Thời sự y học số 463 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ STATINES LÀ BẠN HAY THÙ
Những loại thuốc này nhằm để chống lại một nồng độ cholestérol quá cao.CHOLESTEROL.” Tăng cholestérol huyết (hypercholestérolémie) chỉ là một chỉ dấu, một yếu tố nguy cơ tim-mạch trong số những yếu tố nguy cơ khác, GS Fabrice Bonnet, trưởng khoa nội của CHU de Bordeaux đã nhắc lại như vậy. Mục tiêu phải nhắm đến là làm giảm nguy cơ này một cách toàn bộ đối với mỗi bệnh nhân và cholestérol đến sau thuốc lá, thí dụ.” Các statines, làm giảm nồng độ cholestérol, cuối cùng chỉ là một trong những công cụ khả dĩ trong quản lý nguy cơ, đối với vài bệnh nhân.
Áp lực lên cholestérol, được chỉ rõ như một thủ phạm lý tưởng trong những năm 1990, hôm này sau cùng dường như giảm bớt nhờ sự lùi lại của sự vận động hành lanh công nghiệp (lobbying industriel) trên những loại thuốc này, từ nay rơi vào trong lãnh vực công, và đồng thời nhờ một sự thông hiểu toàn bộ sinh bệnh lý tốt hơn của nguy cơ tim-mạch. Bộ y tế vừa công bố những khuyến nghị mới cho một sự sử dụng hợp lý các statines, dựa trên nhiều công trình nghiên cứu hơn bất cứ loại thuốc nào khác suốt trong 20 năm sử dụng chúng trên một quy mô rất lớn.Cholestérol là một phân tử cần thiết cho sự hoạt động tốt của cơ thể : gan được ủy thác chế tạo nó và thức ăn cũng mang lại cholestérol. Những phân tích máu phân biệt giữa cholestérol “tốt”, được vận chuyển bởi lipoprotéine HDL đến những tế bào cần nó hay đến gan để được thải bỏ, và cholestérol “xấu” là lipoprotéine LDL, giữ vững cholestérol lên thành của các huyết quản.Lúc khởi đầu chính trong lúc nghiên cứu những dạng gia đình của tăng cholestérol huyết mà mối liên hệ giữa cholestérol và xơ vữa động mạch (athérosclérose) được xác lập trong những năm 1950, với những hậu quả nguy kịch lên sức khỏe tim mạch : những người trẻ có những nồng độ cholestérol máu 2 đến 15 lần cao hơn bình thường và những động mạch bị bít trước 50 tuổi.” Chính modèle này đã dẫn các nhà công nghiệp tới statines, mặc dầu nó không tương ứng với profil của đa số dân chúng “, GS Jean Ferrières, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc CHU de Toulouse đã nhắc lại như vậy. Tuy vậy khi đó các statines xuất hiện như một thuốc nhiệm màu : chúng làm giảm một cách nhanh chóng nồng độ cholestérol và những nghiên cứu đầu tiên dường như chỉ rõ một hiệu quả lên tỷ lệ tử vong tim-mạch. Sự thành công tức thời, thầy thuốc và bệnh nhân đổ xô đến loại thuốc có vẻ an toàn này và cho phép, dễ dàng hơn nhiều một sự thay đổi lối sống, quên đi cholestérol xấu.
Áp lực công nghiệp đặc biệt mạnh để đạt đến thị trường có một tiềm năng rõ rành rành này : 35% dân Pháp có một nồng độ cholestérol cao hơn bình thường. Tuy nhiên những nghi vấn xuất hiện một cách nhanh chóng về những lợi ích được mong chờ của các statines, trong khi vài bệnh nhân kêu đau cơ và khớp, và các statines gây một đề kháng với insuline hay gia tốc sự xuất hiện của bệnh đái đường.
Công trình nghiên cứu Jupiter, bị gián đoạn sớm vì những kết quả quả tốt, sau cùng không gương mẫu lắm và những dữ kiện dường như ít hữu ích hơn nhiều đối với những người già.Tại sao áp đặt điều trị này cho nhiều bệnh nhân như vậy trong khi họ không cần nó ? Các nhà công nghiệp chống lại một cách ầm ĩ những chỉ trích được đưa ra về mục tiêu cần đạt được, hơn là về sự an toàn của những thuốc này, các sự cố nghiêm trọng cuối cùng rất hiếm so với số lượng những bệnh nhân được điều trị.
Sự ác ý của các nhà công nghiệp sẽ dẫn vài đối thủ của statines đến những thái quá, bất hạnh thay, sẽ khuyến khích một số lớn những bệnh nhân từ chối một điều trị mặc dầu có lợi đối với họ. Thật vậy, những công trình nghiên cứu sơ bộ trong nhiều nước chỉ một cách rõ ràng một sự giảm tiêu thụ những statines vào thời kỳ đó, tiếp theo bởi một sự gia tăng tỷ lệ tử vong tim-mạch.
Sau cùng, sự phân tích phê phán của những công trình được công bố dần dần đưa đến một sự nhất trí : các statines chỉ hiệu quả trong phòng ngừa thứ cấp, sau một sự cố tim mạch thiếu máu cục bộ (incident cardio-vasulaire ishémique) đầu tiên hay đối với những bệnh nhân có một nguy cơ tim-mạch cao. Vậy, thật vô ích khi kê đơn một statine để phòng ngừa một bệnh nhân có nồng độ cholestérol hơi cao : sẽ hiệu quả hơn thuyết phục bệnh nhân này ngừng hút thuốc và thể dục đều đặn, với một hiệu quả tức thời lên chất lượng sống !
(LE FIGARO 2/5/2017)

2/ STATINES : NGỪNG ĐIỀU TRỊ SAU 75 TUỔI ?
