NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH TRONG UNG THƯ-HUYẾT HỌC VÀ UNG THƯ HỌC (INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPENIQUE EN ONCO-HEMATOLOGIE ET CANCEROLOGIE)
J. M. Forel, D.Mokart, J.L.Blache
Institut Pauli-Calmette, Marseille
I. SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA NHIỄM TRÙNG Ở NGƯỜI BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH.
Người bị ung thư là một người bị suy giảm miễn dịch đặc biệt nhạy cảm voi nhiễm trùng do khối u ung thư và các can thiệp điều trị cần thiết để điều trị nó : hóa học liệu pháp, phóng xạ liệu pháp, ghép tủy, điều trị bằng corticostéroide. Sự biến đổi các năng lực thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính do giảm bạch cầu trung tính (neutropénie) đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh lý của nhiễm trùng. Độ sâu và thời gian giảm bạch cầu tương quan một cách trực tiếp với sự xuất hiện của những nhiễm trùng vi khuẩn và nấm. Tùy theo sự nổi trội của một sự biến đổi của miễn dịch thể dịch (immunité humorale) hay tế bào (immunité cellulaire), những vi khuẩn gây bệnh có thể khác nhau.
Các nguồn nhiễm trùng.
80% các nhiễm trùng của bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân (neutropénique) là do những vi khuẩn định cư (microorganismes colonisants) (da, ống tiêu hóa, sphère ORL). Quần thể vi khuẩn (flore microbienne), một nửa nguồn gốc nội tại, một nửa kia ngoại tại, thụ đắc khi nằm tại bệnh viện (bactéries multirésistantes nosocomiales).
II. CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG Ở NGƯỜI BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH
Sốt là dấu hiệu chính của nhiễm trùng ở người bị suy giảm miễn dịch. Mọi nhiệt độ hơn 38 độ C phải được xem như là nguồn gốc nhiễm khuẩn. Nhiệt độ có thể thiếu ở những bệnh nhân đang được điều trị bởi corticostéroide hay thuốc hạ nhiệt. Sốt có thể là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng. Sốt có thể hiện diện dưới dạng một choáng nhiễm khuẩn (choc infectieux) và/hoặc một suy cơ quan (sepsis nặng). Nhiễm trùng không được chẩn đoán và không được điều trị có thể tiến triển nhanh (vài giờ) đưa đến tử vong. Thăm khám lâm sàng phải hệ thống hóa và được lập lại bởi vì những dấu hiệu tại chỗ thường kín đáo hay vắng mặt ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (những thăm khám vùng đáy chậu, miệng và TMH cần thiết). Bilan nhiễm khuẩn ngoại lâm sàng phải hệ thống nhưng không được làm trì hoãn sự bắt đầu điều trị. Bilan này gồm ít nhất một loạt các cấy máu được phân phối giữa tĩnh mạch ngoại biên và acces vasculaire implanté, một ECBU, chụp X quang ngực và lấy mẫu nghiệm mọi ổ nhiễm trùng. Sự xác nhận vi trùng học của nhiễm trùng chỉ xảy ra trong 30 đến 40% các trường hợp. Chẩn đoán phân biệt giữa sốt do nhiễm trùng và sốt nguồn gốc không rõ (FUO : fièvre d’origine inconnue) là một vấn đề không được giải quyết. Những nguyên nhân chính của sốt không do nhiễm trùng là các ung thư, các phản ứng dị ứng, các hóa học trị liệu (aracytine, bléomycine), transfusion, các thuốc kháng khuẩn (beta-lactamines, amphotéricine B).
Mọi trường hợp sốt ở bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân phải được xem là một dấu hiệu nhiễm trùng và cho bắt đầu ngay một điều trị kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng.
Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng ở người bị suy giảm miễn dịch
Nguy cơ nhiễm khuẩn tỷ lệ thuận chiều sâu và thời gian của neutropénie. Một tỷ lệ neutrophiles dưới 0,5G/L (500/mcl) làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, nguy cơ này quan trọng khi tỷ lệ dưới 0,1G/L. Một thời gian giảm bạch cầu trên 7 ngày làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, nguy cơ này quan trọng sau 14 ngày.
Những vị trí nhiễm trùng và những vi khuẩn chủ yếu gây bệnh ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bảng 1 và 2)
Bảng 1. Những nơi nhiễm trùng chính ở bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính.
