Cấp cứu ngoại thần kinh số 3 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Hématomes cérébraux

CÁC KHỐI MÁU TỤ NÃO
(HÉMATOMES CEREBRAUX)

Dr HUGUES CHABRIAT
Service de Neurologie
Hôpital Lariboisière (Paris)

Các khối máu tụ não (hématome cérébral) thường xảy ra. Chúng chiếm khoảng 8 đến 13% các tai biến mạch máu não, hoặc gần hai lần tần số của các xuất huyết màng não (hémorragie méningée). Các khối máu tụ có mức độ trầm trọng gần giống với các xuất huyết màng não, với tỷ lệ tử vong lúc một tháng là 35 đến 50%. Trên mười bệnh nhân được nhập viện vì máu tụ não chỉ có một sẽ tìm lại được một sự tự trị hoàn toàn. Trong hơn một nửa các trường hợp, các máu tụ não có liên quan với một cao huyết áp mãn tính. Mặc dầu tần số và mức độ nghiêm trọng về tiên lượng của chúng, rất hiếm những công trình nghiên cứu đã được thực hiện dành cho điều trị các máu tụ não. Những lời khuyến nghị sau đây một phần xuất phát từ những khuyến nghị được đề nghị bởi Stroke Council của American Heart Association, được báo cáo trong báo Stroke năm 1999.

I/ CHẨN ĐOÁN VÀ BILAN NGUYÊN NHÂN
Loại thiếu sót thần kinh xảy ra sau một khối máu tụ não tùy thuộc chủ yếu vào vị trí của sự xuất huyết. Trong trường hợp cổ điển, cách khởi đầu thường đột ngột nhưng 2/3 các bệnh nhân có một khối máu tụ não có những triệu chứng nặng dần trong vài chục phút hay vài giờ. Những rối loạn tri giác và những cơn đau đầu được quan sát lần lượt trong 50 và 40% các trường hợp. Nôn mửa thường xảy ra hơn nhiều so với các tai biến do thiếu máu cục bộ (accident ischémique) vì lẽ những triệu chứng này hiện diện ở một bệnh nhân trên hai với xuất huyết trong bán cầu não (hémorragie intrahémisphérique). Các xuất huyết thùy (hémorragie lobaire) chịu trách nhiệm các cơn động kinh ở 6 đến 7% các bệnh nhân. Huyết áp cao vào lúc chẩn đoán trong 90% các trường hợp.
1/ CHỤP CẤT LỚP VI TÍNH.
Chụp cắt lớp vi tính là thăm khám chủ yếu để xác nhận chẩn đoán xuất huyết não. Nó cho phép xác định vị trí và tầm quan trọng của sự xuất huyết nhưng cũng sự hiện diện của một xuất huyết màng não, một xuất huyết trong não thất (hémorragie intraventriculaire) hay những bất thường cấu trúc như một phình mạch hay một dị đang động-tĩnh mạch liên kết (malformation artério-veineuse). Vị trí của xuất huyết cho phép định hướng chẩn đoán nguyên nhân.Tiêm chất cản quang được khuyến nghị bởi vài tác giả bởi vì nó có thể phát hiện một dị dạng huyết quản có thể đã chảy máu hay một khối u.Việc tiêm chất cản quang tuy nhiên ít lợi trong giai đoạn cấp tính, nhất là đối với các khối máu tụ lớn, vì có thể che khuất một thương tổn và không phải là không nguy hiểm trong trường hợp suy thận không được biết đến.

                                  Những nguyên nhân chính của những máu tụ não

– Cao huyết áp > 50 % các trường hợp
– Những dị dạng huyết quản :
        – những dị dạng động-tĩnh mạch (malformations artérioveineuses)
        – u hang mạch (cavernome)
        – phình mạch (liên kết với xuất huyết dưới nhện)
– Các thuốc kháng đông và bất thường cầm máu
– Bệnh mạch máu não dạng tinh bột (Angiopathie amyloide)
– Chấn thương (máu tụ dưới màng cứng có thể xuất hiện thứ phát
– Những nguyên nhân khác :
        – các u não
        – sự biến đổi xuất huyết của một nhồi máu não (nhồi máu não chảy máu)
        – viêm huyết khối tĩnh mạch não
        – viêm nội tâm mạc
        – collagénoses.

