Cấp cứu tim mạch số 66 – BS Nguyễn Văn Thịnh

chest painĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VỚI ĐAU NGỰC
(EVALUATION OF THE PATIENT WITH CHEST PAIN)

Daniel Robitshek, MD
Associate Professor of Clinical Medicine
University of California at Irvine

1/ BƯỚC ĐẦU TIÊN QUAN TRỌNG NHẤT TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI ĐAU NGỰC ?
Bước đầu tiên quan trọng nhất là loại bỏ một nguyên nhân có khả năng đe dọa tính mạng bằng cách thực hiện một bệnh sử ngắn gọn tập trung vào vấn đề và thực hiện một thăm khám vật lý có trọng điểm.

2/ NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG QUAN TRỌNG NHẤT CỦA ĐAU NGỰC ?

  • – Hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS : acute coronary syndrome)
  • – Lóc động mạch chủ (aortic dissection)
  • – Nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism)
  • – Tràn khí màng phổi
  • – Vỡ thực quản.

3/ NGUYÊN NHÂN CÓ TIỀM NĂNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG THƯỜNG GẶP NHẤT CỦA ĐAU NGỰC ?
Nguyên nhân đe dọa mạng sống thường gặp nhất của đau ngực là cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina), chiếm khoảng 25-30% những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với đau ngực cấp tính. Nhồi máu cơ tim cấp tính là nguyên nhân thường gặp thứ hai, chiếm 10 đến 15% những bệnh nhân như vậy.

4/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI NHỒI MÁU CƠ TIM ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN NHẦM KHỎI PHÒNG CẤP CỨU ?
Tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim được cho xuất viện nhầm khỏi một phòng cấp cứu là khoảng 25%, hơn gấp đôi tỷ lệ tử vong được dự kiến của những bệnh nhân được nhập viện. Những phí tổn pháp lý có thể do những trường hợp như thế tạo nên một loại phí tổn lớn nhất do malpractice litigation (kiện tụng sơ suất) ở phòng cấp cứu.

5/ MÔ TẢ NHỮNG THÀNH PHẦN CỦA MỘT BỆNH SỬ TỐT VỀ ĐAU NGỰC.
Một bệnh sử đau ngực toàn diện nên bao gồm những đặc điểm của cơn đau (tính chất, định vị, hướng lan, những triệu chứng liên kết, những yếu tố phát khởi hay làm gia trọng, và những yếu tố làm dịu) và thời điểm khởi đầu và thời gian đau.

6/ NHỮNG THÀNH PHẦN BỆNH SỬ PHÂN BIỆT ĐAU NGỰC DO TIM VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC ?

  • – Tính chất : squeezing (siết chặt), tightness (bó chặt), pressure, burning, fullness, band-like, knot, lump in the throat, ache, heavy weight.
  • – Định vị : dưới ức, lan tỏa, sự khó chịu ở ngực kém định vị.
  • – Lan tỏa : Thượng vị, các vai, cánh tay, ngón tay, cổ và họng, hàm dưới và răng (không phải hàm trên), đôi khi ra sau lưng.
  • – Những triệu chứng liên kết : Khó thở, ợ, nôn, khó tiêu, vã mồ hôi, chóng mặt, xâm xoàng, lạnh và ẩm ướt, và mệt.
  • – Thời gian : phát khởi dần dần và thường kéo dài 5-20 phút trừ phi có một nhồi máu cơ tim cấp tính, khi đó nó có thể kéo dài. Nếu nó kéo dài vài giây hay nhiều giờ/ngày, không có khả năng đó là thiếu máu cục bộ do tim.
  • – Những yếu tố phát khởi /làm gia trọng : Hoạt động vật lý, lạnh, stress xúc cảm, giao hợp..

7/ LIỆT KÊ NHỮNG KHÁC NHAU BỆNH SỬ GIỮA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH ?
Những khác nhau về bệnh sử giữa cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp tính

Cơn đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim cấp tính
Khởi đầu đau ngực Khi lên khi xuống Tăng dần
Thời gian đau ngực Nhiều ngày Nhiều phút đến nhiều giờ
Tiền sử bệnh động mạch vành Thông thường Thông thường hoặc hiếm

8/ 4 DẤU HIỆU THĂM KHÁM VẬT LÝ LÀM GIA TĂNG KHẢ NĂNG CỦA SỰ HIỆN DIỆN CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?

