HYPERTENSIVE CRISIS
Christopher J.Rees, MD & Charles V. Pollack, MD
Emergency Department
Pennsylvania Hospital
Philadelphia
1/ HYPERTENSIVE CRISIS LÀ GÌ ?
Thuật ngữ hypertensive crisis nói chung bao gồm hai chẩn đoán khác nhau, hypertensive emergency và hypertensive urgency. Phân biệt hai chẩn đoán này là quan trọng bởi vì chúng đòi hỏi những cường độ điều trị khác nhau. Nên ghi nhận rằng những thuật ngữ cũ và ít đặc hiệu hơn như “ malignant hypertension ” và “ accelerated hypertension ” không nên sử dụng nữa. The Seventh Report on the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) định nghĩa hypertensive emergency như là “được đặc trưng bởi tăng cao huyết áp nghiêm trọng (hơn j180/120mmHg), với bằng cớ loạn năng cơ quan đích (target organ) sắp xảy ra hoặc diễn ra từ từ. JNC-7 định nghĩa hypertensive urgency như là những tình huống liên kết với tăng cao huyết áp nghiêm trọng nhưng không có loạn năng cơ quan đích diễn ra từ từ. Không có trị số tuyệt đối của huyết áp xác định một hypertensive urgency hay emergency hay phân chia hai hội chứng.
2/ NHỮNG TÌNH TRẠNG NÀY THƯỜNG XẢY RA NHƯ THẾ NÀO ?
Người ta ước tính rằng 50 đến 75 triệu người bị cao huyết áp và rằng 1% trong số những người này sẽ có một hypertensive emergency. Cao huyết áp chịu trách nhiệm 110 triệu lần khám ở khoa cấp cứu mỗi năm, với cao huyết áp nặng đi kèm đến 25% của tất cả những trường hợp nhập viện từ khoa cấp cứu.
3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA HYPERTENSIVE CRISIS LÀ GÌ ?
Nguyên nhân thông thường nhất của hypertensive emergency là một sự gia tăng đột ngột ở những bệnh nhân với cao huyết áp mãn tính. Sự không tuân theo điều trị thuốc (medication noncompliance) là một nguyên nhân thường gặp của những thay đổi như thế. Những tỷ lệ kiểm soát huyết áp đối với những bệnh nhân được chẩn đoán cao huyết áp là dưới 50%. Người già và những người Mỹ gốc phi châu có nguy cơ gia tăng phát triển hypertensive emergency. Những nguyên nhân khác của hypertensive emergencies gồm có ngộ độc chất kích thích (cocaine, methamphetamine, và phencyclidine), hội chứng cai thuốc (clonidine, các thuốc chẹn beta giao cảm), pheochromocytome, và tương tác thuốc nghịch với MAO inhibitors
4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA HYPERTENSIVE CRISIS ?
Những triệu chứng điển hình của hypertensive urgency gồm có đau đầu dữ dội, khó thở, chảy máu cam, hay lo âu dữ dội. Những hội chứng lâm sàng điển hình liên kết với hypertensive emergency gồm có hypertensive encephalopathy, xuất huyết não, nhồi máu cơ tim cấp tính, phù phổi, cơn đau thắt ngực không ổn định, tách thành phình động mạch chủ (dissecting aortic aneurysm), hay sản giật. Hãy ghi nhận rằng trong bệnh cảnh của hypertensive emergency, có bằng cớ loạn năng
cơ quan đích (target organ dysfunction) sắp xảy đến hay hay xảy đến dần dần và trị số tuyệt đối của huyết áp không phải là dấu hiệu đặc hiệu.
5/ NÊN CÓ THÔNG TIN BỆNH SỬ NÀO ?
Điều quan trọng là có được và cung cấp bằng tài liệu một bệnh sử hoàn chỉnh, đặc biệt nếu liên quan đến cao huyết áp trước đây, vì hầu hết các bệnh nhân với hypertensive emergency có một chẩn đoán cao huyết áp và hoặc là không được điều trị thích đáng hoặc là không tuân thủ điều trị.
Một bệnh sử thuốc hoàn chỉnh cũng là thiết yếu. Những loại thuốc hiện nay của bệnh nhân cần được duyệt xét lại và cập nhật hóa để bao gồm timing, liều lượng, những thay đổi điều trị mới đây, những liều cuối cùng được sử dụng, và sự tuân thủ điều trị. Các bệnh nhân cũng nên được hỏi về sự sử dụng những loại thuốc không cần toa BS và sử dụng thuốc tiêu khiển (recreational drug) bởi vì những tác nhân này cũng có thể ảnh hưởng lên huyết áp.
6/ THĂM KHÁM VẬT LÝ NÊN ĐƯỢC TẬP TRUNG NHƯ THẾ NÀO ?
