Cấp cứu tim mạch số 121 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROME)

Jim Edward Weber, MD
Assistant Professor/Research Director
Hurley Medical Center
Flint, Michigan
Thomas E. VanHecke, MD
Attending Physician
Department of Internal Medicine
William Beaumont Hospital
Royal Oak, Michigan

– Hội chứng động mạch vành cấp tính là một phổ bệnh đi từ đau thắt ngực không ổn định (USA : unstable angina) và nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (non-ST-elevation MI) đến nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI).– Bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic heart disese) là nguyên nhân số 1 gây tử vong ở Hoa Kỳ.
– Trong số khoảng 1,6 triệu bệnh nhân được điều trị vì hội chứng động mạch vành cấp tính mỗi năm, 500.000 người bị STEMI.
– Giảm thiểu thời gian từ lúc bắt đầu triệu chứng đến khi điều trị có tiềm năng lớn nhất làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong.

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
– Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) là do sự cung cấp oxy không thích đáng so với nhu cầu O2 cơ tim, do vỡ một mảng xơ vữa không ổn định (unstable plaque), điển hình nằm trong các động mạch vành.
– Những mảng không ổn định (unstable plaque) được cấu tạo bởi những thành phần mềm, giàu lipid, với một chóp sợi (fibrous cap) mảnh, xơ cứng, thâm nhiễm những tế bào bọt (foam cell-infiltrated). Sự phóng thích của lõi sinh xơ vữa (atherotic core) giàu lipid gây nên dính, kích hoạt, và sự ngưng kết của những tiểu cầu và phát khởi coagulation cascade. Một cục huyết khối thêm vào được tạo thành, làm tắc luồng máu động mạch vành, đưa đến thiếu máu cục bộ cơ tim.– Nguyên nhân thông thường nhất của nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) là sự thuyên tắc (embolization) của các vi mạch bởi các ngưng kết tiểu cầu (platelet aggregate) phát xuất từ cục huyết khối không gây tắc (non-occlusive thrombus) ở nơi vỡ mảng xơ vữa.
– Nguyên nhân thông thường nhất của STEMI là cục huyết khối gây tắc (occlusive thrombus) ở chỗ vỡ hay nứt của một mảng xơ vữa.
– Nhồi máu cơ tim cấp tính dẫn đến thương tổn của hệ dẫn truyền (ectopy và loạn nhịp) và chức năng bơm của tâm thất (tăng áp lực đổ đầy)
– Mức độ và thời gian tắc nghẽn cũng như lưu lượng máu dự trữ xác định mức độ của tổn hại và hoại tử cơ tim trong hội chứng động mạch vành cấp tính.

II. LÂM SÀNG
– Bệnh nhân điển hình biểu hiện vã mồ hôi, lo âu, và đau ngực
Đau thường dưới ức (substernal) và được mô tả như là đè nặng (pressure), siết chặt (squeeze), hay khó chịu (discomfort). Đau thường lan lên hàm hay cánh tay.
– Những triệu chứng không điển hình như yếu, khó thở, và chóng mặt, thường gặp hơn ở phụ nữ, những người bị bệnh đái đường, và người già.
– Đến 20% những trường hợp nhồi máu không được nhận biết bởi thầy thuốc hay bệnh nhân ( “silent”)
– Tim nhịp chậm và hạ huyết áp thường được thấy ở nhồi máu cơ tim thành dưới (inferior wall MI).
– Tim nhịp nhanh và HTN được liên kết với nhồi máu cơ tim thành trước (anterior wall MI).
– Các bệnh nhân có thể biểu hiện với suy tim, loạn nhịp tim, tiếng cọ phế mạc, hay choáng tim

