NHỮNG CẤP CỨU TÂM THẦN : THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
(APPROACH TO PSYCHIATRIC EMERGENCIES)
+ Loạn thần (psychosis) là một sự biến đổi của trạng thái tâm thần (mental status), được đặc trưng bội những quá trình suy nghĩ và hành vi bất thường. Bệnh nhân có sự khó khăn trong sự nhận biết thực tại.
– Điều này có thể liên quan một số những triệu chứng, gồm mê sảng (delusion), ảo giác (hallucination), và những kiểu rối loạn về tư tưởng và hành vi
– Bệnh nhân ít hay không có hiểu thấu hay hiểu những hành vi bất thường của họ ;
+ Hoang tưởng (delusion) : một ý tưởng hay niềm tin được duy trì mặc dầu bằng cớ trái lại không thể chối cãi
+ Ảo giác (hallucination) : nhận thức sai lạc
– ảo giác thị giác (visual hallucination) thường hôn mê sảng (delirium)
– ảo giác thính giác (auditory hallucination) thường hơn trong những rối loạn tâm thần nguyên phát
+ Bệnh loạn thần (psychosis) thường được chia thành hai loại lớn :
+ Loạn thần thực thể (organic psychosis) hay delirium (mê sảng) : loạn năng do một bất thường của cơ thể học, sinh lý học, hay sinh hóa học của não.
– Căn nguyên thực thể được gợi y bởi khởi phát mới của những triệu chứng ở một bệnh nhân 35 tuổi, khởi phát nhanh của những triệu chứng ở một người trước đây bình thường, những ảo giác thị giác, những dấu hiệu sinh tử bất thường, và lethargy hay mất định hướng
+ Loạn thần chức năng (functional psychosis) : loạn năng trong đó không có bất thường hóa học, cấu trúc hay sinh lý của chức năng não có thể được nhận diện.
I. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA NHỮNG CẤP CỨU TÂM THẦN
TOD’S TIPS : Mnemonic để chẩn đoán phân biệt loạn tâm thần cấp tính
– Trauma : chấn thương đầu, xuất huyết nội sọ
– Organ dysfunction/failure : Loạn năng/suy cơ quan : bệnh tuyến giáp, DKA ; porphyria, viêm phổi, Nhồi máu cơ tim/Hội chứng động mạch vành cấp tính
– Drugs những chất ma túy bất hợp pháp, anticholinergics, anti-emetics, antibiotics, nhiều thuốc khác
– Structural lesions : u não, áp xe não
– Toxins : Ngộ độc CO, những kim loại nặng, plants, herbal medications
– Infections : viêm màng não, viêm não, HIV/AIDS, giang mai giai đoạn 3
– Psychiatric : trầm cảm với những tính chất loạn thần, tâm thần phân liệt
– Substrate deficiency : giảm oxy mô (hypoxia), giảm glucose huyết, B12 hay folate deficiency
II. LÂM SÀNG
1. Bệnh sử
+ Hãy có được từ bệnh nhân, những thành viên gia đình, những người săn sóc tại nhà, những paramedic và những bệnh án cũ
– Bệnh sử hiện tại : khởi phát dần dần/đột ngột của những triệu chứng, thời gian và sự dao động của các triệu chứng, bệnh sử về chấn thương, nghi ngờ uống chất độc
– Hãy hỏi về những ảo giác và những mê sảng (delusion)
– Tiền sử : trạng thái tâm thần cơ bản, những triệu chứng tương tự trước đây, và bệnh y khoa và tâm thần có trước
– Thuốc : Những thay đổi mới đây về thuốc hay liều lượng; những thuốc tác động tâm thần (psychoactive medications)
– Tình trạng xã hội : functional status, hệ thống hỗ trợ, và sử dụng substance
2. Khám vật lý
– Dáng điệu tổng quát và hành vi
– Những dấu hiệu sinh tử thường bình thường. Tim nhịp nhanh hay cao huyết áp tạm thời được gây nên ở người bị kích động cấp tính, nhưng những bất thường kéo dài cần được giải thích.
