PHẢN VỆ
(ANAPHYLAXIS)
Vincent J. Markovchick, M.D
Director, Emergency Medical Services
Denver Health
Professor of Surgery
Division of Emergency Medicine
University of Colorado
Denver, Colorado
1/ ĐỊNH NGHĨA PHẢN VỆ
Tính quá mẫn hay phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reaction) tức thời của nhiều hệ cơ quan đối với sự phóng thích chất trung gian miễn dịch (immunologic mediator), được gây nên bởi kháng nguyên, qua trung gian IgE, ở những cá nhân trước gây đã được cảm ứng (sensitized).
2/ PHẢN ỨNG DẠNG PHẢN VỆ (ANAPHYLACTOID REACTION) LÀ GÌ ?
Một hội chứng có khả năng gây tử vong, về phương diện lâm sàng tương tự với phản vệ (anaphylaxis), nhưng không phải là một đáp ứng qua trung gian IgE và có thể xảy ra sau khi chỉ tiếp xúc một lần duy nhất và lần đầu tiên với vài tác nhân, như chất cản quang quang tuyến.
3/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA PHẢN VỆ ?
Ăn uống, hít hay tiêm vào các chất kháng nguyên làm nhạy cảm các cá nhân có tố bẩm. Các dị ứng nguyên thông thường gồm có thuốc (ví dụ penicillin), thức ăn (tôm cua sò hến, quả hạch, trứng, lòng trắng trứng), các nốt đốt côn trùng (insect stings) (các nọc độc của hymenoptera (sâu bọ cánh màng) và các vết cắn (rắn), các tác nhân trong mục đích chẩn đoán (chất cản quang), và những tác nhân vật lý và môi trường (latex, thể dục, và lạnh). Phản vệ không rõ nguyên nhân (idiopathic anaphylaxis) là một chẩn đoán loại trừ khi không thể xác định được nguyên nhân.
4/ NHỮNG CƠ QUAN “ BIA” THÔNG THƯỜNG NHẤT ?
Những hệ cơ quan thường bị liên hệ nhất là da (mày đay, angioedema), niêm mạc (phù), đường hô hấp trên (phù và tăng tiết), đường hô hấp dưới (co thắt phế quản), và hệ tim mạch (giãn mạch và trụy tim mạch).
5/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG NHẤT ?
Bệnh cảnh lâm sàng đi từ nhẹ đến đe dọa tính mạng. Những triệu chứng nhẹ, xảy ra ở hầu hết bệnh nhân, gồm mày đay và angioedema. Những biểu hiện đe dọa tính mạng liên quan đến những hệ hô hấp và tim mạch. Những triệu chứng và dấu hiệu hô hấp bao gồm tắc đường hô hấp trên với thở rít (stridor) hay những biểu hiện co thắt phế quản của đường hô hấp dưới với wheezing lan tỏa. Trụy tim mạch được thể hiện dưới dạng ngất, hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, và loạn nhịp.
6/ VAI TRÒ CỦA NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN (DIAGNOSTIC STUDIES) ?
Không có vai trò đối với thăm dò chẩn đoán trong phản vệ bởi vì chẩn đoán và điều trị chỉ được căn cứ duy nhất vào những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Không có vai trò đối với skin testing hoặc trước khi cho một kháng nguyên hay trong follow up referral để xác định những dị ứng nguyên liên hệ.
7/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ?
Choáng phản vệ có thể bị lầm với choáng nhiễm khuẩn và choáng tim, hen phế quản, croup và epiglottis, ngất vasovagal, và nhồi máu cơ tim hay bất cứ trụy tim mạch hay hô hấp có nguyên nhân không rõ ràng.
9/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI NHỮNG DẠNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA PHẢN VỆ.
1. Tắc đường hô hấp trên với thở rít (stridor) và phù nên được điều trị với nebulized oxygen lưu lượng cao, racemic epinephrine, và epinephrine TM. Nếu tắc đường hô hấp nghiêm trọng hay gia tăng, nội thông khí quản hay cricothyroidotomy nên được thực hiện.
2. Co thắt phế quản cấp tính nên được điều trị với epinephrine. Wheezing mức độ nhẹ đến trung bình nơi những bệnh nhân với huyết áp bình thường có thể được điều trị với 0,01 mg/kg dung dịch epinephrine 1/1000 tiêm dưới da hay tiêm mông. Nếu bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt hô hấp nặng hay có ngực yên lặng, epinephrine TM nên được cho bằng tiêm truyền : 1mg epinephrine trong 250 ml D5W với liều lượng ban đầu 1mcg/phút rồi định chuẩn theo hiệu quả mong muốn. Co thắt phế quản không đáp ứng với epinephrine có thể đáp ứng với nebulized beta agonist, như là albuterol sulfate hay metaproterenol, theo những liều được khuyến nghị.
