Thời sự y học số 363 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : ĐIỀU TRỊ SỚM RẤT LÀ QUAN TRỌNG.INFLAMMATION. Là bệnh viêm mãn tính, viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide) gây bệnh, với một mức độ nghiêm trọng thay đổi, cho 300.000 người ở Pháp, trong đó 80% là những phụ nữ. Đó là bệnh phong thấp viêm (rhumatisme inflammatoire) thường gặp nhất, nhưng những tác dụng của nó không chỉ xảy ra ở các khớp. Sự xuất hiện những loại thuốc mới trong vòng vài năm đã biến đổi cuộc sống hàng ngày của các bệnh nhân, vốn thường phải được điều trị suốt đời. Nhưng đối với các chuyên gia, còn cần phải làm giảm thời hạn bắt đầu điều trị, bởi vì điều trị càng sớm, thì những cơ may thuyên giảm hoàn toàn và lâu dài càng cao. Trong trường hợp này, điều đó ngay cả làm nhẹ bớt điều trị thậm chí, theo những công trình nghiên cứu mới nhất, đôi khi ngừng điều trị.
” Sự xuất hiện đột ngột đau khớp của các bàn tay hay bàn chân, cứng khớp lúc thức dậy, sưng khớp, rất là gợi ý một viêm đa khớp dạng thấp và do đó phải khiến đi khám bệnh nhanh chóng”, GS Pierre Miossec (service d’immuno-rhumatologie, CHU de Lyon) đã nhấn mạnh như vậy.
Chẩn đoán được thực hiện nhờ khám lâm sàng bệnh nhân, được bổ sung bởi những xét nghiệm sinh học và X quang. Rất đau và thường mất cơ năng, viêm đa khớp dạng thấp tấn công các khớp, đặc biệt của các bàn tay và bàn chân, bị phá hủy và biến dạng bởi bệnh. Đó là một bệnh viêm có thành phần tự miễn dịch, rất không đồng nhất, mà sự tiến triển thành từng đợt vẫn không thể tiên đoán được, cũng như đáp ứng với điều trị. ” Bệnh có nguy cơ nghiêm trọng hơn nếu, ngay từ đầu, viêm tăng cao, với những dấu hiệu tự miễn dịch và những phá hủy khớp “, GS Marie-Christophe Boissier, rhumatologue (CHU de Bobigny) đã xác nhận như vậy.
Viêm đa khớp dạng thấp cũng chịu ảnh hưởng của những yếu tố di truyền, kích thích tố và môi trường, trong đó có thuốc lá, yếu tố làm gia trọng chủ yếu. ” Tiến triển của các bệnh nhân hút thuốc thường nghiêm trọng hơn “, vị thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy.” Viêm mãn tính sẽ dần dần trở nên độc lập với phản ứng miễn dịch ban đầu và cuối cùng tự duy trì lấy. Đó như thể ta chuyển từ một bệnh này sang một bệnh khác…Điều này giải thích tại sao những điều trị nhắm vào những thành phần miễn dịch, hiệu quả lúc đầu điều trị, đôi khi sau đó mất tính hiệu quả “, GS Miossec đã đánh giá như vậy. Trước hết khu trú, sau đó thương tổn lan tỏa trở nên toàn thân. Viêm chủ yếu tác động lên thành trong của các huyết quản, do đó nguy cơ tim mạch của những bệnh nhân này trên mức bình thường. Sự thương tổn toàn thân này tạo nên tính chất nghiêm trọng của căn bệnh.
Vì những phá hủy khớp chỉ xuất hiện sau vài tháng tiến triển, nên tuyệt đối phải điều trị trong giai đoạn ” fenêtre d’opportunité” đi trước, những khuyến nghị mới đây đã nhắc lại như vậy. ” Các bệnh phân phải được điều trị bởi một thầy thuốc chuyên khoa của bệnh trong 6 tuần sau những triệu chứng đầu tiên. Khi điều trị bắt đầu trong thời hạn này, tỷ lệ thuyên giảm trên 50%. Nhưng chúng ta thường thấy bệnh nhân chậm hơn nhiều ” , GS Bernard Combe (service d’immuno-rhumatologie, CHU de Montpellier) đã lấy làm tiếc như vậy.
Theo những khuyến nghị này, điều trị phải được quyết định với bệnh nhân. Bệnh nhân, sau khi được đả thông rõ, trở nên partenaire của người thầy thuốc. Là chất kháng viêm mạnh, méthotrexate là điều trị nền quy chiếu (traitement de fond de référence), nhưng không luôn được cho với liều tối ưu. Hoạt động của bệnh phải được kiểm tra mỗi 3 tháng và chiến lược được duyệt lại nếu mục tiêu điều trị không đạt được. Đối với vài người bệnh, méthotrexate, lúc đầu liên kết với những corticoides và những thuốc giảm đau là đủ. Nếu các bệnh nhân không đáp ứng hay đáp ứng ít, ta phối hợp với méthotrexate một sinh liệu pháp (biothérapie). Những điều trị này, đã xuất hiện từ 10 năm nay, nhằm một cách đặc hiệu một trong nhiều effecteur của phản ứng viêm. Chúng đã biến đổi một cách triệt để sự điều trị bệnh viêm đa khớp dạng thấp. ” Nhưng những tiến bộ là do sự điều trị nghiêm túc hơn của những người bệnh cũng như do những loại thuốc mới “, GS Combe đã nhấn mạnh như vậy. Ngày nay, những điều trị mới này chủ yếu nhắm vào hai cytokine viêm, TNF và IL-6 và vài tế bào miễn dịch. Nhưng những loại thuốc khác đang được phát triển. Cũng như méthotrexate, tác dụng phụ chính của chúng là sự gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Mặc dầu những tiến bộ như thế, nhưng chỉ 25% đến 30% những bệnh nhân là được thuyên giảm kéo dài. 1/3 những bệnh nhân khác đáp ứng ít hay nhiều với điều trị và 1/3 còn lại đáp ứng tồi. Tuy vậy có tin vui : vài công trình nghiên cứu cho thấy rằng đối với 10 đến 15% những bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hay bền lâu trong viêm đa khớp dạng thấp, điều trị có thể được cách quảng, thậm chí ngừng lại.” Tuy vậy vẫn phải rất thận trọng bởi vì ta không thể tiên đoán tiến triển của căn bệnh, mặc dầu, trong trường hợp tái phát, sự tái tục điều trị dường như phục hồi sự thuyên giảm trước đó. Vậy ta có lẽ hướng về một sự làm nhẹ những điều trị đối với những bệnh nhân đáp ứng tốt này “, GS Combe, đồng tác giả của một trong những công trình nghiên cứu đã đánh giá như vậy.
