Cấp cứu lão khoa số 1 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Y KHOA CẤP CỨU BỆNH NHÂN GIÀ (GERIATRIC EMERGENCY MEDICINE)

1. TẠI SAO PHẢI DÀNH MỘT CHƯƠNG CHO CẤP CỨU LÃO KHOA ?
Vào năm 1990, khoảng 31 triệu người hơn 65 tuổi ở Hoa Kỳ. Vào khoảng năm 2030, con số này được dự kiến tăng gấp đôi, và trong vòng 20 năm đến số những người hơn 85 tuổi sẽ gia tăng 3 lần nhanh hơn toàn dân. Những bệnh nhân già ( >/= 65 tuổi) chiếm 65% những thăm khám ở phòng cấp cứu. Những bệnh nhân già thường đến bằng xe cứu thương, ở lại phòng cấp cứu lâu hơn, đòi hỏi những thăm dò chẩn đoán nhiều hơn, và có một tỷ lệ nhập viện cao hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn

2. LIỆT KÊ 10 LÝ DO CHÍNH KHIẾN CÁC BỆNH NHÂN GIÀ ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU ?
1. Đau ngực
2. Chấn thương
3. Viêm phổi
4. Suy tim sung huyết
5. Đau bụng
6. Mất cân bằng điện giải hay mất nước
7. Đột qụy
8. Đái đường
9. Biến đổi trạng thái tâm thần
10. Sepsis

3/ NHÂN VIÊN EMS LÀM DỄ VIỆC ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHÂN GIÀ NHƯ THẾ NÀO ?
Các bệnh nhân già chiếm hơn 1/3 các trường hợp vận chuyển EMS đến phòng cấp cứu. Nhân viên EMS có thể thu nhận thông tin từ gia đình hay các nhân viên y tế tại chỗ về môi trường xã hội và vật lý của bệnh nhân, tình trạng căn bản về chức năng và tâm thần của bệnh nhân, và lý do gọi cấp cứu. Nhân viên xe cứu thương có thể mang đến cho thầy thuốc danh sách các loại thuốc bệnh nhân đang sử dụng và bất cứ giấy tờ nào về các ước nguyện lúc sống hay những chỉ thị cho trước.

4/ KỂ 4 LOẠI NGƯỢC ĐÃI NGƯỜI GIÀ (ELDER ABUSE) ?
1. Ngược đãi vật lý (physical abuse) : Lực không phải do tai nạn (nonaccidental force) gây thương tổn thân mình, đau, hay suy sút (thí dụ đánh đập, cắn, tát, hãm hiếp, bỏng, hay giam giữ không hợp lý (vật lý, hóa học).
2. Ngược đãi tâm lý (psychological abuse) : Một hành động được thực hiện với ý định gây nên đau đớn hay chấn thương tình cảm (thí dụ : đe dọa bỏ rơi, đưa vào nhà dưỡng lão, hay làm hại về phương diện vật lý).
3. Khai thác : Người săn sóc sử dụng các phương kế sinh sống (resources ) của một người già vì lợi ích tiền bạc hay cá nhân (thí dụ đánh cắp chèques của An ninh xã hội hay các chèque hưu trí (retirement checks) hay cưỡng bức thay đổi lời di chúc hay những chứng từ pháp lý khác).
4. Bỏ bê (neglect). Người săn sóc không cung cấp những dịch vụ cần thiết để tránh thiệt hại vật lý, lo âu tâm thần, hay bệnh tâm thần. Sự lơ là này có thể cố ý (cố không cho ăn hay uống thuốc, ruồng bỏ trong những thời kỳ kèo dài, hay không mang lại vệ sinh thích hợp) hay không cố ý (người săn sóc quên cho thuốc hay cho ăn hay không có khả năng vật lý cấp dịch vụ cho bệnh nhân).

