Cấp cứu chỉnh hình số 1 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Lombalgie

ĐAU LƯNG DƯỚI
(LOW BACK PAIN)

1/ TÔI CÓ THỂ BỎ QUA CHƯƠNG NÀY ?
Không nếu bạn lường trước một nghề nghiệp đòi hỏi chăm sóc đối với người lớn. Ở Hoa Kỳ, đau lưng dưới (LBP : low back pain) là triệu chứng khám ngoại trú thường gặp đứng thứ tư, sau cảm cúm, chấn thương nhẹ, và đau đầu. Cứ 5 người thì có 4 người trên 25 tuổi có ít nhất một đợt đau lưng dưới làm mất năng lực trong cuộc đời mình. Đau lưng dưới là nguyên nhân số một của hoạt động bị hạn chế ở những bệnh nhân dưới 45 tuổi và đứng hàng thứ ba (sau bệnh tim và viêm khớp) ở những bệnh nhân trên 45 tuổi. Tổn phí của chẩn đoán, điều trị,sự mất khả năng hoạt động, mất năng suất, và kiện tụng vượt quá 20 tỉ mỗi năm, làm cho chứng đau lưng dưới trở thành rối loạn y khoa tốn kém nhất đứng hàng thứ ba ở Hoa Kỳ (sau bệnh tim và ung thư).

2/ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU LƯNG DƯỚI.
Hầu hết các trường hợp đau lưng dưới là do xương-cơ (musculoskeletal), chủ yếu liên quan một chấn thương hay sự căng của các dây chằng hay cơ của vùng lưng dưới hay bệnh đĩa đệm thắt lưng (lumbar disc disease). Những nguyên nhân khác là bệnh thận, bệnh tụy tạng, thủng loét dạ dày-tá tràng, vỡ phình động mạch chủ, và ung thư hay nhiễm trùng cột sống.

3/ KHI NÀO NGHI NGỜ UNG THƯ LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU LƯNG DƯỚI, VÀ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ?
Các bệnh nhân dưới 50 tuổi phát triển những khối u nguyên phát của cột sốt (thường lành tính), và những bệnh nhân trên 50 tuổi phát triển những khối u ác tính (đặc biệt ung thư tuyến giáp, vú, phổi, thận, và tuyến tiền liệt), thường phát sinh các di căn ở cột sống. Có nguy cơ bị di căn là những bệnh nhân với u ác tính đã được biết hay dấu hiệu và triệu chứng gợi ý ung thư và những bệnh nhân bị đau lưng dưới trong hơn 1 tháng, đặc biệt là khi điều trị với AINS không có hiệu quả.
Việc đánh giá những bệnh nhân như thế nên bao gồm chụp phim cột sống thắt lưng-cùng và tốc độ trầm lắng. Nếu một trong hai xét nhiệm này bất thường, một thăm dò hình ảnh chi tiết hơn (bone scan, CT hay MRI) nên được thực hiện và nên gởi bệnh nhân khám chuyên khoa để được đánh giá thêm.

4/ KHI NÀO THÌ NGHI NGỜ NHIỄM TRÙNG CỘT SỐNG, VÀ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ?
Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị nhiễm trùng thân đốt sống hay khe gian đốt gồm có trẻ em, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (đặc biệt là những bệnh nhân đái đường), những người nghiện ma túy bằng đường tĩnh mạch, và những bệnh nhân mới chịu phẫu thuật vùng lưng. Những bệnh nhân với nhiễm trùng cột sống thường đau lưng liên kết với sốt và nhạy cảm đau khu trú ở xương đốt sống. Tuy nhiên, sốt thường không có trong 1/3 trường hợp. Hình X quang cột sống thắt lưng-cùng (lumbosacral spine) thường bình thường (đặc biệt là nếu đau đã hiện điện dưới vài tuần), nhưng tốc độ trầm lắng thường tăng cao. Bệnh nhân với những hình X quang bất thường hay một tốc độ trầm lắng tăng cao phải được nhập viện hay gởi cấp cứu để thăm dò chụp hình ảnh chi tiết hơn (scan xương, CT hay MRI) và điều trị.

5/ MỘT BỆNH NHÂN ĐAU LƯNG DƯỚI NHƯNG CŨNG ĐAU CẲNG CHÂN. ĐIỀU NÀY CÓ Ý NGHĨA GÌ ?
Những bệnh nhân với đau lưng dưới có thể có đau lan xuống dưới cẳng chân do viêm dây thần kinh hông to (sciatic nerve) hay lan xuống một cẳng chân do chèn ép rễ thần kinh (thường là một thoát vị đĩa đệm thắt lưng hay hẹp lỗ cột sống (vertebral foramen) do hẹp cột sống (spinal stenosis), nhưng đôi khi cũng do các di căn hay áp xe ngoài màng cứng (epidural metastases or abscesses) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao). Đau quy chiếu (referred pain) thường âm ỉ và kém khu trú, không lan tỏa xuống đầu gối, và không được liên kết với một dấu hiệu Lasègue (straight-leg raising test) dương tính hay rối loạn thần kinh của chi dưới. Mặt khác, sự chèn ép lên rễ thần kinh gây nên đau rễ thần kinh (radicular pain) dữ dội và rất khu trú, thường (nhưng không phải luôn luôn) lan xuống đầu gối, luôn luôn được liên kết với một dấu hiệu Lasègue (SLR test) dương tính, và có thể được liên kết với một thương tổn thần kinh