(LE FIGARO 24/11/2014)

2/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : ” ĐAU NHƯ LÀ MỘT BẠN ĐỒNG HÀNH “
Marie-Anne, hôm nay là người chịu trách nhiệm khu vực của Afpric, nhớ lại rất rõ buổi gặp gỡ đầu tiên của bà với bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Đó là năm 2000. Chỉ mới 50 tuổi vào lúc đó, người đàn bà gốc Lyon này khi đó đang làm một stage de bureautique. ” Thình lình, tôi đã không còn có thể cử động các cổ tay và ngón tay nữa bởi vì chúng làm tôi rất đau. Trước hết người thầy thuốc của tôi đã gởi tôi đến một thầy thuốc chuyên khoa bệnh khớp.” Nhưng cũng lúc đó, việc khám phá một ung thư vú phải điều trị cấp cứu và căn bệnh nặng của một người thân đã xếp xó những triệu chứng đau tay vào ưu tiên hai.
” Trong suốt thời kỳ này, tôi đã không còn cảm thấy chúng nữa. Nhưng sau đó, cơn đau như thể bùng nổ. Đau khiến tôi phải khóc. Toàn thân như bị khóa lại. Tôi không còn có thể đứng dậy, làm toilette nếu không có sự giúp đỡ của chồng tôi..Tôi được nhập viên trong khoa của GS Miossec và những thăm dò đã xác nhận điều ông ta nghi ngờ, một viêm đa khớp dạng thấp.”
Marie-Anne bắt đầu ngay một điều trị nền với méthotrexate, phối hợp với những thuốc chống đau và những thuốc kháng viêm. ” Triệu chứng đau dần dần giảm bớt, với những dao động. Sau 2 tháng, đau đã hầu như biến mất, ngoại trừ ở cổ tay và bàn tay.” 15 năm sau, méthotrexate (và paracétamol khi những triệu chứng đau trở lại) vẫn kiểm soát được căn bệnh. ” Đau luôn luôn ở đó, gần như một người bạn đồng hành. Nếu tôi bận việc, tôi quên nó, những ngay khi tôi nghĩ đến điều đó, đau trở lại, nhất là ở các cổ tay, ở bàn tay, đôi khi ở háng.Tôi khi nào cũng cảm thấy hơi đau, và những giây phút trọn vẹn thật hiếm hoi : tổng cộng, tôi chỉ thật sự thấy thật khỏe hai, ba tháng mỗi năm.”
Vài động tác không thể thực hiện được, như mở một chai nước hay đưa cánh tay lên. ” Ngay khi tôi mang những vật nặng, tôi đau ở cổ tay. Tôi không thể cầm một casserole, sử dụng máy hút hay lau chùi nền nhà.” Đối với những công việc này Marie-Anne cần một aide ménagère. ” Những dầu sao tôi vẫn bảo dưỡng căn nhà. Ta có sự kiêu hãnh ! ”
Cũng vậy, Marie-Anne chăm lo bảo tồn một hoạt động vật lý, bước, làm vườn. ” Điều đó là quan trọng, bởi vì với viêm đa khớp dạng thấp, nguy cơ tim mạch của chúng ta là cao hơn. Phải tiếp tục bắt các khớp làm việc. Nhưng tôi ngừng lại ngay khi đau trở lại, nếu không nó sẽ xuất hiện lại trong vài ngày.”
(LE FIGARO 24/11/2015)

3/ VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP : NGHIÊN CỨU SÔI SỤC
Những sinh liệu pháp (biothérapie) cho phép liên kết với một thuốc kháng viêm có trường tác dung rộng như méthotrexate những liệu pháp nhắm đích chống lại một trong những tác nhân liên quan trong viêm đa khớp dạng thấp. Vài loại thuốc nhắm vào những cytokine viêm được phóng thích do những tương tác giữa những tế bào miễn dịch và những tế bào của màng hoạt dịch của các khớp, như những anti-TNF và những anti-IL-6, những loại khác ngăn cản những tương tác tế bào này, như abatacept, hay phá hủy những tế bào miễn dịch có liên hệ, như rituximab (antilymphocytes B).
