuốc nào.”
Vả lại những thương tổn thần kinh này được xác mình bởi nhiều quan sát được thực hiện ở ngoại quốc trong những tuần qua. Có trường hợp của một người Nhật 24 tuổi, được đem đến khoa cấp cứu ở bệnh viện đầu tháng ba trong khi bệnh nhân mất tri giác và co giật. Các thầy thuốc đã chẩn đoán một viêm phổi, kèm theo một viêm màng não, và đã tìm thấy virus trong dịch não tủy (nhưng một cách kỳ lạ, không tìm thấy trong mẫu nghiệm lấy ở mũi họng). Ở Hoa Kỳ, các thầy thuốc đã mô tả trường hợp đầu tiên bệnh não xuất huyết hoại tử cấp tính (encéphalopathie hémorragique nécrosante aigue) liên kết với virus ở một phụ nữ 58 tuổi. Ở Trung Quốc, một kíp đã báo cáo một trường hợp đầu tiên hội chứng Guillain-Barré (bệnh viêm, trong đó hệ miễn dịch tấn công những dây thần kinh ngoại biên) ở một phụ nữ 61 tuổi bị nhiễm bởi virus, trong khi một kíp khác đã mô tả một trường hợp bại liệt đột ngột của các chi dưới ở một người đàn ông 66 tuổi.
Vấn đề còn lại là phải biết những triệu chứng này có sẽ đảo ngược hay không và, nếu có, chúng có để lại những di chứng hay không.” Ở vài trong số những bệnh nhân của chúng tôi, tất cả trở lại bình thường trong vài ngày, nhưng không phải tất cả, GS Helms đã kể lại như vậy. Chúng tôi đang thiết đặt một sự theo dõi để biết điều mà những bệnh nhân này trở nên và để hiểu tốt hơn điều đã xảy ra.”
Một cách song hành, Société française de neuroradiologie cố tập hợp tối đa những IRM được thực hiện ở Pháp ở những bệnh nhân Covid-19 có những rối loạn thần kinh. ” Chúng tôi đã thu được khoảng 160 IRM từ 15 ngày qua và chúng tôi tiếp tục nhận 10 mỗi ngày, GS Kremer da chị như vậy. Chúng tôi đang phân tích chúng nhưng cảm tưởng của những đồng nghiệp của chúng tôi khắp nơi đều giống nhau : xảy ra cái gì đó bất thường .”
CORONAVIRUS : NHỮNG THƯƠNG TỔN THẦN KINH ?
Đó là một trường hợp độc nhất được mô tả cuối tháng ba bởi những radiologiste của Detroit (Hoa Kỳ) trong Radiology. Một phụ nữ 58 tuổi đến khoa cấp cứu sau 3 ngày bị ho, sốt, và với một trạng thái tâm thần bị biến đổi. Bệnh nhân đã được chẩn đoán dương tính với Covid-19, và chụp hình ảnh đã phát hiện một bệnh não hoại tử cấp tính (encéphalopathie nécrosante aigue), biến chứng hiếm của vài nhiễm trùng virus, nhưng chưa bao giờ được mô tả liên hệ với Covid-19. Có phải chỉnh coronavirus tấn công hệ thần kinh không ? Những triệu chứng thần kinh ” không thường gặp, nhưng có thể xảy ra “, thầy thuốc thần kinh trung quốc Sheng Chen trong Medscape, đã chỉ như vậy. Vài bệnh nhân có một độ bảo hòa rất thấp, chỉ rằng máu thiếu oxygène, trước khi cảm thấy khó thở ; như thế hệ thần kinh không phát hiện sự thiếu hụt oxy này. Đối với BS Jérome Lechien ORL, ở bệnh viện Foch (Suresnes), cũng chính về phía não mà ta phải tìm kiếm sự giải thích cho những biến đổi vị giác và khứu giác : ” Virus đi vào trong hành khứu giác (bulbe olfactif). Cơ quan này nằm ở đáy não, cho phép cảm thấy mùi. Virus làm biến thái những neurone và những tế bào nằm quanh những neurone này và ngăn cản chúng hoạt động bình thường.”
(LE FIGARO 16/4, 25 & 26/4/2020)

10/ COVID-19 : MỘT TỶ LỆ NHỎ NHỮNG TRẺ EM CÓ MỘT THỂ NẶNG.
Theo một công trình nghiên cứu trung quốc, các trẻ em dễ thụ cảm với Sars-CoV-2 dầu ở tuổi nào. Những biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhi nói chung ít nghiêm trọng hơn những biểu hiện lâm sàng của những người trưởng thành nhưng chúng không được tha miễn bởi căn bệnh, đặc biệt những nhũ nhi.Từ nhiều tuần nay, một consensus médical đã xuất hiện, theo đó những trẻ em hiếm khi là những nạn nhân của Sars-CoV-2 và, nếu chúng bị nhiễm, những triệu chứng của chúng là hiền tính. Một công trình nghiên cứu, chú ý đến những đặc điểm dịch tễ học và những cách truyền bệnh ở những trẻ em bị nhiễm, đặt một dấu giáng cho những thông tin này.
Các tác giả đã tham khảo các hồ sơ của 2.143 trường hợp coronavirus nhi đồng, được báo cho Center of Disease Control and Prevention de Chine, giữa 16 tháng giêng và 8 tháng hai. Căn bệnh đã được xác nhận ở 731 bệnh nhân (34,1%) bởi những phân tích ở phòng xét nghiệm. 1.412 trường hợp khác (65,9%) đã được khai báo là “những trường hợp nghi ngờ”
Gần 2/3 các trường hợp phát xuất từ tỉnh Hồ Bắc (984,46%) và các tỉnh kế cận (397, 18,5% các trường hợp). Bệnh nói chung đã được chẩn đoán trong 7 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng (thời hạn trung bình : 2 ngày)
Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 7 tuổi. Trong số chúng, 1213 trường hợp (56,6%) là những cháu trai nhưng sự khác nhau về tần số giữa con trai và con gái không đáng kể về mặt thống kê. Về mức độ nghiêm trọng, 94 bệnh nhân (4,4%), 1091 (50,9%) và 831(38,8%) đã lần lượt được chẩn đoán như là những trường hợp không triệu chứng, nhẹ hay vừa phải, điều này biểu hiện 94,1% của tất cả các trường hợp. Những trường hợp khác, hoặc 5,9%, đã phát triển một thể nặng của Covid-19.
Những trẻ em tuổi trước khi đi học (age préscolaire), đặc biệt những nhũ nhi, tạo một nhóm có nguy cơ cao. Tỷ lệ những trường hợp nghiêm trọng (grave) và nguy kịch (critique) là, lần lượt,10,6%, 7,3%, 4,2%, 4,1% và 3% đối với những nhóm tuổi /=16 tuổi. Bất hạnh thay, một cháu trai 14 tuổi của tỉnh Hồ Bắc bị chết vì bệnh ngày 7/2/2020.
Tuy nhiên, các tác giả định rõ rằng, nếu các trẻ em dễ thụ cảm với Sras-CoV-2 dầu thuộc tuổi nào, tỷ lệ những thể nặng và nguy kịch ở chúng thấp hơn những người lớn (5,9% so với 18,5%). Một lý thuyết được đề xuất là ACE (enzyme de conversion de l’angiotensine), thụ thể tế bào của Sras-CoV-2, ít chín mùi hơn ở các trẻ em
(LE JOURNAL DU MEDECIN 2/4/2020)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/5/2020)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 547 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 556 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 559 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s