  • – Một S3 hay S4 gallop (đặc biệt nếu mới)
  • – Tiếng thổi mới (đặc biệt hở van hai lá)
  • – Ran nổ (crackles) lúc khám phổi
  • – Gia tăng phồng tĩnh mạch cổ

9/ NGOÀI BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ, NGUỒN DỮ KIỆN ĐƠN ĐỘC QUAN TRỌNG NHẤT LÀ GÌ ?
Ngoài bệnh sử và thăm khám vật lý, nguồn độc nhất các dữ kiện quan trọng nhất là điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Những thay đổi điện tâm đồ thường nhất được liên kết với một nhồi máu cơ tim gồm có :
– Một sự chênh lên mới 1mm hoặc hơn hay của đoạn ST trong hai hay nhiều chuyển đạo kề nhau ; tỷ lệ lưu hành nhồi máu cơ tim 80%
– Sự chênh xuống của đoạn ST và/hoặc đảo ngược sóng T không được biết là cũ, 20% prevalence nhồi máu cơ tim

10/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU NGỰC LIÊN KẾT VỚI TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Những đặc trưng cổ điển gồm có khởi đầu đột ngột của một cảm giác như xé, xé toạc dữ dội lan ra ở vùng giữa các xương bả vai (midscapular region) Đau thường được liên kết với cao huyết áp, một trung thất giãn rộng trên phim ngực, và một radial pulse differential

11/ MÔ TẢ ĐIỂN HÌNH CỦA ĐAU NGỰC LIÊN KẾT VỚI NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI ?
Trong trường hợp điển hình đau ngực xảy ra lúc thở vào (pleuritic pain).. Các bệnh nhân cũng có thể có khó thở liên kết với tim nhịp nhanh, thở nhip nhanh, và giảm oxy mô.

12/ NHỮNG BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC NÀO NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Hầu hết những bệnh nhân đau ngực sẽ không có một nguyên nhân nghiêm trọng, tuy nhiên chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiều nguyên nhân ác tính. Không có những tiêu chuẩn được trắc nghiệm thích đáng để nhận diện những bệnh nhân nào nên được xét cho nhập viện, những bệnh nhân nào được hiệu chính ngoại trú. Căn cứ trên bệnh sử và thăm khám, cùng với những dữ kiện chẩn đoán thích hợp, những bệnh nhân với một nguy cơ từ trung bình đến cao có những nguyên nhân không ổn định về mặt lâm sàng của đau ngực nên được nhập viện để điều trị ổn định, hiệu chính chẩn đoán, và/hoặc quan sát.

13/ NHỮNG BỆNH NHÂN SAU KHI ĐÃ ĐƯỢC LOẠI BỎ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ĐƯỢC PHÂN TẦNG NGUY CƠ NHƯ THẾ NÀO ?
Một khi anh đã loại bỏ một hội chứng động mạch vành cấp tính, bước tiếp theo là phân tầng nguy cơ bệnh nhân thành một trong ba loại : đau ngực điển hình, không điển hình, và không phải do tim. Sự phân biệt này được căn cứ trên sự hiện diện hay vắng mặt của 3 đặc điểm : (1) định vị dưới ức (substernal location) của đau ngực, (2) được gây nên bởi gắng sức, và (3) được làm giảm bớt bởi nghỉ ngơi hay nitroglycerin.

  • + Đau ngực điển hình do tim (typical cardiac chest pain) có tất cả 3 đặc điểm này
  • + Đau ngực không điển hình do tim (atypical cardiac chest pain) có hoặc là một hoặc hai trong 3 đặc điểm này.
  • + Đau ngực không phải do tim (non cardiac chest pain) không có một đặc điểm nào trong ba đặc điểm nêu trên.

Sự hiện diện của đau ngực không điển hình không loại bỏ một nhồi máu cơ tim, nó chỉ muốn nói rằng nó ít có khả năng đưa đến một nhồi máu cơ tim hơn là đau ngực điển hình. Nhiều bệnh nhân (những phụ nữ và những bệnh nhân bị bệnh đái đường) thường có nhồi máu cơ tim với những triệu chứng đau ngực không điển hình.

