Cấp cứu niệu sinh dục số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN ĐAU QUẶN THẬN BIẾN CHỨNG
(COLIQUES NEPHRETIQUES COMPLIQUES)

I. KURTZEMANN
Service d’Accueil des Urgences
Hôpital Sainte-Marguerite. Marseille
E. LECHEVALLIER
Service d’Urologie
Hôpital Salvator. Marseille

NHẬP ĐỀ

Cơn đau quặn thận biến chứng (colique néphrétique compliquée) là tắc của đường bài tiết trên với tiến triển có thể đe dọa tiên lượng chức năng thận hay tiên lượng sinh tồn. Ý niệm cơn đau quặn thận biến chứng có thể là do mức độ nghiêm trọng của sự tắc nghẽn hay do thể địa đặc biệt của bệnh nhân.

A. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM
Những cơn đau quặn thận biến chứng được đặc trưng bởi, hoặc là một thể địa trên đó chúng xuất hiện, hoặc là bởi sự hiện diện, tức thời hay thứ phát, những dấu hiệu nghiêm trọng. Không thể báo cáo một cách chính xác ý niệm về tần số của mỗi dạng biến chứng của cơn đau quặn thận, mặc dầu toàn bộ không vượt quá 5 đến 6%. Về thể trạng, ý niệm về tình trạng thai nghen cần được xác định ngay khi đến bệnh viện. Sự hiện hữu của một nhất trí về những dấu hiệu nghiêm trọng của các cơn đau quặn thận cho phép khuyến nghị thầy thuốc tìm kiếm ngay khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, nhưng cũng trong những giờ tiếp theo sau, những dấu hiệu nhiễm trùng, một tình trạng thiểu-vô niệu và sự tồn tại của một cường độ đau tăng cao mặc dầu điều trị giảm đau được tiến hành một cách đúng đắn.
Thầy thuốc cấp cứu phải hướng sự chú ý đến vài bệnh nhân tùy theo những tiền sử hay những điều trị liên kết của họ : suy thận mãn tính, bệnh tiết niệu vốn có, thận ghép, bệnh nhân VIH dương tính, bệnh nhân đái đường hay suy tim, bệnh nhân đang được điều trị thuốc chống đông hay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, làm cho việc điều trị cơn đau quặn thận đặc hiệu hơn.
Những dạng này thường buộc phải nhờ đến một động tác niệu học và cần, trước khi được điều trị bởi chuyên gia, một sự chắc chắn chẩn đoán về sự hiện diện của chướng ngại.Ta ưu tiên những thăm dò có thể được tiếp cận nhanh nhất và hiệu năng nhất, và do đó mỗi khi có thể được, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không tiêm thuốc cản quang (TDM spiralée sans injection).