” DELICATS A MANIER”
TNF và IL6 vẫn là những đích chính, nhưng chỉ đối với một bộ phận những bệnh nhân và có lẽ ở giai đoạn đầu của bệnh.” Đó là một marché déjà encombré, và nhiều phát triển đã bị dừng lại vì không có lợi ích rõ rệt “, GS Bernard Combe đã đánh giá như vậy. Một vaccin anti-TNF cũng đang được nghiên cứu. Hướng IL-17, dường như quan trọng trong viêm đa khớp, cho nhiều kết quả hơn với psoriasis, nhưng sự phối hợp nó với một anti-TNF đang được nghiên cứu. Trong số những đích mới, những kết quả đầu tiên đáng lưu ý, cần được xác nhận về tính hiệu quả và độ dung nạp, đã thu được với một anticorps anti GM-CSF, một cytokine pro-inflammatoire khác.
Đích khác, một voie de signalisation intracellulaire của viêm, những Janus kinase, hay JAK, mà sự ức chế làm giảm nhiều cytokine proinflammatoire. Một loại thuốc duy nhất, tofacitinib, hiện được cho phép trong nhiều nước, nhưng không ở châu Âu, vì ở đây độ dung nạp của thuốc được đánh giá là không đủ. ” Đó cũng gần như trường hợp của các biothérapie. Nhưng nó hiệu quả, có thể sử dụng đơn độc hay phối hợp, bằng đường miệng. Mặc dầu không có tính chất cách mạng, nhưng nó có những ưu điểm “, GS Combe đã đánh giá như vậy. Đối với ông, mặc dầu những điều trị này, tác dụng hơn trên thượng nguồn trong tế bào và do đó ít chọn lọc hơn, nhưng lại khó sử dụng hơn”. Nhiều loại thuốc khác đang được phát triển.
(LE FIGARO 24/11/2014)

4/ BỆNH THỐNG PHONG HÙNG HỔ TRỞ LẠI.Bệnh phong thấp viêm mãn tính này đang trong thời kỳ gia tăng hoạt động, vì lẽ sự bùng nổ của các trường hợp béo phì. Những điều trị hiện hữu, liên kết với một chế độ ăn uống nghiêm túc.
Ta hằng tưởng rằng bệnh thống phong chỉ dành cho những nhà tư sản, ưa thích ăn ngon (bonne chère) và quen với những bữa ăn thịnh soạn (excès de table), như hình ảnh của Capitaine Pim Pam Poum, comic strip nổi tiếng của Hoa Kỳ của cuối thế kỷ XIX, buộc phải thường xuyên đặt bàn chân đau của mình trên một coussin moelleux. Và tuy vậy ! căn bệnh thống phong mà ta đặt tên là “căn bệnh của các vị vua ” (maladie des rois) ngày nay là bệnh phong thấp viêm mãn tính thường gặp nhất trên thế giới. Đó những lắng đọng của các tinh thể cực nhỏ urate de sodium trong các khớp, bệnh thống phong, hôm nay đang trong thời kỳ hoạt động mạnh, đang làm tan vỡ những hàng rào xã hội. Ở Hoa Kỳ, số những trường hợp nhập viện đã gia tăng 288% trong vòng 20 năm. Ở Pháp, một công trình nghiên cứu được thực hiện vào tháng 12 năm 2013 bởi trung tâm Viggo-Petersen, service de rhumatologie thuộc bệnh viện Laborisière (Paris), lần đầu tiên đã định số quy mô của hiện tượng : gần 1 người Pháp trên 100 bị liên hệ (0,9%), hoặc khoảng 600.000 người. ” Căn bệnh này ngay cả xuất hiện ở châu Á và ở châu Phi, là nơi nó không được biết đến !”, GS Pascal Richette, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp trong bệnh viện này đã xác nhận như vậy. Một sự tiến triển không hề do tình cờ.
Sự gia tăng này theo một cách chính xác đường cong của bệnh béo phì đang bay bổng khắp nơi trên thế giới với những tỷ lệ đáng lo ngại. Thật vậy hai bệnh lý này được liên kết với nhau như nhiều công trình nghiên cứu từ nay đã chứng tỏ điều đó. Chính sau một bữa ăn thịnh soạn và đột ngột mà cơn đau khớp (crise articulaire) xuất hiện, nói chung về đêm : ngón chân cái trở nên sưng đỏ, ứ huyết và cực kỳ đau đớn. Đó là sự thể hiện vật lý của sự tăng cao trong máu của nồng độ acide urique (uricémie), lắng đọng dưới dạng những vi tinh thể (microcristaux) ở khớp của ngón cái. ” Chính ở đó nhiệt độ của cơ thể ở mức thấp nhất, điều này tạo điều kiện cho sự kết tủa của các tinh thể “, GS Frédéric Lioté, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp ở trung tâm Viggo-Petersen đã xác nhận như vậy. Thế mà acide urique, bình thường hiện diện trong máu, là kết quả của sự thoái hóa trong cơ thể của một loại protéine nào đó (những purine) và của vài loại đường như fructose.
KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KỊP THỜI, BỆNH TRỞ NÊN NGUY HIỂM.
