Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN TĂNG CANXI-HUYẾT
(HYPERCALCEMIC CRISIS)

Jeanne Rozwadowski
Department of General Internal Medicine
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
Marc-André Cornier
Assistant Professor of Medicine
University of Colorado Hospital
Denver, Colorado

1/ TĂNG CANXI-HUYẾT LÀ GÌ ?
Nồng độ calcium toàn bộ trong huyết thanh thường biến thiên từ 8,1 đến 10,5 mg/dl (2.0-2.6 mmol/L) trong khung cảnh những nồng độ bình thường của protéine trong huyết thanh. Những trị số bình thường của ionized calcium biến thiên từ 4,5 đến 5,3 mg/dL (1.1-1.3 mmol/L). Tăng canxi-huyết được định nghĩa như là một nông độ calcium tăng cao ngoài giới hạn bình thường ít nhất qua ba lần thử máu.

2/ CƠN TĂNG CANXI-HUYẾT LÀ GÌ ?
Cơn tăng canxi-huyết là một chẩn đoán lâm sàng ; do đó không có một tiêu chuẩn đặc hiệu nào. Tuy nhiên, định nghĩa được chấp nhận là một nồng độ calcium cao trong huyết thanh, thường > 14 mg/dL, được liên kết với những dấu hiệu và các triệu chứng có thể quy cho tình trạng tăng cao canxi-huyết và những triệu chứng này biến mất khi nồng độ canxi-huyết hạ xuống.

3/ NHỮNG BIẾN ĐỐI CỦA PROTEIN HUYẾT THANH ẢNH HƯỞNG LÊN NỒNG ĐỘ CALCIUM TOÀN THỂ NHƯ THẾ NÀO ?
Khoảng 40-45% calcium huyết thanh được nối với protein ; đại đa số được nối với albumin. Khoảng 40-45% ở trạng thái tự do (trạng thái ion), và 10% được phức hợp với những cation như phosphate, citrate, lactate, và bicarbonate. Nồng độ calcium tự do lưu thông là trị số quan trọng nhất về mặt sinh lý. Nói chung, đối với mọi giảm hay tăng 1mg/dl albumin trong huyết thanh, thì calcium toàn thể giảm hay tăng lần lượt 0,8 mg/dl, và nên được điều chỉnh. Một tăng hay giảm 1g/dl globulin huyết thanh dẫn đến một tăng hay giảm 0,16 mg calcium toàn thể.

4/ NHỮNG BIẾN ĐỐI CÂN BẰNG ACID-BASE ẢNH HƯỞNG LÊN NỒNG ĐỘ TOÀN THỂ CỦA CALCIUM NHƯ THẾ NÀO ?
Trạng thái acid-base cũng ảnh hưởng lên nối protein của calcium. Nhiễm toan làm giảm nối protein và do đó làm gia tăng calcium tự do, trong khi đó nhiễm kiềm làm gia tăng nối protein và làm giảm calcium tự do. Tăng thông khí (kiềm hô hấp) dẫn đển dấu hiệu tê và cảm giác kiến bò quanh miệng (perioral numbness và tingling), những triệu chứng của giảm canxi-huyết

5/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀO CÓ THỂ LÀM GIA TĂNG CANXI MỘT CÁCH GIẢ TẠO ?
Bất cứ tình trạng nào làm gia tăng nồng độ protein huyết thanh một cách giả tạo đều có thể làm gia tăng nồng độ calcium. Thí dụ, những nồng độ cao của protein có thể xảy ra với sự ứ trệ tĩnh mạch quá mức trong khi lấy máu, và những nồng độ cao của gammaglobulin hay paraprotein có thể xảy ra với bệnh u tủy (multiple myeloma).

6/ KHI NÀO CẦN PHẢI ĐO IONIZED CALCIUM ?
Nếu protein và trạng thái acid-base bình thường, một trị số đo calcium huyết thanh toàn thể có lẽ thích đáng và thích hợp. Đo calcium huyết thanh toàn thể cũng ít tốn kém hơn và đáng tin cậy hơn ionized calcium. Trong bối cảnh protein và trạng thái acid-baze bị biến đổi, lý tưởng là đo trực tiếp free, ionized calcium được ưa thích hơn để đánh giá tăng canxi huyết.

7/ CALCIUM HUYẾT THANH ĐƯỢC ĐIỀU HÒA NHƯ THẾ NÀO ?