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1. LÂM SÀNG/CHẨN ĐOÁN
– Những biến cố khởi phát vỡ mảng xơ vữa (plaque rupture) gồm có stress, trời lạnh, dùng cocaine, hút thuốc, hay giữ tư thế thẳng đứng (upright posture).
– Những yếu tố nguy cơ đối với bệnh động mạch vành (CAD) gồm FH (đàn ông < 55 tuổi ; đàn bà 65 tuổi), hút thuốc lá, cao huyết áp, bệnh đái đường, và tăng lipit-huyết.
– Những bệnh nhân với bệnh động mạch vành cấp tính, ban đầu, không thể được xếp loại như đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp tính cho đến khi có những kết quả của điện tâm đồ và men tim. Những bệnh nhân này, lúc khởi đầu, được tập hợp lại với nhau, bởi vì sinh bệnh lý, lâm sàng, và xử trí tương tự nhau.
– Đau thắt ngực không ổn định là một chẩn đoán lâm sàng và có thể xuất hiện như đau ngực mới khởi phát (new onset), đau lúc nghỉ ngơi, hay đau ngày càng gia tăng (ngưỡng, tần số, hay thời gian), điển hình kéo dài < 30 phút
– Những triệu chứng dai dẳng > 30 phút thường được liên kết với chất chỉ dấu sinh hóa (biomarker) gia tăng và nhồi máu cơ tim.
– Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) : Những bệnh nhân không có đoạn ST chênh lên hoặc là có đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên, một phân biệt nhiên hậu được thực hiện với sự hiện diện hay vắng mặt của các men tim trong máu. Hầu hết những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên nhiên hậu phát triển một nhồi máu cơ tim không có sóng Q trên điện tâm đồ (non-Q MI) ; một vài có thể phát triển một nhồi máu cơ tim với sóng Q (QWMI).
– STEMI : Những bệnh nhân với đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim (ischemia discomfort) với sự chênh lên của đoạn ST ở điện tâm đồ. Mặc dầu những chất chỉ dấu sinh học hữu ích cho mục đích chẩn đoán và tiên lượng, nhưng chúng không được đòi hỏi để chẩn đoán STEMI và không nên trì hoãn điều trị.
– Hầu hết các bệnh nhân STEMI nhiên hậu phát triển một nhồi máu cơ tim có sóng Q (QWMI), trong khi một vài phát triển một nhồi máu cơ tim không có sóng Q (non-Q MI)
– Những thay đổi điện tâm đồ có thể hiện diện hay vắng mặt với đau thắt ngực không ổn định, và các chất chỉ dấu tim (cardiac marker) bình thường.
+ Những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên có thể có một điện tâm đồ tương đối bình thường, với những biến đổi không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T
+ Những dấu hiệu điện tâm đồ cổ điển của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischemia) gồm sự chênh xuống ngang hay dốc xuống (horizontal hay downsloping ST depression) >/= 0,5 mm và/hoặc những sóng T đảo ngược đối xứng > 2 mm.
+ Chẩn đoán điện tâm đồ của STEMI đòi hỏi đoạn ST chênh lên >/= 1mm ở hai chuyển đạo kế cận hoặc nhiều hơn, thường được liên kết bởi định vị.+ Những bất thường tái phân cực tiến triển một cách tương đối có thể tiên đoán được.Những bệnh nhân với bloc nhánh trái mới xảy (new LBBB) phải được giả định là dương tính đối với nhồi máu cơ tim cấp tính nếu họ có một bệnh sử thiếu máu cục bộ điển hình và có ít nhất một trong 3 tiêu chuẩn điện tâm đồ. Những tiêu chuẩn này gồm có, hoặc là đoạn ST chênh lênh >/= 0,1 mV ở những chuyển đạo với một QRS dương, đoạn ST chênh xuống >/= 0,1mV ở V1 đến V3, hoặc ST chênh lên >/=0,5 mV ở những chuyển đạo với một QRS âm.
– Serial ECG phải được thực hiện ở những bệnh nhân với đau ngực đang tiếp diễn và những thay đổi bình thường hay không đặc hiệu trên điện tâm đồ ban đầu, bởi vì tắc động mạch vành hoàn toàn với đoạn ST chênh lên có thể xảy ra, và điều trị tái tưới máu (nội khoa hay cơ học) có thể cần thiết.
– Vài chất chỉ dấu sinh hóa (biochemical markers) của hoại tử cơ tim hữu ích về mặt chẩn đoán và tiên lượng trong nhồi máu cơ tim cấp tính. Mỗi chất chỉ dấu tim có những ưu điểm và nhược điểm ; do đó không có một chất chỉ dấu duy nhất nào là lý tưởng. Bởi vì những chất chỉ dấu tim có thể không trở thành dương tính ngay tức thời (nhiều giờ), nên xử trí ban đầu phải dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và điện tâm đồ ban đầu.+ Myoglobin là chất chỉ dấu nhạy cảm nhất và do đó hữu ích để phát hiện nhồi máu cơ tim rất sớm. Tuy nhiên, myoglobin có một tính nhạy cảm thấp để phát hiện nhồi máu cơ tim muộn và có một tỷ lệ cao dương tính giả ở những bệnh nhân với chấn thương, CPR, và suy thận.
+ Troponin đặc hiệu hơn CK-MB hay myoglobin và là chất chỉ dấu tốt nhất với thương tổn cơ xương, nhồi máu cơ tim nhỏ, hay nhồi máu cơ tim muộn (2-3 ngày)
+ CK-MB cần đến 72 giờ để trở lại bình thường và do đó hữu ích để phát hiện tái nhồi máu sớm (early reinfarction). Tuy nhiên, CK-MB có một độ nhạy cảm thấp trong nhồi máu cơ tim rất sớm và có thể dương tính giả trong khung cảnh chấn thương, CPR, chuyển nhịp (cardioversion), hay phẫu thuật tim
– Chụp X quang phải được thực hiện để xác định sự hiện diện hay vắng mặt của suy tim sung huyết và để loại bỏ những nguyên nhân đau ngực không do thiếu máu cục bộ.
2. ĐIỀU TRỊ
– Tất cả các bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính phải nhận ASA, nitrates, thuốc chống đông (anti-thrombin therapy), và những thuốc chẹn beta giao cảm nếu không có những biến chứng :
– Chế độ điều trị thông thường gồm có như sau :
+ ASA, 325 mg bằng đường miệng (trừ khi chống chỉ định)
+ NTG 0,4 mg dưới lưỡi mỗi 5 phút x 3 (ngừng nếu HA < 90 hay
nghi nhồi máu cơ tim phải).
+ Morphine sulfate, 5-10 mg tĩnh mạch, chuẩn độ theo cường độ đau.
+ Heparin không phân đoạn (60mg/kg bolus, tiếp theo bởi 12 mg/kg/giờ tiêm truyền) hay héparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Enoxaparin (1 mg/kg dưới da) đặc biệt được ưa thích hơn trừ phi phẫu thuật làm cầu nối (CABG) được dự kiến trong 24 giờ.
+ Lopressor (Metoprolol, Seloken) 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 phút x 3 (ngừng nếu tần số tim <60 hay HA < 90)
+ Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa đối với những bệnh nhân động mạch vành cấp tính chịu can thiệp và những bệnh nhân được điều trị nội khoa có nguy cơ cao. Sự sử dụng ở những bệnh nhân không có high-risk trigger không được ủng hộ bởi những evidence-based trials.
– Những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên nên được chọn lựa cho một chiến lược xâm nhập (cơ học) hay bảo tồn (nội khoa), căn cứ trên sự phân tầng.
– Can thiệp sớm (< 24 giờ) nên được xét đến ở những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên và những đặc điểm nguy cơ cao : cơn đau thắt ngực/nhồi máu cơ tim tái diễn lúc nghỉ ngơi mặc dầu điều trị, troponin tăng cao, Sự chênh xuống mới của đoạn ST, cơn đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ với những triệu chứng suy tim sung huyết, hay hở van hai lá trở nặng.
– Ngoài ASA, clopidogrel nên được cho ở những bệnh nhân mà catheterization không được hoạch định trong 24-36 giờ đến, và ở những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn để phẫu thuật làm cầu nối (CABG).
– Những bệnh nhân với STEMI nên nhận điều trị tái tưới máu (điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối trong vòng 30 phút) hay can thiệp động mạch vành (PCI) trong vòng 90 phút.
– Đối với STEMI, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) với đặt stent (stenting), nếu có sẵn để thực hiện, được ưa thích hơn điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.
– Điều trị xác định của nhồi máu cơ tim với choáng tim là can thiệp động mạch vành qua da. Đặt bóng bơm ngược dòng trong động mạch chủ (IABP counterpulsion) có thể được sử dụng để bắt cầu những bệnh nhân này đến can thiệp động mạch vành qua da.