” Statines là những ứng viên lý tưởng để đặt câu hỏi về sự duy trì, ở những người già, những thuốc mà đôi khi họ dùng từ nhiều năm, GS Bonnet đã nhấn mạnh như vậy. Vẫn có những câu hỏi không có câu trả lời về chúng và nhiều công trình nghiên cứu xét lại lợi ích của chúng từ một lứa tuổi nào đó. ”
Do đó, cùng với GS Jean-Philippe Joseph, thuộc khoa y khoa tổng quát của đại học Bordeaux, GS Bonnet đã phát động công trình nghiên cứu Saga, “Statines Au Grand Age”, nhằm đánh giá lợi ích lâm sàng và y khoa-kinh tế của việc ngừng statines ở những bệnh nhân trên 75 tuổi. Đổi mới vì nhiều lẽ, công trình nghiên cứu này sẽ được thực hiện ở thầy thuốc đa khoa và cũng sẽ cho phép chứng minh rằng sự nghiên cứu trong y khoa tổng quát mang lại những câu trả lời thực tiễn cho những thầy thuốc nhưng cũng cho những nhà quyết định về y tế cộng đồng.
” Ở Pháp, 9 triệu người trên 75 tuổi, trong đó khoảng 25% đang được điều trị với statines, một nửa để phòng ngừa sơ cấp (en prévention primaire). ” Tuy vậy những công trình nghiên cứu được công bố cho đến nay không cho thấy một tác dụng nào của statines lên tỷ lệ tử vong sau 75 tuổi và, nếu vài công trình đo lường một sự giảm của các sự cố tim-mạch thiếu máu cục bộ, chúng không chỉ một hiệu quả nào lên tỷ lệ tử vong tim mạch lẫn tỷ lệ tử vong của tất cả những nguyên nhân.
NHỮNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC (TROUBLES COGNITIFS)
Mặt khác, những tác dụng phụ được báo cáo bởi những người già là nhiều hơn : ngoài đau cơ, những rối loạn nhận thức có thể xuất hiện cũng như những rối loạn của thị giác và một độc tính tế bào (cytotoxicité) ở các ty lạp thể. Những tác dụng phụ này có thể lũy tích bởi vì vài cơ quan hoạt động ít kém hơn, các thuốc không được loại bỏ cùng nhịp và nhiều bệnh lý có thể làm phức tạp bệnh cảnh.
Vả lại, chúng tôi đã quan sát rằng khi người ta ngừng statines ở những người già, họ báo cáo ít những té ngã hơn, ít yếu cơ hơn, GS Bonnet đã nói thêm như vậy. Chất lượng sống mà họ phục hồi sau đó là một dữ kiện còn có ý nghĩa hơn vào lứa tuổi đó.”
Tất cả những bệnh nhân trên 75 tuổi được điều trị bởi statines là những ứng viên tiềm năng cho công trình nghiên cứu Saga, với điều kiện họ có khả năng cho một sự đồng ý được làm sáng tỏ và theo công trình nghiên cứu trong ít nhất vài tháng. Công trình nghiên cứu đòi hỏi sự tham gia của các thầy thuốc đa khoa, như thế tạo thuận cho công trình nghiên cứu quan trọng về y khoa tổng quát, nhằm đơn giản hóa sự điều trị và sự kê đơn cho các bệnh nhân. Những bệnh nhân này được theo dõi trong 3 năm, bằng một bảng câu hỏi lâm sàng và chất lượng sống.
(LE FIGARO 2/5/2017)

3/ TĂNG CHOLESTEROL HUYẾT GIA ĐÌNH : CÓ THỂ LÀM TỐT HƠN.
” Các statines thường không đủ để đạt những ngưỡng có thể chấp nhận được ở những bệnh nhân bị những thể gia đình tăng cholestérol huyet (formes familiales d’hypercholestréolémie) “, GS Jean Ferrières, thầy thuốc chuyên khoa tim thuộc CHU de Toulouse, đã chỉ rõ như vậy. Những bệnh nhân này có một nồng độ cholestérol ít nhất hai lần cao hơn trị số bình thường, ngay khi còn bé, bởi vì cholestérol bị loại bỏ kém bởi cơ thể . Cholestérol tích tụ trong các huyết quản và đôi khi ở những nơi khác, tạo thành những nodule hay những mảng vàng. Dạng dị hợp tử (forme hétérozygote) của các bệnh di truyền này xảy đến cho khoảng 15.000 người ở Pháp, trong đó chỉ 1% được nhận diện. Nguy cơ tim mạch được nhân lên 13 lần đối với những bệnh nhân này, trong đó một nửa sẽ bị một tai biến mạch máu trước tuổi 60.
Trong những thể nghiêm trọng nhất, các statines không luôn luôn đủ và một sự phối hợp với những thuốc làm giảm lipide (hypolipémiant) khác như ézétimibe, résines chélatrices de cholestérol hay fibrates phải được thực hiện. Ngoài ra, những statines với liều cao có những tác dụng phụ ngăn cản sự sử dụng chúng ở vài bệnh nhân.
Một lớp thuốc mới, những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal) nhắm vào protéine PCSK9, mới đây đã được hiệu chính và đã nhận, năm 2015, sự chấp thuận đưa ra thị trường đối với những bệnh nhân mà cholestérol huyết không kiểm soát được bởi một statine với liều tối đa dung nạp được (đơn độc hay kết hợp ). Tính hiệu quả của chúng bị hạn chế vì là ứng viên tồi đối với những bệnh nhân mà những statines đã hiệu quả. Nhưng, đối với những loại bệnh nhân được nhắm đích hơn như vài bệnh nhân bị những thể gia đình, chúng có thể là một công cụ quyết định.