6/ DẤU HIỆU LASEGUE (SLR TEST) ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ? NÓ CÓ Ý NGHĨA GÌ ?
Khi bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân bị bệnh của bệnh nhân lên khỏi mặt giường (gấp cẳng chân lên hông trong khi giữ đầu gối duỗi thẳng) cho đến khi bệnh nhân kêu đau. Hầu hết những người khỏe mạnh không kêu đau hay chỉ bị đau nhẹ do các cơ hamstring bị căng sau khi cẳng chân được đưa lên hơn 60 độ. Vài bệnh nhân với low back strain kêu đau ở chỗ thương tổn trong khi thực hiện SLR test, nhưng những triệu chứng rễ thần kinh không xảy ra. Một trắc nghiệm SLR dương tính xảy ra khi sự nâng lên cẳng chân khiến đau lan tỏa xuống cẳng chân bị bệnh và hàm ý rễ thần kinh bị đè do một thoát vị đĩa đệm thắt lưng (a herniated lumbar disc) hay do hẹp cột sống bên (lateral stenosis). Một trắc nghiệm chéo SLR dương tính (crossed-SLR test) xảy ra khi sự nâng lên của cẳng chân không bị bệnh gây đau lan xuống cẳng chân bị bệnh. Khi một triệu chứng đau như thế hiện diện, nó là một dấu hiệu nhạy cảm và đặc hiệu đối với thoát vị đĩa đệm.

7/ BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ PHẢI ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở MỨC ĐỘ NÀO ?
Bao gồm trong bệnh sử tuổi của bệnh nhân (nhiễm trùng và các bệnh ung thư thường xảy ra hơn ở những người rất trẻ và rất già), những vấn đề nội khoa đã biết, và những đợt đau lưng dưới trước đây ; tính chất của thương tổn ; thời gian của các triệu chứng và đáp ứng với điều trị (nếu có) ; sự hiện diện hay vắng mặt của những triệu chứng rễ thần kinh (radicular symptoms) ; và bất cứ bệnh sử về loạn năng ruột hay bàng quang (bằng cớ của sự chèn ép lên đuôi ngựa).
Thăm khám vật lý nên xác định mức độ đau đớn của bệnh nhân và sự giới hạn cử động cột sống, sự hiện diện của những điểm phát khởi (trigger points) nhạy cảm đau cực đại khi sờ, bằng cớ của co thắt cơ quanh cột sống, và những kết quả của thăm khám thần kinh của các chi dưới (đánh giá vận động, cảm giác và phản xạ).

8/ KHI NÀO TÔI NÊN CHỤP X QUANG ?
Chụp X quang tốn kém (chúng ta chi phí khoảng 1 tỷ dollar mỗi năm để chụp X quang cột sống thắt lưng-cùng ở Hoa Kỳ), đưa đến bức xạ cơ quan sinh dục và hiếm khi giúp chẩn đoán ban đầu và điều trị. Chụp X quang cột sống thắt lưng-cùng nên được thực hiện ở những bệnh nhân với đau cấp tính vùng lưng dưới và được nghi ngờ có ung thư hay nhiễm trùng cột sống, ở những bệnh nhân bị chấn thương quan trọng hay trong tình trạng suy kiệt vật lý rõ rệt, và ở những bệnh nhân có một thiếu sót thần kinh (neurologic deficit). Nếu không, các hình X quang nên dành cho những bệnh nhân không cải thiện với xử trí ban đầu.

9/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ VỚI CT SCAN HAY MRI ?
CT và MRI nên được sử dụng cấp cứu để đánh giá những bệnh nhân nghi thoát vị đĩa đệm với bại liệt vận động chi dưới hay loạn năng ruột hay bàng quang (bằng cớ massive central disc herniation). Những bệnh nhân như thế nên được nhập viện bởi vì họ thường cần can thiệp cấp cứu ngoại thần kinh. CT và MRI nên được sử dụng để đánh giá những bệnh nhân với bất kỳ chứng cớ thương tổn thần kinh có khả năng do chèn ép bởi một di căn ngoài màng cứng hay một áp xe ngoài màng cứng. Di căn ngoài màng cứng (epidural metastasis) đòi hỏi liệu pháp phóng xạ liều cao, còn áp xe ngoài màng cứng (epidural abscess), thuờng cần dẫn lưu ngoại khoa, ngoài việc cho thuốc kháng sinh bằng đường tĩnh mạch.

