Cấp cứu tim mạch số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ CHÂU ÂU 2011
ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH KHÔNG CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN

PHẦN II
TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH : NHỮNG CHỈ ĐỊNH
(REVASCULARISATION CORONAIRE : INDICATIONS)

TÓM TẮT : Những khuyến nghị mới nhất châu Âu về sự điều trị những hội chứng động mạch vành không có đoạn ST chênh lên mang lại những thay đổi trong những chiến lược chẩn đoán và điều trị. Sau phần đầu với những khuyến nghị trong thái độ chẩn đoán và trong điều trị thuốc, chúng tôi tiếp tục ở đây những chỉ thị về những can thiệp tái tưới máu động mạch vành. Chúng tôi báo cáo những yếu tố cần xét đến để phân tầng nguy cơ và những chiến lược xử trí thích ứng

I. NHẬP ĐỀ
Trong số những hội chứng động mạch vành cấp tính, hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên là thường gặp nhất và đạt một tỷ lệ hàng năm 3 trên 1.000 dân. Hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên gây bệnh cho một quần thể không đồng nhất với những nguy cơ và tiên lượng thay đổi. Việc xác định một chiến lược xử trí tối ưu là quan trọng ; tái tưới máu cơ học cơ tim (revascularisation mécanique myocardique) trong bối cảnh này cho phép làm thuyên giảm các triệu chứng, làm giảm thời gian nhập viện và cải thiện tiên lượng cá nhân. Những khuyến nghị châu Âu 2011 liên quan đến bệnh lý này vừa được trình bày ở hội nghị của Société Européenne de Cardiologie.
Những chiến lược điều trị mới liên quan đến phương pháp dược học được phát triển trong những khuyến nghị này đã được bàn đến trong phần I. Ở đây, ta đề cập đến phần hai của những khuyến nghị này dành cho phương pháp can thiệp (approche interventionnelle) (xem hình dưới đây).

II. PHÂN TẦNG NGUY CƠ (STRATIFICATION DU RISQUE)
Sự phân tầng nguy cơ là chủ yếu trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên. Thật vậy sự phân tầng xác định chiến lược điều trị tối ưu : một mặt chọn phương pháp xâm nhập hay bảo tồn, mặt khác kỳ hạn thăm dò xâm nhập và tái tưới máu (revascularisation). Sự phân tầng nguy cơ phải được thực hiện càng sớm càng tốt để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu cục bộ cần phải thực hiện một phương pháp xâm nhập sớm. Phân tích profil nguy cơ của bệnh nhân được thực hiện trên cơ sở những tiêu chuẩn lâm sàng và ngoại lâm sàng (điện tâm đồ, các chỉ dấu sinh học tim, các tham số lâm sàng) và/hoặc trên sự đánh giá lượng của nguy cơ nhờ các thang điểm nguy cơ (échelle de risque). Sự sử dụng thang điểm nguy cơ GRACE được khuyến nghị xét vì khả năng phân biệt tốt của nó, nhưng cần nhờ đến một ordinateur. Điểm số GRACE cho phép xếp loại bệnh nhân thuộc vào một quần thể có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao (điểm số >140), trung bình (điểm số giữa 109 và 140) hay thấp (điểm số <109).