Những công trình nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả của chúng, và những kết quả của chúng, đang được công bố, sẽ hướng dẫn Bộ y tế chiến lược sử dụng chúng. Phải có một quyết định đặc thù đối với những thể gia đình, ở họ những tableau de risque classique type Score không thể áp dụng.
” Phải hy vọng rằng ta sẽ không yêu cầu các thầy thuốc phai chờ đợi những bệnh nhân bị những thể gia đình bị một hay nhiều tai biến thiếu máu cục bộ, chứng tỏ thực tế của nguy cơ, mới được tiếp cận những thuốc mới này “, GS Ferrières đã chỉ rõ như vậy.
(LE FIGARO 2/5/2017)

4/ CAI THUỐC LÁ : LÀM SAO TRÁNH SỰ THẤT BẠI
BS Anne-Laurence Le Faou, président de la Société francophone de tabacologie. Centre ambulatoire d’addictologie, hopital Georges-Pompidou, Paris, giải thích thái độ xử trí để tối đa hóa tỷ lệ cai thuốc thành công.
Hỏi : Ở Pháp, tầm quan trọng dịch tễ học của nghiện thuốc lá ?
BS Anne-Laurence Le Faou. Một phần ba những người Pháp hút thuốc, hoặc 10% nhiều hơn tất cả các nước láng giềng châu Âu của chúng ta và trong so do, những người trẻ (15 đến 24 tuổi) nhiều hơn những nơi khác. Trên 13 triệu người hút, 5 triệu là những người tiêu thụ nhiều, rất phụ thuộc, hút ngay khi thức dậy, thậm chí ban đêm. Sự tiêu thụ trung bình trong đất nước chúng ta là 13 điếu mỗi ngày, nhưng hơn là số lượng, chính mức do hít vào xác định mức độ phụ thuộc vật lý (dpendance physique) đối với thuốc lá.
Hỏi : Ông có thể nhắc lại cho chúng tôi những cơ chế gây hại của thuốc lá.
BS Anne-Laurence Le Faou. Có 3 nhóm produit toxique trong thuốc lá : 1. Hàng chục chất sinh ung thư (aldéhydes, phénols, những kim loại nặng…) có thể chịu trách nhiệm 13 hay 14 ung thư của những cơ quan khác nhau, phổi (gia tăng mạnh ở phụ nữ), bàng quang, gan, thận, dạ dày, họng, lưỡi, tụy tạng…2. Những chất kích thích (chính khói thuốc) gây nên một sự viêm của đường hô hấp (ho buổi sáng, rồi viêm phế quản mãn tính, rồi sự phá hủy chậm của mô phổi hay tắc nghẽn những đường khí). 3. Monoxyde de carbone, sản phẩm đốt cháy, được phát ra vào mỗi bouffée, không màu và không gây đau : CO đuổi, để thay thế nó, oxygène, được gắn vào các hồng cầu, điều này làm hao mòn cơ thể, nhất là hệ tim mạch (nguy cơ nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, viêm động mạch của các chi dưới…)
Hỏi : Nghiện thuốc lá do gì ? Ta có thể đo mức độ ngộ độc và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó ?
BS Anne-Laurence Le Faou. Nghiện chủ yếu là do nicotine gắn vào trên những thụ thể tế bào ở bề mặt của các neurone. Sự gắn này phóng thích dopamine, chất dẫn truyền thần kinh của khoái lạc (neurotransmetteurs du plaisirs), mang lại những effets psychoactifs dương tính. Sau một thời gian nào đó, những tác dụng âm tính liên kết với tình trạng cai xuất hiện, chỉ được làm dịu bởi sự dùng lại một điếu thuốc. Sự phụ thuộc vật lý (dépendance physique) thường được liên kết với những phụ thuộc tâm lý (dépendance psychologique) (stress) và hoặc hành vi (dépendance comportementale) (nghỉ thuốc lá). Ta có thể đo một cách dễ dàng mức độ ngộ độc bằng một máy nhỏ định lượng CO thở ra và phản ánh nồng độ CO hiện diện trong máu. Sự ngấm nicotine có thể được đánh giá trong nước tiểu qua dẫn xuất của nó, cotinine. Tính thâm niên của sự tiêu thụ là một yếu tố quan trọng về mức độ nghiêm trọng, nhất là đối với “nguy cơ ung thư”
Hỏi : Tại sao cai thuốc lá thường bị thất bại như thế ?
BS Anne-Laurence Le Faou. 50% những người hút thuốc mong muốn ngừng thuốc lá, nhưng dưới 5% nhờ đến một hỗ trợ y khoa để caỉ thuốc. Lời khuyên của thầy thuốc đa khoa cho phép ngừng hút một lần trên 50, sự hỗ trợ tích cực trong tobacologie cho phép điều đó một lần trên 2.
Hỏi : Bà chủ trương gì ? Thái độ xử trí của bà ?
BS Anne-Laurence Le Faou. Chìa khóa là dédramatiser tình trạng cai thuốc, là hiểu những tình trạng phụ thuộc của bệnh nhân, đánh giá những chứng nghiện liên kết (rượu, cannabis), để cho bệnh nhân những lời khuyên thực tiễn cho cuộc sống hàng ngày, thích ứng với trường hợp đặc thù của bệnh nhân. Cũng phải kê đơn những thuốc trong một thời gian đủ dài (ít nhất 6 đến 12 tháng) để tránh nhưng tái phát và fidéliser bệnh nhân : khám lại bệnh nhân một cách đều đặn, ngay cả trong một thời gian ngắn, là phương pháp tốt. Số lần khám tương ứng với tỷ lệ thành công. Ngoài ra, một sự theo dõi liên tiếp cho phép một sự xử trí tốt hơn những tác dụng phụ (lên cân, những cơn đói cồn cào).