5/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ BÁO ĐỘNG THẦY THUỐC VỀ KHẢ NĂNG NGƯỢC ĐÃI NGƯỜI GIÀ
Bệnh sử
– Trì hoãn đến khám sau khi bị chấn thương
– Những khác biệt về bệnh sử giữa bệnh nhân và người chăm sóc
– Giải thích mơ hồ và không có vẻ hợp lý về chấn thương
– Thường đến khám phòng cấp cứu vì một bệnh mãn tính (mặc dầu một kế hoạch điều trị rõ ràng và được xác định trước)
– Không có người săn sóc đi kèm bệnh nhân đến khoa cấp cứu.
Thăm khám vật lý
– Hành vi khuất phục hay rút mình
– Diện mạo bù xù hay dơ bẩn
– Dinh dưỡng kém hay mất nước
– Nhiều vết thâm tím, vết cắt, hay vết bỏng không giải thích được.
– Gross decubitii
– Những vết cắn
– Những vết thâm tím hay vết rách trực tràng hay âm đạo
– Gãy xương ẩn.

6/ TẠI SAO BIẾT CÁC THUỐC ĐANG DÙNG BỞI BỆNH NHÂN GIÀ LÀ QUAN TRỌNG ?
Các tương tác giữa các loại thuốc hay những tác dụng phụ là một nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ bệnh tật ở các bệnh nhân già, đưa đến 5% những trường hợp nhập viện của bệnh nhân già. Đó phải là một trong những chẩn đoán gián biệt đầu tiên ở những bệnh nhân già với một sự sa sút trí tuệ hay chức năng (decline in mental or functional status). Người già sử dụng 33% các loại thuốc kê đơn được bán ở Hoa Kỳ. Người già trung bình sử dụng hơn 4 loại thuốc kê đơn (prescription medication) và hơn 2 loại thuốc không cần toa (over-the-counter medication) mỗi ngày. Những con số này cao hơn đối với những bệnh nhân nằm trong các nhà dưỡng lão (institutionalized patient). Những tác dụng nghịch đối với thuốc xảy ra hai lần nhiều hơn ở người già và tỷ lệ thuận với số lượng thuốc họ đang dùng. Cần cẩn thận lúc kê đơn những loại thuốc mới đối với bệnh nhân già. Tránh các loại thuốc có những tính chất an thần hay chống tiết cholin (anticholinergic) bởi vì chúng thường gây nên những tác dụng phụ.

7/ TÔI CÓ NÊN LO LẮNG NẾU NẠN NHÂN CHẤN THƯƠNG GIÀ CÓ NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN BÌNH THƯỜNG VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN CÓ VẺ NHỎ ?
Vâng. Những người già bị chấn thương có tỷ lệ tử vong 6 lần cao hơn những bệnh nhân trẻ. Những bệnh nhân già có dự trữ tim mạch (cardiovascular reserve) giảm và có một khuynh hướng gia tăng bị gãy xương dài. Ngay những chấn thương nhẹ cũng có thể gây nên tỷ lệ bệnh tật và tử vong nghiêm trọng. Những dấu hiệu sinh tồn bình thường hay những điểm số mức độ nghiêm trọng của chấn thương (injury severity score) thấp không bao giờ được làm cho thầy thuốc cấp cứu ung dung. Hồi sức sớm nhưng đúng đắn là chìa khóa để xử trí thành công những bệnh nhân già bị chấn thương. Bệnh nhân càng được đưa nhanh vào phòng hồi sức với invasive central monitoring, thì cơ may sống sót của họ càng tốt.

8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO TRONG CHẤN THƯƠNG NGƯỜI GIÀ ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỘT TỶ LỆ TỬ VONG RẤT CAO ?
– Các tai nạn xe hơi-khách bộ hành
– Huyết áp thu tâm dưới 130 mmHg
– Nhiễm toan (pH < 7,35)
– Gãy nhiều xương
– Chấn thương đầu (67% những người già bị chấn thương mất tri giác chết)
– Gãy xương chậu.

9/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP TÉ NGÃ CÓ PHẢI LÀ MỘT SỰ KIỆN ĐỜI SỐNG CỦA NGƯỜI GIÀ KHÔNG ?
Không. Bất cứ trường hợp té ngã nào xảy ra ở người già cần phải được quan tâm. Mặc dầu té ngã thường xảy ra hơn ở người già, do giảm sensory input và rối loạn dáng đi, nhưng một nguyên nhân nghiêm trọng hơn có thể hiện diện. Té ngã là một nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật và tử vong ở các bệnh nhân già, và 50% những bệnh nhân nhập viện chết trong vòng một năm sau khi té ngã. Ngoài việc điều trị chấn thương vật lý do té, thầy thuốc phòng cấp cứu nên xác định nguyên nhân của sự té ngã này. Hãy cố gắng xác định sự té ngã đã xảy ra do những nguyên nhân môi trường hay do một biến cố sinh lý gây quan tâm hơn. Chẩn đoán phân biệt về những nguyên nhân sinh lý gồm có ngất (syncope), những loạn nhịp tim, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, những tác dụng phụ của thuốc, lạm dụng rượu, nhiễm trùng, và những rối loạn chuyển hóa. Những nguyên nhân môi trường gồm có những vấn đề như tấm thảm lùng thùng hay bàn nằm thấp.