III. XÁC ĐỊNH XỬ TRÍ TÔI ƯU
Những loại bệnh nhân đầu tiên gồm những bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị thiếu máu cục bộ (patients à haut risque ischémique), nguy cơ này được xác định bởi sự hiện diện của ít nhất 1 trong những tiêu chuẩn sau đây : cơn đau thắt ngực đề kháng (angor réfractaire), tim mất bù nặng (décompensation cardique sévère), loạn nhịp thất ác tính (arythmie ventriculaire maligne) đe dọa tiên lượng sinh tồn, bất ổn định huyết động. Những bệnh nhân này phải được xử trí tức thời một cách xâm nhập (trong vòng hai giờ sau khi đến viện). Hãy ghi nhận rằng sự xử trí loại những bệnh nhân này đã không được đánh giá trong những công trình nghiên cứu nhằm không lấy mất những bệnh nhân này một can thiệp có thể cứu mạng. Do đó level of evidence của khuyến nghị này được xem như ở mức C.
Sau đó, loại hai gồm những bệnh nhân có nguy cơ cao (patients à haut risque), nghĩa là có một hay nhiều tiêu chuẩn quan trọng nguy cơ thiếu máu cục bộ (tăng cao hay sụt giảm đáng kể troponine, biến đổi động của đoạn ST hay sóng T) và/hoặc một điểm số GRACE trên 140. Dường như càng lúc có càng nhiều các bằng cớ cho thấy rằng một thái độ xử trí sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu máu cục bộ là có lợi. Nhiều công trình nghiên cứu, trong đó có công trình TIMACS (Timing of Intervention in ACS) đã cho thấy rằng một phương thức xâm nhập sớm (une approche invasive précoce) ở những bệnh nhân này làm giảm nguy cơ tái phát những biến cố thiếu máu cục bộ và thời gian nhập viện mặc dầu chịu một nguy cơ có thể chấp nhận được. Thời hạn lý tưởng xử trí quần thể những bệnh nhân này dường như là trong 24 giờ sau khi đến viện (recommendation IA).
Ở những bệnh nhân có một hay nhiều những tiêu chuẩn nguy cơ thứ cấp (bệnh đái đường, suy thận được xác định bởi một tỷ suất lọc tiểu cầu dưới 60ml/phút/1,73 m2, giảm chức năng thu tâm thất trái với FE dưới 40%, cơn đau thắt ngực trong 30 ngày sau khi bị nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành qua da dưới 6 tháng, tiền sử mổ bắt cầu động mạch vành (pontage coronaire), điểm số nguy cơ GRACE trung gian, nghĩa là được tính giữa 109 và 140 hay một sự tái phát các triệu chứng, một xử trí xâm nhập trong 72 giờ sau khi nhập viện được khuyến nghị ở classe I, level of evidence A.
Sau cùng, trong nhóm những bệnh nhân với một nguy cơ thiếu máu cục bộ thấp và không có tái phát các triệu chứng, điều hợp lý là phải thực hiện một đánh giá không xâm nhập nhằm tìm kiếm sự thiếu máu cục bộ có thể gây nên. Bằng cớ này phải được thực hiện trước khi xuất viện. Trong trường hợp phát hiện thiếu máu cục bộ có thể đảo ngược, một phim chụp động mạch vành sẽ được thực hiện. Sự đánh giá xâm nhập thường quy ở những bệnh nhân với nguy cơ thấp thiếu máu cục bộ không được khuyến nghị (khuyến nghị classe III, niveau C).

    Nhũng khuyến nghị về chiến lược điều trị theo sự phân tầng nguy cơ thiếu máu cục bộ

Phân tầng nguy cơ	Những khuyến nghị xử trí	Classes de recommandations et niveaux d’évidence
Nguy cơ rất cao bị thiếu máu cục bộ      Cơn đau thắt ngực đề      kháng với điều trị  +/- Tim mất bù nặng  +/- Loạn nhịp thất ác tính ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn (tim nhịp nhanh thất hay rung thất)  +/- không ổn định huyết động	Xử trí xâm nhập cấp cứu           (<2 giờ)	IC
Nguy cơ cao thiếu máu cục bộ Những tiêu chuẩn nguyên phát      Tăng cao/sụt đáng kể      của nồng độ troponine +/- Những biến đối động (triệu chứng hay im lặng ) của đoạn ST hay của sóng T                                       +/- Grace Score tăng cao :  >140	Xử trí xâm nhập sớm (<24 giờ)	IA
Nguy cơ cao thiếu máu cục bộ Những tiêu chuẩn thứ phát       Benh đái đường +/- suy thận (GFR được ước tính <60 ml/phút/1,73 m2)      xâm nhập trì hoãn          +/- Giảm chức năng (< 72gio) tâm thu của thất trái (FEVG <40%) +/- Cơn đau thắt ngực sớm sau nhồi máu cơ tim (<30 ngày) +/- Can thiệp động mạch vành qua da mới đây (<6 tháng)  +/- Tiền sử mổ bắt cầu động mạch vành +/- Grace Score trung gian : (109-140)	Xử trí xâm nhập trì hoãn (<72 giờ)	IA
Tái phát các triệu chứng
Nguy cơ thiếu máu cục bộ thấp và không có tái phát các triệu chứng	Đánh giá không xâm nhập và tìm kiếm ischémie inductible	IA