           Những định vị chính của những máu tụ não tùy theo căn nguyên (theo Caplan)

Cao huyết áp           nhân bèo sẫm (putamen) (40%), nhân đuôi 8%, đồi thị
                                (thalamus) 10-20%, thùy não (lobaire) 15-20%, cầu não
                                (protubérance) 8%, tiểu não 8%.
Bệnh mạch máu      thùy não, dưới màng nhện
ứ đọng amyloid
Các thuốc kháng     thùy não, tiểu não
đông
Chấn thương           fronto-basal, médio-temporal, tegmentum, dưới màng nhện
Phình mạch não      dưới màng nhện và những vùng kế cận những định vị thông
                                thường của các phình động mạch trong sọ (động mạch thông
                                trước, động mạch não trung, tận cùng động mạch cảnh và
                                động mạch thông sau.
Dị dạng động-        não thất, quanh não thất, cầu não, thùy não
-tĩnh mạch

2/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ.
Những thăm khám phụ sẽ được đòi hỏi một cách hệ thống trong khung cảnh cấp cứu : đếm công thức máu, nhóm máu (để truyền máu trong trường hợp phẫu thuật ngoại khoa). Temps de prothrombine và temps de céphaline activée (bệnh đông máu), điện giải đồ máu và creatinin huyết (suy thận và rối loạn điện giải tương ứng với xuất huyết não), điện tâm đồ (những rối loạn nhịp hay nhồi máu nguồn gốc của một embolie) và chụp X quang ngực (bệnh hô hấp, bệnh phổi hít dịch).
Một chụp mạch não (angiographie cérébrale) là cần thiết khi có sự hiện diện của một máu tụ não mà nguồn gốc có vẻ không rõ ràng và, đặc biệt hơn, ở những người trẻ (dưới 45 đến 50 tuổi). Zhu và các cộng sự viên đã cho thấy rằng thăm dò này ít đóng góp ở những bệnh nhân già hơn có một bệnh sử cao huyết áp và một xuất huyết vùng đồi thị (thalamus), nhân bèo sẫm (putamen) hay hố sau (fosse postérieure). Thăm dò này phải được thực hiện tùy theo tình trạng của bệnh nhân và cấp cứu ngoại thần kinh. Sau giai đoạn cấp tính, chỉ định chụp mạch não phải rộng nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép xét đến điều trị một dị dạng mạch máu (malformation vasculaire) hay nếu sự hiện diện của một thương tổn gây xuất huyết có vẻ khả dĩ. Chúng ta hãy nhắc lại rằng một cao huyết áp, một điều trị kháng đông hay sự sử dụng các độc chất (cocaine…) có thể phát hiện sự hiện diện của một phình mạch hay một dị dạng mạch máu. Chụp cộng hưởng từ (IRM) và chụp mạch bằng cộng hưởng từ (angiographie par résonance magnétique) đặc biệt hữu ích trong khung cảnh cấp cứu để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse centrale). Lợi ích của chúng trong giai đoạn cấp tính để phát hiện một phình mạch hay một dị dạng động-tĩnh mạch (malformation artério-veineuse) dường như bấp bênh hơn. Chụp cộng hưởng từ với séquence en écho de gradient cho phép tìm thấy những thương tổn xuất huyết cũ hỗ trợ chẩn đoán các u hang mạch (cavernomes multiples).