14/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO NÊN XÉT ĐẾN KHI PHÂN TẦNG NGUY CƠ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ĐAU NGỰC ?
Sự hiện diện của bất cứ yếu tố nguy cơ nào trong số những yếu tố nguy cơ tim sau đây đều làm gia tăng khả năng của đau ngực do tim thật sự : cao tuổi, nam giới, tiền sử gia đình co bệnh động mạch vành xuất hiện sớm (early CAD) trong một người bà con gần, hay một tiền sử cá nhân bị đái đường, cao huyết áp, hyperlipidemia hay nghiện thuốc lá.

15/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM NHẬP ĐỂ NHẬN DIỆN NHỮNG BỆNH NHÂN MÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH LÀ MỘT NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU NGỰC ?
Những bệnh nhân với đau ngực do tim không điển hình (atypical cardiac chest pain) ở nguy cơ trung bình có bệnh động mạch vành và cho nhieu thông tin nhất khi làm thăm dò không xâm nhập. Đây là nhóm duy nhất trong số ba nhóm nêu trên nên được thực hiện thăm dò không xâm nhập vì mục đích chẩn đoán. Anh có thể thực hiện thăm dò không xâm nhập ở hai nhóm kia vì mục đích tiên lượng. Những bệnh nhân với đau ngực điển hình có một pre-test probability rất cao bị bệnh động mạch vành cấp tính (90%) và do đó có một tỷ lệ âm tính giả đáng kể đến độ những thăm dò không xâm nhập bổ sung không loại bỏ bệnh động mạch vành. Cũng vậy, những bệnh nhân với đau ngực không do tim có một pre-test probability thấp một cách đáng kể (10%) và một tỷ lệ dương tính giả cao một cách không chấp nhận được và do đó không nên thực hiện thăm dò chẩn đoán không xâm nhập

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : ĐAU NGỰC
1. Bước đầu tiên quan trọng nhất trong sự đánh giá bệnh nhân với đau ngực là loại bỏ một nguyên nhân đe dọa tính mạng.
2. Những bệnh nhân với đau ngực do tim thường mô tả triệu chứng đau (discomfort) như là cảm giác kém định vị ép, siết chặt, rát, đầy, band, ache, hay nặng
3. Nguồn dữ kiện đơn độc quan trọng nhất ở những bệnh nhân nghi đau ngực do tim, ngoài bệnh sử và thăm khám là điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
4. Stress testing không xâm nhập không được chỉ định để chẩn đoán bệnh động mạch vành ở những bệnh nhân với đau ngực điển hình do tim và những bệnh nhân với đau ngực không do tim bởi vì những trị số tiên đoán âm tính và dương tính là nghèo nàn trong những nhóm này.
5. Những bệnh nhân với đau ngực do tim không điển hình nên được thăm dò chẩn đoán với một provocative stress test để loại bỏ bệnh động mạch vành.
6. Những nguyên nhân không phải tim thông thường nhất gồm có những rối loạn tiêu hóa, những rối loạn tâm thần, và đau thành ngực.