Hỏi : Những loại thuốc nào có thể sử dụng được và tính hiệu quả của chúng ?
BS Anne-Laurence Le Faou. Những thuốc hiệu quả nhất là : 1. Sự liên kết của patch nicotinique và nicotine orale để duy trì một nồng độ ổn định của nicotine trong máu, ngăn ngừa hội chứng cai thuốc, do những thôi thúc hút, điều này hủy bỏ phản xạ điếu thuốc (réflexe cigarette). Giảm từ từ các liều của nicotine là giai đoạn sau. 2. Varénicline (Champix) làm giảm sự thích hút bằng cách tác động lên một phần của các thụ thể não của nocotine. Có những thuốc thay thế khác : bupropion (Zyban)
Hỏi : Bà hy vọng gì về chiến dịch hiện này, Tháng không thuốc lá (Mois sans tabac) ?
BS Anne-Laurence Le Faou. Nhiều cố gắng ngừng hút hơn, những message lấy đi tính bi thảm thay vì làm hoảng sợ (về đề tài những nguy hiểm và những nguy cơ) và làm tin tưởng vững chắc tương lai khi nói về những lợi ích của sự ngừng hút.
(PARIS MATCH 9/11-15/11/2017)

5/ NHỮNG HƯỚNG ĐẦU TIÊN ĐỂ PHÁT HIỆN NHỮNG UNG THƯ BẰNG LẤY MÁU.
Những trắc nghiệm thí nghiệm (tests expérimentés) được dựa trên sự tìm ADN ung thư lưu thông trong máu (sinh thiết dịch : biopsie liquide) vì ADN này được phóng thích bởi những tế bào ung thư khi chết.ONCOLOGIE. Tháng giêng vừa rồi, trong tạp chí uy tín Science, các nhà nghiên cứu thuộc đại học Johns-Hopkins ở Baltimore (Hoa Kỳ), nhờ lấy máu, đã nhận diện được những ung thư của buồng trứng, của gan, của dạ dày, của tụy tạng, của thực quản, của phổi, của vú, của đại tràng hay của trực tràng. A posteriori, vì lẽ các nhà nghiên cứu đã biết rằng những người này bị bệnh, nhưng đó là một bước nữa hướng về chẩn đoán sớm.
” Trắc nghiệm dựa trên sự tìm kiếm ADN ung thư lưu thông trong máu (biopsie liquide), vì ADN này được phóng thích bởi những tế bào ung thư khi chết “, GS François-Clément Bidard, oncologue médical ở Viện Curie (Paris) đã giải thích như vậy. ” Để cải thiện hiệu năng chẩn đoán của phương pháp mới này, nó đã được phối hợp với sự tìm kiếm những chất chỉ dấu sinh học (biomarqueurs) cổ điển, một kỹ thuật của những năm 1980, được sử dụng một mình, không tốt lắm để phát hiện “, ông đã nhận xét như vậy.
Nhiều ung thư tiến triển âm thầm và thường quá muộn khi ta khám phá chúng. ” Thí dụ chẩn đoán sớm ung thư tụy tạng là một vấn đề quan trọng, GS Frédéric Di Fiore, oncologue digestif của CHU de Rouen, đã giải thích như vậy, bởi vì ung thư này gia tăng trong khi tỷ lệ sống sót toàn bộ lúc 5 năm vẫn thấp một cách thảm hại, khoảng 5% tính chung tất cả các giai đoạn.” Ung thư tụy tạng xảy ra cho khoảng 12.000 người mỗi năm ở Pháp.” Nếu ta có thể chẩn đoán nó sớm hơn, ta sẽ rất có khả năng cải thiện tỷ lệ sống sót, vậy sinh thiết dịch (biopsie liquide) là đầy hứa hẹn, ông nói thêm như vậy, nhưng bây giờ sẽ phải chứng minh rằng những trắc nghiệm này có thể hiệu năng trong toàn dân hay đối với những quần thể được nhắm vào tùy theo những yếu tố nguy cơ. ”
Than ôi, đối với phần lớn các ung thư, không có trắc nghiệm phát hiện (test de dépistage), ngoại trừ ung thư tiền liệt tuyến. ” Hôm nay không có trắc nghiệm phát hiện ung thư buồng trứng cho toàn dân “, GS Emile Darai, trưởng khoa ngoại sản và y khoa sinh sản thuộc bệnh viện Tenon (AP-HP) đã nhận xét như vậy. ” Trong thực hành, ta còn rất xa với sự sử dụng ADN circulant để chẩn đoán ban đầu. Hiện nay, rất là hữu ích một khi chẩn đoán được xác lập để đánh giá tiên lượng, đáp ứng điều trị hay sự xuất hiện của các tái phát.”
Trưởng khoa chirurgie cancérologique của bệnh viện châu Âu Georges-Pompidou, GS Fabrice Lecuru, nhấn mạnh sự khó khăn của chẩn đoán sớm : ” Trên thực tế, những ung thư này thường phát xuất từ các vòi Fallope, nhưng không dễ thấy một u nhỏ dưới 3 mm trong các buồng trứng, những công trình nghiên cứu đang được tiến hành với ADN circulant mở ra những hy vọng lớn.”
” Buồng trứng, tụy tạng, trên những populations à risque, có lẽ chính ở đó mà phải bắt đầu hợp thức hóa những kết quả đạt được bởi équipe de Baltimore, GS William Jacob (Viện ung thư Montpellier) đã đánh giá như vậy ”
” Biopsie liquide là hấp dẫn, dễ thực hiện. Bệnh nhân không bị phóng xạ, nhưng trước hết phải hợp thức hóa lợi ích của nó trên những nhóm ciblé trước khi mở rộng nó đến toàn dân, và kiểm tra rằng điều đó được thể hiện bởi một lợi ích lên tỷ lệ sinh tồn.”