B. CHIẾN LƯỢC CHỤP HÌNH ẢNH
Chỉ định của những thăm dò chụp hình ảnh và thời hạn có thể chấp nhận được để có được chúng phải được vận dụng tùy theo khả năng có thể tiếp cận và bối cảnh lâm sàng. Trên thực hành, thầy thuốc cấp cứu có sự lựa chọn giữa chụp bụng không sửa soạn-siêu âm thận (ASP-échographie rénale) và chụp cắt lớp vi tính tiết niệu (uroTDM).
Tất cả những dữ kiện mới đây của y liệu đều nhất trí cho thấy tính ưu việt của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán cơn đau quặn thận, nhất là khi có biến chứng tức thời.
Trong các cơn đau quặn thận bị biến chứng, ngoài hiệu năng chẩn đoán rất tốt, chụp cắt lớp vi tính có ưu điểm quyết định cho phép nhiều chẩn đoán phân biệt (tiêu hóa, mạch máu, phụ khoa). Sự phong phú triệu chứng học này càng ngày càng có khuynh hướng biến chụp cắt lớp vi tính (TDM) thành công cụ X quang thiết yếu trong hội chứng đau bụng cấp tính.
Sự tin tưởng ngày càng gia tăng của các thầy thuốc cấp cứu vào chụp cắt lớp vi tính để thăm dò các cơn đau quặn thận đã được phân tích bởi Chen, chứng thực một sự chọn lọc ít hơn những bệnh nhân trong những chỉ định của chụp cắt lớp vi tính, được thể hiện bởi một sự giảm tỷ lệ phát hiện sỏi niệu quản và một tỷ lệ dần dần gia tăng chẩn đoán không phải niệu học.
Sự phong phú triệu chứng học của chụp cắt lớp vi tính, liên kết với những reconstruction en 2D hay 3D, giải thích rằng đối với tất cả, UIV được xem như lỗi thời trong bối cảnh này. Vậy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (TDM spiralée) mang lại một sự chính xác lớn hơn, nhưng với cái giá của một phóng xạ quan trọng hơn.
Sự phối hợp chụp bụng không sửa soạn-siêu âm (ASP-échographie) cho phép gia tăng một cách đáng kể tính nhạy cảm của siêu âm khi được thực hiện đơn độc. Tính nhạy cảm của cặp đôi chụp bụng không sửa soạn-siêu âm biến thiên từ 92 đến 97% và tính đặc hiệu của nó biến thiên từ 78 đến 97% nếu hai trong ba tiêu chuẩn sau đây hiện diện : giãn bể-đài thận một bên và/hoặc khám phá một sỏi lúc làm siêu âm và/hoặc một sỏi lúc chụp bụng không sửa soạn.
Trên thực hành, tất cả tùy thuộc vào tính chất sẵn sàng sử dụng và tổ chức của plateau technique.

C. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
1. CƠN ĐAU QUẶN THẬN SỐT
Cơn đau quặn thận sốt (colique néphrétique fébrile) được định nghĩa bởi một cơn đau quặn thận và một nhiệt độ trên 38 độ C hay một hạ thân nhiệt dưới 36 độ C.
Luôn luôn có một nhiễm trùng đường tiểu ở phía trên chướng ngại niệu quản. Mọi viên sỏi đều có thể chịu trách nhiệm hay duy trì một nhiễm trùng đường tiểu.
Đau vùng thắt lưng, luôn luôn hiện diện, có thể dữ dội, không còn tiến triển từng cơn nữa.Tình trạng tổng quát bị biến đối với những dấu hiệu lâm sàng của trạng thái nhiễm trùng. Có một sốt dao động (fièvre oscillante). Lúc thăm khám, hố thắt lưng (fosse lombaire) đề kháng hay co cứng. Ấn chẩn vùng thắt lưng làm gia tăng đau.
Một hạ huyết áp liên kết với tim nhịp chậm và hạ hay tăng thân nhiệt là dấu hiệu choáng nhiễm trùng, mà nguy cơ hiện hữu vào bất cứ lúc nào.
Những biến chứng được mô tả là septicémie, choáng nhiễm trùng, áp xe thận, phlegmon quanh thận (phlegmon périphérique), thận mủ (pyonéphrose), viêm thận-bể thận mãn tính, viêm thận bể thận mãn tính xantogranulomateuse ít triệu chứng, sự phá hủy thận.
Những thăm khám ngoại lâm sàng cần thiết gồm có một bandelette urinaire liên kết với một examen cytobatériologique des urines (EBU) và cấy máu. NFS (numération formule sanguine) được thực hiện, để tìm kiếm một hội chứng nhiễm trùng.
Nếu có sẵn, một uro-TDM được thực hiện cấp cứu ưu tiên, nếu không một chụp phim bụng không sửa soạn kết hợp với siêu âm thận được thực hiện.
Điều trị ở phòng cấp cứu gồm những thuốc giảm đau loại proparacétamol, 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần mỗi ngày hay kétoprofène (Rofenid) : 100 mg tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày và những kháng sinh probabiliste có kháng khuẩn phổ rộng loại betalactamine (ceftriaxone : Rocéphine tĩnh mạch 2g/ngày) hay fluoroquinolone (ciprofloxacine thuốc uống 500 mg 2 lần mỗi ngày) kết hợp với aminoside (gentamicine 3mg/kg/ngày).
Mỗi cơn đau quặn thận với nhiệt độ trên 38 độ C có hay không có dấu hiệu tình trạng nhiễm trùng phải được gởi cấp cứu đến môi trường niệu học để thực hiện dẫn lưu nước tiểu.
2. CƠN ĐAU QUẶN THẬN HYPERALGIQUE.
Colique néphrétique hyperalgique được định nghĩa bởi sự dai dẳng và/hoặc sự lặp lại của các cơn đau mặc dầu một điều trị giảm đau được thực hiện tốt.
Đau ở một bên, khởi đầu đột ngột, xuất hiện thường vào ban đêm hay sáng sớm, tức thời có cường độ cực kỳ và cực đại. Đau ở trong các hố thắt lưng. Đau lan về phía bên, các cơ quan sinh dục ngoài, hố chậu. Không có sự tương quan giữa vị trí đau và định vị của sỏi. Không có những yếu tố làm giảm đau : bệnh nhân dẫy dụa, tìm kiếm một tư thế giảm đau. Ta nói ngay cả ” colique frénétique “. Sự đau đớn này tiến triển một cách tự nhiên bằng những cơn kéo dài trong vài giờ, tiếp theo sau bởi những thời kỳ thuyên giảm ngẫu nhiên với sự tồn tại một nền đau vùng thắt lưng.
Sự biến mất của các cơn có thể là do tiến triển tự nhiên của cơn đau quặn thận, nhưng cũng do sự tống xuất của viên sỏi (90% những viên sỏi <5 mm). Sự giảm đau cũng có thể là do vỡ đường bài tiết, thường nhất đó là một sự tràn quan trọng của nước tiểu xuyên qua thành của đường bài tiết.
Trong trường hợp này, những dấu hiệu phúc mạc có thể gia tăng và sốt xuất hiện.
Sự tái phát đau có thể thể hiện một sự di chuyển mới của viên sỏi, nhưng đau của cơn đau quặn thận không tỷ lệ với kích thước của viên sỏi.
Những biến chứng là sự suy kiệt của bệnh nhân và vỡ đường bài tiết.
Uro-TDM được đòi hỏi ưu tiên và xác nhận chẩn đoán.
Chlorhydrate de morphine en titration IV được cho với liều khởi đầu 0,1 mg/kg mỗi 4 giờ. Những liều được chia hai ở người già.
