Cấp cứu tim mạch số 60 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐỪNG LOẠI BỎ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TIM CỦA ĐAU NGỰC CHỈ VÌ BỆNH NHÂN CÒN TRẺ
(DO NOT EXCLUDE CARDIAC CAUSES OF CHEST PAIN JUST BECAUSE A PATIENT IS YOUNG)

ELISSA SCHECHTER-PERKINS, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
University of Pittsburgh Medical Center
Passavant Hospital
Pittsburgh, Pennsylvania.

Trong một phiên trực bận rộn, dễ đánh giá thấp tầm quan trọng của đau ngực ở một người trưởng thành lành mạnh và trẻ tuổi. Những nguyên nhân tim nguy hiểm của đau ngực ở những bệnh nhân dưới 35 tuổi gồm bệnh tim thực thể, nhiễm trùng, và bệnh động mạch vành xơ mỡ và không xơ mỡ.
Những bất thường thực thể đại thể tạo nguyên nhân lớn nhất được báo cáo của chết đột ngột do tim (SCD : sudden cardiac death) ở người trẻ. Thường nhất là bệnh cơ tim phì đại (HCM : hypertrophic cardiomyopathy, với một tỷ lệ lưu hành 1 trên 500 trong general population. Mặc dầu một bộ phận những bệnh nhân không có triệu chứng cho đến khi chết, nhiều người với bệnh cơ tim phì đại có những triệu chứng gợi ý suy tim, bao gồm khó thở lúc gắng sức (exertional dyspnea) và đau ngực. Một bệnh sử gia đình chết đột ngột do tim ủng hộ chẩn đoán và thính chẩn một tiếng thổi trong khung cảnh này biện minh cho sự thăm dò thêm, bao gồm một siêu âm tim. Những bệnh cơ tim khác, như dysrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy và bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) cũng có thể có triệu chứng đau ngực.
Viêm cơ tim (myocarditis) là một nguyên nhân tiềm năng chết người của đau ngực, do viêm mô tim. Có thể khó chẩn đoán bởi vì những biểu hiện lâm sàng có thể là những biểu hiện của một bệnh do virus không đặc hiệu, và đau ngực không luôn luôn hiện diện. Tuy nhiên, khi đau ngực liên kết với sốt, tim nhịp nhanh, và respiratory distress, viêm cơ tim nên được xét đến. Chụp X ngực có thể cho thấy tim lớn hay suy tim, và điện tâm đồ có thể phát hiện những bất thường ST,T-wave, hay lệch trục. Mặc đầu cả chụp X quang ngực lẫn điện tâm đồ tự nó không đặc biệt nhạy cảm, sự sử dụng cả hai cùng lúc đã được nhận thấy nhạy cảm trong sự phát hiện viêm cơ tim. Chẩn đoán sau cùng được chẩn đoán bởi sinh thiết.
Có nhiều nguyên nhân không phải xơ mỡ động mạch của thiếu máu cục bộ tim ở những người trẻ. Lạm dụng cocaine là một yếu tố nguy cơ được công nhận rộng rãi đối với co thắt mạch và thiếu máu cục bộ. Có những báo cáo về thiếu máu cục bộ do ecstasy (MDMA), methamphetamine, ephedrine và clenbuterol.
Những bệnh nhân với một bệnh sử Kawasaki có nguy cơ cao bị hội chứng động mạch vành cấp tính. Thường bệnh sử của bệnh Kawasaki khó nắm. Phình động mạch vành do bệnh Kawasaki không được điều trị dẫn đến vôi hóa và hẹp. Trong một review, tuổi trung bình lúc hiện diện những di chứng tim là 24,7 tuổi, và những triệu chứng, chủ yếu đau ngực, xảy ra lúc hoạt động vật lý mạnh là 82%.
Một nguyên nhân không phải xơ mỡ động mạch khác của thiếu máu cục bộ động mạch vành trong số những người trẻ là do những bất thường bẩm sinh động mạch vành. Vài bất thường, đặc biệt của xoang động mạch vành (coronary sinus), dẫn đến sự tắc đoạn hồi và chịu trách nhiệm khoảng 4% những trường hợp suy tim ở những bệnh nhân trẻ. Mặc dầu việc trông chờ thầy thuốc cấp cứu chẩn đoán bệnh lý này là không hợp lý, nhưng đau ngực lúc gắng sức đã được ghi nhận đi trước chết đột ngột do tim ở những bệnh nhân này và có thể đủ để khiến thầy thuốc cấp cứu tiếp tục hiệu chính thêm và gởi đến chuyên khoa tim.
Bệnh động mạch vành do xơ mỡ động mạch là một thực thể bệnh kỳ hiếm nhưng được công nhận ở những bệnh nhân trẻ. Ở Hoa Kỳ, từ 4% đến 10% những trường hợp nhồi máu cơ tim được báo cáo xảy ra ở những người trẻ dưới 45 tuổi. Một công trình nghiên cứu thăm dò đã nhận thấy một nguy cơ 4,7% trong số những bệnh nhân dưới 40 tuổi đến phòng cấp cứu với đau ngực. Không như những bệnh nhân già, những bệnh nhân trẻ với hội chứng động mạch vành cấp tính có khuynh hướng có những triệu chứng cổ điển hơn là điển hình. Công tác của thầy thuốc cấp cứu là chú ý những triệu chứng điển hình này và không được loại bỏ hội chứng động mạch vành cấp tính như là một nguyên nhân khả dĩ chỉ bởi vì tuổi của bệnh nhân. Hãy nhớ rằng những điểm đặc trưng của bệnh cảnh cấp tính của bệnh nhân, chứ không nhất thiết tuổi tác hay những yếu tố nguy cơ tim (như cao huyết áp và cholesterol), quyết định khả năng hội chứng động mạch vành cấp tính.
Vậy, anh cần phải nhớ những gì ? Hãy lưu ý rằng có những nguyên nhân tim quan trọng của đau ngực ở những người trẻ. Ngoài một sự mô tả cẩn thận triệu chứng đau và những triệu chứng liên hệ, việc mô tả những triệu chứng lúc gắng sức, một bệnh sử gia đình chết đột ngột do tim, một thăm khám cẩn thận để tìm một tiếng thổi, và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo và chụp X quang ngực, tất cả có thể giúp thầy thuốc cấp cứu trong việc tìm thấy một trong những trường họp quan trọng này.

Reference : Avoiding common errors in the emergency department

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/8/2015)