3. Trụy tim mạch với hạ huyết áp nên được điều trị với tiêm truyền hằng định epinephrine, định chuẩn tốc độ để đạt được một HA thu tâm 100 mm Hg hay huyết áp trung bình 80 mmHg.
4. Đối với những bệnh nhân ngừng tim, cho 0,1- 0,2 mg/kg dung dịch epinephrine 1/10.000 TM chậm hay qua ống nội khí quản. Ngoài ra nội thông khí quản tức thời hay cricothyroidostomy nên được thực hiện.
10/ NHỮNG THUỐC HỖ TRỢ CHO EPINEPHRINE VỀ XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ ?
Nếu nội thông khí quản không thành công và cricothyroidotomy bị chống chỉ định, jet ventilation qua da và qua khí quản nên được xét đến, đặc biệt là ở những trẻ nhỏ. Nên tiêm tĩnh mạch cho tất cả các bệnh nhân diphenhydramine (2mg/kg). Cho đồng thời H2 blocker như cimetadine, 300mg TM, có thể hữu ích. Những thuốc giãn phế quản dùng dưới dạng khí dung như metaproterenol hữu ích nếu có co thắt phế quản. Corticosteoids thường được cho nhưng không có tác dụng dương tính tức thời. Đối với những hạ huyết áp đề kháng (refractory hypotension), các chất tăng áp mạch như norepinephrine hay dopamine có thể được sử dụng. Glucagon, 1mg TM mỗi 5 phút, có thể hữu ích ở những bệnh nhân “đề kháng epinephrine” được điều trị lâu dài bằng các betablocker như propranolol. Corticosteroids có lợi ích hạn chế bởi vì khởi đầu tác dụng chậm, nhưng chúng có thể có lợi ở những bệnh nhân với co thắt phế quản kéo dài hay hạ
11/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA TIÊM TĨNH MẠCH TRỰC TIẾP EPINEPHRINE ?
Khi epinephrine 1/10.000 được tiêm trực tiếp tĩnh mạch ở những bệnh nhân có huyết áp hay mạch bắt được, có một tiềm năng đáng kể điều trị quá mức (overtreatment) và có khả năng gây cao huyết áp, tim nhịp nhanh, đau ngực do thiếu máu cục bộ, và nhồi máu cơ tim cấp tính, và loạn nhịp thất. Cần hết sức cẩn thận ở những bệnh nhân già và những bệnh nhân có bệnh động mạch vành. Tiêm epinephrine tĩnh mạch bằng một controlled titratable drip infusion với monitoring liên tục nhịp tim và huyết áp huyết áp.
12/ CÓ VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA TRONG PHẢN VỆ KHÔNG ? ĐIỀU NÀY ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Khi những lợi ích tiềm tàng của điều trị hay chẩn đoán vượt quá những nguy cơ (thí dụ cho antivenom đối với những trường hợp rắn cắn đe dọa mạng sống hay chi), sự đồng ý sau khi được đả thông cần phải có nếu bệnh nhân có đủ khả năng. Nên thực hiện điều trị trước với Benadryl và corticosteroids tĩnh mạch. Một tiêm truyền tĩnh mạch epinephrine nên được chuẩn bị. Bệnh nhân nên được đưa vào khoa điều trị tăng cường và theo dõi liên tục huyết áp, nhịp tim, và độ bảo hòa oxy. Thiết bị đầy đủ để nội thông và cricothyroidotomy nên có ở cạnh giường. Tiêm kháng nguyên (rattlesnake antivenom) nên được bắt đầu rất chậm với một thầy thuốc ở cạnh giường có khả năng tiêm tức thời tĩnh mạch epinephrine và xử trí đường hô hấp. Nonionic contrast medium để thăm dò hình ảnh chẩn đoán nên được cho những bệnh nhân với một tiền sử phản vệ đối với ionic contrast material.
13/ MÔ TẢ XỬ TRÍ PHẢN VỆ NGOÀI BỆNH VIỆN ?
Những bệnh nhân được biết có nguy cơ cao (phản ứng phản vệ trước đây với hymenoptera) nên được kê đơn và giáo dục trong sự tự tiêm epinephrine với một autoinjector khi có dấu hiệu đầu tiên của phản vệ. Ngoài ra, việc tự cho diphenydramine bằng đường miệng được chỉ định để điều trị những phản ứng nhẹ như mày đay hay với tiêm đồng thời epinephrine.
Reference : Critical Care Medicine. Third Edition. 2003
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/9/2015)
Tiếng sông Hương 