Vài thức ăn, như bia (kể cả không có cồn), rượu nặng, soda, thịt vật săn (gibier), lòng (abats), tôm cua và vài loại cá (harengs, anchois, sardine), là một trong 3 nguồn purine chính. Ở một người lành mạnh, một sự cân bằng thành hình : nếu nồng độ acide urique (uricémie) gia tăng, thận phế thải sư thặng dư trong nước tiểu. Nhưng nếu những cung cấp quá quan trọng, trong trường hợp lạm dụng, cơ thể bắt đầu khó nhọc. Tuy vậy, sự gia tăng nồng độ acide urique (hyperuricémie), như các chuyên gia gọi như thế, không đủ để làm phát khởi một cơn thống phong : chỉ 10% những người tăng acide urique trong máu (hyper-uricémique) mới bị một cơn thống phong. Bởi vì để cơn xuất hiện, phải tố bẩm về mặt di truyền. Chỉ mới gần đây (năm 2009) mà một sự biến dị chịu trách nhiệm căn bệnh đã được nhận diện bởi những nhà nghiên cứu Hoa Kỳ ở Baltimore. Họ đã phát hiện một gène được mệnh danh là ABCG2 trên nhiễm sắc thế 4 mang một variation thường gặp hơn ở những người bị bệnh. Từ đó, những công trình bổ sung đã nhận diện những biến dị khác, đặc biệt ở thận. ” Ở những người bị bệnh thống phong (goutte), sự điều hòa thận bị thiếu sót do những biến dị gène mã hóa những chất vận chuyển acide urique của thận”, GS Frédéric Lioté đã xác nhận như vậy. Kết quả : thận ít hiệu quả hơn và những tinh thể được tạo thành. ” Ta ước tính rằng ở một bệnh nhân, phần của các gène là khoảng 20%, chế độ ăn uống can thiệp 80% phần còn lại “, nhà nghiên cứu nói tiếp như vậy.
Không những gây mất năng lực, bệnh thống phong, trái với một định kiến, rất là nguy hiểm nếu như nó không được điều trị kịp thời.” Bệnh có thể giết người “, GS Pascal Richette ngay cả cảnh cáo như vậy. Bởi vì sự tăng cao của nồng độ acide urique càng ngày càng được xem như là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Thật vậy, một bệnh nhân trên hai bị cao huyết áp và như thế có hai lần nguy cơ nhiều hơn là nạn nhân của một nhồi máu cơ tim (crise cardiaque) hay một tai biến mạch máu não (AVC). Thế mà ” chỉ 20% những bệnh nhân bị bệnh thống phong được điều trị đúng đắn về lâu về dài “, nhà chuyên gia tố cáo như vậy. Tại sao ? Bởi vì căn bệnh từ rất lâu đã bị khinh thường, thậm chí chế giễu và khinh bỉ. Đứng trước những khớp đau và bị biến dạng của những người bị bệnh thống phong, hình ảnh dân gian từ lâu đã mang ý tưởng cho rằng những người sống sướng này chỉ có điều mà họ đáng phải có.
TÍNH CHẤT ĐỀU ĐẶN TRONG ĐIỀU TRỊ LÀ CẦN THIẾT.
” Các thầy thuốc thường chỉ quan tâm điều trị cơn cấp tính, GS Frédéric Lioté đã giải thích như vậy. Thế mà, những điều trị nền (traitement de fond) là những điều trị duy nhất có thể tránh những tái phát, lại không được kê đơn đủ hay quá muộn, khi căn bệnh đã ở một giai đoạn tiến triển. ” Thật vậy, nếu cơn thuyên giảm trong vài ngày nhờ những điều trị hiệu quả (colchicine, những thuốc kháng viêm), căn bệnh tiếp tục tiến triển âm thầm, vài chi bị biến dạng dần dần do những “tophus” được tạo thành trong và quanh các khớp (bàn chân, ngón tay, vành tai…).
Tuy vậy, để điều trị , ngày nay có thể tác động lên nhiều mặt. Trước hết “bằng cách thay đổi những thói quen ăn uống của mình”, GS Lioté đã nhấn mạnh như vậy. Rượu, vì không chứa purine, nên là đồ uống có cồn (boisson alcoolisée) vẫn được cho phép, với một sự tiêu thụ vừa phải. Sau đó, tùy theo thể bệnh và mức độ nghiêm trọng, sự nhờ đến một điều trị giảm acide urique trong máu (traitement hypouricémiant) là cần thiết. Nhiều loại thuốc, có thể được phối hợp, có sẵn trên thị trường. Nếu những mức tác dụng của chúng rất khác nhau, mục tiêu luôn luôn giống nhau : ” giảm từ từ nồng độ acide urique trong máu để duy trì nó dưới 60 mg/ml”, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp đã nhắc lại như vậy. Những thuốc được sử dụng nhất là những thuốc ức chế sự tổng hợp acide urique (allopurinol, febuxostat), gia tăng sự bài tiết nó trong nước tiểu (probénécide, benzbromarone, lesinurad), hay làm thoái biến nó trong máu (pegloticase).Tiến bộ mới nhất, những thuốc được gọi là anti-interleukine-1 (anakinra, canakinumab). Mặc dầu chúng không biến đổi nồng độ acide urique trong máu, chúng được sử dụng trong các cơn bằng những mũi tiêm dưới da và tác động vào trung tâm của viêm khớp bằng cách phong bế interleukine-1, một tác nhân chủ yếu của cascade inflammatoire. ” Rất có hiệu quả, những thuốc này chỉ được chỉ định đối với những thể nặng và đề kháng với những điều trị thông thường hay trong trường hợp bị chống chỉ định, nghĩa là cho khoảng 1000 bệnh nhân ở Pháp”, GS Lioté đã ghi nhận như vậy. Nhưng dầu điều trị được lựa chọn là gì, tính chất đều đặn của sử dụng thuốc vẫn có tính chất quyết định. Thế mà chỉ một bệnh nhân trên hai vẫn còn tôn trọng sự kê đơn một năm sau bắt đầu điều trị. Do đó tầm quan trọng của sự thiết đặt những buổi giáo dục điều trị (ETP : séance d’éducation thérapeutique) nhằm làm cho bệnh nhân tự quản lý”.