II/ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG
Những yếu tố tiên lượng lúc khám phá một máu tụ não (hématome cérébral) chủ yếu là lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính. Trên bình diện lâm sàng, mức độ tri giác (degré de vigilance) và tuổi tác là hai yếu tố tiên lượng quan trọng. Ảnh hưởng tiên lượng của các con số huyết áp trái lại còn được bàn cãi. Trên bình diện chụp cắt lớp vi tính não, những yếu tố tiên lượng khác nhau đã được nhận diện : thể tích của ổ máu tụ não (volume de l’hémorragie cérébrale) là tiêu chuẩn tiên lượng quan trọng. Những yếu tố tiên đoán độc lập tỷ lệ tử vong là chảy máu dưới lều (localisation sous-tentorielle), extravasion được quan sát lúc chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang (hiện tượng chất cản quang còn chảy trong ổ máu tụ khi chụp cắt lớp vi tính mạch máu có thể dự báo ổ máu tụ đang gia tăng kích thước và là dấu hiệu tiên lượng xấu), sự lan rộng của xuất huyết vào não thất, sự hiện diện của một tràn dịch não thất cấp tính (hydrocéphalie aigue). Những xuất huyết của cầu não (protubérance), đồi thị (thalamique) và nhân bèo sẫm (putamen) có một tiên lượng chức năng xấu. Thể tích của máu tụ và sự biến đổi sớm của tình trạng tri giác là hai yếu tố quyết định chính của tỷ lệ tử vong sau một máu tụ não. Broderick và cộng sự viên đã cho thấy rằng những bệnh nhân có một thang điểm Glasgow dưới hoặc bằng 8 và một thể tích máu tụ trên 60 cm2 có một tỷ lệ tử vong vào thời điểm 30 ngày là 91%. Những bệnh nhân có một thang điểm Glasgow trên 8 và một thể tích thương tổn dưới 30 cm2 có một tỷ lệ tử vong lúc 30 ngày là 19%.
Điều quan trọng là phải biết rằng tiên lượng không thể luôn luôn được xác lập tức thời vì lẽ sự trở nặng lâm sàng và/hoặc chụp cắp lớp vi tính có thể xảy ra trong những giờ đầu. Khi máu tụ được chẩn đoán trong 3 giờ, ¼ các bệnh nhân có một sự lan rộng của thương tổn của mình trong giờ theo sau và 12%trong 24 giờ.
Tóm lại, tuổi tác, mức độ tri giác và thể tích máu tụ là những yếu tố tiên đoán chủ yếu của tỷ lệ tử vong, nhưng tiên lượng không luôn luôn có thể được xác lập ngay những giờ đầu ; vị trí của máu tụ tiên đoán chủ yếu phế tật cơ năng.