8/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA TĂNG CANXI-HUYẾT
Những dấu hiệu và triệu chứng thường không đặc hiệu nhưng có thể bao gồm tính dễ bị kích thích (irritability), lú lẫn, yếu cơ (muscular weakness), mệt, chán ăn, nôn, mửa, bón, sợ ánh sáng, và đa niệu. Tăng canxi-huyết nặng có thể được liên kết với suy giảm hệ thần kinh trung ương và tim và trạng thái sững sờ tăng dần, hôn mê, choáng. Tăng canxi huyết được liên kết với sự ngắn lại của đoạn Q-T, đoạn P-R kéo dài và những thay đổi sóng T trên điện tâm đồ. Các bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân sử dụng digitalis, có thể có loạn nhịp tim. Bệnh nhân tăng canxi-huyết có thể biểu hiện sỏi thận (nephrolithiasis) nephrocalcinosis, loét dạ dày tá tràng (peptic ulceration), hay viêm tụy tang.

9/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA TĂNG CANXI-HUYẾT ?
Trên 90% trường hợp tăng canxi-huyết có thể được giải thích bởi tăng năng tuyến cận giáp (HPT: hyperparathyroidism ) hay ung thư. Tăng năng tuyến cận giáp là chẩn đoán thông thường hơn trong khung cảnh ngoại trú và thường được phát hiện lúc xét nghiệm phân tích sinh hóa thường quy. Nếu tăng năng tuyến cận giáp được chẩn đoán, sự hiện diện của multiple endocrine neoplasm loại 1 hay 2A nên được xét đến. Ung thư là thủ phạm thường hơn trong bối cảnh nội trú. Những ung thư rắn (solid tumors) liên kết với tăng canxi-huyết là vú, phổi, đầu và cổ, thận, đại tràng, và tiền liệt. Những ung thư huyết học liên kết là đa u tủy (multiple lymphoma), u bạch huyết (lymphoma), và bệnh bạch cầu (leukemia). Những tình trạng nội tiết khác có thể gây tăng canxi-huyết là tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism), giảm năng tuyến thượng thận (hypoadrenalism), ngộ độc vitamin D, và bệnh Paget, đặc biệt là liên kết với tình trạng bất động.Vài loại thuốc cũng có thể gây nên tăng canxi-huyết như lithium và thiazides. Ngộ độc vitamin A và uống các chất kháng axit chứa Ca (hội chứng milk-alkali syndrome) có thể gây nên tăng canxi-huyết. Những nguyên nhân khác gồm có gia tăng 1,25 (OH)-D, liên kết với một số bệnh u hạt (granulomatous disease) như sarcoidosis, lao, và histoplasmosis. Tăng canxi-huyết cũng có thể thấy ở những bệnh nhân ghép thận, trong giai đoạn lợi tiểu của suy thận, ở bệnh nhân bị bệnh tăng canxi-huyết giảm canxi-niệu hiền tính xảy ra trong gia đình (benign familial hypocalciuric hypercalcemia), và ở nhũ nhi (hội chứng Williams : idiopathic hypercalcemia).

10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CƠN TĂNG CANXI-HUYẾT ?
Nguyên nhân thông hường nhất là tăng canxi-huyết do ung thư. Trong hầu hết các bệnh nhân (nhưng không phải tất cả), ta biết được ung thư nguyên phát. Tăng năng tuyến cận giáp (HPT : hyperparathyroidism) là nguyên nhân ít xảy ra hơn của cơn tăng canxi-huyết. Nếu nồng độ kích thích tố tuyến cận giáp tăng cao, carcinoma tuyến cận giáp là một nguyên nhân khả dĩ hơn là HPT.

11/ NHỮNG TÍNH CHẤT XÉT NGHIỆM NÀO GỢI Ý TĂNG CANXI HUYẾT LÀ DO TĂNG NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP ?

12/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO QUAN TRỌNG TRONG HIỆU CHÍNH BAN ĐẦU TĂNG CANXI HUYẾT ?
Những xét nghiệm ban đầu nên bao gồm serum metabolic panel (phosphate, magnesium, bicarbonate, chloride, creatinine, và albumin), một CBC, và một intact PTH (iPTH). Nếu iPTH thấp, nên đo nồng độ PTH-rp. Lý tưởng là cũng nên định lượng bài tiết canxi trong 24 giờ. Khi chẩn đoán không rõ ràng, những nồng độ 25 (OH)-D và 1,24 (OH)-D có thể hữu ích.