NHỮNG CHƯƠNG TRÌNH GIÁO DỤC BỆNH NHÂN.
Ở Pháp, hai bệnh viện (hôpital de Lons-le-Saulnier và centre Viggo-Petersen, Paris) đã xây dựng những chương trình như thế. ” Chúng tôi vừa được sự cho phép của Agence régionale de santé d’Ile-de-France”, BS Aline Frazier, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp ở Viggio-Petersen đã xác nhận như thế. Chương trình giáo dục điều trị được soạn thảo với một kíp gồm chủ yếu một ergothérapeute, một diététicienne và những y tá. Từ 6 tháng nay, những người tham gia, được phát hiện lúc khám bệnh bởi những thầy thuốc, được xem xét từng cá nhân một trong một giờ rồi từng nhóm trong nửa ngày. Mục tiêu : làm cho họ nói về căn bệnh của mình, trả lời những câu hỏi của họ, giải thích những điều trị, chấm dứt những định kiến, làm mất cảm giác tội lỗi..” Và làm thế nào để họ tận dụng thời gian này để diễn đạt và trao đổi. Mục đích là gây một déclic”, Aline Frazier đã phân tích như vậy. Hiện nay, khoảng 30 người đã được khám, những buổi dành cho những trường hợp nặng nhất. Điều đó vẫn còn ít ỏi đứng trước 100.000 bệnh nhân của Ile-de-France..
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

5/ BỆNH THỐNG PHONG : MỘT CHỈ DẤU THÀNH CÔNG XÃ HỘI.
Louis XIV, Charles Quint, Darwin, Newton, Jacques Chirac…Đó là vài bệnh nhân ” thống phong” (goutteux) nổi tiếng đã từng bị những cơn đau của “căn bệnh của các vị vua” này, được gọi tên như thế vì lẽ sự liên kết của căn bệnh với những bữa ăn dồi dào thịt vật săn (gibier) và nhiều rượu.”Bệnh thống phong từ lâu được xem như là chỉ dấu (marqueur) của sự thành công xã hội, cái giá phải trả của sự giàu có (opulence)”, GS Jean-Louis Schlienger, thuộc Đại học y khoa Strasbourg đã viết như vậy. Được biết bởi những người Ai Cập ngay 2640 trước thiên chúa giáng sinh, bệnh thống phong đã được mô tả bởi Hippocrate vào thế kỷ XIV trước công nguyên như là bệnh viêm khớp của người giàu. Ngoài ra, vị thầy thuốc Hy Lạp đã gán căn bệnh (ngăn cản bệnh nhân bước) với chữ podagre (chân bị giữ như trong một cái bẫy). Chính vào thời kỳ Trung cổ mà ý niệm chute des humeurs du corps thành hình, từ não xuống đến các khớp, một quan niệm mang lại thuật ngữ rất hình tượng “goutte”. Từ lâu được xem như là một bệnh khớp, ngày nay bệnh thống phong đã trở thành một bệnh chuyển hóa có thành phần di truyền gây bệnh cho mọi tầng lớp của xã hội.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

6/ BỆNH THỐNG PHONG : NHỮNG NGƯỜI BỆNH CÓ BẨM CHẤT DI TRUYỀN.
Từ lâu, lúc quan sát những gia đình của những người bị bệnh thống phong, ta giả định rằng căn bệnh có một nguồn gốc di truyền. Nhưng những khám phá trong lãnh vực này chỉ mới gần đây. Vào năm 2009, những nhà nghiên cứu của Johns Hopkins Medical Institution de Baltimore (Hoa Kỳ) đã phân tích génome của hàng ngàn bệnh nhân và đã phát hiện một gène, ABCG2 nằm trên nhiễm sắc thể số 4, mang một biến dị (variation) thường gặp hơn ở những người bệnh, nhất là ở những người gốc châu Á. Những bất thường di truyền khác (GLUT 9, URAT 1), tất cả làm giảm sự bài tiết acide urique qua thận từ đó đã được nhận diện. Ở một bệnh nhân bị bệnh, yếu tố di truyền can thiệp trong khoảng 20%.
(SCIENCES ET AVENIR 11/2014)

7/ EBOLA : HAI VACCIN ĐƯỢC TRẮC NGHIỆM VỚI QUY MÔ LỚN.
Hàng chục ngàn người vừa được tiêm chủng ở Tây Phi.
EPIDEMIE. ” Ta sẽ nhớ 2014 như là năm mà virus Ebola đã thách thức nhân loại (…), nhưng tôi tin rằng 2015 vẫn sẽ là năm mà nhân loại đã sử dụng tinh thần khoa học tốt nhất của mình để chống lại nó.” Đó là lời ước nguyện được bày tỏ hôm 9 tháng giêng bởi BS Marie-Paul Kieny. Bà phó tổng giám đốc của Cơ quan y tế thế giới đã trình bày những thử nghiệm lâm sàng của hai vaccin chống lại Ebola. Hai thử nghiệm này được dự kiến bắt đầu ngay cuối tháng giêng ở Tây Phi và có thể cho kết quả từ nay đến 6 tháng nữa.