III/ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU.
Điều trị được hướng theo ba hướng :
– điều trị triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng ;
– điều trị thương tổn (những phương tiện cần thiết để làm giảm sự bành trướng của máu tụ, phù nề liên kết, thậm chí lấy đi khối máu tụ) ;
– điều trị nguyên nhân
1. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG VÀ NGĂN NGỪA CÁC BIÊN CHỨNG.
Vì lẽ số các công trình nghiên cứu cho phép hướng dẫn điều trị các khối máu tụ não rất ít, nên những phương thức khác nhau được sử dụng tùy theo mỗi trung tâm.
– Trong bối cảnh cấp cứu, vài biện pháp có vẻ hiển nhiên. Đứng trước nhùng rối loạn tri giác, phải cho oxy một cách hệ thống, sự thiết đặt một ống thông dạ dày phải được thực hiện để ngăn ngừa các biến chứng của hít dịch. Nội thông khí quản không nên được thực hiện từ một điểm số Glasgow độc đoán mà tùy theo những kết quả của khí huyết động mạch xác nhận một giảm oxy mô (hypoxie) (pO2 50 mmHg) hay khi nguy cơ hít dịch hay mất bù hô hấp có vẻ sắp xảy ra (trạng thái động kinh, bệnh phổi do hít dịch,…). Nội thông khí quản sẽ được quyết định lúc xét đến đánh giá tiên lượng ban đầu.
– Điều trị chống động kinh phòng ngừa.
Điều trị dự phòng chống động kinh đôi khi được đề nghị ở những bệnh nhân có khối máu tụ não, đặc biệt là thùy (hématome lobaire), vì lẽ nguy cơ trầm trọng về mặt lâm sàng do một hoạt động co giật không được biểu hiện lâm sàng (comitialité infraclinique). Tuy nhiên vài tác giả cho rằng trường hợp không có cơn co giật trong 24 giờ, nguy cơ động kinh là quá thấp không cần phải điều trị phòng ngừa. Vậy tốt hơn là dành điều trị chống động kinh cho những bệnh nhân đã lên một cơn. Hãy nhắc lại rằng sự xuất hiện một cơn động kinh với sự hiện diện của một khối máu tụ phải gợi lên chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não (thrombose veineuse cérébrale), tiêu thụ độc chất (cocaine, amphétamine) hay cai rượu.
– Điều trị tăng thân nhiệt.
Ngoài điều trị chống nhiễm trùng, điều trị tăng thân nhiệt phải được thực hiện một cách hệ thống, nhiệt độ phải được kiểm soát để nó vẫn dưới 38,5 độ C.
– Phòng ngừa nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse)
Sự phòng ngừa phải được thực hiện nếu bệnh nhân nằm liệt giường (nguy cơ huyết khối trở nên đáng kể sau 24 giờ nằm liệt giường ở bệnh nhân bại liệt nửa người). Trong thực hành, những biện pháp, như sự cử động hàng ngày các chi và sự sử dụng những phương tiện vật lý contention cho phép làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch trong những giờ đầu. Khi sự thiếu sót thần kinh hay sự nằm liệt giường kéo dài, một điều trị kháng đông với liều phòng ngừa bằng một héparine có trọng lượng phân tử thấp có thể được đề nghị sau 48 giờ bởi vì nhiều tác giả đã không quan sát thấy một sự gia trọng các dấu hiệu thần kinh nào với điều trị kháng đông được bắt đầu 2 ngày sau khi một máu tụ não xuất hiện
2. ĐIỀU TRỊ KHỐI MÁU TỤ VÀ NHỮNG HẬU QUẢ CỦA NÓ
a/ Điều trị chống cao áp
Một điều trị chống cao áp được khuyến nghị khi các con số huyết áp thu tâm và trương tâm lần lượt vượt quá 180 mmHg và 105mmHg. Những khuyến nghị điều trị giống với những khuyến nghị được sử dụng trong giai đoạn cấp tính của các nhồi máu não. Mục tiêu phải là đạt được một huyết áp trung bình dưới 130mmHg. Một huyết áp dưới 90mmHg ngược lại cần một điều trị nhằm tăng áp.
Sự kiểm soát tăng áp lực nội sọ, yếu tố quan trọng của tử vong trong những máu tụ não, không được tiêu chuẩn hóa.
Những biện pháp đơn giản là hữu ích để làm giảm áp lực nội sọ ; tư thế nửa nằm nửa ngồi, điều trị các biến chứng (sốt, ứ tiết sinh ho và tăng thán huyết,)
b/ Những thử nghiệm điều trị thuốc
4 thử nghiệm đã được tiến hành trong trường hợp những máu tụ não : hai công trình nghiên cứu so sánh một điều trị bằng corticoide so với placebo, một công trình nghiên cứu so sánh hòa loãng máu (hémodilution) so với placebo, và một công trình khác so sánh glycérol với placebo. Tất cả những công trình nghiên cứu này không cho thấy một lợi ích nào của điều trị được thử nghiệm, với ngay cả một tác dụng có hại của corticoide, tạo điều kiện cho các biến chứng nhiễm trùng
c/ Osmothérapie