Ngoài ra có thể biopsie giữ vai trò bổ sung cho một giai đoạn nào đó trong chiến lược chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ ung thư hơn là trong dépistage masse. ” Ngay cả trong công trình nghiên cứu Baltimore, mặc dầu trên một nhóm đặc biệt, nhưng hiệu năng của trắc nghiệm để phát hiện những giai đoạn sớm (giai đoạn 1) không có gì đặc biệt, điều này là phiền khi ta nhắm đến một dépistage”, GS Jacob đã nhận xét như vậy.
Đó đặc biệt là trường hợp đối với ung thư phổi. ” Trong công trình nghiên cứu AIR, được thực hiện ở Pháp bởi GS Charles-Hugo Marquette de Nice, 600 người hút thuốc tuổi hơn 55, đã hút hơn 30 gói thuốc/năm và bị bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính được theo dõi với một sự tìm kiếm những tế bào ung thư lưu thông trong máu, kết hợp với sự thực hiện một scanner à faible dose trong ba năm “, GS Jacques Cadranel, trưởng khoa pneumologie thuộc bệnh viện Tenon đã giải thích như vậy. Ở bệnh viện này một parcours để diagnostic rapide đã được thiết đặt. ” Hiện nay, chúng ta còn rất xa một dépistage par biopsie liquide, dầu đó là tìm kiếm ADN tumoral, như trong công trình nghiên cứu Baltimore, hay dầu đó là tìm kiếm những tế bào ung thư lưu thông trong máu, như trong công trình nghiên cứu AIR”, ông đã nhấn mạnh như vậy, và đó lại còn bất hạnh khi xuất hiện một triệu chứng gây lo ngại, thí dụ khạc đờm ra máu khiến phải nhanh chóng đi khám bệnh.
(LE FIGARO 19/2/2018)

6/ VIÊM PHẾ QUẢN PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH : NHỮNG KHUYẾN NGHỊ VÀ ĐIỀU TRỊ.
GS Dominique Valeyre, Président de la Fédératio française de pneumologie, service de pneumologie, bệnh viện Avicenne, Bobigny : Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO) là một chủ đề y tế công cọng quan trọng. Chứng nghiện thuốc lá là nguyên nhân gây bệnh trong 8 trường hợp trên 10.
Hỏi : Làm sao định nghĩa viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính ?
GS Dominique Valeyre : Đó là mot sự tắc nghẽn dần dần, thường trực, mãn tính và viêm của những phế quản, liên kết, trong phần sâu của phổi, với một sự phá hủy dần dần của các phế nang (khí phế thủng), nơi những trao đổi khí với máu được thực hiện.
Hỏi : Tầm quan trọng của căn bệnh này ?
GS Dominique Valeyre : Ở Pháp, 2 đến 3 triệu người (6 đến 8% dân số trên 40 tuổi) bị liên hệ, trong đó 40% là phụ nữ (số lượng tăng gấp đôi trong 20 năm). Viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính chịu trách nhiệm mỗi năm 18.000 trường hợp tử vong và 100.000 trường hợp nhập viện. Hơn 100.000 bệnh nhân ở giai đoạn suy hô hấp và được cho bổ sung oxygène ở nhà. Ở 2/3 những bệnh nhân với viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, căn bệnh không được biết đến. Khi đó chẩn đoán được thực hiện ở một giai đoạn tiến triển hay trước một biến chứng.
Hỏi : Những nguyên nhân và những yếu tố làm dễ ?
GS Dominique Valeyre : Đó là một bệnh do nhiều yếu tố (maladie multifactorielle), trong đó chứng nghiện thuốc lá mãn tính (kể cả dạng thụ động) là nguyên nhân của 8 trường hợp trên 10. Sự tiếp xúc với thuốc lá trong tử cung hay những đợt nhiễm trùng hô hấp liên tiếp trong thời thơ ấu là những yếu tố nguy cơ. Sự ô nhiễm không khí làm dễ những cơn bộc phát của bệnh (gia tăng những triệu chứng và nguy cơ các biến chứng). Trong 15% các trường hợp, nguyên nhân được liên kết với một môi trường nghề nghiệp (công nghiệp gan thép, BTP, nghề đúc, mìn, công việc nông nghiệp). Một tố bẩm di truyền có thể hiện diện do thiếu hụt một protéine (alphe-1 antitrypsine), có thể gây khí phế thủng.
Hỏi : Chẩn đoán được xác lập vì những lý do gì và với những xét nghiệm nào ?
GS Dominique Valeyre : Vì những dấu hiệu dai dẳng (khó thở lúc gắng sức, ho có hay không có đờm, những viêm phế quản liên tiếp) hay gia tăng, vì những biến chứng hay vì một kiểm tra hơi thở bằng spirométrie. Đó là một thăm dò chủ chốt : phế dung kế đo những thể tích và những lưu lượng hô hấp (débit respiratoire), cho thay rằng chúng dưới muc bình thường (một cách không đảo ngược, khác với hen phế quản), đánh giá mức độ nghiêm trọng của thương tổn và xác nhận chẩn đoán sau khi loại bỏ những bệnh khác. Sự đo các khí của máu động mạch (gazométrie) (áp lực oxygène giảm, áp lực CO2 gia tăng) và một scanner của phổi, đánh giá khí phế thủng và tắc nghẽn phế quản, hoàn chỉnh bilan.