Trong khi dịch bệnh, dường như bắt đầu giảm xuống, đã giết chết ít nhất 8429 người trên 21.296 bệnh nhân, theo thống kê chính thức mới nhất, hai vaccin, của Merck và GlaxoSmithKline (GSK), sẵn sàng cho những thử nghiệm quy mô lớn. Tất cả hai có nhược điểm, OMS nói rõ, là phải được bảo tồn ở nhiệt độ rất thấp (-80 độ C), nhưng những loại vaccin mới sẽ “ổn định hơn” và có thể được bảo tồn trong những tủ lạnh cổ điển, BS Kieny đã hy vọng như vậy. Những vaccin khác, đang được phát triển, không sẵn sàng cho những trắc nghiệm quy mô lớn.
Hai vaccin ” sử dụng cùng kháng nguyên virus”, Sylvain Baize, trưởng Centre national de référence des fièvres hémorragiques virales (Lyon) đã giải thích như vậy. Cả hai dường như cho phép sản xuất những kháng thể (ngăn cản virus đi vào trong tế bào) và kích hoạt những tế bào lympho (có nhiệm vụ tiêu diệt virus trong máu hay tế bào).
Ngược lại, những vecteur được sử dụng để “chuyên chở” những mảnh của virus Ebola thì khác : một adénovirus de chimpanzé đối với ChAd3 của GSK, và một virus gây bệnh những động vật chăn nuôi đối với rVSV của Merck. Hai vecteur đã được xử lý để vẫn không nguy hiểm đối với người.
” Vecteur được sử dụng bởi GSK có lẽ ít gây nguy cơ hơn, nhưng có thể ít sinh miễn dịch (immunogène) hơn”, theo Sylvain Baize. Adénovirus có thể không gây nên một đáp ứng miễn dịch ở vài bệnh nhân, đặc biệt ở dân châu Phi, có thể đã từng tiếp xúc với virus của khỉ này. ” Về VSV, nó rất sinh miễn dịch, nhà chuyên gia nói thêm như vậy, có lẽ ngay cả hơi quá độ, do đó gây nên những tác dụng phụ “. Có lẽ hiệu quả hơn, nhưng dung nạp ít tốt hơn. Ngoài ra thử nghiệm giai đoạn I được tiến hành ở Genève đã bị đình chỉ sau khi xuất hiện những triệu chứng đau khớp ở vài người tham dự.
Cuộc tranh luận khác đã làm lay động cộng đồng y khoa là cuộc tranh luận về cách tiến hành những nghiên cứu lâm sàng. Sự hiệu chính một sản phẩm y tế (produit de santé) thông thường phải tuân theo những protocole rất nghiêm túc, nhất là với những nhóm “kiểm chứng” (groupe “controle”) không nhận sản phẩm được trắc nghiệm. ” Vào thời điểm bình thường, đối với một vaccin, ta sử dụng như placebo không phải một sản phẩm bất hoạt (produit inactif), mà là một vaccin khác hữu ích cho dân chúng nhưng bảo vệ chống lại một căn bệnh khác”, Pierre Salioun, chủ tịch Viện hàn lâm khoa học hải ngoại và chuyên gia về vaccinologie và những bệnh truyền nhiễm, đã nói rõ như vậy.
Nhưng những thử nghiệm được kiểm soát này đặt ra những vấn đề luân lý hiển nhiên trong khung cảnh của một căn bệnh còn giết chết 70% những người bị nhiễm virus. Médecins sans frontières đã chống lại điều đó vào tháng 10 : các bệnh nhân ” không được khiến phải nghĩ rằng họ được điều trị hay được bảo vệ trong khi không phải là như vậy “, BS Bertrand Draguez, giám đốc y khoa của MSF đã lý luận như vậy.
3 chiến lược sẽ được sử dụng để trắc nghiệm hai vaccin. Ở Liberia, 3 nhóm gồm 9.000 người mỗi nhóm sẽ nhận, nhóm thứ nhất vaccin của Merck, nhóm thứ hai vaccin của GSK, nhóm thứ ba không một vaccin nào trong hai vaccin này. Sierra Leone theo một chiến lược ” từng giai đoạn ” : 6000 người sẽ được tiêm chủng nhưng những người này sớm hơn những người khác ; sau đó tính hiệu quả sẽ được chứng minh nếu nhóm đầu tiên có ít những nhiễm trùng hơn nhóm cuối. Ở Guinée, tất cả những người tham gia chống dịch sẽ được tiêm chủng, và sẽ có bổ sung một chiến lược vaccination ” en anneaux ” : những người thân cận với bệnh nhân (bà con, láng giềng…) sẽ được tiêm chủng, ở đây cũng vậy những người này sớm hơn những người kia. ” Đó là một chiến lược được sử dụng để chận đứng một trận dịch “, GS Saliou đã xác nhận như vậy. ” Về mặt khoa học, điều đó sẽ không cho phép đánh giá về tỷ suất hiệu quả của vaccin. Nhưng mức độ trầm trọng của căn bệnh biện minh cho những lựa chọn này.”
(LE FIGARO 16/1/2015)

8/ TỶ LỆ TỬ VONG GIA TĂNG DO LÀM VIỆC THỨC ĐÊM.
Một ảnh hưởng quan trọng lên hệ tim mạch xuất hiện sau 5 năm bị nhịp chênh lệch (rythme décalé).
