Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 11, Phần 4) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XI
CHẤN THƯƠNG CÁC CHI VÀ KHUNG CHẬU
(TRAUMA DES MEMBRES ET DU BASSIN)

PHẦN IV

VI. XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU CÁC THƯƠNG TỔN ĐE DỌA CHI
A. GÃY XƯƠNG HỞ VÀ NHỮNG THƯƠNG TỔN KHỚP
Gãy xương hở biểu thị một lỗ hổng và như thế một sự thông thương giữa môi trường bên ngoài và xương. Do đó các cơ và da phải bị thương tổn để gãy hở có thể xảy ra.Mức độ phá hủy các mô mềm tỷ lệ với năng lượng tác động lúc chấn thương. Sự phá hủy này, ngoài sự lây nhiễm vi khuẩn, làm chỗ gãy dễ bị nhiễm trùng, chậm hóa sẹo và sự phục hồi chức năng ít hơn.
Bilan của gãy xương hở bắt đầu ở giai đoạn tiền viện với sự mô tả ban đầu thương tổn và điều trị được thực hiện tại chỗ. Nếu những thông tin đầy đủ, không cần thiết phải xem lại vết thương. Nếu không rõ ràng, pansement phải được lấy đi một cách vô trùng để xem vết thương. Sau đó đặt lại một pansement vô trùng.
Vết thương phải được phủ càng sớm càng tốt bởi một pansement vô trùng, sau khi vết thương đã được couvert bởi isobétadine, và gãy xương được bất động trong một attelle trong lúc chờ đợi chụp X quang và đề nghị điều trị. Những hậu quả huyết quản và thần kinh sẽ được đánh giá.
Nếu một vết thương hở hiện diện ở hay ở ngay bên cạnh một khớp, phải xem rằng có một vết thương khớp (plaie articulaire) và cần ý kiến của thầy thuốc chỉnh hình. Điều thiết yếu là thăm dò ngoại khoa khớp và cắt lọc vết thương.
Khi một gãy xương hở, buộc phải cắt lọc trong phòng mổ (débridement opératoire) và cố định xương gãy. Các kháng sinh sẽ được cho càng nhanh càng tốt để che chở chống lại các vi khuẩn nguy hiểm như clostridium và các liên cầu khuẩn. Một pénicilline đã có thể đủ, nhưng đôi khi cũng phải tác động chống lại các tụ cầu khuẩn, thậm chí các vi khuẩn kỵ khí, thí dụ đối với những vết thương bị nhiễm bẩn bởi phân. Dẫu sao điều lý tưởng là phải tôn trọng các guideline của mỗi địa phương hay những đề nghị của thầy thuốc ngoại khoa. Thường thường, một céphalosporine thuộc thế hệ thứ nhất hay thứ hai, thậm chí một amoxycilline + aide clavulanique được đề nghị. Đối với vài loại vết thương đặc biệt, những thích ứng sẽ được đề nghị, như khi bị mèo hay chó cắn.
Phải cho dự phòng bệnh uốn ván. Phải hỏi tình trạng tiêm chủng của bệnh nhân, nhưng khi điều đó không thể thực hiện, phải cho rằng bệnh nhân không được bảo vệ. Nếu tình trạng tiêm chủng không được biết một cách chắc chắn, immunoglobuline cũng phải được cho, nhất là đối với một vết thương rất bị ô nhiễm.
Đứng trước mọi vết thương hở, điều quan trọng là phải xếp loại các thương tổn của các mô mềm khác nhau và các thầy thuốc chỉnh hình sử dụng phân loại theo Gustilo :Giai đoạn I : Thủng da bởi xương gãy 1cm
Dập /đè nát cơ
Gãy vụn ngang hay xiên
Giai đoạn III : Những thương tổn quan trọng của các mô mềm như da, cơ, hệ thần kinh mạch máu
Năng lượng động (énergie cinétique) quan trọng và kèm theo một sự đè nát cơ quan trọng.
III a : Những thương tổn quan trọng của các mô mềm
Xương được che đậy và không dévitalisé
Gãy xương hạn chế (thí dụ vết thương do viên đạn)
III b : Những thương tổn quan trọng của các mô mềm
Xương để trần và bị dévitalisé rộng
Vết thương rất nhiễm bẩn
III c : Vết thương mạch máu liên kết cần một động tác ngoại
khoa.

Nếu một gãy xương và một vết thương hở cùng hiện diện ở cùng một đoạn chi, gãy xương được xem là hở cho đến khi có bằng cớ ngược lại bởi thầy thuốc ngoại khoa.

B. THƯƠNG TỔN MẠCH MÁU, CẮT CỤT DO CHẤN THƯƠNG

Một chi không còn được tưới máu nữa phải được chẩn đoán nhanh và điều trị khẩn cấp.

