Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC
( SEXUALLY TRANSMTTED DISEASES )

I. NHỮNG KHUYẾN NGHỊ CHUNG
Khi điều trị những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục ở khoa cấp cứu, ta phải nhớ rằng nhiều nhiễm trùng xảy ra đồng thời, rằng sự tuân thủ điều trị và sự theo dõi thường hạn chế hay không đáng tin cậy, và rằng sự vô sinh và những bệnh dài han khác có thể do sự thiếu điều trị. Vì những lý do này, những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục cần được điều trị theo những cách sau đây.
1. Ngay cả khi một bệnh lây nhiễm bảng đường sinh dục chỉ được nghi ngờ, nó nên được điều trị với một sự nhấn mạnh vào single-dose observed therapy, nếu có thể
2. Xét nghiệm huyết thanh nên được thực hiện đối với giang mai ở những bệnh nhân với những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục khác và luôn luôn khi điều trị bất cứ ulcerative STDs
3. Những trắc nghiệm thai nghén nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nữ với bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục
4. Các bệnh nhân nên được chỉ bảo về phòng ngừa bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục
5. Các bệnh nhân nên được khuyên hãy chuyển đề làm xét nghiệm HIV
6. Các bệnh nhân nên đuoc khuyên rằng những người đối tác phải được điều trị đề phòng ngừa sự tái nhiễm. Nếu các đối tác hiện diện trong khi khám ở phòng cấp cứu, họ được đánh giá và điều trị vào lúc đó.
7. Nhiều tiểu bang có luật đòi hỏi báo cáo những trường hợp STDs cho cơ quan y tế địa phương để theo dõi

II. NHIỄM CHLAMADIA

1. LÂM SÀNG
Chlamydia trachomatis là một vi khuẩn nội bào bắt buộc, gây viêm niệu đạo (urethritis), viêm mào tinh hoàn (epididymitis), viêm tinh hoàn, viêm trực tràng (proctitis), hay hội chứng Reiter (viêm niệu đạo không do lậu cầu, viêm kết mạc, và ban đỏ) ở đàn ông và viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, PID, và vô sinh (infertility) ở phụ nữ. Ở cả hai giới tính, nhiễm không triệu chứng thường xảy ra. Có một tỷ lệ cao đồng nhiễm với Neisseria gonorrhoeae.Thời gian tiềm phục biến thiên từ 1 đến 3 tuần, với những triệu chứng đi từ khó tiểu nhẹ với chảy mủ hay chất nhầy ở niệu đạo đến mủ niệu vô khuẩn (sterile pyuria) và tiểu láu (viêm niệu đạo). Phụ nữ có thể được biểu hiện bởi viêm cổ tử cung nhẹ hay ngay cả không triệu chứng hay với đau bụng, những dấu hiệu của bệnh viêm vùng chậu (PID), và có thể ngay cả viêm phúc mạc. Đàn ông có thể có sưng đau mào tinh hoàn hay tinh hoàn.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẦN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán được thực hiện với những phương pháp phát hiện gián tiếp, như enzyme-linked immunosorbent assay hay DNA probes, có độ nhạy cảm từ 75% đến 90%. CDC khuyên dử dụng một nucleic acid amplification test như Amplicor, Abbott Lcx, BD Probe TEC hay Gen-Probe APTIMA đuoc dung nhu screening test đối với Chlamydia. Cấy có thể thực hiện nhưng khó và cho một hiệu năng thấp
3. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
+ Docycycline 100 mg bằng đường miệng hai lần mỗi ngày trong 7 ngày hay azithromycin 1g bằng đường miệng với liều duy nhất, là điều trị lựa chọn đối với viêm niệu đạo hay viêm cổ tử cung
+ Erythromycin 500 mg bằng đường miệng 4 lần mỗi ngày trong 7 ngày
hay Ofloxacin 300 mg hai lần mỗi ngày, hay levofloxacine 500 mg PO mỗi ngày trong 7 ngày