Hỏi : Những biến chứng của viêm phổi tắc nghẽn mãn tính ?
GS Dominique Valeyre : Những biến chứng liên quan trực tiếp với căn bệnh : những cơn bộc phát của những triệu chứng, đôi khi cho đến suy hô hấp, thường liên kết với một nhiễm trùng và có thể biện minh một nhập viện. Sự xuất hiện nhiên hậu của một suy hô hấp mãn tính làm bệnh nhân ít đi lại, phải được cho bổ sung oxy ở nhà. Cũng chứng nghiện lá như nhau, vài căn bệnh thường gặp hơn trong bệnh viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính : những bệnh tim mạch, ung thư phổi, chứng trầm cảm, tan cơ (fonte musculaire), chứng loãng xương.
Hỏi : Điều trị như thế nào ? Ta có thể làm ngừng tiến triển không ?
GS Dominique Valeyre : Trong những thể nhẹ, sự loại bỏ nguy cơ (thuốc lá), sự phục hồi hô hấp bằng thể dục, sự tiêm chủng (chống cúm, antipneumocoque) và theo yêu cầu một thuốc giãn phế quản hít có tác dụng ngắn (bronchodilatateur inhalé d’action courte) cũng đủ. Ở giai đoạn tiếp theo ta chuyển qua những thuốc giãn phế quản có tác dụng kéo dài (bronchodilatateur d’action longue), mono hay bithérapie, và vào lúc những đợt bộc phát, nếu cần, những corticoides inhalés (những corticoides oraux không được khuyến nghị). Các kháng sinh chỉ được kê đơn trong trường hợp nhiễm trùng được xác nhận, dai dẳng và dung nạp kém. Ở giai đoạn suy hô hấp, oxygénothérapie là không thể tránh được. Sự ngừng thuốc lá hay những yếu tố môi trường có thể tránh được khác, nếu được thực hiện sớm, cho phép làm giảm những triệu chứng, kềm hãm, thậm chí làm ngừng khó thở và sự tiến triển của bệnh.
Hỏi : Thái độ phòng ngừa có được mong muốn không ?
GS Dominique Valeyre : Chống lại những nguyên nhân có thể tránh được (thuốc lá, ô nhiễm không khí). Tiến hành những chiến dịch giáo dục quốc gia (tháng không có thuốc lá), gia tăng giá thuốc lá (một biện pháp hiệu quả ở Anh) để tránh những người trẻ hút thuốc và thông tin hơn nữa để xúc tiến sự phát hiện sớm bệnh viêm phế quản phối tắc nghẽn mãn tính.
(PARIS MATCH 1/3-7/3/2018)

7/ VIH : TRẮC NGHIỆM MỚI BẰNG NƯỚC DÃI
Những người bị nhiễm bởi virus du sida (VIH) dễ gây nhiễm 26 lần nhiều hơn trong thời kỳ cấp tính, ngay sau khi bị nhiễm, khi virus tăng sinh một cách nhanh chóng, so với cách xa thời kỳ cấp tính. Trong giai đoạn này, trung bình kéo dài vài tuần, một nửa của những trường hợp truyền bệnh xảy ra. Những trắc nghiệm máu có thể phát hiện sự hiện diện của những kháng thể chống HIV, bằng cớ của sự nhiễm virus, sớm nhất ngay ngày thứ 21 và một cách chắc chắn sau 3 hay 6 tháng. Những autotest salivaire, dễ thực hành hơn bởi vì không xâm nhập, nhưng ít đáng tin cậy hơn, bởi vì nồng độ của các kháng thể trong nước tiểu 1000 lần ít hơn trong máu. Các nhà nghiên cứu của đại học Standford (Californie) đã hiệu chính một trắc nghiệm chẩn đoán bằng nước dãi cực kỳ nhạy cảm (1000 đến 10.000 lần hiệu quả hơn những autotest hiện nay), có một năng lực chẩn đoán bằng với những trắc nghiệm máu.
(PARIS MATCH 1/3-7/3/2018)

8/ THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM.
GS Brigitte Fauroux, Unité de ventilation non invasive et du sommeil de l’enfant, CHU Necker, Paris, đã thành lap và điều khiển đơn vị thông khí không xâm nhập (VNI) của trẻ em đầu tiên và duy nhất cho đến nay ở Pháp. Bà giải thích vai trò của thông khí không xâm nhập.
Hỏi : Thông khí không xâm nhập có phải là một kỹ thuật mới ?
GS Brigitte Fauroux : Thông khí không xâm nhập đã được phát triển ở Pháp cách nay khoảng 50 năm để giúp thở những người bị bệnh cơ (myopathie) được đặt một canule sau mở khí quản hay một ống nội thông khí quản trong đường khí. Từ 50 năm nay, équipe của chúng tôi đã cố gắng làm cho phương pháp này có thể áp dụng cho các em bé và nhũ nhi, đối với chúng dụng cụ thích ứng không hiện hữu. Vậy chúng tôi đã tạo và hoàn thiện nhưng mặt nạ và máy, hôm nay cho phép tránh cho những đứa trẻ liên hệ một mở khí quản luôn luôn gây chấn thương và nguy cơ. Ưu điểm chính của VNI là nó cho phép một điều trị theo yêu cầu và tại nhà.
Hỏi : Kỹ thuật này là gì ?