III. ĐIỀU TRỊ
1/ Nhiễm trùng của bệnh nhân trong tình trạng suy giảm miễn dịch là một cấp cứu điều trị do mức độ nghiêm trọng của tiên lượng. Việc thực hiện bilan chẩn đoán không được làm chậm trễ việc thực hiện, càng nhanh càng tốt, một điều trị kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng bằng đường tĩnh mạch. Antibiothérapie probabiliste ban đầu sẽ được tái đánh giá sau 48-72 giờ tùy theo tiến triển lâm sàng và những kết quả vi trùng học đầu tiên. Sự xử trí điều trị hiện nay của một nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch phải xét đến : (1) sự gia tăng tần số những nhiễm trùng do những vi khuẩn đa đề kháng (bactéries multirésistantes) (Staphylococcus đề kháng với méthicilline, Streptococcus pneumoniae đề kháng với pénicilline, Entérobactéries đa đề kháng) ; (2) sự biến đổi trong thập niên qua của những vi trùng gây bệnh (gia tăng những vi khuẩn gram dương từ 60 đến 70% và giảm những trực khuẩn gram âm). Tuy nhiên, những nhiễm trùng trực khuẩn gram âm được liên kết với một tỷ lệ tử vong cao và những vi khuẩn này thường đa đề kháng. Một dị ứng, một loạn năng cơ quan (thận, gan) hạn chế sự sử dụng của vài kháng sinh. Ngoài ra, vài liên kết thuốc cần phải tránh, hay nếu không phải được theo dõi, để tránh độc tính của chúng (độc tính thận của amphotéricine B/cisplatine/ciclosporine/aminoglycosides). Trong những tình huống này, cần phải thực hiện một monitorage những nồng độ kháng sinh trong huyết thanh (aminosides, vancomycine).
Traitement anti-infectieux probabiliste khởi đầu phải được hướng dẫn bởi : (1) loại và thời gian suy giảm miễn dịch ; (2) bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng ; (3) sinh thái vi trùng học địa phương ; (4) một sự xâm thực vi trùng (colonisation microbiologique) trước đây của bệnh nhân.
2/ Lựa chọn protocole kháng sinh liệu pháp (Hình 1)
Nhiều protocole d’antibiothérapie initiale probabiliste đã được đề nghị và khó đề nghị một protocole chuẩn. Sự biện minh của bithérapie dựa trên sự mở rộng của kháng khuẩn phổ và sự phòng ngừa những đề kháng. Sơ đồ tốt nhất là phối hợp betalactamine kháng khuẩn phố rộng chống pseudomonas và aminoglycoside. Bithérapie thường được sử dụng nhất khi vancomycine không được sử dụng trong liệu pháp kháng sinh ban đầu, dựa trên liên kết aminoglycoside + carboxy-pénicilline chống pseudomonas hay ureido-pénicilline (ticarcilline +/- acide clavulanique, pipéracilline +/- tazobactam) hay liên kết ceftazidim + aminoglycoside hay imipénem-cilastine + aminoglycoside. Bất tiện chính là thiếu hoạt tính lên những cầu khuẩn gram dương. Sự sử dụng những fluoro-quinolone với activité antipyocyanique khi những aminosides bị chống chỉ định là một giải pháp thay thế hay. Macrolides được chỉ định khi bối cảnh gợi ý một mầm bệnh trong tế bào (pneumopathie à légionnelle).
3/Vai trò của các glycopeptides
Sự liên kết vancomycine với antibiothérapie probabiliste phải được bàn bạc trong vài tình huống lâm sàng. Khi tỷ lệ nhiễm trùng gram dương quan trọng tại chỗ, khi một nhiễm trùng trên cathéter, khi bị những thương tổn niêm mạc quan trọng (cytarabine), khi nhiễm trùng được kèm theo những tiêu chuẩn nghiêm trọng (những dấu hiệu choáng, défaillance d’organce), hay trong trường hợp xâm thực (colonisation) bởi những cầu khuẩn gram dương đề kháng méthicilline, vancomycine được đưa vào tức thì. Ngoài ra thời hạn tác dụng dài và sự có được một nồng độ hiệu quả khiến cần cho thuốc nhanh, rồi đánh giá lại sau đó. Teicoplanine có thể là một thay thế. Dầu cho bithérapie được sử dụng là gì, sự sử dụng ban đầu và probabiliste của vancomycine sẽ phái được tái đánh giá vào giờ thứ 48-72 tùy theo những kết quả vi trùng học và sự tiến triển của nhiễm trùng.
4/ Sự tái đánh giá antibiothérapie probaliste initiale.
Sự tái đánh giá antibiothérapie probaliste được cho ban đầu là hệ thống vào ngày thứ 2-3. Khi hội chứng nhiễm trùng kéo dài và khi điều trị ban đầu không gồm có vancomycine, kháng sinh này phải được đưa vào. Trước một sự dai dẳng của hội chứng nhiễm khuẩn vào ngày thứ 2-3 của antibiothérapie probaliste ban đầu được thực hiện đúng đắn, và đặc biệt trong trường hợp suy giảm miễn dịch trong thời gian dài ( > 8 ngày), giả thuyết của một nhiễm trùng nấm, ký sinh trùng hay virus phải được ưu tiên gợi lên. Lợi ích của một xác nhận vi trùng học được xét đến một cách hệ thống.