III. NHIỄM LẬU CẦU

1. LÂM SÀNG
Neisseria gonorrhoeae (GC) là một song cầu khuẩn gram âm gây viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, và viêm tiền liệt tuyến ở đàn ông và viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, PID, và vô sinh (infertility) ở phụ nữ; Nhiễm trùng trực tràng và hậu môn (proctitis) với hậu môn tiết nhầy-mủ và đau có thể xảy ra ở cả hai giới. Những nhiễm trùng không triệu chứng hay dưới lâm sàng, đặc biệt ở phụ nữ, có thể xảy ra. Thời gian tiềm phục thay đổi từ 3 đến 14 ngày. Các phụ nữ có khuynh hướng có đau bụng dưới không đặc hiệu và tiết dịch âm đạo nhầy-mủ với những dấu hiệu của viêm cổ tử cung và có thể PID. 80 đến 90% đàn ông phát triển những triệu chứng của viêm niệu đạo : tiểu khó và chảy mủ dương vật trong vòng 2 tuần. Đàn ông cũng có thể bị viêm mào tinh hoàn cấp tính và viêm tinh hoàn hay viêm tiền liệt tuyến. Đôi khi lậu cầu khuẩn có thể được phân lập từ họng, nhưng nó hiếm khi gây viêm họng triệu chứng (symptomatic pharyngitis). Lậu cầu khuếch tán (disseminated Neisseria gonorrhoeae) là một nhiễm trùng toàn thể xảy ra ở 2% những bệnh nhân với GC không được điều trị, thường nhất ở phụ nữ, và là nguyên nhân thông thường nhất của viêm khớp nhiễm trùng (infectious arthritis) ở những người trưởng thành trẻ. Mặc dầu có sự gối lên nhau, disseminated GC có khuynh hướng hai giai đoạn (biphasic). Một giai đoạn vi khuẩn huyết ban đầu gồm những thượng tổn da (những mụn mủ nhạy cảm đau trên một nền đỏ, thường ở các chi, và có thể gồm lòng bàn tay và lòng bàn chân), viêm gân-bao hoạt dịch (tenosynovitis), và đau có. Trong tuần tiếp theo, những triệu chứng này giảm bớt, tiếp theo bởi viêm một hay ít khớp (mono-or oligoarticular arthritis) với dịch khớp mưng mủ
2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Đối với GC không biến chứng, cấy niệu đạo hay cổ tử cung là những xét nghiệm chẩn đoán chuẩn. Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo cho thấy những song cầu khuẩn gram âm là rất hữu ích ở đàn ông ; những kính phết cổ tử cung (cervical smears) là không đáng tin cậy ở phụ nữ. Chẩn đoán disseminated GC thường là lâm sàng bởi vì những kết quả cấy máu, những thương tổn da, và dịch khớp là dương tính chỉ ở 20% đến 50% những bệnh nhân. Cấy cổ tử cung, trực tràng, và hầu có thể cải thiện hiệu năng. Một cấy GC dương tính từ một đối tác có thể rất hữu ích
3. XỬ TRÍ
a. Liệu pháp hiệu quả đối với GC không biến chứng (không phải PID) gồm chế độ điều trị liều độc nhất (single dose) cefixime 400 mg PO, ceftriaxone 125mg tiêm mông, ciprofloxacin 500 mg PO, hay ofloxacin 400 mg PO
b. Liệu pháp thay thế gồm những liều độc nhất spectinomycin 2g tiêm mống, norfloxacin 800mg PO, hay gatifloxacin 400 mg PO
c. Disseminated GC được điều trị ban đầu với ceftriaxone 1g/ngày tiêm mống trong 7-10 ngày.
d. Cũng nên điều trị đồng nhiễm với Chlamydia

