Cấp cứu sản phụ khoa số 4 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM ÂM HỘ ÂM ĐẠO
(VULVOVAGINITIS)

I/ DỊCH TỄ HỌC.
– Viêm âm hộ-âm đạo (vulvovaginitis) chịu trách nhiệm 10 triệu thăm khám thầy thuốc mỗi năm ở Hoa Kỳ và là triệu chứng phụ khoa thông thường nhất ở các thiếu nữ trước tuổi dậy thì.
– Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) là nguyên nhân thông thường nhất gây khí hư hôi thối và hầu như chỉ được thấy ở các phụ nữ đang trong thời kỳ hoạt động sinh dục.Viêm âm đạo do vi khuẩn liên kết với chuyển dạ sớm và vỡ màng ối sớm. – Viêm âm đạo do candida (candida vaginitis) gây bệnh cho 75% những phụ nữ, ít nhất một lần suốt trong những năm sinh đẻ. Những yếu tố liên kết với tỷ lệ nấm xâm nhập gồm có thai nghén, dùng thuốc ngừa thai bằng đường miệng, bệnh đái đường không được điều trị. Viêm âm đạo do nấm candida hiếm gặp ở các cô gái trước tuổi dậy thì và có tỷ lệ gây mắc bệnh giảm sau thời mãn kinh nếu điều trị thay thế bằng hormone không được sử dụng.
– Viêm âm đạo do trichomonas (trichomonas vaginalis) là một trong những nguyên nhân của bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (STD : sexually-transmitted disease) và gây bệnh cho từ 2 đến 3 triệu phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ lưu hành tương quan với toàn bộ hoạt động tình dục. Bệnh viêm âm đạo do trichomonas được liên kết với sinh non và vỡ màng ối sớm. 70% đàn ông và 85% phụ nữ giao hợp với một bạn đường bị nhiễm trùng, phát triển nhiễm trùng trichomonas. Có tỷ lệ mắc bệnh lậu (gonorrhea) cao ở các phụ nữ với nhiễm trùng trichomonas.
– Herpès sinh dục được lây truyền bằng đường sinh dục và là nguyên nhân thông thường nhất của các thương tổn đau đớn của đường sinh dục dưới, ở các phụ nữ Hoa Kỳ.

II/ SINH LÝ BỆNH LÝ.
– Sinh lý bệnh lý của viêm âm hộ-âm đạo có liên quan với viêm các mô của âm hộ và âm đạo. Các nguyên nhân gồm có nhiễm trùng, các chất kích thích (irritants) và các dị ứng nguyên (allergens), các vật lạ, và sự teo (atrophy).
– Ở những phụ nữ đang tuổi sinh đẻ, estrogen gây nên sự phát triển một lớp biểu mô âm đạo dày, với các kho dự trữ glycogen nâng đỡ một khuẩn chí (flora) bình thường. Glycogen được lactobacilli và acidogenic corynebacteria biến hóa thành lactic acid và acetic acid, tạo nên một môi trường acide (pH : 3,5 đến 4,1), ngăn cản sự tăng trưởng của các vi khuẩn sinh bệnh.
– Các nguyên nhân của viêm âm hộ-âm đạo do nhiễm trùng (infectious vulvovaginitis) gồm có : bệnh trichomonas (trichomoniasis) gây nên bởi trichomonas vaginalis ; viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis), được gây nên do sự thay thế khuẩn chí bình thường bởi một tăng sinh của các vi khuẩn kỵ khí ( anaerobes) và Gardnerella vaginalis ; các bệnh nấm do candida (candidiasis), thường được gây nên bởi candida albicans.
– Viêm da do tiếp xúc (contact dermatitis) xảy ra là do sự tiếp xúc của biểu mô âm hộ và niêm mạc âm đạo với các chất kích thích hoá học hay các dị nguyên. Nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra.
– Các vật lạ để lại tại chỗ hơn 48 giờ có thể gây nên nhiễm trùng tại chỗ nghiêm trọng do Escherichia Coli, các vi khuẩn kỵ khí, hoặc do sự tăng sinh khuẩn chí âm đạo bình thường khác.
– Viêm âm đạo teo (atrophic vaginitis) trong thời kỳ bắt đầu kinh nguyệt (menarche), thai nghén, cho con bú, và sau mãn kinh là do thiếu kích thích niêm mạc âm đạo bởi estrogen, dẫn đến teo biểu mô lát và làm gia tăng pH âm đạo.