Nhập viện cấp cứu ở khoa tiết niệu để dẫn lưu nước tiểu với mục đích giảm đau hay trong trường hợp urinome hậu phúc mạc quan trọng bởi tắc dai dẳng đường bài tiết.
3. CƠN ĐAU QUẶN THẬN VỚI THIẾU-VÔ NIỆU VA/HOẶC SUY THẬN CẤP TÍNH DO TẮC
Cơn đau quặn thận với thiểu-vô niệu hay suy thận cấp tính do tắc được định nghĩa bởi một bài niệu dưới 500 cc/24 giờ và/hoặc một clairance de la créatinine dưới 80 ml/phút.
Cơn đau quặn thận do tắc dẫn đến một tình trạng vô niệu có thể do một tắc hoàn toàn của hai niệu quản hay do tắc một niệu quản trên một thận duy nhất.
Suy thận cấp tính do tắc (insuffisance rénale aigue obstructive) thường nhất xuất hiện ở một bệnh nhân có một quả thận độc nhất hay hiếm hơn trong trường hợp sỏi hai bên. Sỏi là nguyên nhân thứ hai gây suy thận cấp tính và chiếm 40% những trường hợp suy thận cấp tính.
Thường nhất đó là những sỏi urat.
Nguy cơ là tăng kali huyết đe dọa, đó là một cấp cứu chuyển hóa.
Những thăm dò ngoại lâm sàng cần thiết là một điện giải đồ máu để tìm kiếm một tăng kali huyết, một azotémie và một créatinémie để tìm kiếm suy thận.
Nếu có thể tiêp cận, chụp cắt lớp vi tính thận không tiêm chất cản quang được thực hiện cấp cứu ưu tiên. Nếu không phải thực hiện cấp cứu, một chụp phim bụng không sửa soạn và một siêu âm thận để xác định tắc và ảnh hưởng của nó lên nhu mô thận. Uro-IRM đôi khi được thực hiện sau một ý kiến chuyên khoa.
Cơn đau quặn thận với một suy thận cấp tính cần một ý kiến chuyên khoa niệu học và thận học cấp cứu.
Cấp cứu là điều trị tăng kali huyết, các thuốc kháng viêm không stéoide bị chống chỉ định. Điều trị giảm đau được thực hiện ưu tiên bởi sự phối hợp paracétamol và morphine đồng thời thích ứng liều lượng của morphine đối với suy thận.
Bệnh nhân được hướng vào khoa thận học (en néphrologie), trong trường hợp tăng kali huyết đe dọa hay nếu có một chỉ định lọc ngoài thận (épuration extrarénale) cấp cứu sau một ý kiến chuyên khoa. Nhập viện vào khoa tiết niệu (en urologie), nếu không có tăng kali huyết, để thực hiện dérivation urinaire tức thời.
4. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
a. Cơn đau quặn thận ở bệnh nhân ghép thận và/hoặc bệnh nhân suy thận mãn tính.
Sỏi đường tiểu phát triển ở một người ghép thận là một biến chứng hiếm (0,7%).
Những nguyên nhân có nhiều : tăng tuyến cận giáp thứ phát (hyperparathyroidie secondaire), nhiễm toan ống uốn thận (acidose tubulaire), tăng canxi-niệu (hypercalciurie), tăng oxalat-niệu (hyperoxaluria), nhiễm trùng tái phát.
Mặc dầu những người ghép thận được một sự theo dõi X quang đều đặn, các sỏi có thể được phát hiện bởi một sự gia tăng creatinin-huyết liên kết với một sự giảm bài niệu mỗi ngày hay bởi một nhiễm trùng đường tiểu.
Một viên sỏi có thể là biến chứng của một hẹp niệu quản hay do sự canxi hóa của một vật lạ (chỉ may). Những viên sỏi nói chung canxi cản quang.
Người ghép thận có nhiều đặc điểm : tắc niệu quản do sỏi không đau bởi vì thận ghép không còn được phân bố thần kinh cảm giác nữa, nguy cơ nhiễm khuẩn bị làm trầm trọng thêm do tình trạng suy giảm miễn dịch.
Nguy cơ là một suy thận cấp tính do tắc trên thận duy nhất.
Bilan chụp hình ảnh, cũng như điều trị cấp cứu, cũng giống như trong trường hợp của một cơn đau quặn thận với suy thận cấp tính.
Nhập viện vào khoa tiết niệu để dẫn lưu nước tiểu, tốt nhất bằng mổ thông thận (néphrostomie)
b. Sỏi và thai nghén.
Thai nghén không làm gia tăng nguy cơ sỏi đường tiểu. Sỏi đường tiểu xảy ra ở phụ nữ có thai theo tỷ lệ 1 trên 1500. Trong hơn 50% các trường hợp, sỏi đường tiểu được thể hiện trong tam cá nguyệt cuối của thai nghén. Chẩn đoán lâm sàng không luôn luôn dễ dàng. Sỏi được biểu hiện chủ yếu bởi đau vùng hông (90-100%) hay huyết niệu vi thể (75-100%). Xét vi những biến đổi cơ thể học trong thời kỳ thai nghén, sỏi đường tiểu có thể được phát hiện bởi triệu chứng đau bụng (46-56%). Sỏi cũng có thể được biểu hiện bởi : nôn, mửa, rối loạn tiểu tiện hay một nhiễm trùng.
