Cấp cứu tâm thần số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

MÊ SẢNG
(DELIRIUM)

Marshall R.Thomas, M.D
Associate Professor of Psychiatry
University of Colorado Health Sciences Center
Colorado Psychiatrric Hospital
Denver, Colorado
Elizabeth Cookson, M.D.
Assistant Professor
Department of Psychiatry
University of Colorado School of Medicine
Denver Health Medical Center
Denver, Colorado

1/ NHỮNG RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC THỂ LÀ GÌ ?
Những rối loạn tâm thần thực thể (organic mental disorders) là những hội chứng hành vi thần kinh (neurobehavioral) gây nên bởi sự loạn năng tạm thời hay thường trực. Mê sảng (delirium), rối loạn tâm thần thực thể thường gặp nhất, được đặc trưng bởi tình trạng loạn năng não bộ lan rộng, có tiềm năng ảnh hưởng lên sự định hướng, sự chú ý, trí nhớ, và chức năng nhận thức cao hơn, với một mức độ ý thức dao động. Thuật ngữ thực thể (organnic) không được dùng nữa trong danh mục chẩn đoán bởi vì nó hàm ý một cách không chính xác những rối loạn như bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực không có những cơ sở thực thể hay sinh lý thần kinh.

2/ ĐỊNH NGHĨA LOẠN TÂM THẦN ICU
Loạn tâm thần ICU và hội chứng ICU là những nhãn hiệu làm lạc lối đôi khi nguy hiểm, mô tả những bất thường thực hiện chức năng hệ thần kinh trung ương được thấy trong ICU. Thế mà trước đây ta nghĩ rằng những hội chứng này phần lớn là một đáp ứng đối với sự căng thẳng hiện diện trong một ICU với sự không quen thuộc đối với mọi trường chung quanh, sự phá vỡ chu kỳ ngủ/thức, và những tác dụng phối hợp của sự quá tải và cướp mất cảm giác, có thể làm nặng thêm một rối loạn tâm thần thực thể có trước. Tuy nhiên, hầu hết những bệnh nhân được gắn nhãn hiệu như thế đều mê sảng và đòi hỏi đánh giá thêm về mặt y khoa. Một vài trong số vài thuật ngữ khác được sử dụng hay được sử dụng không đúng để diễn đạt tình trạng mê sảng gồm có hội chứng não thực thể cấp tính (acute organic brain syndrome), bệnh não chuyển hóa (metabolic encephalopathy), loạn tâm thần nhiễm độc (toxic psychosis), suy não (cerebral insufficiency), trạng thái lú lẫn cấp tính, và bệnh não nhiễm độc (toxic encephalopathy). Không một thuật ngữ nào trong số những thuật ngữ này được nghỉ là gợi ý một chẩn đoán nguyên nhân.

3/ MÔ TẢ NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG CỦA MÊ SẢNG.
Những tính chất lâm sàng của mê sảng biến thiên, có thể phát triển nhanh, và dao động với thời gian. Những bệnh nhân nội khoa thường mê sảng hoặc là lúc nhập viện hoặc ngay sau đó ; những bệnh nhân ngoại khoa có nguy cơ cao nhất vào ngày thứ ba sau mổ. Bệnh nhân mê sảng có những thiếu sót càng lúc càng gia tăng về sự chú ý và tập trung với một mức độ thức tỉnh dao động đôi khi xen kẽ với những khoảng tĩnh. Có thể có suy giảm trí nhớ (đặc biệt là những biến cố mới xảy), mất định hướng, và có thể có rối loạn tư duy và lời nói. Về hành vi bệnh nhân có thể có một trong 3 kiểu : giảm hoạt động (hypoactive), có vẻ rút mình, apathetic, hay ngủ gà ; tăng hoạt động, với kích động vật lý và tình trạng không yên ; hoặc (thường nhất) một bệnh cảnh hỗn hợp sự dao động giữa hai trạng thái đầu. Bệnh nhân mê sảng có thể không ổn định về mặt xúc cảm, cho thấy những thay đổi về tính khí và tình cảm. Những rối loạn nhận thức như ảo tưởng, hoang tưởng, và ảo giác thường xảy ra ; mặc dầu nói chung bị rối loạn, chúng có thể có nội dung paranoid. Những vấn đề vận động như co giật cơ (myoclonus), run khi hoạt động (action tremor), asterixis, và những biến đổi trương lực cơ cũng có thể xảy ra.