– Tình trạng tâm thần : cảm xúc (affect) và khí chất, nội dung và quá trình tư duy, những nhận thức, sự hiểu thấu sự việc (insight) và sự phán đoán, và ý nghĩ tự tử hay giết người
– Khám thần kinh : sự định hướng, mini-mental state examination, những dây thần kinh sọ, chức năng vận động và cảm giác, những phản xạ, sự điều hoà, và dáng đi
III. CHẨN ĐOÁN
+ Chủ yếu dựa trên bệnh sử và khám vật lý
+ Những xét nghiệm
– CBC với tiểu cầu, chất điện giải, BUN, creatinine, nồng độ ethanol, xét nghiệm nước tiểu, và urine drug screen
+ Chụp hình ảnh
– CT scan đầu không sửa soạn : hãy thực hiện ở tất cả các bệnh nhân với nghi thương tổn chấn thương hay những dấu hiệu thần kinh khu trú
IV. ĐIỀU TRỊ
+ Bắt đầu với ABC, bao gồm bất động cột sống cổ (C-spine immobilisation) nếu bệnh sử chấn thương
+ Lấy đi và tích giữ những vật dụng cá nhân là thiết yếu vì an toàn của bệnh nhân và nhân viên điều trị
+ Tất cả nhân viên phải tiếp cận bệnh nhân với một thái độ trầm tĩnh và làm an lòng
+ Những bệnh nhân kích động hay hung bạo có thể cần phương tiện kềm giữ để đảm bảo an toàn cho nhân viên và cho chính họ
– Những phương tiện kềm giữ vật lý có một tỷ lệ gây bệnh cao đối với những bệnh nhân ở phòng cấp cứu
– Tuân thủ nghiêm túc protocol gồm tái đánh giá thường xuyên bệnh nhân bị kềm giữ là quan trọng để phòng ngừa những biến chứng do những phương tiện kềm giữ
– Những bệnh nhân bị kềm giữ phải được monitoring liên tục, gồm pulse oxymetry, để giảm thiểu nguy cơ
+ Điều trị nội khoa : những thuốc chống loạn thần và benzodiazepines có thể được sử dụng riêng rẻ hay phối hợp để điều trị bệnh nhân kích động cấp tính;
– Thuốc chống loạn thần : haloperidol, risperidone, và olanzapine
– Benzodiazepines : lorazepam
– Liều lượng khởi đầu thông thường đối với bệnh nhân kích động :
Haloperidol, 5 mg IM x 1, với Lorazepam, 1-2 mg IM x 1, hay Olanzapine, 10-20 mg IM đơn độc
– Những bệnh nhân tâm thần được biết có thể chỉ cần một liều của thuốc chống loạn thần của họ nếu nghi không tuân thủ điều trị.
V. CHO RA VỀ HAY NHẬP VIỆN
+ Cho ra về : những bệnh nhân với bệnh tâm thần được biết mà follow-up có thể được sắp xếp và không đặt một nguy cơ cho chính họ hay những người khác.
+ Khám chuyên khoa tâm thần : nếu không chắc chắn về sự an toàn, chẩn đoán, cho về hay nhập viện, hay follow-up ở những bệnh nhân với rối loạn tâm thần nguyên phát nghi ngờ hay được biết.
+ Nhập viện : những bệnh nhân mê sảng đòi hỏi nhập viện để hiệu chính chẩn đoán, điều trị, và tái đánh giá thường xuyên
– Điều trị xác định mê sảng (delirium) sau khi nhân diện và điều chỉnh rối loạn.
VI. PEARLS AND PITFALLS
+ Cạm bẫy thông thường nhất là không xét đến và không đánh giá cẩn thận những căn nguyên thực thể của loạn thần, đặc biệt ở những bệnh nhân với một tiền sử về những triệu chứng loạn thần và ở những bệnh nhân với lạm dụng chất (substance abuse)
– nhiễm trùng, những bất thường điện giải, và những biến chứng thuốc tất cả thường gặp
+ Những bệnh nhân với loạn thần có một tỷ lệ tự tử cao
– Gần như một nửa sẽ toan tính, và 10% thành công
– Những toan tính thường đến khi bệnh nhân cải thiện và phục hồi và nhìn thấu tính chất nghiêm trọng của căn bệnh của mình.
Reference : Emergency Medicine. A Quick Glance
Approach to Psychiatric Emergencies by
Marc Olson, MD & Sara Chakel, MD
Attending Physician
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
Đọc thêm :
– Cấp cứu tâm thần số 1 : Suicide
– Cấp cứu tâm thần số 3 : Management of the violent patient
– Cấp cứu tâm thần số 4 : Acute Psychosis
– Cấp cứu tâm thần số 9 : Delirium
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/03/2023)
Tiếng sông Hương 