Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 5, Phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG V
ĐƯỜNG KHÍ
(VOIES AERIENNES)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN I

I. NHẬP ĐỀ

Sự xử trí đường khí là ưu tiên một thiết yếu trong điều trị mọi bệnh nhân đa chấn thương.

Đồng thời với sự bất động của cột sống cổ, sự kiểm soát đường khí là ưu tiên một trong xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thương. Sự mất năng lực oxygéner năo là điều sẽ giết chết nạn nhân nhanh nhất. Phải cho oxy trong tất cả những trường hợp xử trí bệnh nhân bị chấn thương.
Trong tất cả các trường hợp, ưu tiên ban đầu được dành cho A (airway) và sự thông khí (B). Tất cả các phương tiện phải được sử dụng để ngăn cản sự xuất hiện của giảm oxy huyết (hypoxémie), điều này hàm ý đồng thời đường khí phải được bảo vệ và thông thoáng và một sự thông khí thích đáng.
Nhiều trường hợp tử vong ở những người bị chấn thương là do những vấn đề đường khí và đôi khi đáng lý ra có thể tránh được bằng những thủ thuật đơn giản. Ngăn ngừa những vấn đề này cần phải có nhiều phản ứng :
– nhận biết nhu cầu bảo vệ đường khí.
– khai thông một cách hiệu quả đường khí và nếu cần bảo vệ chúng.
– nhận biết tính hiệu quả tốt của những thủ thuật được sử dụng và nếu cần điều chỉnh chúng.
– nhận biết rằng thủ thuật được sử dụng đã trở nên không thích đáng (thí dụ ống nội khí quản bị di lệch) ;
– nhận biết sự cần thiết giúp đỡ bệnh nhân bằng thông khí hỗ trợ ;
– hít dịch dạ dày và các dịch tiết hiện diện ở đường hô hấp trên.
Sau một chấn thương cấp tính, khả năng một thương tổn cột sống cổ phải luôn luôn được xét đến. Khả năng này có thể là một gãy xương không vững hay một sai khớp, có thể bị làm trầm trọng thêm do một thao tác khinh suất ở cổ. Cứ 300 nạn nhân tai nạn xe hơi thì có khoảng một người bị thương tổn cột sống cổ. Sự xử trí đường hô hấp phải luôn luôn được thực hiện mà không một thao tác nào được thực hiện lên cổ cho đến khi thương tổn cột sống đã được loại bỏ.
Mục đích của chương này là cho phép một hiểu biết tốt hơn những vấn đề liên quan với việc xử trí đường khí và những biến chứng của nó.

Quản lý đường khí và kiểm soát cột sống cổ là hai động tác thiết yếu buộc phải được thực hiện đồng thời.

II. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐƯỜNG DẪN KHÍ : NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC
Tắc đường khí có thể xảy ra một cách bất ngờ ở mọi bệnh nhân chấn thương và có thể một phần hay hoàn toàn, thường trực, từ từ hay tái phát. Sự đánh giá và tái đánh giá liên tục các đường khí là cơ bản, chủ yếu ở những bệnh nhân với rối loạn tri giác.
Đối với những bệnh nhân này, nội thông khí quản phải được xét đến vì những lý do sau đây :
– thiết lập đường dẫn khí thông suốt
– cấp lượng oxy cần thiết với một thể tích mỗi phút (volume minute) thích đáng
– phòng ngừa hít dịch
– phòng ngừa tăng thán huyết (chủ yếu ở những bệnh nhân chấn thương sọ).
Những vấn đề ảnh hưởng đường khí có thể là do nhiều yếu tố :
– Tắc do các mô mềm. Ở một bệnh nhân bất tỉnh, sự mất trương lực cơ ở cổ và hầu giải thích sự trụt lưỡi ra sau.– Phù, máu tụ hay sưng phù khác, gây nên bởi chấn thương hay bỏng ở đầu và cổ. Một chấn thương trực tiếp ở thanh quản cũng có thể gây tắc.– Sự hiện diện của vật lạ : răng, appareils dentaires, các mô bị thương tổn, các cục máu đông, dịch chứa trong dạ dày hay mọi vật lạ khác.– Vỡ xương mặt : một vỡ xương hàm trên có thể di lệch ra sau và xuống dưới, gây tắc đường khí. Cũng vậy đối với gãy hàm dưới hai bên, gây sụt lưỡi ra sau.
– Một thương tổn của cột sống cổ : sự bất động chính nó có thể làm việc xử lý đường khí khó hơn và gây trở ngại sự khai thông đường khí.– Hít dịch dạ dày : thường dạ dày không trống rỗng và sự mất những phản xạ thanh quản ở một bệnh nhân bất tỉnh có thể khiến cho một sự trào ngược có thể gây biến chứng viêm phổi do hít dịch (pneumonie d’aspiration) có khả năng gây chết người.
Điều thiết yếu là dự kiến càng nhanh càng tốt nguy cơ mửa của bệnh nhân và dự kiến phản ứng mà bệnh nhân sẽ có : nếu có chút ít nghi ngờ về khả năng bảo vệ đường khí của bệnh nhân, khi đó buộc phải nội thông khí quản tức thời, mà không đợi những biến chứng tai hại do một sự hít dịch dạ dày. Điều đó càng cần thiết khi sự phản ứng trong trường hợp các bệnh nhân chấn thương càng khó hơn nhiều. Thật vậy máy hút phải được sử dụng là tức thời, nhưng những biện pháp thận trọng phải phải áp dụng trong trường hợp xê dịch bệnh nhân : Cấm xoay đầu bệnh nhân mà không có những biện pháp thận trọng, nhưng phải xoay toàn bộ bệnh nhân qua một bên đồng thời tôn trọng trục đầu-cổ.Vậy ưu tiên thực hiện nội thông chọn lọc (intubation élective) trước khi xảy ra các biến chứng.
Những bệnh nhân với chấn thương mặt và gãy xương mặt (chủ yếu xương hàm dưới) có nguy cơ tắc đường khí và phải được điều trị một cách tích cực. Cũng vậy những chấn thương xuyên của vùng cổ thường kèm theo những máu tụ quan trọng có thể đè ép đường khí, làm di lệch chúng và đôi khi làm cho sự nội thông rất khó hay không thể thực hiện. Trong những trường hợp này, ngay khi nhận biết vấn đề, nội thông sẽ được thực hiện càng nhanh càng tốt, trước khi xuất hiện những biến chứng.
Những chấn thương thanh quản không thường gặp lắm những tạo những vấn đề nghiêm trọng khi quản lý đường khí vì thường gây tắc nghiêm trọng. Phải nghĩ đến điều đó trước sự liên kết khàn giọng, khí thủng dưới da và vỡ có thể sờ được.

III. CHÚ Ý TỨC THỜI ĐẾN ĐƯỜNG KHÍ
Trước khi bệnh nhân đến, vào lúc sửa soạn, thành viên của team chịu trách nhiệm airway đã chuẩn bị tất cả dụng cụ mà anh ta có thể cần để xử lý đường khí và cột sống cổ.
Ngay khi bệnh nhân đến, anh ta đánh giá tức thời sự thông thương của đường khí, trước khi chuyển bệnh nhân lên brancard des urgences. Nếu anh ta phát hiện một vấn đề, những thủ thuật đơn giản được thực hiện đồng thời giữ an toàn cột sống cổ.
Nếu bất động cổ không được thực hiện (trong can thiệp tiền viện), sự bất động này sẽ được thực hiện càng nhanh càng tốt, mặc dầu bệnh nhân còn nằm trên civière của các ambulancier.
Có thể đó là đặt một minervehay stabilisation manuelle en ligne, sự bất động bằng tay này sẽ không bao giờ được bỏ trước khi cổ được làm vững hoàn toàn,bằng cách đặt đúng đắn một minerve với những tăng cường bên và cố định cằm và trán.Anh ta cũng sẽ chú ý để không xảy ra những cử động ở cột sống khi chuyển brancard và chú ý đừng để cho đường khí bị tắc.

V. ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG DẪN KHÍ : PHÁT HIỆN TẮC
Phương tiện đơn giản nhất để đánh giá đường khí là bảo bệnh nhân nói, thí dụ bằng cách hỏi bệnh nhân : ” ổn chứ ? “. Một câu trả lời mạch lạc chỉ đường khí thông thoáng, sự thông khí tốt và sự thông máu não thích đáng, nhưng tình huống này có thể thay đổi bất cứ lúc nào.
Đánh giá được theo đuổi bởi kỹ thuật thấy-nghe-cảm thấy.
+ Nhìn (Voir) bệnh nhân và tìm kiếm một cách đặc hiệu hơn những cử động của lồng ngực và của bụng.
– Ta ghi nhận tần số hô hấp thường tăng cao (thở nhịp nhanh nếu > 29/phút)
– Ta thấy một bệnh nhân kích động, vã mồ hôi hay ngủ gà (điều đó có thể là do giảm oxy mô hay tăng thán huyết).
– Ta có thể chứng thực một công bất thường của các cơ phụ hô hấp (cổ, vai, các cơ gian sườn, các cơ bụng…).
+ Nghe (Ecouter) những tiếng động đi kèm hô hấp. Một hô hấp bình thường là yên tĩnh, im lặng ; mỗi tiếng động bất thường chỉ một tắc không hoàn toàn đường khí.
– Một tiếng thở rít khi thở vào (stridor inspiratoire) : tắc thanh quản hay cao hơn.
– Những ran rít khi thở ra (sibilants expiratoires) : tắc đường hô hấp dưới.
– Tiếng òng ọc (gargouillis) : sự hiện diện của các dịch hay vật lạ rắn trong đường hô hấp trên.
– Tiếng rống (ronflement) : thanh quản bị tắc không hoàn toàn bởi lưỡi hay khẩu cái.
– Khó phát âm (dysphonie) hay khàn giọng chỉ một chướng ngai vật ở thanh quản.
+ Cảm thấy sự đi qua của khí ở miệng và mũi
Một tắc hoàn toàn ở một bệnh nhân làm những cố gắng hô hấp sẽ được thể hiện bởi một cử động nghịch lý của ngực và bụng, được mô tả như một respiration en dents de scie. Ngay khi bệnh nhân cố thở vào, lồng ngực bị đẩy vào trong và bụng phồng lên ; những cử động ngược lại xuất hiện khi thở ra ; điều này tương phản với những cử động hô hấp bình thường và đồng bộ giữa ngực và bụng.
Một thăm khám tỉ mỉ cổ, ngực và bụng phải cho phép phát hiện những dấu hiệu của một tắc hoàn toàn. Ngoài ra, dĩ nhiên, khi tắc hoàn toàn, không có những tiếng thở lẫn luồng khí được cảm nhận ở miệng.
Nếu tắc đường khí không được điều chỉnh để cho phép sự thông khí phổi thích đáng, những thương tổn không đảo ngược của não và những cơ quan noble khác là không thể tránh được sau vài phút. Ngay khi sự thông thương được phục hồi, nên cho oxy nồng độ cao để tái lập càng nhanh càng tốt một độ bảo hòa oxy đúng đắn.

Những dấu hiệu lâm sàng ” thấy-nghe-cảm thấy” có thể thấy được, nhất là ở một bệnh nhân thở
Đối với một bệnh nhân ngừng thở, dấu hiệu duy nhất có thể là sự khó thông khí bệnh nhân
Nhắc lại rằng một détresse respiratoire có thể được gây nên không những bởi một vấn đề ở đường khí hay thông khí mà còn được gây nên bởi :
– một tình trạng choáng nặng (thương tổn trung tâm hô hấp)
– một chấn thương sọ

Reference : Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
European Trauma Course. EuSEM
Trauma Care Manual

BSGUYỄN VĂN THỊNH
(28/8/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s