5/ Thời gian điều trị chống nhiễm khuẩn
Thời gian điều trị luôn luôn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, thời gian và độ sâu của neutropénie, nhưng cũng phải tùy thuộc vào vi sinh vật liên hệ (Légionella, 21 ngày). Trong trường hợp một nhiễm trùng được xác nhận về mặt vi trùng học, liên kết với một tình trạng lâm sàng đáng lo ngại và/hoặc một suy giảm miễn dịch sâu dai dẳng, điều trị phải được kéo dài trên 14 ngày và đối với vài tác giả được theo đuổi đến hết neutropénie.
Nếu tỷ lệ các bạch cầu đa nhân là > 0,5 Giga/L vào ngày thứ bẩy của điều trị và nếu bệnh nhân có vẻ được chữa lành, kháng sinh liệu pháp có thể được dừng lại và bệnh nhân được theo dõi nghiêm túc. Khi bệnh nhân có vẻ được chữa lành nhưng vẫn neutropénie thời gian điều trị kháng sinh ít được xác định rõ hơn. Đối với vài người, liệu pháp kháng sinh phải được theo đuổi cho đến hết neutropénie. Tuy nhiên, dường như hợp lý ngừng liệu pháp kháng sinh ngay khi bệnh nhân được chữa lành về mặt lâm sàng, không có dấu hiệu nhiễm trùng sau một thời kỳ không sốt từ 5 đến 7 ngày. Trong trường hợp hội chứng nhiễm khuẩn tái lại, điều trị trước đó sẽ nhanh chóng được lặp lại và tìm kiếm một thuốc kháng định mới.
Điều trị kháng nấm
Điều trị kháng nấm phải luôn luôn được thảo luận nếu không có đáp ứng thuận lợi vào ngày thứ ba của một liệu pháp kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng ban đầu được thực hiện đúng đắn. Điều trị kháng nấm chuẩn vẫn là amphotéricine B. Trong trường hợp nhiễm trùng loại Candida, fluconazole có thể được đề nghị, sự nghi ngờ hay sự xác nhận một Candida đề kháng với fluconazole (C.Krusei, Torulopsis glabratra) hàm ý amphotéricine B (> /= 0,6mg/Kg). Forme lisomale của amphotéricine B làm giảm những biến chứng thận.
Nhiễm trùng bởi Aspergillus cần một điều trị sớm, thường được thực hiện một cách probabiliste. Amphotéricine B (>1mg/kg) là điều trị chuẩn. Amphotéricine B liposomale, itraconazole (Sporanox), voriconazole (Vfend), những ecchnocandines (caspofungine) mở ra những triển vọng điều trị mới.
Điều trị kháng ký sinh trùng
Điều trị chống kháng sinh trùng hiếm khi được thực hiện de première intention. Phải nghĩ đến pneumopathie à Pneumocystis carinii. Điều trị dựa trên triméthoprime/sulfaméthoxazole (20 mg/Kg/100 mg/kg). Trước sự hiện diện của một pneumopathie hypoxémiante à P. carinii, sự sử dụng corticoides được đề nghị. Điều trị Tonxoplasma gondii cần đến phối hợp pyriméthamine/sulfadiazine. Những nhiễm trùng Strongyloides stercoralis nhạy cảm với thiabendazole hay albendazole.
Điều trị những nhiễm trùng Mycobactéries, Nocardia, Legionella.
Điều trị những nhiễm trùng bởi Mycobacterium tuberculosis dựa trên những thuốc chống mycobacteria thông thường. Những mycobactérie không điển hình (M.avium, M.bovis) được điều trị bởi những thuốc kháng mycobactérie liên kết với các macrolides hay các fluoroquinolones. Điều trị các nocardiose nhờ đến triméthoprime/sulfaméthoxazole, các sulfonamides. Điều trị những bệnh phổi do Legionella dựa trên érythromycine (+/- rifampicine). Azithromycine, clarithromycine hay fluoro-quinolones là những thuốc thay thế
Điều trị chống virus
Trong phần lớn các trường hợp, những nhiễm trùng nguồn gốc virus xảy ra muộn (4 tuần), liên kết với một thời gian neutropénie profonde trên 15 ngày. Trong khung cảnh ghép tủy xương/những tế bào gốc ngoại biên, thời hạn này nằm giữa 1 đến 3 tháng, thường nhất là sau một thời kỳ tái tạo huyết học (reconstitution hématologique). Thường không có một chỉ định nào điều trị chống virus thường nghiệm (traitement antiviral empirique) ở một bệnh nhân không có những dấu hiệu gợi ý một nhiễm trùng do virus. Với sự hiện diện của một nhiễm trùng do Herpès Simplex Virus, hay do Varicelle Zona Virus, acyclovir được chỉ định. Nhiễm trùng do CMV được điều trị bởi Gancyclovir hay Foscarnet, nhưng độc tính tủy của thuốc thứ nhất và thận của thuốc thứ hai đặt ra nhiều vấn đề điều trị
Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/8/2014)
Tiếng sông Hương 