IV. CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH SO VỚI MỔ BẤT CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH (PONTAGE CORONAIRE).
Không có những công trình nghiên cứu so sánh can thiệp động mạch vành qua da (intervention coronaire percutanée) với mổ bắt cầu động mạch vành (pontage coronaire) ở những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành không có đoạn ST chênh lênh. Chiến lược tái tưới máu tùy thuộc đồng thời những dữ kiện lâm sàng (co-morbidités, những đặc điểm cá thể) và mức độ nghiêm trọng của những thương tổn động mạch vành (sự phân bố và định vị của các thương tổn, những đặc điểm chụp động mạch vành với sự sử dụng score SYNTAX). Những khuyến nghị 2011 gợi ý thiết lập, qua “ Heart Team ”, một protocole xử trí xác định những tình huống lâm sàng và cơ thể học hướng về một sự tái tưới máu qua da hay bằng phẫu thuật (khuyến nghị classe I, niveau d’évidence C). Tùy theo những tình huống, một can thiệp qua da thương tổn đích (lésion cible), một can thiệp qua da ở các thương tổn trên nhiều huyết quản, một can thiệp mổ bắt cầu động mạch vành hay một can thiệp hỗn hợp (intervention hybride) sẽ được thực hiện.

V. MỔ BẤT CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH (PONTAGE CORONAIRE)
Trong trường hợp tái tưới máu ngoại khoa cơ tim (revascularisation myocardique chirurgicale) bằng mổ bắt cầu động mạch vành (pontage coronaire), thời hạn can thiệp phải được xác định trên cơ sở cá thể và tùy thuộc vào triệu chứng, tình trạng huyết động, cơ thể học của động mạch vành, sự hiện diện của thiếu máu cục bộ có thể gây nên (ischémie inductible) và, khung cảnh dược lý “ prohémorragique ”. Trong trường hợp một thiếu máu cục bộ dai dẳng hay tái phát, trong trường hợp bất ổn định huyết động hay nhịp, sự tái tưới máu ngoại khoa (revascularisation chirurgicale) phải được thực hiện tức thời. Những lợi ích của một sự tái tưới máu ngoại khoa trong trường hợp hội chứng động mạch vành không có đoạn ST chênh lênh là lớn hơn sau khi ổn định nội khoa vài ngày, nếu điều đó có thể thực hiện. Việc cho ở giai đọan cấp tính một điều trị chống ngưng kết tiểu cầu bằng hai hay ba loại thuốc tự nó không phải là một chống chỉ định ngoại khoa tuyệt đối, nhưng là một chống chỉ định tương đối và buộc thực hiện những biện pháp ngoại khoa đặc hiệu để làm giảm nguy cơ gây những biến chứng xuất huyết.

VI. CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA (INTERVENTION CORONAIRE PERCUTANEE)
Vì lẽ thiếu những dữ kiện xuất phát từ những công trình nghiên cứu trong các hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lênh, việc lựa chọn giữa cấy một stent kim loại trần (stent métallique nu) hay một stent được bọc thuốc (stent enrobé) phải được thực hiện tùy theo những dữ kiện cá thể của bệnh nhân (những đặc trưng lâm sàng, cơ thể học động mạch vành, nguy cơ xuất huyết) (khuyến nghị classe I, mức A).

VII. KẾT LUẬN
Những khuyến nghị mới 2011 đối với việc xử trí những bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp tính không có đoạn ST chênh lên nhấn mạnh tầm quan trọng của một sự phân tầng nhanh và chính xác của nguy cơ thiếu máu cục bộ để chọn điều trị tối ưu : đánh giá bằng những phương pháp xâm nhập so với không xâm nhập, xử trí cấp cứu, sớm hay trì hoãn. Vai trò của điểm số nguy cơ (score de risque) GRACE được tăng cường trong sự phân tầng nguy cơ. Trong trường hợp chỉ định tái tưới máu động mạch vành, sự lựa chọn những phương thức can thiệp tùy thuộc vào những dữ kiện lâm sàng của bệnh nhân và những đặc điểm cơ thể học của những thương tổn động mạch vành.

Revue Médicale de Liège 2012

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/2/2013)