Osmothérapie có thể được sử dụng trong một thời kỳ ngắn không được quá 5 ngày (tác dụng dội ngược) trong trường hợp tăng áp lực nội sọ tiến triển được kiểm tra bởi monitoring intracranien hay trước sự hiện diện của một sự suy sụp lâm sàng liên kết với một hiệu quả choáng chỗ (effet de masse) quan trọng. Liều lượng từ 0,25 đến 0,5 g/kg mannitol mỗi 4 giờ có thể được đề nghị phối hợp với furosémide (10 mg mỗi 2 đến 8 giờ) với, mục tiêu, một osmolalité plasmatique dưới 310 mOsm/L.
d/ Những biện pháp bổ sung
Trong một cơ sở hồi sức ngoại thần kinh, vài biện pháp có thể được sử dụng để làm giảm tăng áp lực nội sọ (dưới 20 mmHg) như tăng thông khí kéo dài (hyperventilation prolongée), sử dụng các barbiturique loại thiopental, an thần cơ bằng benzodiazépines hay morphine. Một dẫn lưu não thất (dérivation ventriculaire) có thể cần thiết trong trường hợp tràn ngập não thất (inondation ventriculaire) hay tràn dịch màng não cấp tính (hydrocéphalie aigue).
Chỉ 4 công trình nghiên cứu so sánh một điều trị nội khoa và một điều trị ngoại khoa đã được thực hiện. Những kỹ thuật ngoại khoa, gây mê và chụp hình ảnh được sử dụng trong công trình nghiên cứu đầu tiên (nhất là không có chụp cắt lớp vi tính) không tương ứng với điều trị những máu tụ não hiện nay. Hai công trình nghiên cứu khác đã không cho thấy lợi ích của phẫu thuật lấy máu tụ não sau khi mở sọ ; trong công trình nghiên cứu đầu, 25 trong số những bệnh nhân được mổ một xuất huyết trên lều (hémorragie supratentorielle) bị chết hay ở trong tình trạng phụ thuộc 6 tháng sau khi can thiệp ngoại khoa ; trong công trình nghiên cứu thứ hai, bị đình chỉ vì số người được chiêu mộ không đủ, 75% trong số 8 bệnh nhân được mổ ở trong tình trạng phụ thuộc hay bị chết 6 tháng sau. Lấy máu tụ bằng nội soi (endoscopie) ở 50 bệnh nhân trong công trình của Auer và cộng sự dường như có ích. Những tác giả này đã cho thấy một tỷ lệ tử vong 40% trong nhóm được mổ so với 70% trong nhóm được điều trị nội khoa. Ngoài ra, lúc 6 tháng, thiếu sót thần kinh ít nghiêm trọng hơn trong nhóm được mổ, nhưng lợi ích này không liên quan đến những bệnh nhân đã có một máu tụ não có thể tích trên 50 cm3. Hai công trình nghiên cứu mới hơn đã cho thấy rằng có thể can thiệp sớm hơn trong một máu tụ não. Tuy nhiên không thể xác nhận lợi ích của ngoại khoa vì sự tuyển mộ không đồng đều các bệnh nhân.
e/ Chỉ định ngoại khoa
Toàn bộ những công trình này không cho phép xác lập những khuyến nghị nghiêm túc về chỉ định ngoại khoa trong những máu tụ não. Chỉ định luôn luôn được đặt ra tùy từng trường hợp.
Trong vài trường hợp quyết định có vẻ dễ dàng. Chỉ định ngoại khoa cấp cứu có thể được thảo luận trước sự hiện diện của một máu tụ của tiểu não có kích thước trên 3 cm, một máu tụ tiểu não (dầu kích thước là bao nhiêu) đè ép thân não hay là nguồn gốc của một tràn dịch não thất (hydrocéphalie), vì lẽ nguy cơ quan trọng trở nặng đột ngột trong 24 giờ. Ngược lại ngoại khoa không được chỉ định trước sự hiện diện của một máu tụ não kích thước nhỏ, trên lều, nguyên nhân của một thiếu sót trung bình, bởi vì những thương tổn này thường có tiên lượng tốt. Ngoại khoa cũng không được chỉ định trong một máu tụ lớn (hémorragie massive) chịu trách nhiệm một hôn mê sâu tức thì, nhưng không định vị trong tiểu não, vì lẽ tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong tăng cao. Trong những trường hợp khác, quyết định ngoại khoa sẽ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tuổi tác của bệnh nhân, kích thước, định vị và nguồn gốc của máu tụ. Những bệnh nhân trẻ có một máu tụ thùy (hématome lobaire) quan trọng (>50 cm) mà tình trạng gia trọng trên phương diện lâm sàng, có thể là những ứng viên tốt của ngoại khoa vì lẽ chúng có khả năng phục hồi quan trọng. Ngoại khoa cũng sẽ có lợi đối với những bệnh nhân có một máu tụ não vừa phải, liên kết với một dị dạng huyết quản, cho phép làm giảm nguy cơ xuất huyết sau này. Trái lại, một bệnh nhân già, có một máu tụ nằm sâu, trong các nhân xám trung ương, có ít cơ may hưởng lợi một động tác ngoại khoa. Những kỹ thuật ngoại khoa mới ít gây chấn thương (nội soi), các thuốc tiêu sợi huyết trong khi mổ (fibrinolytique peropératoire) để cải thiện phẫu thuật lấy máu tụ và làm giảm nguy cơ tái phát xuất huyết, và lúc thích ứng nhất để mổ nhất thiết phải được đánh giá trong tương lai