10/ NHỮNG NGƯỜI GIÀ CÓ PHẢI LUÔN LUÔN CÓ NHỮNG TRỊ SỐ XÉT NGHIỆM BẤT THƯỜNG KHÔNG ?
Không. Trái với những bệnh nhân nhi đồng, hầu hết các trị số xét nghiệm ở các bệnh nhân già không đòi hỏi những reference range khác với những trị số truyền thống của người trưởng thành. Sự việc bệnh nhân là già không được dùng để biện minh những trị số xét nghiệm bất thường. Tuy nhiên có vài ngoại lệ đối với những bệnh nhân trên 65 tuổI :
– Alkaline phosphatase huyết thanh gia tăng (có thể 2,5 lần cao hơn bình
thường).
– Đường huyết lúc nhịn đói tăng cao (135- 150)
– Tốc độ trầm lắng hồng cầu tăng cao (40 mm/giờ)
– Hemoglobin giảm (11 g/dL ở phụ nữ hay 11,5 g/dL ở đàn ông)
– BUN tăng cao (28 đến 35mg/dL)

11/ AN THẦN BẰNG THỦ THUẬT (PROCEDURAL SEDATION) CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN MỘT CÁCH AN TOÀN Ở BỆNH NHÂN GIÀ ?
Vâng. Người thầy thuốc phải ý thức về pharmacokinetics và dược lực học (phrmacodynamics) ở người già. Khi thân thể già nua, có một sự giảm khối lượng gầy cơ thể (lean body mass) và nước toàn bộ cơ thể và một sự gia tăng mỡ toàn cơ thể. Cũng có một sự giảm lưu lượng máu qua thận và gan. Điều này có một hậu quả lên chuyển hóa và sự phân bố của thuốc được cho ở một bệnh nhân già. Những bệnh nhân già có một tính nhạy cảm hệ thần kinh trung ương gia tăng đối với thuốc giảm đau và các thuốc an thần. Hãy nhớ : start low and go slow.

12/ TẠI SAO TÔI QUAN TÂM ĐẾN NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM Ở NGƯỜI GIÀ ?
Bởi vì nhồi máu cơ tim là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở người già. Một nửa của tất cả những trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra ở người già và đưa đến 80% của tất cả những trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim. Gần 40% những bệnh nhân già được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không kêu đau ngực lúc đến phòng cấp cứu, và tương tự, 50% không có chứng cớ của thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ. Vì những lý do này, nhất thiết rằng thầy thuốc cấp cứu phải biết những biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân già. GRAND-FATHERS sẽ chỉ những biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim ở người già :
G : General malaise
R : refers to a gastrointestinal complaint
A : Altered mental status : trạng thái tâm thần bị biến đổi
N : Neurologiec deficits : những thiếu hụt thần kinh.
D : dyspnea : khó thở
F : Falls or Flu symtoms : té ngã hay những triệu chứng cảm cúm
A : Atypical chest pain : đau ngực không điển hình
T : Trouble walking : rối loạn bước
H : hypertension : hạ huyết áp
E : Exhaustion : kiệt sức

13/ TÔI CÓ NÊN HỒI SINH BỆNH NHÂN GIÀ BỊ NGỪNG TIM ?
Vâng. Những công trình nghiên cứu hồi sinh không cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ những kết quả thành công xuyên qua lứa tuổi. Trừ phi có một chỉ thị trước được xác định rõ, không có sự phân biệt căn cứ trên lứa tuổi trong hồi sinh những bệnh nhân già bị ngừng tim

14/ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CÓ AN TOÀN Ở NGƯỜI GIÀ ?
Vâng. Hầu hết các công trình nghiên cứu cho thấy những lợi ích trong việc sử dụng các thuốc tiêu huyết khối (thrombolytics) ở người già. Có một tỷ lệ mắc phải xuất huyết não hai lần nhiều hơn ở người già.