IV. DISPOSITION
– CCU đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành và đau ngực đang tiến triển, những biến đổi điện tâm đồ, loạn nhịp tim, hay rối loạn huyết động
– Monitored beds đối với những bệnh nhân với đau ngực biến mất, những biến đổi điện tâm đồ bình thường hay không đặc hiệu, và không biến chứng
– Đơn vị theo dõi đau ngực (chest pain observation unit) đối với những bệnh nhân với khả năng nhồi máu cơ tim thấp. Serial ECG monitoring và phân tích men nên được theo dõi.
Pearls and Pitfalls
– Sự chậm trễ trong chẩn đoán và khởi đầu điều trị tái tưới máu làm cho tiên lượng xấu hơn.
– Không chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính vì không có triệu chứng đau
ngực.
– Nhạy cảm đau khi sờ thành ngực (chest wall tenderness) không phải là hiếm đối với những bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính.
– Không thực hiện điện tâm đồ phía phải trong nhồi máu cơ tim dưới. Sự hiện diện của đoạn ST chênh lên > /= 1 mm ở chuyển đạo V4R chỉ nhồi máu cơ tim phải. Các thuốc lợi tiểu và NTG có thể làm tình trạng huyết động xấu thêm do làm giảm tiền gánh. Truyền dịch, dobutamine, và dopamine giúp duy trì tiền gánh và cung lượng tim.
– Các thăm dò phải được thực hiện ở những bệnh nhân với STEMI ; tuy nhiên, chúng không được trì hoãn điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp động mạch vành qua da (PCI).
– Những chỉ định đối với rescue angioplasty hay mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu (emergent CABG) gồm tình trạng bất ổn định tiếp tục và thất bại tái tưới máu sau điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.
– Sự lựa chọn nhanh và lý tưởng là door to “balloon” trong vòng 90 phút và door to “lytic” trong vòng 30 phút đối với những bệnh nhân thích hợp đối với can thiệp.

Reference : Emergency Medicine Quick Glance
Đọc thêm :
– Cấp cứu tim mạch số 3, 4, 5, 13, 20&21, 27, 32, 36, 42, 44, 77, 80
– Cấp cứu lão khoa số 7, 21, 23
– Intensive Care Medicine so 15

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/2/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu tim mạch số 121 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 129 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s