10/ AI NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ĐỂ ĐIỀU TRỊ ?
Ngoài những bệnh nhân đòi hỏi CT hay MRI cấp cứu, không có chỉ định chuẩn đối với sự nhập viện. Hãy nhập viện những bệnh nhân nghi thoát vị đĩa đệm trong tình trạng suy kiệt vật lý quan trọng hay có bằng cớ bất thường vận động chi dưới ; sự thất bại không đáp ứng với điều trị bảo tồn tích cực có thể cần can thiệp ngoại khoa.

11/ CÁC BỆNH NHÂN NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ Ở PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THẾ NÀO ?
Một cách nhanh chóng. Không cần chờ đợi chẩn đoán xác định rồi mới cho thuốc giảm đau. Những bệnh nhân có những trigger points thường có lợi khi được tiêm tại chỗ với một phối hợp thuốc gây mê tại chỗ và steroid. Những bệnh nhân khác nên được cho NSAID bằng đường miệng hay đường ngoài ruột và chườm lạnh (cold pack) ở nơi các gân và dây chằng bị thương tổn. Đôi khi, các chất thuốc nha phiến cho bằng đường ngoài ruột cần thiết để tạo giảm đau thích đáng.

12/ MÔ TẢ XỬ TRÍ NGOẠI TRÚ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI ĐAU LƯNG ?
Hầu hết các bệnh nhân với đau từ nhẹ đến trung bình không đòi hỏi nghỉ ngơi trên giường và tốt hơn nếu họ tiếp tục với hoạt động hạn chế (nghĩa là không nâng vật nặng hay ngồi quá lâu). Những bệnh nhân với đau từ trung bình đến nặng có lợi lúc nghỉ ngơi trên giường trong 2 đến 3 ngày để cho những cơ và những dây chằng bị thương tổn nghỉ ngơi. Thời kỳ có thể kéo dài đến 7 đến 10 ngày đối với những bệnh nhân bị nghi thoát vị đĩa đệm (disc herniation). Tốt nhất là nằm trên một tấm nệm chắc.
Đắp đá (cryotherapy) nên được thực hiện 4 đến 5 lần mỗi ngày. Hãy chỉ thị bệnh nhân sử dụng nước đá nghiền vụn đặt trong một túi plastic và được gói trong một chiếc khăn, duy trì đắp lạnh trong ít nhất 30 phút.
Hầu hết các bệnh nhân có lợi với AINS dùng bằng đường miệng, nhưng vài bệnh nhân đòi hỏi opioids để tạo một giảm đau thích đáng trong vài ngày dau. Các thuốc an thần và những thuốc dán ít có tác dụng làm giãn các cơ bị thương tổn, nhưng bởi vì những tác dụng an thân của chúng, chúng hữu ích trong việc cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân với những chỉ thị nghỉ ngơi trên giường.

13/ TÓM TẮT NHỮNG CHỈ THỊ THÍCH ĐÁNG SAU ĐIỀU TRỊ
Tất cả các bệnh nhân nghi bệnh đĩa đệm và những bệnh nhân với low back strain không cải thiện trong 1 tuần nên được thăm khám bởi một thầy thuốc để đánh giá theo dõi. Tất cả các bệnh nhân nên được chỉ thị trở lại ngay nếu họ phát triển loạn năng ruột hay bàng quang hay nếu họ càng ngày càng yếu dần hay đau rễ thần kinh.

14/ NHỮNG GÌ XẢY RA VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ĐAU LƯNG DƯỚI KHI HỌ TỪ GIÃ PHÒNG CẤP CỨU ?
Tiên lượng đối với những bệnh nhân có một đợt đau lưng dưới đầu tiên (khi bạn đã xem xét và loại bỏ khả năng bệnh thực thể) là tốt ; 40% tốt hơn sau một tuần, 80% sau hai tuần và 90% sau một tháng. Hầu hết các công trình nghiên cứu so sánh điều trị nội khoa, chiropractic manipulation, và những cách điều trị khác, hiếm khi tìm thấy những khác nhau có ý nghĩa về tiên lượng bởi vì hầu hết mọi người đều thấy tốt hơn dầu bạn làm gì đi nữa. Những bệnh nhân không giảm với điều trị bảo tồn có thể có bệnh thực thể (những rối loạn viêm, ung thư, nhiễm trùng, hay bệnh đĩa đệm) không rõ rệt vào lúc đánh giá ban đầu hay có thể bị những tình trạng không phải nội khoa, như những rối loạn tâm thần, tình trạng phụ thuộc thuốc, hay không thỏa mãn với việc làm.

Reference : Emergency Medicine Secret

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/12/2012)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chỉnh hình, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s