4/ MÊ SẢNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Mê sảng là một chẩn đoán lâm sàng, được thực hiện trên cơ sở bệnh sử và đánh giá bên giường bệnh. DSM-IV cho một định nghĩa được chấp nhận rộng rãi. Một bệnh sử chính xác là cần thiết để đánh giá có một biến đổi so với trạng thái tâm thần cơ bản hay khong. Bởi vì bệnh nhân mê sảng là một người cho bệnh sử tồi, nên một through chart review + những bệnh sử từ những thầy thuốc trước đây, gia đình, và bạn bè là một phần của quá trình thu thập dữ kiện. Công tác điều tra như thế có thể phát hiện nguyên nhân của mê sảng, ví dụ một sai lầm sử dụng thuốc, một bệnh nội khoa trước đó không được nghi ngờ, hay một vấn đề rượu hay chất ma túy bị che đậy. Tình trạng vật lý của bệnh nhân nên được đánh giá thêm bằng thăm khám nhiều lần vật lý và thần kinh, các xét nghiệm, và những dấu hiệu sinh tồn. Thăm khám thần kinh phải bao gồm một thăm khám tình trạng tâm thần (mental status exam) nhằm đánh giá mức độ thức tỉnh, khả năng chú ý, trình độ tập trung, sự định hướng, những quá trình tư duy, tình cảm, và khả năng hoàn thành, như phối hợp động tác (praxia), viết, gọi tên… Một thăm khám như Folstein Mini-Mental State có thể hữu ích trong việc định lượng những quan sát như thế. Một sai lầm trong chẩn đoán mê sảng là không thực hiện quan sát nhiều lần (serial observations) ; bởi vì năng lực nhận thức (cognitive abilities) của bệnh nhân dao động, một thăm khám duy nhất cho thấy sự chú ý và tập trung nguyên vẹn không nhất thiết là lý lẽ để chống lại chẩn đoán mê sảng. Nhân viên điều dưỡng ICU có thể rất hữu ích trong việc theo dõi những thay đối với thời gian.

5/ MÔ TẢ NHỮNG NHÓM BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO BỊ MÊ SẢNG.
Khoảng 1/3 các bệnh nhân nhập viện khoa nội và 60% những bệnh nhân già bị mê sảng vào một thời điểm nào đó lúc nhập viện. Tuy nhiên, 1/3 đến 1/2 những trường hợp mê sảng không được nhận biết. Những bệnh nhân già, các trẻ em, những bệnh nhân sau cardiotomy, những bệnh nhân bị bỏng, những bệnh nhân nghiện ma túy và rượu, và những bệnh nhân trước đó bị bệnh não có nguy cơ gia tăng phát triển mê sảng. Những thí dụ thông thường ở loại sau cùng gồm những bệnh nhân già với sa sút trí tuệ và những bệnh nhân trẻ với nhiễm trùng HIV. Nói chung, những bệnh nhân già là loại có nguy cơ cao nhất, với nguy cơ mê sảng gia tăng dần dần với tuổi. Ở những bệnh nhân già, một tình trạng biến đổi tâm thần có thể là chỉ dấu đầu tiên của một tình trạng có ý nghĩa về nội khoa như nhiễm trùng đường tiểu, mất nước, nhồi máu cơ tim, hay viêm phổi. Những yếu tố nguy cơ đặc hiệu đối với mê sảng ở người già gồm có nồng độ albumin thấp trong huyết thanh, dùng nhiều loại thuốc, dùng các restraints, sự hiện diện của một thông tiểu đặt tại chỗ, và những biến chứng do điều trị như tăng gánh thể tích hay giảm natri-huyết. Mức độ nghiêm trọng của các stressor sinh lý như những vết bỏng rộng hơn hay cuộc mổ kéo dài hơn, cũng làm gia tăng nguy cơ mê sảng.