13/ ĐO NỒNG ĐỘ CANXI 24 GIỜ CÓ HỮU ÍCH TRONG SỰ ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN TĂNG CANXI-HUYẾT
Đo nước tiểu 24 giờ giúp chẩn đoán benign familial hypocalciuric hypocalcemia (FHH) và phân biệt nó với tăng năng tuyến cận giáp (HPT). FHH là một autosomal dominant condition với penetrance gần như hoàn toàn ; nó được liên kết với giảm calcium clearance thận, nồng độ PTH từ bình thường đến cao, nồng độ phosphate huyết thanh bình thường hoặc thấp, và tăng magie-mau nhẹ (mild hypermagnesemia). Như tên gợi ý, FHH là một tình trạng hiền tính, không triệu chứng không đòi hỏi điều trị. Ngoài ra, một đo lường canxi 24 giờ giúp xác định một bệnh nhân tăng canxi-huyết có bị nguy cơ phát triển những sỏi thận hay không (nồng độ > 400mg/ngày).

14/ BÀN VỀ Ý NGHĨA CỦA PTH-RELATED PEPTIDE.
PTH-rp là một humoral substance tương tự PTH và có khoảng 70% của cùng chuỗi amino acid. Nó nối với PTH receptor và gia tăng sự tiêu hủy xuống bối hủy cốt bào (osteoclastic bone resorption) và gia tăng tái hấp thụ calcium ở ống uốn thận ; nó cũng làm giảm phosphate uptake ở thận.

15/ ĐỊNH NGHĨA HUMORAL HYPOCALCEMIA OF MALIGNANCY (HHM).
HHM (humeral hypocalcemia of malignancy) là nguyên nhân thông thường hơn gây tăng canxi huyết của ung thư. Khối u ung thư sản xuất một humeral substance gây nên một sự gia tăng tiêu hủy xương, do đó gây nên tăng canxi huyết. Nguyên nhân thông thường hơn của tăng canxi huyết của ung thư là xâm nhập xương tại chỗ bởi khối u nguyên phát.

16/ NHỮNG HUMERAL FACTOR NÀO ĐƯỢC BIẾT GÂY NÊN TĂNG CANXI HUYẾT ?
Khoảng 80% những ung thư gây tăng canxi huyết sản xuất PTH-rp. Những thí dụ gồm có squamous cell cancer, ung thư vú, và renal cell carcinoma. Cytokine, cũng được gọi là những yếu tố kích hoạt hủy cốt bào (OAF : osteoclastic-activating factor), kích thích tiêu hủy xương và gây nên tăng canxi huyết ở vài ung thư, như lymphoma, myeloma, và những di căn xương. Những OAF gồm có interleukin 1 và 6, tumor necrosis factor alpha, biến hóa growth factor alpha và beta, prostglandin E2, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, interferon, và lymphotoxin. Vài lymphoma sản xuất 1,25 (OH)-D. Những ung thư hiếm (nói chung small cell lung và những ung thư buồng trứng) có thể sản xuất PTH.

17/ NHỮNG LOẠI UNG THƯ NÀO CÓ KHẢ NĂNG NHẤT GÂY TĂNG CANXI-HUYẾT ?
Những ung thư thông hường nhất gây tăn canxi-huyết là squamous cell carcinoma của phổi, thực quản, cổ tử cung, âm hộ, và đầu và cổ. Những ung thư phổi, cả squamous cell lẫn adenocarcinoma, chịu trách nhiệm khoảng 35% các ung thư gay tăng canxi-huyết. Ung thư vú và renal cell carcinoma lần lượt gây nên 20-25% và 10-15%. Các squamous cell cancer của đầu và cổ chịu trách nhiệm khoảng 10%, cũng như các ung thư huyết học như multiple myeloma và lymphoma. Trong những trường hợp hiếm hoi, các ung thư dạ dày, đại tràng, đại-trực tràng, tiền liệt, small cell lung, và buồng trứng có thể gây nên tăng canxi-huyết.
Hầu hết các bệnh nhân với tăng canxi-huyết do ung thư có bệnh ở giai đoạn tiến triển và có một khối u nguyên phát đã được biết hay được nhận diện sớm. Sự hiệu chính đối với một bệnh nhân với táng canxi-huyết do ung thư nhưng không biết được khối u nguyên phát nên hướng vào việc tìm kiếm những ung thư gây nên tăng canxi-huyết.