15/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN NGOẠI KHOA THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐAU BỤNG NGOẠI KHOA CẤP TÍNH Ở NGƯỜI GIÀ.
Viêm túi mật. Đau bụng cấp tính ở những bệnh nhân già là một triệu chứng nghiêm trọng. Thường có một sự trì hoãn đi khám bệnh, điều này làm cho thủng có khả năng xảy ra hơn. Khoảng trên 50% những bệnh nhân già với đau bụng cấp tính có triệu chứng điển hình của bệnh. Chú ý những dấu hiệu sinh tồn, nhưng đừng bị ru ngủ bởi một cảm giác an toàn giả tạo bởi những dấu hiệu sinh tồn bình thường. Đừng trì hoãn hội chẩn ngoại khoa vì chờ đợi những kết quả xét nghiệm hay các phim chụp X quang. Hãy giữ một chẩn đoán phân biệt rộng, ghi nhớ những nguyên nhân thông thường như viêm ruột thừa, nhưng cũng bao gồm những bệnh đặc hiệu đối với người già, như viêm túi cùng (diverticulitis), xoắn ruột (volvulus), thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia), phình động mạch chủ bụng (abdominal aortic aneurysm), và carcinomas. Đừng quên những nguyên nhân ngoài bụng, như viêm phổi hay nhồi máu cơ tim cấp tính.

16/ SA SÚT TRÍ TUỆ (DEMENTIA) HAY MÊ SẢNG (DELIRIUM) NGHIÊM TRỌNG HƠN ? LÀM SAO TÔI PHÂN BIỆT ?
Mê sảng (delirium). Mê sảng được xem là một cấp cứu nội khoa. Một sự thay đổi trạng thái tâm thần là một lý do thông thường đến phòng cấp cứu đối với những bệnh nhân già. Thường bệnh nhân đã có trước một sa sút trí tuệ (dementia). Quy sự thay đổi trạng thái tâm thần cho một sự trở nặng của sa sút trí tuệ là một sai lầm nghiêm trọng bởi vì mê sảng có thể đảo ngược và có một tỷ lệ tử vong cao hơn.

              Mê sảng (Delirium)         Sa sút trí tuệ (Dementia)
      Khởi đầu đột ngột
      Giảm mức độ tri giác
      Khi lên khi xuống
      Nguyên nhân có thể đảo ngược
      Kiểu ngủ thức không đều
Khởi đầu ầm ĩ
Tri giác rõ ràng
Suy sụp dần dần
Nguyên nhân thường không đảo ngược
Kiểu ngủ thức đều

17/ CÓ NHỮNG QUAN TÂM ĐẮC BIỆT KHI CHO XUẤT VIỆN NHỮNG BỆNH NHÂN GIÀ ?
Điều gì phải xét đến khi cho xuất viện bệnh nhân già

Chức năng nhận thức (cognitive function)
        – Bệnh nhân còn có thể sống độc lập và tự cho thuốc lấy hay không ?
Chức năng vật lý (physical function)
        – Bệnh nhân có thể thực hiện những hoạt động của cuộc sống hàng ngày không ?
        – Bệnh nhân có đòi hỏi những thiết bị hỗ trợ (assistance devices) như xe lăn hay không ?
Môi trường vật lý
        – Bệnh nhân có thể trở về an toàn với tình trạng nhận thức hay cơ năng hiện nay không ?
        – Môi trường hiện nay có góp phần vào việc đến phòng cấp cứu hay không
Môi trường xã hội
        – Người săn sóc hay vợ có khả năng săn sóc cho bệnh nhân không ?
        –  Bệnh nhân có nhận được sự chăm nom y tế không
Những phương tiện sinh sống (resources)
         – Có điện thoại để sử dụng hay không ?
         – Có tiền để mua thuốc hay để lấy hẹn theo dõi không ?
         – Có phương tiện vận chuyển để đến chỗ hẹn theo dõi hay không ?

Reference : Emergency Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/12/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s