Thăm khám vật lý nên bắt đầu với đo HA ở cả hai cánh tay với băng bơm HA (BP cuff) có kích thước thích hợp. Soi đáy mắt trực tiếp nên được thực hiện với sự chú ý vào việc đánh giá tìm phù gai thị (papilledema) và các dịch ri cao áp (hypertensive exsudates). Một thăm khám tập trung, vắn tắt để đánh giá trạng thái tâm thần và sự hiện diện hay vắng mặt của các thiếu sót thần kinh khu trú nên được thực hiện. Thăm khám tim phổi nên tập trung vào những dấu hiệu phù phổi và tách thành động mạch chủ, như ran, áp suất tĩnh mạch cổ tăng cao, hay tiếng tim ngựa phi (cardiac gallops). Các mạch ngoại biên nên được ấn chẩn và đánh giá. Thăm khám bụng phải bao gồm ấn chẩn tìm khối u bụng (abdominal mass) và nhạy cảm đau khi sờ và thính chẩn tìm tiếng thổi bụng (abdominal bruits).
7/ NHỮNG DỮ KIỆN XÉT NGHIỆM VÀ PHỤ NÀO CẦN CÓ ?
Tất cả các bệnh nhân nên được làm điện tâm đồ để đánh giá tim phì đại thất trái (LVH), thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cấp tính, và loạn nhịp tim. Xét nghiệm nước tiểu nên được thực hiện để đánh giá tìm huyết-niệu và protein-niệu như là những dấu hiệu của suy thận cấp tính. Nên thực hiện một trắc nghiệm thai nghén nước tiểu ở phụ nữ tuổi sinh sản. Những thăm dò xét nghiệm nên bao gồm một profil chuyển hóa cơ bản với BUN và creatinin và một CBC hoàn toàn với một phết máu ngoại biên để đánh giá tìm những dấu hiệu của thiếu máu dung huyết bệnh mao mạch (microangiopathic hemolytic anemia). Nếu hội chứng động mạch vành được nghi ngờ, các chất chỉ dấu tim nên được đánh giá. Sự lựa chọn những thăm dò X quang, nếu có, phải được dựa trên lâm sàng và những cân nhắc chẩn đoán. Một phim X quang ngực thường được đề nghị để đánh giá phù phổi, tìm to, và trung thất giãn rộng. Nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú, một chụp cắt lớp vi tính của não nên được thực hiện để đánh giá tìm xuất huyết.
8/ NHỮNG BIỂU HIỆN TIM CỦA HYPERTENSIVE EMRGENCY ?
Những biểu hiện tim của hypertensive emergency gồm có những hội chứng động mạch vành cấp tính, phù phổi cấp tính do tim (acute cardiogenic pulmonary edema), và tách thành động mạch chủ (aortic dissection). Tách thành động mạch chủ đáng được sự chú ý đặc biệt bởi vì nó có tỷ lệ bệnh và tử vong cao hơn nhiều, đòi hỏi làm giảm huyết áp khẩn cấp và nhanh hơn, và cũng đòi hỏi ức chế đặc biệt tim nhịp nhanh phản xạ, thường được liên kết với các thuốc hạ huyết áp. Theo khuyến nghị, những bệnh nhân với tách thành động mạch chủ cần phải được giảm huyết áp thu tâm xuống ít nhất 120 mmHg trong vòng 20 phút, một sự giảm nhanh hơn nhiều so với những những hội chứng khác liên kết với hypertensive emergency.
9/ NHỮNG BIỂU HIỆN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG CỦA HYPERTENSIVE EMERGENCY.
Những cấp cứu thần kinh liên kết với hypertensive emergency gồm có xuất huyết dưới mạng nhện, nhồi máu não, xuất huyết não, bệnh não cao áp (hypertensive encephalopathy). Những bệnh nhân với xuất huyết hay nhồi máu não thường có những dấu hiệu thần kinh khu trú và có thể có những dấu hiệu tương ứng trên chụp cắt lớp vi tính đầu hay chụp cộng hưởng từ não. Bệnh não cao áp khó chẩn đoán hơn với những bệnh nhân có đau đầu dữ dội, mửa, tình trạng lơ mơ (drowiness), lú lẫn, những rối loạn thị giác, và co giật, hôn mê có thể xảy ra. Phù gai thị (papilledema) thường hiện diện lúc khám vật lý.
10/ NHỮNG BIỂU HIỆN THẬN CỦA HYPERTENSIVE EMERGENCIES ?
Suy thận có thể gây nên hay bị gây nên bởi hypertensive emergency. Trong trường hợp điển hình, suy thận do cao huyết áp (hypertensive renal failure) được thể hiện với suy thận không thiểu niệu (nonoliguric renal failure), thường với huyết niệu.
11/ NHỮNG VẤN ĐỀ VỚI HYPERTENSIVE EMERGENCY LIÊN QUAN ĐẾN THAI NGHÉN LÀ GÌ ?