Một thương tổn mạch máu phải rất được nghi ngờ nếu có một bất túc động mạch (insuffisance artérielle) trong khung cảnh chấn thương, đè nát (écrasement), xoắn (torsion) hay thương tổn xuyên ở một chi. Lúc khởi đầu chi có vẻ sống được do tuần hoàn bên có thể cung cấp một tưới máu ngược dòng (une perfusion rétrograde) đủ. Một thương tổn không hoàn toàn sẽ làm cho đầu chi có vẻ ít có màu sắc hơn và có một temps de reperfusion capillaire kéo dài, với giảm mạch ngoại biên và một index mắc cá/cánh tay bất thường lúc làm doppler. Nếu stop artériel hoàn toàn, đầu của chi sẽ lạnh, xanh tái và không có mạch.
Thật vậy, một cơ không chịu được một sự ngừng tưới máu động mạch hơn 6 giờ, nếu không hoại tử sẽ bắt đầu. Các dây thần kinh cũng rất nhạy cảm đối với anoxie. Chính vì vậy một geste de revascularisation là cần thiết để tái lập một lưu lượng động mạch ở chi bị thương tổn. Nếu có một gãy xương liên kết, gãy xương phải được điều chỉnh nhanh chóng bằng nắn lại thẳng hàng và bất động bằng attelle.
Một bất túc tưới máu có thể xảy ra khi bất động bằng một attelle hay một plâtre, và điều này sẽ được chứng minh bằng sự giảm hay biến mất của các mạch. Plâtre hay attelle khi đó được lấy đi một cách nhanh chóng để cho phép một sự tái đánh giá mạch máu.
Nếu thương tổn mạch máu được liên kết với một trật khớp, một thầy thuốc có kinh nghiệm có thể thử một thủ thuật nắn nhẹ nhàng. Nếu điều đó không thể thực hiện, ý kiến ngoại khoa tức thời sẽ được đòi hỏi và một sự nắn với an thần và gây mê sẽ nhanh chóng được thực hiện.
Chụp động mạch đôi khi cần thiết nhưng nó không bao giờ được làm chậm lại động tác cho phép tái lập luồng máu động mạch.
Sự thành công của một réimplantation bắt buộc cần :
– có một bệnh nhân được hồi sức một cách đúng đắn
– một đoạn cắt cụt sống được
– một năng lực ngoại khoa thích đáng
C. XỬ TRÍ CHI BỊ CẮT CỤT DO CHẤN THƯƠNG
Một cắt cụt (amputation) luôn luôn rất gây chấn thương, kể cả trên bình diện tình cảm đối với bệnh nhân. Đó là một thể cực kỳ của gãy xương hở.Tuy nhiên hãy ghi nhận rằng vài gãy xương với thiếu máu cục bộ kéo dài, thương tổn thần kinh và/hoặc cơ có thể cần cắt cụt điều trị (amputation thérapeutique), động tác đôi khi có thể cứu mạng ở một bệnh nhân đa chấn thương huyết động không ổn định khó hồi sức.
Đối với một cắt cụt chấn thương (amputation traumatique), phải luôn luôn xét đến sự kiện là một sự nối lại (réimplantation) có thể cho một kết quả chức năng rất tốt ngoài một sự phục hồi thẩm mỹ (récupération esthétique).
Điều quan trọng là cần nhớ rằng ưu tiên đầu tiên khi ta xử trí một đầu chi bị cắt cụt là xử trí bệnh nhân chấn thương bị cắt cụt chi. Phương pháp ABCDE là tuyệt đối. Những biện pháp đầu tiên và một co thắt mạch máu có thể làm giảm sự xuất huyết, trong khi những cơ chế bù sẽ cho phép duy trì huyết áp. Tuy nhiên một đánh giá tuần hoàn đúng đắn là cần thiết để không ước tính thấp tầm quan trọng của giảm thể tích máu.
Điều thiết yếu là cầm sự xuất huyết. Những rỉ máu liên kết với những động mạch nhỏ và những tĩnh mạch có thể được kiểm soát dễ dàng bằng cách nâng cao chi và một băng ép, nhưng những động mạch cỡ lớn hơn sẽ cần đè trực tiếp. Những tourniquets chỉ được sử dụng rất giới hạn, trong trường hợp đe dọa sinh tử. Kẹp các huyết quản có thể gây nhiều tổn hại hơn và có thể khó thực hiện hơn dự kiến. Đè trực tiếp bằng ngón tay được khuyến nghị.
Sự xử trí những thương tổn cắt cụt này thường tập trung vào chi bị cắt cụt hơn là vào chính bệnh nhân. Xét vì tình trạng stress quan trọng của bệnh nhân, một điều trị giảm đau thích ứng và một anxiolyse được khuyến nghị. Những thương tổn khác không được négligé và một bilan thứ cấp hoàn chỉnh và hệ thống phải được thực hiện. Điều thiết yếu là bilan X quang được thực hiện, cho phần bị cắt cụt cũng như đối với moignon của chi.
Chirurgie de réimplantation cần những năng lực đặc biệt và những phòng mổ được chuẩn bị. Không những, nên chuyển bệnh nhân đến một trung tâm có khả năng réimplantation, mà còn nên báo sớm để chuẩn bị infrastructure
Việc xử trí đoạn cắt cụt được tập trung vào sự làm giảm thời gian thiếu máu cục bộ nóng (temps d’ischémie chaude). Chính vì vậy nhiệt độ của đoạn cắt cụt này phải được hạ càng nhiều càng tốt và cành nhanh nếu có thể, nhưng không xuống đến đông giá. Trong chiều hướng này, những thủ thuật phải nghiêm túc.
Điều quan trọng là cần biết rằng các ngón tay có ít cơ và chịu một thiếu máu cục bộ nóng nhiều hơn. Những kỹ thuật ngoại khoa tiến triển và các mô écrasé hay bị phá hủy có thể hồi phục dược. Ngoài ra, nếu đoạn cắt cụt không thể ghép trở lại, đôi khi có thể sử dụng da nguyên vẹn. Một thầy thuốc không chuyên môn trong sự tái tạo và vi ngoại khoa không thể tự quyết định rằng sự ghép lại là không thể thực hiện, chỉ dựa trên cơ chế chấn thương hay thời hạn. Phải có một ý kiến chuyên môn.