16/ LIỆT KÊ NHỮNG LOẠI THĂM DÒ KHÔNG CHẢY MÁU (NONINVASIVE TESTING), VÀ PHÁC THẢO KHI NÀO CHÚNG NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG.
Tất cả các loại thăm dò đòi hỏi một cơ chế gây sự gắng sức (stress) lên tim và một phương pháp để phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim (myocardial ischemia).
Phần gắng sức có thể được thực hiện bởi gắng sức thể lực (thường nhất trên một treadmill) hay với sự sử dụng kích thích hóa học (chemical provocation) (adenosine, dipyridamole (Persantine), hay dobutamine). Adenosine và dipyridamole gây giãn động mạch vành. Điều này gây nên một “steal phenomenon” (hiện tượng ăn cắp) máu từ những thương tổn hẹp cố định (không thể giãn mạch), do đó gây nên thiếu máu cục bộ hạ nguồn (downstream ischemia). Gắng sức thể lực và tiêm truyền dobutamine gây nên một sự gia tăng cardiac workload do kích thích adrenergic cơ tim.
Phần chụp hình ảnh có thể được thực hiện bởi một trong những phương thức sau đây : (1) monitoring một đường điện tâm đồ để tìm những biến đổi ST với hoặc ngay sau gắng sức ; (2) một siêu âm tim cho thấy cử động thành bất thường trong khi gắng sức so với lúc nghỉ ngơi, hay (3) chụp hình ảnh hạt nhân (nuclear imaging) như thallium hay technetium hay những chất chỉ dấu khác của tưới máu mô tim cho thấy một sự giảm nuclear uptake trong phần gắng sức so với nghỉ ngơi. Bất cứ phối hợp những phương thức gắng sức và chụp hình ảnh nào cũng có thể được sử dụng căn cứ trên những đặc điểm của bệnh nhân.
Nghiệm pháp gắng sức (ETT: Exercise treadmill testing) : Trắc nghiệm này nên được thực hiện ở những bệnh nhân có thể gắng sức thể lực mà không bị hạn chế đáng kể và không có những dấu hiệu điện tâm đồ loại bỏ sự nhận diện thiếu máu cục bộ tim.
Adenosine, dipyridamole, hay dobutamine. Những chất này có thể được chỉ định thay vì ETT ở những bệnh nhân không thể gắng sức thể lực một cách thích đáng. Caffeine đối kháng những tác dụng của adenosine và dipyridamole và nên tránh trước trắc nghiệm sử dụng những loại thuốc này. Những tác nhân này cũng có thể gây co thắt phế quản và nên tránh ở những bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay hen phế quản. Với bloc nhánh trái, dipyridamole được ưa thích hơn gắng sức thể lực hay dobutamine, có thể đưa đến septal defect dương tính giả có thể đảo ngược. Sử dụng dobutamine có thể được liên kết với nhiều loạn nhịp tim hơn.
Chụp hình ảnh tưới máu cơ tim hay siêu âm tim. Những phương pháp này có thể được thêm vào nghiệm pháp gắng sức hay chemical stress ở những bệnh nhân đã được tái tưới máu động mạch vành (coronary revascularization) trước đây hay những bất thường điện tâm đồ cơ bản sau đây :
– Hội chứng tiền hưng phấn (preexcitation) (WPW syndrome)
– Electronically paced ventricular rythm
– Đoạn ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ
– Bloc nhánh trái hoàn toàn,

17/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG PHẢI DO THIẾU MÁU CỤC BỘ

Những nguyên nhân của đau ngực không do thiếu máu cục bộ.
  • 1/ Tim mạch không thiếu máu cục bộ
    • – Viêm màng ngoài tim
    • – Viêm cơ tim
    • – Mitral valve prolapse
    • – Tách thành động mạch chủ
  • 2/ Phổi
    • – Viêm phổi
    • – Viêm màng phổi
    • – Nghẽn tắc động mạch phổi
    • – Tràn khí màng phổi
  • 3/ Tiêu hóa
    • a/ Đường mật
      • – Viêm đường mật (cholangitis)
      • – Viêm túi mật
      • – Viêm ông mật chủ (choledocholithiasis)
    • b/ Thực quản
      • – Viêm thực quản
      • – Co thắt thực quản
      • – Hồi lưu dạ dày thực quản
      • – Vỡ thực quản
    • c/ Viêm tụy tạng
    • d/ Loét dạ dày tá tràng
  • 4/ Thành ngực
    • – bệnh đĩa đốt sống cổ (cervical disc disease)
    • – Costochondritis
    • – Fibrositis
    • – Herpes zoster
    • – Gãy xương sườn
    • – đau khớp ức-đòn
    • – neuropathic
  • 5/ Tâm thần
    • a/ Những rối loạn lo âu
      • – rối loạn hoảng sợ
      • – generalized anxiety
    • b/ Những rối loạn tình cảm
      • – chứng trầm cảm
    • c/ Rối loạn tâm thần thực thể
      • – Loạn tâm thần/delusions

18/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI CƠN HOẢNG SỢ CÓ TRIỆU CHỨNG THẾ NÀO ?
Một panic disorder là một thời kỳ riêng rẻ sợ hãi hay khó chịu dữ dội, trong đó 4 (hoặc nhiều hơn) những triệu chứng sau đây phát triển đột ngột và đạt một cao điểm trong 10 phút.
Tim phổi : Đau ngực, khó thở, hồi hộp.
Thần kinh : run, lúc lắc, dị cảm, chóng mặt, xâm xoàng hay ngất
Tâm thần : Derealization hay depersonalization, sợ mất kiềm chế hay hóa
điên, sợ chết
Tự trị : vã mồ hôi, ớn lạnh hay phừng nóng
Dạ dày ruột : nghẹt thở, nôn hay đau bụng

Reference : Hospital Medicine Secrets
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 1, 30, 41, 55, 56, 57, 60, 64, 65

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/11/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s