SANTE PUBLIQUE. Những phụ nữ làm việc về đêm từ hơn 5 năm có một tỷ lệ tử vong gia tăng (surmortalité) 11% và những phụ nữ đã làm việc hơn 15 năm có một nguy cơ gia tăng 25% có một ung thư phổi. Ngược lại, không có một sự gia tăng nào đã xuất hiện đối với những loại ung thư khác. Ở Pháp, cứ 10 phụ nữ làm việc ăn lương thì có một làm việc về đêm (và cứ 5 người đàn ông thì có một) một cách không thường xuyên hoặc thường xuyên.
Công trình nghiên cứu, được công bố hôm 5 tháng giêng trong American Journal of Preventive Medicine, đã bắt đầu vào năm 1988 và được thực hiện trên hơn 85.000 nữ y tá Hoa Kỳ (Nurses Health Study), được theo dõi đều đặn bởi những nhà dịch tễ học của Havard (Hoa Kỳ). ” Đó là một công trình nghiên cứu lớn nhất trên thế giới với một tỷ lệ những người làm việc trực đêm trong một thời gian dài như vậy “, GS Eva Schernhammer, người đã điều khiển công trình nghiên cứu này, đã giải thích như vậy.
Sự lựa chọn giới hạn quần thể được khảo sát vào những nữ y tá, hơn là dùng một mẫu nghiệm đa dạng hơn, có hai ưu điểm. Thứ nhất, nó làm giảm nguy cơ thiên lệch do tính chất công việc được thực hiện. Thứ hai, các nữ y tá có một thể chế xã hội-kinh tế tương đối đồng nhất. Một điểm quan trọng bởi vì làm việc ban đêm thường gặp hơn trong những loại xã hội kinh tế ít được ưu đãi nhất và thực hiện những nghề nghiệp khác nhau, điều này làm phức tạp những so sánh.
Trước hết các nhà nghiên cứu đã loại bỏ 10.000 phụ nữ ra khỏi công trình nghiên cứu bởi vì những phụ nữ này đã có những bệnh tim mạch hay những ung thư, điều này có thể làm sai lạc những kết quả. Sau đó họ đã quan sát một cách kiên nhẫn, trong 22 năm, tác dụng của sự làm việc ban đêm lên sức khỏe của 75.000 nữ y tá còn lại. Các y tá được xem là làm việc “ban đêm” (travail de nuit) khi họ làm việc ít nhất 3 đêm mỗi tháng, ngoài những công việc ban ngày hay buổi sáng. Trái với những công trình trước đây, không có một sự gia tăng nguy cơ ung thư vú nào đã được ghi nhận.Ngược lại, sự gia tăng tỷ lệ tử vong 11% đã xuất hiện bắt đầu từ 5 năm, chủ yếu do sự tăng cao tỷ lệ tử vong tim mạch.
” Nhiều cơ chế sinh học có thể giải thích sự liên kết này : một sự kích hoạt của hệ thần kinh tự trị (có những chức năng tự trị của cơ thể), một trạng thái viêm gia tăng, những biến đổi của chuyển hóa mô và đường, và do đó một sự biến đổi của nguy cơ xơ vữa động mạch”, các tác giả đã nói rõ như vậy.
” Những kết quả này thêm vào những kết quả khác cho thấy một tác dụng khả dĩ có hại của làm việc về đêm lên sức khỏe và tuổi thọ, GS Schernhammer đã giải thích như vậy, nhưng để rút ra những lời khuyên thực hành đối với những người làm việc trực gác và sức khỏe của họ còn cần phải có những công trình nghiên cứu khác nhằm định rõ vai trò của thời gian, cường độ của làm việc ban đêm và về tương tác của những giờ giấc làm việc với những đặc điểm cá thể (thí dụ, là một chronotype “du matin” hay “du soir”)”.
NHỮNG LIÊN HỆ ĐỐI VỚI NHỮNG CHÍNH SÁCH Y TẾ.
Ta có thể suy diễn những kết quả này cho người ? Điều đó không chắc chắn bởi vì thí dụ vào năm 2012, một công trình nghiên cứu được tiến hành bởi những nhà nghiên cứu Canada và Na Uy đúng là đã cho thấy một sự gia tăng nguy cơ những tai biến tim mạch nhưng không cho thấy gia tăng tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên đó là một tổng hợp nghiên cứu (synthèse d’études), do đó không có sự thống kê vững chắc của công trình nghiên cứu của Havard.
” Công trình nghiên cứu này của Hoa Kỳ có thể có những hệ lụy đối với những chính sách y tế, GS Marianna Virtanen, thuộc viện y khoa lao động của Phần Lan (Helsinki) đã giải thích như vậy, công trình này làm tăng thêm sự quan tâm trong việc phát hiện tốt hơn những người chịu đựng kém lúc làm việc ban đêm hay những người có nguy cơ phát triển những bệnh tim mạch, như những người cao huyết áp hay những người hút thuốc”.
Cách nay hai năm, bà đã công bố, cùng với những đồng nghiệp của bà ở các đại học Londres, Montréal và Bristol, một công trình nghiên cứu cho thấy rằng những người làm việc văn phòng ở Anh, làm việc hơn 11 giờ mỗi ngày, có một nguy cơ trầm cảm ít nhất gấp đôi so với những người làm việc 7 đến 8 giờ. ” Làm việc quá nhiều cũng có thể xấu đối với sức khỏe tâm thần, mặc dầu có thể có những khác nhau về tính chịu đựng của mỗi cá nhân “, bà đã giải thích như vậy.