III/ LÂM SÀNG.
– Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) gây khí hư và ngứa âm đạo. Dấu hiệu thăm khám biến thiên từ đỏ nhẹ âm đạo đến khí hư màu xám trắng, có bọt.
– Viêm âm đạo do candida (candida vaginitis) gây khí hư âm đạo, ngứa dữ dội, tiểu khó, và giao hợp đau. Khám cho thấy đỏ và phù âm hộ và âm đạo và một khí hư đặc như “ phó mát trắng ” (“ cottage cheese ”).
– Viêm âm đạo do trichomonas (trichomonas vaginalis) gây khí hư âm đạo, kích thích vùng hội âm, tiểu khó, spotting, và đau vùng chậu (pelvic pain). Khám cho thấy đỏ âm đạo và một khí hư có bọt, hôi thối.
– Herpes sinh dục (genital herpes) gây nên những mụn nước đau đớn, đầy dịch, tiến triển thành những vết loét có đáy nông. Các triệu chứng tại chỗ gồm có tiểu khó và đau vùng chậu. Những triệu chứng toàn thân sốt, khó ở, đau đầu, và đau cơ là thường xảy ra .
– Viêm âm hộ-âm đạo do tiếp xúc (contact vulvovaginitis) gây ngứa và một cảm giác buốt. Khám cho thấy một vùng âm hộ-âm đạo phù và đỏ.
– Những vật lạ âm đạo có thể gây nên một khí hư có máu và hôi thối. Khám thường cho thấy vật lạ.
– Viêm âm đạo teo (atrophic vaginitis) gây đau nhức âm đạo, giao hợp đau, và đôi khi spotting hay khí hư. Khám cho thấy một niêm mạc âm đạo mỏng, viêm và ngay cả loét.

IV/ CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.
– Nên làm một bệnh sử phụ khoa chi tiết và nên thực hiện một thăm khám phụ khoa.
– Khám dưới kính hiển vi các chất dịch âm đạo, sử dụng nước muối sinh lý (làm thấy rõ các clue cells đối với viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) và trichomonas vaginalis đối với bệnh trichomonas (trichomoniasis) và dung dịch KOH 10% (làm thấy rõ men hay pseudohyphae đối với bệnh nấm candida (candidiasis) và mùi cá đối với viêm âm đạo do vi khuẩn), sẽ thường mang lại chẩn đoán.
– Các chất tiết nên được trắc nghiệm xác định pH, dùng giấy nitrazine. Một pH lớn hơn 4,5 là điển hình cho viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) hay bệnh trichomonas. Một pH dưới 4,5 là điển hình cho khí hư sinh lý hay một nhiễm trùng nấm
– Theo CDC (Centers for Disease Control), viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) được chẩn đoán bởi 3 trong các tiêu chuẩn sau đây : (1) khí hư (2) pH > 4,5 (3) mùi cá khi dung dịch KOH 10% được thêm vào khí hư (kết quả trắc nghiệm amine dương tính), và (4) các clue cells, những tế bào biểu mô với các đám vi khuẩn dính vào bề mặt, được nhìn thấy trên chế phẩm nước muối ướt.
– Viêm âm đạo do candida được chẩn đoán dưới kính hiển vi bởi sự hiện diện của các chồi men (yeast buds) và pseudohyphae. Dùng một dung dịch KOH 10% sẽ làm tan các tế bào biểu mô, làm cho những tìm kiếm được thấy dễ hơn. Độ nhạy cảm là 80%.
– Bệnh nấm trichomonas (trichomoniasis) được chẩn đoán dưới kính hiển vi bởi sự hiện diện của các trichomonas di động, hình trái lê, có chiên mao (flagellated). Những trichomonas này hơi lớn hơn các bạch cầu. Độ nhạy cảm là 40% đến 80%.
– Herpes sinh dục (genital herpes) được chẩn đoán căn cứ trên sự nghi ngờ về mặt lâm sàng và được xác nhận hoặc bởi cấy hoặc bởi polymerase chain reaction của dịch lấy từ vết loét hay mụn nước.
– Viêm âm hộ-âm đạo do tiếp xúc (contact vulvovaginitis) được chẩn đoán bằng cách loại trừ một nguyên nhân nhiễm trùng và nhận diện một tác nhân xâm phạm.