Đối với một xử trí đúng đắn của đoạn cắt cụt (fragment amputé)
– Một sự nhiễm bẩn quan trọng được loại bỏ một cách tế nhị, nhưng không gây thương tổn do cọ xát không đúng lúc
– Đoạn cắt cụt có thể được rửa bởi một dung dịch đẳng trương (Hartmann)
– Sau đó nó được emballé trong một compresse humide
– Rồi đoạn cắt cụt được đặt trong một sac plastique fermé
– Túi kín này được đặt trong một récipient chứa một hỗn hợp nước và nước đá.

Đoạn cắt cụt không bao giờ có thể tiếp xúc trực tiếp với nước đá, bởi vì điều này có thể gây nên những thương tổn do gelure
D. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG (SYNDROME COMPARTIMENTAL).

Một hội chứng chèn ép khoang (syndrome des loges) có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trong đó một cơ được chứa trong một khoang (loge) được đóng lại bởi các cân mạc (fascias).

Các cơ của các chi được bọc bởi một mô liên kết được gọi là fascia. Cân mạc này tạo thành nhiều ngăn (compartiment) trong các chi chứa các cơ. Cẳng tay chưa 3 ngăn, và phần dưới của cẳng chân (bắp chân) chứa 4 ngăn. Cân mạc có một sự kéo giãn rất thấp và bất cứ lực nào làm gia tăng áp lực trong các ngăn có thể tạo nên một syndrome des loges.
Những nơi thường xảy ra là cẳng chân, cẳng tay, bàn chân, bàn tay, mông và đùi.
Hội chứng chèn ép khoang xảy ra khi một áp lực tăng cao trong một khoang cơ (loge musculaire) gây nên một sự thiếu máu cục bộ, tiếp theo sau bởi hoại tử. Thiếu máu cục bộ được gây nên do một sự gia tăng kích thước của khoang cơ, thí dụ một sự phù nề sau khi chi bị thiếu máu cục bộ được revascularisation, hay do giảm kích thước của khoang cơ, thí dụ do băng ép hay bó bột chặt. Giai đoạn tối hậu của thuơng tổn thần kinh-cơ được gọi là co thắt do thiếu máu cục bộ Volkmann (contracture ischémique de Volkmann).
Mọi thương tổn ở một chi có tiềm năng tạo nên một hội chứng chèn ép khoang. Tuy nhiên vài thương tổn được xem là có nguy cơ cao :
– Gãy xương chày và cẳng tay
– Những thương tổn được bất động bởi băng hay bó bột quá chặt
– Đè ép nghiêm trọng ở một cơ
– Đè ép kéo dài và tại chỗ của một chi
– Gia tăng tính thẩm thấu mao mạch trong một ngăn cơ sau khi tái thông máu một cơ bị thiếu máu cục bộ.
– Bỏng
– Tập thể dục quan trọng
Cần có một mức độ nghi ngờ cao, nhất là ở bệnh nhân mất tri giác hay không thể đáp ứng đúng đắn với sự đau đớn.

Những triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng đè ép khoang là :
– đau quan trọng hơn dự kiến và gia tăng khi kéo thụ động các cơ liên hệ ;
– loạn cảm giác trong khu vực của dây thần kinh ngoại biên liên hệ ;
– mất sensibilité hay chức năng của dây thần kinh đi xuyên qua khoang liên hệ ;
– sưng và căng vùng lên hệ.