18/ TỶ LỆ CỦA TĂNG NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP ? NHỮNG THỦ THUẬT ĐỊNH VỊ CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?
Khoảng 80-90 % những bệnh nhân với tăng năng tuyến cận giáp nguyên phát có single parathyroid adenoma.10 đến 15% có tăng sản tuyến cận giáp (hyperparathyroid hyperplasia). Dưới 1% có thể có parathyroid carcinoma. Những thủ thuật xác định vị trí trước khi mổ ít hữu ích trong đánh giá ban đầu những bệnh nhân với tăng năng tuyến cận giáp. Những thủ thuật thiếu cả tính nhạy cảm lẫn đặc hiệu trong sự tiên đoán sự hiện diện của adenoma và tốn kém. Sự xác định vị trí được thực hiện tốt nhất bởi thầy thuốc ngoại khoa có kinh nghiệm, trong hầu hết các trường hợp lấy đi adenoma hay nhận diện tăng sản tuyến cận giáp (parathyroid hypaeplasia).

19/ AI NÊN ĐƯỢC PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI TĂNG NĂNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT ?
Tại Hội nghị nhất trí 1999, những chỉ định phẫu thuật sau đây được đề nghị :
1. Nồng độ canxi huyết > 11,4-12 mg/dl
2. Creatinine clearance giảm hơn 30% đối với tuổi nếu không có một nguyên nhân khác.
3. Canxi niệu 24 giờ > 400 mg
4. Bất cứ biểu hiện rõ rệt nào của HPT nguyên phát (sỏi thận, osteitis fibrosa cystica, những bệnh thần kinh cơ cổ điển, đợt tăng canxi huyết trước đó)
5. Khối lượng xương giảm
6. Những bệnh nhân yêu cầu được mổ hay những bệnh nhân mà sự theo dõi lâu dài không thích hợp.
7. Những bệnh nhân trẻ (< 50 tuổi)

20/ PHÁT HỌA LIỆU PHÁP BAN ĐẦU ĐỐI VỚI CƠN TĂNG CANXI-HUYẾT.
1. Đánh giá bệnh nhân. Bệnh nhân có thật sự cần điều trị cấp cứu không ? Đánh giá tiên lượng của bệnh nhân và tình trạng hồi sức.
2. Đảm bảo cho nước thích đáng. Những bệnh nhân với tăng canxi-huyết bị thiếu hụt thể tích (volume-depleted) một cách đáng kể. Normal saline là dung dịch được lựa chọn. Tốc độ tiêm truyền ban đầu nên nhanh (200-300 ml/giờ), và có thể cần 4-10 L/ngày. Dĩ nhiên bệnh nhân cần được monitoring cẩn thận để tránh quá tải dịch. Có thể cần thêm K và/hoặc Mg vào dịch truyền.
3. Thêm furosemide vào NS. Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân được cấp nước thích đáng trước khi dùng furosemide. Để điều trị tích cực, 80-100 mg mỗi 1-2 giờ có thể được sử dụng với sự theo dõi sát cân bằng dịch và điện giải. Đối với xử trí ít khẩn cấp, có thể sử dụng 40mg mỗi 4 đến 6 giờ.
4. Tiêm tĩnh mạch biphosphonate. Pamidronate (Aredia), 90mg, tiêm truyền trong 24 giờ, là thuốc được lựa chọn. Tiêm truyền có thể được lập lại trong 7 ngày nếu cần. Etidronate disodium (Didronel) cũng có thể được sử dụng với liều 7,5 mg/kg với ít nhất 250 ml NS trong 2 giờ và được lặp lại mỗi ngày trong 3-7 ngày.
5. Cho calcitonin, 4-8 đơn vị/kg dưới da mỗi 6 đến 8 giờ.
6. Hãy xét đến glucocorticoids. Thuốc được ưa thích là prednisone, 40 đến 60 mg/ngày trong 3-5 ngày.
7. Hãy xét gallium nitrate, 100-200mg/m2 diện tích có thể trong 1000 ml NS trong 24 giờ mỗi ngày trong 5 ngày. Tránh ở những bệnh nhân với creatinine > 2,5mg/dl.
8. Xét plicamycin, 25 mg/kg trong 50ml D5W tiêm truyền trong 3 giờ. Liều này có thể được lặp lại mỗi ngày trong 3-4 ngày.
9. Xét thẩm tách.
10. Xét tiêm truyền tĩnh mạch phosphate, 1000 mg phosphate trong 8-12 giờ trong mỗi 24 giờ. Chú ý : tiêm truyền phosphate có thể gây hạ huyết áp và nên tránh ở những bệnh nhân với tăng phosphate huyết (hyperphosphatemia). Được dành cho những bệnh nhân mà tất cả những điều trị khác thất bại.