IV. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Chúng tôi không đi vào chi tiết sự điều trị của tất cả những nguyên nhân khả dĩ của các máu tụ não. Phải ghi nhớ 6 nguyên nhân của máu tụ não cần thiết một thái độ xử trí và một bước chẩn đoán đặc biệt :
– Phình mạch
– các thuốc kháng đông
– viêm nội tâm mạc
– huyết khối tĩnh mạch não ;
– các độc chất
– các khối u.
Việc xử trí những máu tụ não thứ phát, hay được làm dễ bởi điều trị kháng đông bằng đường miệng, là đặc biệt quan trọng do tần số của các biến chứng của các thuốc kháng đông. Khi máu tụ đe dọa tiên lượng sinh tồn hay chức năng, điều thiết yếu là vô hiệu hóa điều trị kháng đông đang được sử dụng. Đối với héparine, ta có thể cho sulfate de protamine (ampoule de 10 ml) : 1ml trung hòa 1000 đơn vị héparine ; sulfate de protamine trung hòa từng đơn vị hoạt tính anti-IIa của các héparine trọng lượng phân tử thấp nhưng chỉ 50 đến 60% hoạt tính anti-Xa. Tiêm tĩnh mạch rất chậm (nguy cơ hạ huyết áp với tim nhịp chậm, flush và khó thở, nếu tiêm nhanh, không được quá một lưu lượng 5 ml/10 phút). Sự trung hòa đặc biệt quan trọng trong trường hợp điều trị bằng AVK bởi vì thời gian bán phân hủy đôi khi rất dài. Điều trị trung hòa bằng cách cho từ 10 đến 20 mg vitamine K1 injectable tiêm truyền chậm liên tục một giờ liên kết với PPSB (20 đơn vị/kg yếu tố IX, tiêm tĩnh mạch chậm một lần không vượt quá 4ml/phút), hiệu quả hơn huyết thanh tươi. Một sự theo dõi INR, TP và TCA sẽ được thực hiện mỗi 4 giờ. Khi máu tụ có kích thước nhỏ và khi điều trị kháng đông được chỉ định một cách tuyệt đối (thí dụ, valves mécaniques), chỉ dùng điều trị kháng đông trong vài ngày, rồi tiếp tục dần dần trở lại với liều lượng vừa phải hơn.

Reference : URGENCES NEUROLOGIQUES, 2004

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/3/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngoại thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s