Điều quan trọng cần ghi nhớ là những biến đổi của các mạch hạ lưu và của temps de recoloration capillaire không phải là những dấu hiệu đáng tin cậy để xác lập chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang. Chẩn đoán lâm sàng được căn cứ trên bệnh sử và những dấu hiệu lâm sàng sớm liên kết với một mức độ nghi ngờ (index de suspicion) cao. Sự đo áp lực liên khoang (pression intercompartimentale) có thể giúp chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ : một áp lực trên 35-45 mmHg cho thấy một sự giảm lưu lượng máu mao mạch, sẽ gây thêm những thương tổn cho các cơ và dây thần kinh do anoxia. Huyết áp toàn thân cũng quan trọng phải xét đến. Huyết áp càng thấp thì sức căng liên khoang (tension intercompartimentale) càng có thể gây nên hội chứng chèn ép khoang. Sự đo áp lực được chỉ định, ngoài những trường hợp nghi ngờ, ở tất cả những bệnh nhân có một đáp ứng không thích đáng với kích thích đau đớn (hôn mê, được nội thông khí quản,..)
Tất cả những gì có thể đè ép chi phải được lấy đi (băng, nẹp, bó bột). Bệnh nhân phải được theo dõi sát và được đánh giá về mặt lâm sàng trong 30 đến 60 phút tiếp theo. Nếu không có cải thiện rõ rệt, phẫu thuật rạch cân (fasciotomie) được chỉ định. Những thương tổn tỷ lệ thuận với thời gian trong đó áp lực trong khoang (pression intracompartimentale) đã tăng cao : nếu thời gian này càng lâu, các thương tổn thần kinh cơ và các di chứng càng quan trọng. Một sự chậm trễ trong phẫu thuật rạch cân có thể gây nên myoglobinémie, có thể phong bế chức năng thận.

Một mạch hạ lưu có thể sờ được thường hiện diện trong một hội chứng chèn ép khoang. Sự yếu cơ hay bại liệt các cơ bị thương tổn và sự biến mất mạch khi áp lực khoang cao hơn huyết áp thu tâm.

E. THƯƠNG TỔN THẦN KINH DO TRẬT KHỚP-GÃY XƯƠNG
Một gãy xương hay một trật khớp có thể gây những thương tổn thần kinh rõ rệt xét vì những liên hệ cơ thể học gần giữa khớp và vài dây thần kinh, thí dụ như đè dây thần kinh tọa bởi trật khớp háng sau (luxation postérieure de la hanche)hay một thương tổn của dây thần kinh nách bởi trật khớp vai sau (luxation postérieure de l’épaule).Một sự hồi phục hoàn toàn chức năng bị phương hại trừ phi vấn đề được chẩn đoán và điều trị sớm.
Khám thần kinh hoàn toàn là thiết yếu ở bệnh nhân với một thương tổn cơ-xương. Một thiếu sót thần kinh phải được ghi nhận và được tái đánh giá đều đặn.
Khám thường cho thấy một biến dạng rõ rệt của một chi.Khám thần kinh cần sự cộng tác của bệnh nhân. Đối với mỗi dây thần kinh ngoại biên, chức năng vận động tự ý và cảm giác được trắc nghiệm một cách hệ thống. Testing musculaire cũng phải gồm ấn chẩn cơ co.
Chức năng vận động của chi trên được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân mở và đóng nắm tay cũng như bằng cách trắc nghiệm lực cầm nắm (force de préhension) (bệnh nhân siết chặt các ngón tay của người khám, trong khi chức năng vận động của chi dưới được trắc nghiệm bằng cách yêu cầu bệnh nhân cử động các ngón chân và đầy bàn tay của người khám.
Chức năng cảm giác được đánh giá bằng cách hỏi về sự hiện diện của mọi bất thường hay cảm giác tê cóng và bằng cách trắc nghiệm cảm giác khi người khâm sờ các nơi khác nhau của các chi, trong đó các ngón tay và ngón chân.Ở một bệnh nhân đa chấn thương, lúc đầu khó đánh giá chức năng thần kinh. Tuy vậy phải làm điều đó và lập lại thăm khám, nhất là khi bệnh nhân ổn định. Sự phát hiện một tiến triển của thiếu sót thần kinh là một yếu tố rất quan trọng và thường quyết định quyết định ngoại khoa.
Đầu chi thương tổn phải được bất động trong tư thế trật khớp và một ý kiến ngoại khoa được đòi hỏi tức thời. Nếu điều đó có thể, có thể thử nắn khớp. Dĩ nhiên an thần là lý tưởng. Nếu trật khớp được nắn, khám lâm sàng được lập lại và chi được bất động.

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/12/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s