6/ TẠI SAO CHẨN ĐOÁN MÊ SẢNG LẠI THƯỜNG BỊ BỎ SÓT NHƯ VẬY ?
1. Thăm khám vật lý tổng quát thường không bao hàm một đánh giá thich đáng về chức năng nhận thức (cognitive functioning). Các bệnh nhân thường được cho là ” alert and oriented ”, và không có một questioning đặc biệt nào được thực hiện
2. Nhiều thầy thuốc lâm sàng không nhận thức rằng mê sảng là một cấp cứu nội khoa.
3. Tính chất dao động của hội chứng và do đó sự không kiên định của các dấu hiệu làm việc nhận biết mê sảng khó khăn hơn.
4. Những dấu hiệu ít tích cực của mê sảng có thể không được nhận biết ; bệnh nhân kêu la hay cố kéo ra đường truyền và các ống nhận được sự chú ý cấp cứu hơn là những bệnh nhân rút mình và ít hoạt động.

7/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA MÊ SẢNG LÀ GÌ ?
Mê sảng có vẻ là một đường chung cuối cùng đối với nhiều tình trạng gây trở ngại đối với những chức năng cao hơn ở vỏ não. Thuốc là nguyên nhân do điều trị thông thường nhất của mê sảng. Các thuốc an thần-thuốc ngủ, narcotics, và các thuốc với những tác dụng phụ anticholinergic (prednisolone, cimetidne) đặc biệt gây vấn đề. Ngộ độc và cai ma túy cũng rất thường xảy ra. Những nguyên nhân thông thường khác gồm có sau đây :
– Nhiễm trùng (trong sọ và toàn thân)
– Những rối loạn chuyển hóa (rối loạn dịch hay điện giải, rối loạn axit-bazo, giảm hay tăng đường huyết, mất nước, suy gan hay suy thận, các bệnh nội tiết (tuyến giáp, phó tuyến giáp, não thùy, tuyến thượng thận)
– Chấn thương (thương tổn não chấn thương, bỏng, tăng thân nhiệt hay hạ thân nhiệt)
– Giảm oxy mô hay tăng thán huyết (thiếu máu, suy tim/phổi, nghẽn tắc động mạch phổi)
– Những thiếu hụt vitamin (vitami B12, folate, thiamine)
– Những rối loạn hệ thần kinh trung ương (đột qụy, co giật, những thương tổn choáng chỗ (khối u, áp xe), bệnh thoái hóa).
– Bệnh huyết quản (bệnh não cao áp, lupus cerebritis, khối máu tụ dưới màng cứng hay ngoài màng cứng)
Thường thường mê sảng do nhiều yếu tố. Những yếu tố nguyên nhân không nhất thiết dẫn đến những kiểu triệu chứng đặc thù, mặc dầu những biểu hiện không điển hình (giảm hoạt động ở một bệnh nhân caí rượu) phải khiến thăm dò thêm, có lẽ để tìm dấu hiệu viêm phổi hay máu tụ dưới màng cứng.