IV. NHIỄM TRICHOMONAS
1. LÂM SÀNG

Trichomonas vaginalis là một động vật nguyên sinh có lông roi gây viêm âm đạo với dịch tiết vàng lục hôi thối và viêm niệu đạo. Đau bụng cũng có thể hiện diện. Trichomoniasis trong thai nghén được liên kết với vỡ màng ối sớm, sinh non, và trọng lượng khi sinh thấp. Ở người đàn ông, nhiễm trichomonas thường không triệu chứng (90% đến 95%), những viêm niệu đạo có thể hiện diện. Thời gian tiềm phục biến thiên từ 3 đến 28 ngày
2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán dựa trên sự tìm ký sinh trùng di động, có lông roi trên một saline wet preparation của chất tiết âm đạo hay trong một spun urine specimen
3. XỬ TRÍ
a. Metronidazole (Flagyl) 2g PO với liều duy nhất là điều trị lựa chọn (hoặc 500mg PO hai lần mỗi ngày trong 7 ngày)
b. Metronidazole gel ít hiệu quả hơn nhiều, chữa lành dưới 50% bệnh nhân.
c. Metronidazole PO còn được xem như một thuốc class C trong thai nghén bởi nhiều giới hữu trách, và nhiều thầy thuốc lâm sàng tránh điều trị trong tam cá nguyệt đầu. Tuy nhiên, CDC chỉ rằng nhiều nghiên cứu về sử dụng metronidazole trong thai nghén đã không chứng minh một liên kết với những tác dụng sinh quái thai (teratogenic) hay sinh biến dị (mutagenic). CDC guidelines phát biểu rằng phụ nữ có thai có thể đuợc điều trị với một liều đơn độc metronidazole 2g PO

V. GIANG MAI
1. LÂM SÀNG
Treponema pallidum,một xoắn khuẩn, gây bệnh giang mai. Xoắn khuẩn vào cơ thể xuyên qua niêm mạc và da không nguyên vẹn. Tỷ lệ mắc bệnh giang mai ở Hoa Kỳ đã gia tăng đáng kể trong thập niên qua và được nghĩ có liên quan với dịch sử dụng “crack cocaine” và những thuốc đường phố (street drugs).
Giang mai xảy ra trong 3 giai đoạn :
+ Giai đoạn đầu được đặc trưng bởi săng (chancre), một loét đơn độc không đau có bờ cứng, phát triển sau một thời kỳ tiềm phục 21 ngay trên dương vật, âm hộ, hay những vùng tiếp xúc sinh dục khác (gồm âm đạo hay cổ tử cung). Chancre nguyên phát lành và biến mất sau 3 đến 5 tuần.

+ Giai đoạn hai xảy ra vài tuần sau khi chancre biến mất. Nổi ban và hạch là những triệu chứng thông thường nhất. Ban bắt đầu ở thân, lan tràn đến các lòng bàn tay và bàn chân, và đa dạng, thường đỏ đậm và sần (tương tự ban của Pityriasis rosacea), nhưng nó cũng có thể có những dạng khác như psoriasis hay những mụn mủ. Ban không ngứa. Những triệu chứng toàn thân thường gặp, gồm sốt, khó ở, đau đầu, và đau họng. Thương tổn niêm mạc (mucous patches) gồm những thương tổn miệng hay âm đạo, và condyloma lata, những u dẹt, ướt, như mụn cơm, có thể xảy ra ở perineum, vùng hậu môn sinh dục, hay những vùng kế cận (đùi). Giai đoạn này cũng biến đi một cách ngẫu nhiên. Thời kỳ ủ bệnh (latency) chỉ thời kỳ giữa các giai đoạn, trong đó một bệnh nhân là không triệu chứng. Bất cứ benh nhân nào với giang mai giai đoạn hai hay tiềm tàng có những triệu chứng hay dấu hiệu thần kinh cần chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch nước tiểu tìm giang mai thần kinh (neurosyphilis).

+ Giai đoạn muộn hay giang mai giai đoạn ba (tertiary syphilis), ít thường hơn nhiều (được nhận thấy ở 33% những bệnh nhân không được điều trị), xảy ra nhiều năm sau nhiễm ban đầu và ảnh hưởng chủ yếu những hệ tim mạch và thần kinh. Những biểu hiện đặc hiệu gồm bệnh thần kinh (neuropathy) (tabes dorsalis), viêm màng não, sa sút trí tuệ (dementia), và viêm động mạch chủ (aortitis) với bất túc van động mạch chủ (aortic insufficiency) và sự tạo thành phình động mạch ngực (thoracic aneurysm)
2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Giang mai có thể được chẩn đoán trong những giai đoạn sớm với sự nhận diện bằng dark-field microscope những treponeme từ primary chancre hay secondary condyloma hay những thương tổn miệng. Những xét nghiệm huyết thanh gồm nontreponemal (VDRL và rapid plasma reagin) và treponemal (fluorescent treponemal antibody absorption). Những kết quả của nontreponemal test dương tính khoảng 14 ngày sau khi chancre xuất hiện. Có một tỷ lệ dương tính giả khoảng 1% đến 3% dân số. Những treponemal test nhạy cảm hơn và đặc hiệu hơn nhưng khó thực hiện
3. XỬ TRÍ
a. Giang mai trong tất cả giai đoạn vẫn nhạy cảm với penicillin, thuốc được lựa chọn : benzathine penicillin G 2,4 triệu đơn vị tiêm mông liều duy nhất. Giang mai giai đoạn ba được điều trị như trên với 3 mũi tiêm mông mỗi tuần
b. Penicillin tiêm tĩnh mạch liều cao là điều trị duy nhất với lợi ích được chứng tỏ đối với giang mai thần kinh.