GS Brigitte Fauroux : Có hai dạng hỗ trợ (assistance). 1. Áp lực dương liên tục (PPC), giữ đường khí mở bằng cách thêm không gián đoạn một luồng khí, bệnh nhân bình thường thở “trên” áp lực này. Ở người trưởng thành, PPC được kê đơn cho những người béo phì ngáy (ronfleur obèse) bị một syndrome d’ apnées obstructives du sommeil. Ở trẻ em, PPC liên quan những trẻ có một sự hẹp cơ thể học hay chức năng của đường khí (bất thường có thể làm tăng sự cố gắng để thở hai đến mười lần). 2. VNI nói riêng, nhằm thổi vào một thể tích khí chỉ vào mỗi lúc thở vào và với một nhịp thích ứng với đứa trẻ. Với sự đem đến khí này(như khi ta làm căng phồng một quả bóng), mục đích là cho phép các cơ hô hấp (nhất là cơ hoành) nở khi chúng quá yếu để có thể thực hiện điều đó (đó là trường hợp những bệnh cơ), hay không còn được não bộ điều khiển nữa.
Hỏi : Những bệnh nào của trẻ em cần sự điều trị của bà ?
GS Brigitte Fauroux : 1. Những bệnh chịu trách nhiệm một sự hẹp của đường khí là thường gặp nhất. Đó chủ yếu là những bệnh di truyền chịu trách nhiệm những dị dạng sọ-mặt (malformations cranio-faciales) (craniosténose, achondroplasie, trisomie 21) hay những bất thường của thanh quản hay của khí quản. Nhóm này, chiếm khoảng 70% những trẻ em của chúng ta, được điều trị bằng áp lực dương liên tục (PPC). 2. Nhóm thứ hai gồm những trẻ em trong đó khoảng 25% bị những bệnh thần kinh-cơ (những bệnh cơ bẩm sinh, amyotrophie spinale) và khoảng 5% bị một rối loạn commade du cerveau. Chúng được điều trị bằng thông khí không xâm nhập (VNI)
Hỏi : Tại sao khoa của bà có một laboratoire pédiatrique du sommeil ?
GS Brigitte Fauroux : Giấc ngủ là một thời kỳ nguy cơ bởi vì khi ta ngủ , nhất là đối với những người bệnh nhi đồng của chúng ta, PPC và VNI vậy được sử dụng ưu tiên trong giai đoạn này. Thăm dò là cần thiết để chẩn đoán một rối loạn hô hấp, đánh giá mức độ trầm trọng của nó, xác nhận sự điều chỉnh nó với PPC hay VNI và sau đó thích ứng điều trị với sự tăng trưởng của đứa bé một cách cá thế hóa (chọn mặt nạ, điều chỉnh máy).
Hỏi : VNI có phải là một điều trị suốt đời ?
GS Brigitte Fauroux : Trong những tắc nghẽn của đường khi, khoảng 30% trẻ em có thể được cai PPC mỗi năm bởi vì chúng cải thiện với tuổi hay sau một điều trị thích ứng. Thời gian trung bình của điều trị bằng PPC thay đổi từ vài tháng đến hai hay ba năm. Đối với những người bệnh khác, điều trị phải suốt đời. Tất cả những trẻ em của chúng tôi được điều trị ở nhà và được theo dõi ở hospitalisation de jour hay khi khám bệnh. Tất cả điều đó có thể nhờ một chương trình giáo dục điều trị cha mẹ và trẻ em.
Hỏi : Những trẻ em của bà đến từ đâu ? Có phải cần những đơn vị khác như đơn vị của bà ở Pháp ? Ta phải làm gì ở nơi khác ?
GS Brigitte Fauroux : Phần lớn những trẻ em gởi đến chúng toi bởi các centre để référence chuyên chăm lo những bệnh hiếm. PPC và VNI đang phát triển và cần những cấu trúc nhi đồng đa khoa, chuyên môn hóa, phải được phát triển ở Pháp và ngoại quốc. Trong mục đích này, tôi tổ chức mỗi năm một hội nghị quốc tế ở Paris về VNI để giúp những trẻ em trên thế giới làm cho thở tốt hơn, ngủ và lớn lên, với một điều trị không xâm nhập, những trẻ em có một phế tật hô hấp nặng.
(PARIS MATCH 21-27/12/2017)

9/ HEMOPHILIE ĐƯỢC CHỮA LÀNH BẰNG LIỆU PHÁP GENE
Sự tiêm một gène de secours đã cho phép điều trị một khiếm khuyết đông máu (défaut de coagulation)
HEMATOLOGIE. Một cách liên tục, hai thử nghiệm lâm sàng lần lượt được công bố trong tạp chí The New England Journal of Medicine, đã cho thấy rằng hai thể hémophilie (A và B) từ nay có thể được chữa lành bằng liệu pháp gène (thérapie génique). Một liều duy nhất của một vecteur viral, được mang lại cho cơ thể bằng perfusion massive, đã cho phép chuyển đến gan một gène de secours để tái lập sự sản xuất lâu bền trong máu những yếu tố đông máu bị thiếu hụt (VIII đối với hémophilie A và IX đối với B). Một năm sau, các bệnh nhân được điều trị như thế, có một cuộc sống bình thường. Họ không cần những mũi tiêm tốn kém 3 lần mỗi ngày của những protéine này.
Sự thành công có được bởi các laboratoires pharmaceutiques Hoa Kỳ BioMarin Pharmaceutical và Spark Therapeutics là tiền phong, cho phép những thử nghiệm lâm sàng khác và đã khiến hy vọng một sự thương mãi hóa trong thời gian trung hạn của những điều trị này.” Với những kết quả này, chúng ta đang thay đổi kỷ nguyên để điều trị vài bệnh di truyền, Anne Galy, chuyên viên về vấn đề này ở Généthon, đã lấy làm phấn khởi như vậy. Những filière điều trị mới sẽ có thể được thiết đặt.”