Tính chất nghiêm trọng của cơn đau quặn thận được biểu hiện bởi nguy cơ sinh non (40-67%) và vỡ ối sớm. Do đó cần gọi cấp cứu thầy thuốc chuyên khoa phụ sản.
Sự xử trí trước hết dựa trên siêu âm, do tính chất vô hại của nó. Thăm dò này có thể được lập lại. Sự giãn phải được liên hệ với tuổi thai nghén để xét đến tính chất sinh lý của giãn các xoang bài tiết trong thời kỳ thai nghén.
Đường trong âm đạo (voie endovaginale) có thể, để bổ sung đường bụng, hữu ích để thăm dò niệu quản thấp (bas uretère).
Cũng phải loại bỏ những nguyên nhân khác của đau bụng hay sản khoa (ruột thừa viêm, viêm túi cùng, hématome rétroplacentaire…). Sự liên kết với một viêm thận bể thận thường gặp ở những bệnh nhân này.
Trong trường hợp nguy cơ thai nhi hay mẹ, một bổ sung bởi uro-IRM hay bởi vài phim chụp UIV có thể được biện minh, sau tam cá nguyệt đầu, trước khi xử trí can thiệp
Các thuốc chống viêm không phải stéroide bị chống chỉ định chính thức sau 24 tuần tắc kinh và chỉ được cho sau một ý kiến phụ khoa nếu chỉ định là cần thiết vào tam cá nguyệt đầu hay thứ hai của thai nghén.
Paracétamol được cho phép suốt trong thời kỳ thai nghén, cũng như những dẫn xuất của morphine, trừ trường hợp chuyển dạ. Những thuốc chống co thắt (phloroglucinol) có thể được sử dụng trong điều trị giảm đau những cơn đau quặn thận ở những phụ nữ có thai. Những điều trị niệu khoa được hướng dẫn bởi siêu âm
Bệnh nhân được nhập viện vào khoa phụ sản
c. Sỏi ở trẻ em
. Sỏi ở trẻ em ngày càng hiếm trong các nước phương Tây. Trong 45 đến 90% các trường hợp, sỏi thứ phát một nguyên nhân chuyển hóa và cơ thể học. Sỏi có khuynh hướng xảy ra ở những cháu trai hơn (tỷ suất giới tính : 2/1). Sỏi được quan sát trong 50% các trường hợp trước 5 tuổi, nhất là đối với những sỏi nhiễm trùng. Trong 70% các trường hợp đó là những sỏi thận và trong 25% các trường hợp là những sỏi niệu quản.
Những triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Ở nhũ nhi, cát có thể được tìm thấy trong tả. Cơn đau quặn thận hiếm xảy ra ở trẻ lớn. Triệu chứng học không điển hình và có thể là những nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra máu, đau bụng, cao huyết áp, suy thận. Một viên sỏi có thể được tìm thấy trong bilan đa dị dạng (polymalformation) hay trong khi theo dõi một tình trạng bất động kéo dài.
d. Cơn đau quặn thận trên một thể địa suy kém
Những bệnh nhân đái đường, suy tim mãn tính, suy giảm miễn dịch, những người già hay những bệnh nhân nhiều bệnh lý, khi có một cơn đau quặn thận phải nhận một sự chú ý rất đặc biệt. Thật vậy, viêm thận-bể thận có thể làm dễ sự mất bù của những bệnh lý mãn tính ở những bệnh nhân có sức khỏe kém này.
Chẩn đoán tắc đường tiết niệu có thể bị che khuất bởi một bệnh cảnh lâm sàng không điển hình với những dấu hiệu toàn thân chiếm ưu thế.
Những thăm khám phụ phải được hướng định bởi những bệnh lý liên kết này. Chụp cắt lớp vi tính bụng được thực hiện ưu tiên. Một điều trị nhiều chuyên khoa là điều nên làm.
Những bệnh nhân này tốt hơn được hướng về khoa tiết niệu
e. Cơn đau quặn thận ở bệnh nhân đang được điều trị antivitamine K.
Một cơn đau quặn thận, ngay cả đơn giản, ở một bệnh nhân được điều trị lâu dài với antivitamine K (AVK), cần phải ngừng các thuốc kháng đông dùng bằng đường miệng. Thật vậy, nguy cơ xuất huyết ở những bệnh nhân này tăng cao.
. Tạm thời có thể thay thế bởi héparine calcique (Calciparine) chích dưới da với liều kháng đông
Các AINS bị chống chỉ định
Ý kiến niệu khoa và nhập viện vào khoa tiết niệu là cần thiết.
5. NHỮNG NGHI NGỜ CHẨN ĐOÁN, CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Vài bệnh có thể giống với một cơn đau quặn thận