(LE FIGARO 7/1/2015)

9/ MỘT ELIXIR DE JOUVENCE ĐƯỢC DẤU TRONG ĐẦU CỦA CHÚNG TA.
LONGEVITE. Thế thì phải chăng không cần manipulations génétiques complexes, những nanomédicaments diệu kỳ hay những thực hành exotique để bảo tồn jeunesse ? Thật vậy, những công trình của hai nhà nghiên cứu của University College de Londres, vừa được công bố trong tạp chí quốc tế Jama Internal Medicine, dường như xác nhận câu ngạn ngữ cho rằng ” tuổi tác, đó là ở trong đầu “.
Isla Rippon và Andrew Steptoe đã quan sát tuổi thọ của 6489 người có tuổi trung bình gần 66 tuổi. Điều chứng thực đầu tiên, phần lớn những người này (70%) cảm thấy ít nhất trẻ hơn 3 năm so với tuổi, 25% có một tuổi được cảm thấy tương ứng với tuổi thật sự của họ và 5% tự cho là già hơn ít nhất 1 năm so với tuổi thực tế. Những khác nhau trong sự cảm nhận không có gì đáng ngạc nhiên, bởi vì nhiều tham số có thể biến đổi tuổi được cảm nhận. Thí dụ những người trẻ thường có cảm tưởng già hơn so với tuổi thực, và vài tình huống, như những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hay một tang chế, kéo dài tuổi được nhận thức.
Nhưng điều thích thú nhất trong công trình nghiên cứu này của Anh là tỷ lệ tử vong của những nhóm khác nhau, với một thời gian nhìn lại trung bình hơn 8 năm. Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo tuổi được nhận thức vào lúc đầu của công trình nghiên cứu.
Trong khi tỷ lệ tử vong là 18% trong nhóm có tuổi được nhận thức (âge perçu) tương ứng với tuổi thực (âge réel), tỷ lệ này là 14% ở nhóm có cảm giác có tuổi ” trẻ hơn trong đầu”, nhưng chủ yếu, tỷ lệ lên đến 24% đối với những người mà tuổi già hơn so với tuổi thực.
” Sự phân tích riêng rẻ những nguyên nhân tử vong cho thấy một sự tương quan mạnh giữa tuổi được nhận thức (âge perçu) và những tử vong vì nguyên nhân tim mạch, nhưng không có sự liên kết với những tử vong do ung thư “, các nhà nghiên cứu cũng nhận xét như thế. Điều này làm vững lý thuyết của sự tiên đoán tự thực hiện (prédiction autoréalisatrice), theo đó chính những kẻ có tuổi được nhận thức già hơn tuổi thực tế có những hành vi sức khỏe (comportement de santé) ít đức hạnh nhất. Trong khi đó những người thuộc nhóm khác có khuynh hướng chăm lo sức khỏe của mình hơn và theo những lời khuyên của thầy thuốc của mình. Thế mà những yếu tố nguy cơ có thể biến đổi (facteur de risque modifiable) trên bình diện tim mạch nhiều hơn trên bình diện ung thư.
Tình trạng sức khỏe ban đầu của những người tham gia vào công trình nghiên cứu chỉ đóng một vai trò nhỏ, bởi vì Rippon và Steptoe cho thấy rằng tỷ lệ tử vong dầu sao cũng gia tăng 41% đối với những người cảm thấy già hơn so với tuổi thực, khi ta xét đến sức khỏe của họ trong những so sánh thống kê của các nhóm.
Một công trình nghiên cứu khác được thực hiện cách nay 12 năm bởi những nhà nghiên cứu của Yale (Hoa Kỳ) và của đại học Miami đã cho thấy rằng tuổi được nhận thức có ” một trọng lượng quan trọng hơn lên tỷ lệ tử vong của 23 năm tiếp theo sau (so với giống, cương vị xã hội, tình trạng cô lập và sức khỏe”
Cảm thấy mình trẻ chủ yếu được biểu hiện bởi một sự ham muốn sống lớn hơn. Vì vậy những nhà nghiên cứu của Yale bác bỏ vision monolithique về tuổi tác : ” Vài người già không có khả năng chống lại internalisation của những stéréotype négatif liên kết với tuổi, nhưng những dữ kiện của chúng tôi cho thấy rằng một số đáng kể đạt được điều đó một cách hoàn hảo.”
(LE FIGARO 19/12/2014)

10/ VỎ NÃO VÀ SỰ THỰC HÀNH ÂM NHẠC
Chụp hình ảnh bằng công hưởng từ hạt nhân (IRM) cho phép đo một cách chính xác bề dày của vỏ não. Một kíp nghiên cứu của đại học Vermont, ở Hoa Kỳ, được hỗ trợ bởi những thầy thuốc X quảng thần kinh (neuroradiologue) của các đại học Havard (Boston) và McGill (Montréal), đã theo dõi 232 trẻ em, từ 6 đến 18 tuổi, trong hai năm Trong thời gian này, chúng đã chịu 3 lần một chụp cộng hưởng từ hạt nhân của não và những test cognitif. Kết quả : ngoài sự kiện là âm nhạc đã là một yếu tố thư giãn và tạo điều kiện cho sự tập trung chú ý, sự phát triển của bề dày vỏ não đã tỏ ra nhanh hơn ở những trẻ chơi một nhạc cụ. Nhất là những vùng dành cho cảm xúc, sự khéo léo, sự điều hợp vận động và thị giác thái dương-không gian (vision temporo-spatiale).
(PARIS MATCH 12/1-21/1/2015)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/2/2015)