Tiền sản giật là một hội chứng gồm có cao huyết áp, phù ngoại biên, và proteinuria ở các phụ nữ sau tuần lễ thai nghén thứ hai mươi. Sản giật là thể nghiêm trọng nhất của hội chứng, với cao huyết áp, phù, proteinuria, và co giật.
12/ NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ HYPERTENSIVE URGENCY ?
Những bệnh nhân với hypertensive urgency thường có huyết áp tăng cao và những triệu chứng không đặc hiệu nhưng không có bằng cớ thương tổn đang tiến triển của cơ quan nội tạng. Những bệnh nhân này thường không đòi hỏi điều trị cấp cứu với thuốc tiêm chống cao áp. Không có bằng cớ gợi ý rằng điều trị cấp cứu những bệnh nhân với hypertensive urgency trong khung cảnh của khoa cấp cứu làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong. Thật vậy, có bằng cớ rằng điều trị quá nhanh cao huyết áp không gây triệu chứng có những tác dụng nghịch. Làm giảm nhanh huyết áp dưới phạm vi tự điều hòa của một hệ cơ quan (quan trọng nhất là ở não, thận hay động mạch vành) có thể gây nên giảm tưới máu, đưa đến thiếu máu cục bộ và hoại tử. Thay vì thế trong tình huống này thường nên giảm HA dần dần trong 24 giờ đến 48 giờ. Hầu hết các bệnh nhân với hypertensive urgency có thể được điều trị ngoại trú, nhưng vài bệnh nhân có thể cần được nhập viện tùy theo các triệu chứng và tình huống và đảm bảo sự theo dõi sát và sự tuân thủ điều trị. Can thiệp quan trọng nhất đối với hypertensive urgency là đảm bảo theo dõi tốt, giúp gia tăng đẩy mạnh kiểm soát liên tục và lâu dài. Không có guidelines và không có bằng cớ hỗ trợ một trị số HA đích đặc hiệu phải đạt được để cho ra viện một cách an toàn một bệnh nhân với hypertensive urgency.
13/ NHỮNG VẤN ĐỀ TỔNG QUÁT TRONG ĐIỀU TRỊ HYPERTENSIVE EMERGENCIES ?
JNC-7 khuyến nghị những bệnh nhân với hypertensive emergencies phải được điều trị trong ICU với mục tiêu ban đầu giảm huyết áp trung bình từ 10% đến 15%, nhưng không hơn 25%, trong giờ đầu và sau đó, nếu ổn định, đạt một mục tiêu 160/100-110 mmHg trong 2 đến 6 giờ kế tiếp. Điều này đòi hỏi những thuốc cho bằng đường tĩnh mạch. Tách thành động mạch chủ (aortic dissection) là một trường hợp đặc biệt đòi hỏi giảm huyết áp thu tâm xuống ít nhất 120 mmHg trong vòng 20 phút. Điều trị cũng được đòi hỏi để giúp làm giảm tim nhịp nhanh phản xạ liên kết với hầu hết các thuốc chống cao áp. Đột qụy thiếu máu cục bộ (ischemic stroke) và xuất huyết nội sọ cũng là những tình huống đặc biệt, và có những guidelines để điều trị cao huyết áp trong những bối cảnh này từ nhiều chuyên gia, kể cả những guidelines từ American Stroke Association/ American Heart Association. Những guidelines này phát biểu rằng ” có ít bằng cớ khoa học và không có lợi ích được xác lập về mặt lâm sàng đối với việc hạ nhanh huyết áp trong số những người với đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính (acute ischemic stroke).” Một sự giảm huyết áp quá nhanh trong 24 giờ đầu sau một xuất huyết nội sọ đã bị liên kết một cách độc lập với tỷ lệ tử vong tăng cao.
Toàn bộ trọng lượng của bằng cớ hiện nay chỉ ủng hộ sự sử dụng đúng đắn những thuốc chống cao áp trong điều trị đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính hay xuất huyết. Ý kiến chuyên gia được khuyến nghị, đặc biệt nếu điều trị tan huyết khối (fibrolytic therapy) đang được cứu xét đối với đột qụy thiếu máu cục bộ cấp tính.
14/ NHỮNG TÁC NHÂN ĐẶC HIỆU NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HYPERTENSIVE EMERGENCIES ?
NHỮNG THUỐC DÙNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐỂ ĐIỀU TRỊ HYPERTENSIVE EMERGENCIES.
15/ NHỮNG LOẠI THUỐC KHÁC NHAU HỮU ÍCH ĐỐI VỚI NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG KHÁC NHAU ?
NHỮNG THUỐC CHỒNG CAO ÁP ĐẶC HIỆU ĐƯỢC GỢI Ý ĐỐI VỚI NHỮNG HỘI CHỨNG HYPERTENSIVE EMERGENCY
Reference : Cardiology Secrets
Hypertensive Crisis by
Christopher J.Rees, MD & Charles V. Pollack, MD
Emergency Department
Pennsylvania Hospital
Philadelphia
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/03/2023)
Tiếng sông Hương 