Những bệnh tiết niệu không do sỏi	Những bệnh không phải tiết niệu
Viêm thận bể thận cấp tính	Sự nứt rạn của một phình động mạch chủ
U thận và những đường tiểu	Viêm túi cùng
Nhồi máu thận	Hoại tử manh tràng do thiếu máu cục bộ
	Xoắn nang buồng trứng
	Viêm ruột thừa. Cơn đau quặn gan
	Loét dạ dày
	Viêm phổi
	Viêm tụy tạng
	Nhồi máu cơ tim
	Nghẽn tắc động mạch phổi
	Hư khớp vùng thắt lưng

Nên xét đến một chẩn đoán khác với chẩn đoán cơn đau quặn thận do sỏi (colique néphrétique lithiasique), nhất là khi đợt mở đầu xuất hiện ở một người đàn ông trên 60 tuổi.
Một sự bất ổn định huyết động và/hoặc một tình trạng choáng phải khiến gợi lên một chẩn đoán khác. Một thăm khám lâm sàng hoàn toàn phải được thực hiện : kiểm tra không có đề kháng hay co cứng bụng, tìm kiếm sự hiện diện của một mạch ngoại biên, một tiếng thổi mạch máu, có những vết sẹo (tắc ruột ?) hay không (viêm ruột thừa ?), thực hiện toucher pelvien, thính chẩn tim-mạch…
Những thăm dò phụ được hướng định bởi triệu chứng học : bilan gan (tìm kiếm một cytolyse và một cholestase), bilan tụy tạng (tìm kiếm một tăng lipase huyết), bilan tim với điện tâm đồ (tìm kiếm những dấu hiệu gợi một hội chứng động mạch vành cấp tính), chụp X quang ngực (tìm kiếm một bệnh phổi)…
Tình huống nghi ngờ chẩn đoán buộc phải nhờ đến thăm dò thích hợp hơn, tùy theo sự có sẵn sử dụng và mức độ không chắc chắn chẩn đoán. Ngoài trường hợp phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, việc nhờ đến chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không tiêm chất cản quang được biện minh do giá trị của nó đối với chẩn đoán.
Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, cần tỏ bày mức độ không chắc chắn này khi yêu cầu thăm dò, để khiến người thao tác tìm kiếm những bệnh lý khác (trong giả thuyết ông ta không tìm thấy lý lẽ chụp hình ảnh hỗ trợ cho chẩn đoán cơn đau quặn thận).