(SCIENCES ET AVENIR 2/2018)

10/ HEMOPHILIE : NHỮNG TIẾN BỘ ĐẦY HỨA HẸN
BS Thierry Lambert, hématologue ở Centre de référence để điều trị những bệnh huyết học, bệnh viện Bicetre AP-HP, CHU Paris Sud
Hỏi : Hémophilie (bệnh ưa chảy máu) là gì ? Tần số của nó ở Pháp ?
BS Thierry Lambert : Hémophilie là một bệnh hiếm, di truyền, do sự biến dị của một gène nằm trên một nhiễm sắc thể giới tính X. Chromosome sexuel X này mã hóa sự chế tạo một protéine được gọi là “facteur” (F), cần thiết cho sự đông máu. Ta phân biệt hémophilie A (HA), do một sự thiếu hụt FVIII, với hémophilie B (HB), do một sự thiếu hụt F IX. Hémophilie A bốn lần thường gặp hơn Hémoiphilie B ; ở Pháp, 6000 bệnh nhân bị HA và 1350 HB. Hémophilie được biểu hiện chủ yếu ở con trai.
Hỏi : Hémophilie được thể hiện như thế nào ?
BS Thierry Lambert : 1. Bởi những xuất huyết ngẫu nhiên trong các thể nặng, nhat là trong các khớp (cùi chõ, đầu gối, mắc cá) và/hoặc đôi khi các cơ, có thể dẫn đến bại liệt. Sợ những xuất huyết trong sọ, nhưng hiếm khi nặng. 2. Trong những thể trung bỉnh hay nhẹ, những xuất huyết xảy ra đối với những chấn thương nhẹ, thậm chí tối thiểu.
Hỏi : Những thăm dò nào xác nhận hémophilie ?
BS Thierry Lambert : Xét nghiệm máu, được thực hiện lúc xảy ra một xuất huyết hay bởi vì bệnh được biết trong gia đình, phát hiện một thời gian đông máu kéo dài.Sự định lượng của FVIII hay FIX (nồng độ trung bình là 100%) được tìm thấy thấp : dưới 1% trong những thể nặng, giữa 1 đến 5% trong những thể trung bình, giữa 5 và 40% trong những thể nhẹ. Một nửa những thể nặng được phát hiện trước 6 tháng ; những thể trung bình khoảng 1 tuổi ; những thể nhẹ về sau trong thời thơ ấu, hiếm hơn ở tuổi trưởng thành.
Hỏi : Điều trị hiện nay như thế nào ? Những nguy cơ và kết quả của nó ?
BS Thierry Lambert : Điều trị mang lại bằng đường tĩnh mạch F VIII hay F IX thiếu hụt, dầu chúng được trích từ huyết tương của những người hiến máu hay, thường hơn như hôm nay, được chế tạo trong phòng thí nghiệm bởi gène génétique (F recombinants). 1. Trong những thể nặng, để tránh sự lặp lại của những xuất huyết trong khớp, nhiên hậu, phá hủy các khớp (handicap moteur majeur), điều trị được cho để phòng ngừa. Rất bị gò bó bởi vì cần 2 đến 4 mũi tiêm mỗi tuần : ở hôpital de jour ở trẻ nhỏ, rồi ở nhà bởi một y tá ; tiếp theo, sau đào tạo, bởi cha mẹ, sau cùng ở tuổi thiếu niên bởi chính bệnh nhân. 2. Trong những thể nhẹ và trung bình, điều trị chỉ được thực hiện theo yêu cầu, trong trường hợp xuất huyết. Trong hémophilie A, biến chứng là nặng và ở 10 đến 30% bệnh nhân, sự xuất hiện của những kháng thể ức chế (anticorps inhibiteurs) chống lại yếu tố thiếu hụt. Khi đó sự cho yếu tố thiếu hụt không thể nữa. Có những biện pháp thay thế, nhưng ít hiệu quả hơn. Ngoài tình huống này, hôm nay phế tật vận động được tránh, cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân gần như bình thường và espérance de vie tương tự espérance de vie của dân thường.
Hỏi : Những điều trị mới đây là gì ?
BS Thierry Lambert : 1. Sự tổng hợp của những F VIII và F IX recombinants, có durée de vie dài hơn hiện nay. Cùng một sự bảo vệ tương tự, chúng cho phép làm giảm số lần tiêm xuống hai lần mỗi tuần trong hémophilie A, và một lần mỗi 7 đến 15 ngày trong hémophilie B. 2. Chính chủ yếu sự xuất hiện của biothérapies, bắt chước tác dụng của yếu tố VIII và có thể thay thế nó hay làm giảm sự sản xuất tự nhiên bởi cơ thể những protéines anticoagulantes, làm dễ sự xuất huyết. Những biothérapies có thể cho bằng đường dưới da và hiệu quả ngay cả trong trường hợp những kháng thể ức chế. Chúng sẽ có dễ dùng từ nay đến hai hay 5 năm nữa.
Hỏi : Ta có thể bù trên phương diện di truyền gène thiếu hụt ?
BS Thierry Lambert : Ta chuyển bằng cách tiêm cho bệnh nhân, qua một virus được làm bất hoạt, gène bình thường của FVIII hay FIX để chúng hội nhập rồi biểu hiện trong những tế bào của nó và sản xuất yếu tố thiếu hụt. Những công trình nghiên cứu đã cho thấy, trong HB và mới đây hơn trong HA, rằng có thể, sau một mũi tiêm duy nhất, có được một nồng độ bình thường hay dưới bình thường của yếu tố thiếu hụt trong ít nhất một năm. Nếu kỹ thuật này giữ lời hứa trong thời gian dài hạn và nếu tính vô hại của nó được đảm bảo, ta sẽ có thể nói sự chữa lành của hémophilie
(PARIS MATCH 8/2-14/2/2018)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/3/2018)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 463 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 515 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s