21/ SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TĂNG CANXI-HUYẾT
Sử dụng furosemide trước khi thể tích nơi huyết quản được làm đầy. Su bài tiết sodium và calcium đi đối với nhau. Chỉ cần làm nở thể tích nội huyết quản với normal saline cũng đủ gây sodium diuresis liên kết với hậu quả calcium diuresis. Nếu bệnh nhân bị thiếu hụt thể tích, lọc tiểu cầu bị suy giảm, và sodium và calcium được tái hấp thụ ở ống uốn gần. Sử dụng một thuốc lợi tiểu quai ở một bệnh nhân thiếu hụt thể tích làm gia tăng sự tái hấp thụ sodium và do đó hạn chế sự bài tiết calcium và có thể làm cho xấu hơn tăng canxi-huyết.

22/ THUỐC CHỌN LỰA TRONG ĐIỀU TRỊ CẤP TÍNH CƠN TĂNG CANXI-HUYẾT ?
Pamidronate, có hiệu quả ở 95% các bệnh nhân và an toàn và không độc. Nó tác dụng bằng cách làm suy yếu hoạt tính hủy cốt bào do nối kết với các tinh thể hydroxyapatite. Tuy nhiên cần khoảng 48 giờ trước khi nó có một tác dụng lên calcium huyết thanh. Calcitonin hữu ích khi kết hợp với pamidronate bởi vì nó tác dụng nhanh để làm giảm nồng độ calcium trong máu do làm giảm bone resorption và sự tái hấp thu ở ống uốn thận. Nhưng hiệu quả của nó chỉ kéo dài khoảng 48 giờ, vào lúc đó pamidronate bắt đầu tác dụng.
Những loại thuốc khác không thường được sử dụng. Kinh nghiệm lâm sàng với gallium nitrate còn hạn chế, và không nên được sử đúng nếu không được hướng dẫn bởi một thầy thuốc chuyên khoa nội tiết có kinh nghiệm. Glucocorticoids hữu ích trong những tình huống đặc hiệu, như tăng canxi huyết gây nên bởi một bệnh ung thư huyết học (myeloma hay lymphoma) hay một sự quá mức vitamin D (ngộ độc vitamin D hay những bệnh granulomatous).

23/ KHI NÀO THẨM TÁCH ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Thẩm tách (dyalysis) được chỉ định đối với những bệnh nhân đề kháng với điều trị và những bệnh nhân với suy thận.

24/ NHỮNG CHỌN LỰA NÀO ĐỂ ĐIỀU TRỊ MÃN TÍNH ?
1. Điều trị nguyên nhân nguyên phát của tăng can xi huyết nếu có thể
2. Làm vận động bệnh nhân.
3. Cho phosphate bằng đường miệng, 1-2 g/ngày, hữu ích nếu nồng độ phosphate huyết thanh không tăng cao.
4. Biphosphanates : alendronate (Fosamax), 10mg/ngày ; risedronate (Actonel), 5mg/ngày ; etidronate (Didronel), 5-20 mg/kg/ngày ; hay pamidronate (Aredia) tĩnh mạch, 30-90 mg nếu cần
5. Mithramycin ức chế sự tổng hợp RNA của những hủy cốt bào và có thể được sử dụng mãn tính hay bán cấp.
6. Glucocorticoids : 50-60 mg/ngày

25/ ĐIỀU TRỊ
(a) Điều trị chọn lựa nào đối với một bệnh nhân với canxi huyết 13mg/dl và những triệu chứng tối thiểu ? (b) Điều trị nào nếu canxi huyết là 19 mg/dl và những dấu hiệu sinh tồn ổn định, nhưng trạng thái tâm thần bị biến đổi ?
(a) Bắt đầu tiêm truyền dung dịch muối cho đến khi thể tích được giãn nở, sau đó thêm furosemide để xúc tiến sự bài niệu canxi. Những điều trị khác cần được thêm vào gồm có calcitonin, steroids, và mithramycin. Nếu tăng canxi huyết không đáp ứng, tiêm truyền tĩnh mạch pamidronate là chọn lựa kế tiếp.
(b) Saline và furosemide cho đến khi thể tích được giãn nở, sau đó thêm furosemide. Tình huống này nguy kịch hơn bởi vì trạng thái tâm thần bị biến đổi ; do đó, sự thêm nhanh một liệu pháp tuyến hai là cần thiết. Một sự phối hợp calcitonin với pamidronate có thể hữu ích. Thẩm tách cũng có thể cần thiết nếu bệnh nhân cũng có suy thận.

Reference : Critical Care Secrets. 3rd edition. 2003

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
28/6/2014

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s