D. ĐIỀU TRỊ NIỆU HỌC
Trong trường hợp cơn đau quặn thận biến chứng, một ý kiến và một điều trị niệu khoa được chỉ định cấp cứu một cách hệ thống. Những xoang thận phải được dẫn lưu.
Bệnh nhân phải nhịn ăn, có một bilan trước mổ và được truyền dịch.
Có hai khả năng dẫn lưu các xoang thận : đưa lên một ống thông niệu quản (sonde urétérale) và mở thông thận qua da (néphrostomie percutanée).
1. ĐƯA LÊN MỘT ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN (MONTEE DE SONDE URETERALE)
Sự đưa lên một ống thông trong niệu quản (sonde urétérale, sonde JJ) được thực hiện ở phòng mổ, với gây mê tổng quát. Niệu quản được đặt ống thông trong khi thực hiện nội soi bàng quang dưới sự kiểm soát của thị giác và X quang. Trong trường hợp nước tiểu có mủ, một sonde urétérale được ưa thích hơn là một sonde JJ.
Các sonde JJ là những ống thông niệu quản được xếp trong niệu quản. Chúng được đặt tại chỗ và được lấy đi bằng đường nội soi. Chúng có thể được đặt tại chỗ trong 6 tháng.
Những chỉ định dẫn lưu niệu quản bằng đường ngược dòng là : phụ nữ, những rối loạn đông máu, tắc không hoàn toàn, bệnh nhân không nhịn đói, bệnh nhân không chịu được tư thế nằm sấp, hay trong trường hợp không có giãn các xoang thận.
Vị trí tốt của sonde được kiểm tra bằng một contrôle X quang sau khi mổ
Sự bài niệu và tính chất của nước tiểu được theo dõi.
2 MỞ THÔNG THẬN QUA DA (NEPHROSTOMIE PERCUTANEE).
Mở thông thận qua da là một dẫn lưu thuận dòng (drainage antérograde) các xoang thận. Mở thông thận được thực hiện ở phòng X quang hay ở phòng mổ dưới gây mê tại chỗ. Bệnh nhân được đặt nằm sấp hay nằm nghiêng bên. Thủ thuật nhằm thiết đặt một ống dẫn lưu có đường kính nhỏ, dưới gây mê tại chỗ và dưới kiểm soát siêu âm sau khi chọc các xoang thận qua da. Ống dẫn lưu có thể được đặt tại chỗ nhiều ngày. Ống dẫn lưu này cũng cho phép thực hiện chụp cản quang thuận dòng (opacification antérograde) đường bài tiết (urétéro-pyélographie antérograde).
Những chỉ định của mở thông thận qua da là : đàn ông, tắc hoàn toàn (hẹp do ung thư), thất bại trong dẫn lưu ngược dòng (drainage rétrograde), bệnh nhân không nhịn đói, sỏi to tướng, giãn quan trọng các xoang thận, ghép thận, bất thường bẩm sinh /mắc phải của đường tiểu trên.
Những chống chỉ định là những rối loạn đông máu
Những biến chứng là xuất huyết và chọc phải những cơ quan lân cận
Trong trường hợp tắc do sỏi (obstruction calculeuse), mở thông thận qua da làm dễ sự đi chuyển sỏi trong niệu quản. Mở thông thận về sau cho phép nhỏ các thuốc để làm tan tại chỗ vài viên sỏi (thí dụ kiềm hóa các sỏi acide urique).
Sự bài niệu và tính chất của nước tiểu cần được theo dõi
Khi nguyên nhân gây tắc được điều trị, sự cải thiện chức năng thận được thực hiện trong vài giờ đến vài ngày.
Phải coi chừng syndrome de levée d’obstacle (hội chứng lấy đi chướng ngại). Hội chứng được biểu hiện bởi tiểu nhiều thẩm thấu (polyurie osmotique), có thể gây mất một số lượng nước tiểu quan trọng, nguồn gốc của một mất nước ngoài tế bào. Lượng dịch mất này phải được bù bởi những cung cấp nước-muối thích ứng.

KẾT LUẬN

Khi xử trí một cơn đau quặn thận, tiến triển hướng về một dạng biến chứng có thể xảy ra vào bất cứ lúc nào. Sự tìm kiếm những dấu hiệu biến chứng và sự đánh giá thể trạng của bệnh nhân phải được thực hiện một cách hệ thống. Những biện pháp phòng ngừa và điều trị phải được thực thi nhanh chóng.

Congrès 17-18-19 2005 Paris
Reference : Urgences 2005

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/9/2013)