VI. NHIỄM HERPES SIMPLEX
1. LÂM SÀNG

Herpes simplex virus type 2 và, ít thường hơn, type 1 gây herpes sinh duc bằng cách xâm nhập những bề mặt niêm mạc hay da không nguyên vẹn. Trong nhiễm nguyên phát, những cụm gồm những mụn mủ hay mụn nước đau trên một nền đỏ xảy ra 7 đến 10 ngày sau tiếp xúc với một người bị nhiễm. Những thương tổn nầy loét và có thể kết hợp lại trong 3 đến 5 ngày, và ở phụ nữ một nước âm đạo dồi dào có thể phát triển. Những hạch bẹn nhạy cảm đau thường hiện diện. Khó tiểu thường xảy ra và có thể dẫn đến bí tiểu thật sự do đau dữ dội. Những triệu chứng toàn thân thường gặp trong những lần nhiễm đầu tiên và gồm sốt, run lạnh, đau đầu, và đau cơ. Bệnh không được điều trị kéo dài 2 đến 3 tuần và sau đó lành không tạo sẹo. Tuy nhiên virus vẫn tiềm tàng trong cơ thể, và tiếp tục được thải ra những những dịch tiết niệu-sinh dục của những bệnh nhân không triệu chứng làm cho sự truyền đến những đối ngẫu có thể xảy ra. Những tái phát xảy ra ở hầu hết những bệnh nhân (60 đến 90%) nhưng thường ngắn hơn và nhẹ hơn không có những triệu chứng toàn thân.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán thường lâm sàng, dựa trên hình dạng đặc biệt. Cấy virus tìm herpes simplex virus lấy từ những mụn nước hay những vết loét giai đoạn sớm là đáng tin cậy hơn kính phế Tzanck để tìm thể vùi trong nhân (intranuclear inclusions)
3. XỬ TRÍ
a. Điều trị chon lựa đối với herpès sinh dục nguyên phát l một liều 7 đến 10 ngày acyclovir 400 mg bằng đường miệng 3 lần mỗi ngày, valacyclovir 1g bằng đường miệng 2 lần mỗi ngày, hay famciclovir 250 bằng đường miệng 3 lần mỗi ngày
b. Trong những trường hợp đủ nặng đòi hỏi nhập viện, điều trị với acyclovir tĩnh mạch 5 đến 10 mg/kg thể trọng mỗi 8 giờ có thể cho
c. Đối với những đợt herpes sinh dục tái diễn điều trị với một liều 5 ngày acyclovir 400 mg bằng đường miệng 3 lần mỗi ngày, valacyclovir 500mg bằng đường miệng 2 lần mỗi ngày, hay famciclovir 125 mg bằng đường miệng 3 lần mỗi ngày. Nếu bắt đầu lúc khởi đầu của những triệu chứng, liệu pháp chống virus có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian của đợt tái diễn.