V/ XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
– Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) được điều trị với metronidazole (Flagyl) 500mg, bằng đường miệng, hai lần mỗi ngày, trong 7 ngày, hay clindamycin (Dalacin C) 300mg, bằng đường miệng, hai lần mỗi ngày, trong 7 ngày. Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nên được điều trị bất kể tình trạng thai nghén.Tất cả các phụ nữ có thai, đặc biệt là những người có nguy cơ cao sinh non, nên được điều trị bởi vì tác động âm tính do nhiễm trùng này ảnh hưởng lên thai nghén. Không cần điều trị đối với các bạn đường phối ngẫu nam hay các phụ nữ không có triệu chứng. Nếu bệnh nhân ở trong tam cá nguyệt đầu của thai nghén, hãy điều trị với metronidazole 0,75%, cho bằng đường âm đạo, hai lần mỗi ngày trong 5 ngày.
– Đối với bệnh nấm do trichomonas (trichomoniasis), metronidazole 2g cho bằng đường miệng với một liều duy nhất, là trị liệu lựa chọn (hay 500 mg bằng đường miệng, hai lần mỗi ngày, trong 7 ngày). Metronidazole gel ít hiệu quả hơn, chữa lành dưới 50% các trường hợp.
– Metronidazole cho bằng đường miệng vẫn được xem là một tác nhân class C trong thai nghén, và nhiều nhà lâm sàng tránh điều trị với thuốc này trong tam cá nguyệt đầu. Tuy nhiên CDC vạch rõ rằng nhiều công trình nghiên cứu về sử dụng metronidazole trong thời kỳ thai nghén đã không chứng tỏ một liên kết với những tác dụng sinh quai thai hay sinh biến dị.
– Viêm âm đạo do candida được điều trị với imidazoles dùng tại chỗ : butoconazole (Gynomyk), clotrimazole (Canestene Gyn Clotrimazole), hay miconazole (Gyno-Daktarin), crème đặt tại chỗ trong 3 đến 7 ngày. Cách điều trị khác, ở bệnh nhân không mang thai là fluconazole (Diflucan) 150 mg bằng đường miệng. Điều trị bạn đuờng phối ngẫu không cần thiết trừ phi có viêm quy đầu do candida (candidal balanitis).
– Herpes sinh dục được điều trị bởi các tác nhân chống virus trong vòng 1 ngày từ khi khởi phát các triệu chứng, giúp kiểm soát các triệu chứng và làm gia tốc sự lành các thương tổn . Điều trị không chữa lành và không ảnh hưởng tần số và độ nghiêm trọng của những tái phát. Các bệnh nhân với bệnh nặng có thể cần nhập viện để điều trị bằng đường tĩnh mạch. Những thuốc chống đau cho bằng đường tổng quát cũng có thể cần đến.
– Viêm âm hộ-âm đạo do tiếp xúc (contact vulvovaginitis) được điều trị bằng cách loại bỏ tác nhân xâm phạm. Tắm ngồi nước ấm và gạc ướt boric acid hay dung dịch Burow pha loãng có thể làm giảm phần nào. Corticosteroids dùng tại chỗ cũng có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng và xúc tiến sự lành bệnh.
– Các vật lạ âm đạo cần được lấy đi. Không cần đến trị liệu khác.
– Viêm âm đạo teo (atrophic vaginitis) được điều trị với crème estrogen dùng tại chỗ hay thuốc viên. Sử dụng ban đêm trong 1 đến 2 tuần sẽ làm giảm các triệu chứng. Estrogen không nên được sử dụng nếu có một tiền sử ung thư của bất cứ cơ quan sinh dục nào hay nếu có xuất huyết sau mãn kinh. Nên gởi đi thăm khám thầy thuốc phụ khoa.

Reference : Emergency Medicine, just the facts

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/10/2008)
Review 5/2/2015