VII. HẠ CAM MỀM (CHANCROID)
1. LÂM SÀNG

Được gây nên bởi Haemophilus ducreyi, một vi khuẩn gram âm, đa hình,
hạ cam mềm thường xảy ra hơn ở những nước nhiệt dới, nhưng trong những năm qua đã có một sự gia tăng những trường hợp ở Hoa Kỳ, với những những đợt bộc phát dịch. Sau một thời kỳ tiềm phục 4 đến 10 ngày, một sần nhạy cảm đau trên một nền đỏ xuất hiện trên cơ quan sinh dục ngoài và sau đó trong một đến hai ngày bị xói mòn để trở thành một vết loét đau mưng mủ hay với những bờ không đều. Nhiều vết loét có thể hiện diện. Các vết loét thường có đường kính 1 đến 2 cm với các bờ bị xói mòn và rất đau đớn. “Kissing lesions” có thể xảy ra do tự nhiễm (autoinoculation) của da lận cân. Những hạch bẹn nhạy cảm đau, thường một bên, tiếp theo sau trong 20% những bệnh nhân không điều trị trong vòng 1-2 tuần, và những hạch này có thể bện lại với nhau để tạo thành một
hạch xoài (bubo) trở thành hoại tử, mưng mủ, và rò rỉ. Những triệu chứng toàn thân là hiếm.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán thường lâm sàng với thận trọng loại trừ giang mai. Đôi khi vi khuẩn có thể được cấy từ một miếng của vết loét hay mủ từ một hạch xoài, nhưng đòi hỏi môi trường đặc biệt
3. XỬ TRÍ
a. Những chế độ điều trị gồm azithromycin 1g bằng đường miệng như một liều duy nhất, ceftriaxone 250 mg tiêm mông với liều duy nhất, erythromycine 500 mg bằng đường miệng 4 lần mỗi ngày trong 7 ngày, hay ciprofloxacin 500 mg bằng đường miệng 2 lần mỗi ngày trong 3 ngày. Những triệu chứng thường cải thiện trong 3 ngày, nhưng những vết loét lớn có thể đòi hỏi 2 đến 3 tuần để lành.
b. Các hạch xoài có thể được hút để làm giảm đau do sưng nhưng không nên xẻ.

VIII. VIÊM HẠNH BẠCH HUYẾT HOA LIỄU (LYMPHOGRANULOMA VENERUM)

1. LÂM SÀNG
Ba serotype của C. trachomatis được liên kết với lymphogranuloma venereum (LGV) (bệnh hột xoài). Bệnh này, gây dịch địa phương ở những vùng khác của thế giới nhưng không thường ở Hoa Kỳ. Những thương tổn nguyên phá, thường xảy ra 5 đến 21 ngày sau tiếp xúc, là một sần hay mụn nước nhỏ, không đau, có thể không được chú ý và lành một cách ngẫu nhiên trong 2 đến 3 ngày. Sau giao hợp hậu môn, LGV nguyên phát có thể được biểu hiện bởi một viêm hậu môn đau, nhày-mủ hay chảy máu. Vài tuần đến vài tháng sau thương tổn nguyên phát, những hạch bẹn đau (một bên trong 60% những trường hợp) xảy ra. Những hạch có thể bện lại với nhau để tạo thành một hạch xoài (bubo) (thường với một màu tím ở da nằm phía trên) và thường mưng mủ và tạo thành rò. «Groove sign », một vết lõm xuyên qua hạch xoài, song song với dây chằng bẹn, có thể được thấy. Những dấu hiệu toàn thân có thể gồm sốt, ớn lạnh, đau khớp, erythema nodosum, và, hiếm, viêm não-màng não (meningoencephalitis). Những di chứng muộn gồm có sự hóa seo ; những hẹp niệu đạo, âm đạo, và hậu môn ; đôi khi tắc bạch huyết
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh và cấy LGV từ một thương tổn. Một complement fixation titer đối với LGV lớn hơn 1/64 phù hợp với nhiễm trùng này
3. XỬ TRÍ
+ Doxycycline 100 mg bằng đường miệng 2 lần mỗi ngày trong 21 ngày là điều trị lựa chọn
+ Một giải pháp khác là erythromycin 500 mg bằng đường miệng 4 làn mỗi ngày trong 21 ngày.

Reference : Emergency Medicine Manual
Đọc thêm :
– Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 1 : Sexually Transmitted Diseases
– Cấp cứu sản phụ khoa số 17 : Sexually Transmitted Diseases
– Cấp cứu sản phụ khoa số 4 và 16 : Vulvo-Vaginites
– Cấp cứu sản phụ khoa số 6 : Pelvic inflammatory disease (PID)
– TSYH số 446 : bài số 5, 6

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/3/2023)