8/ NHỮNG LOẠI THUỐC NÀO CÓ KHẢ NĂNG LIÊN KẾT VỚI MÊ SẢNG NHẤT.
Mê sảng có thể được liên kết với bất cứ số các loại thuốc nào. Dùng nhiều thuốc (polypharmacy) góp phần gây mê sảng bằng nhiều cách : (1) các thuốc cạnh tranh chuyển hóa, do đó kéo dài những thời gian bán hủy ; (2) sự xê dịch protein làm thay đổi bioavailibility ; (3) những tác dụng cộng có thể xảy ra (thí dụ dùng đồng thời hơn một loại thuốc anticholinergic). Các nồng độ thuốc nên được theo dõi, nhưng những bệnh nhân với chức năng não đã bị suy giảm có thể bị nhiễm độc hệ thần kinh trung ương ở “ những nồng độ điều trị ” (thí dụ digitalis, lithium). Những bệnh nhân đau bệnh cấp tính có thể chịu sự tích lũy của vài loại thuốc (thí dụ sự tích tụ quá mức của meperidine và chất chuyển hóa hoạt tính của nó normeperidine ở những bệnh nhân với suy thận).

9/ NHỮNG BỆNH TÂM THẦN NÀO CÓ THỂ BỊ LẦM VỚI MÊ SẢNG ?
Nếu chỉ một hay hai triệu chứng được ghi nhận và mức độ tri giác dao động bị bỏ sót, mê sáng có thể bị lầm với vài rối loạn tâm thần. Một withdrawn, hypoactive patient có thể bị cho là bị trầm cảm. Một bệnh cảnh lâm sàng hyperactive và kích động có thể bị lầm là mania.Nếu có ảo giác (hallucinations), bệnh nhân có thể bị cho là bệnh tâm thần phân liệt. Những rồi loạn trí nhớ có thể đưa ra khá năng sa sút trí tuệ ; thật vậy, nhiều bệnh nhân có thể vừa sa sút trí tuệ vừa mê sảng. Tuy nhiên, tiến triển nhanh chóng của triệu chứng và sự dao động mức tri giác chỉ có ở mê sảng mà thôi.

10/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG HIỆU CHÍNH MÊ SẢNG ?
Những thăm dò cơ bảng là CBC, comprehensive metabolic panel, phân tích nước tiểu (và cấy nước tiểu, khi được chỉ định), khí huyết động mạch, chụp phim ngực, và điện tâm đồ. Những nồng độ trong huyết thanh của các loại thuốc được kê đơn và toxicology screen (đối với drugs of abuse) có thể rất hữu ích. Chọc dò tủy sống, điện não đồ, MRI, hay CT scan cũng có thể được chỉ định. Trong trường hợp mê sảng kéo dài không giải thích được, hiệu chính xét nghiệm có thể mở rộng để bao gồm VDRL test đối với bệnh giang mai, tốc độ trầm lắng, HIV test, antinuclear antibody test, những nồng độ vitamin B12 và folate, porphyrins nước tiểu, và một thăm dò phát hiện những kim loại nặng.

11/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI CT SCAN, MRI, EEG, VÀ CHỌC DÒ TỦY SỐNG TRONG HIỆU CHÍNH MÊ SẢNG ?
CT scan hay MRI đầu được thực hiện sớm để hiệu chính mê sảng ở những bệnh nhân có những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ (phù gai mắt hay kích thích màng não), những dấu hiệu thần kinh khu trú, đau đầu mới xảy, có cường độ quan trọng hay chấn thương đầu và trước sự hiện diện của hôn mê. Một điện não đồ có thể hữu ích để phát hiện hoạt động co giật hay một thương tổn khu trú hay để chẩn đoán xác nhận mê sảng. Hầu hết nhưng không phải tất cả những bệnh nhân với mê sảng cho thấy generalizes diffuse background slowing trên điện não đồ tương quan với mức độ nghiêm trọng của mê sảng. Mặc dầu một chọc dò tủy sống có thể khó thực hiện ở bệnh nhân mê sảng, nhưng được chỉ định nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn hay nấm và trong đánh giá những biến đổi trạng thái tâm thần liên kết với sốt không rõ nguyên nhân, khả năng xuất huyết dưới nhện, viêm não, thần kinh giang mai, hay những co giật không giải thích được.
Mặc dầu chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, điện não đồ, và chọc dò tủy sống không luôn luôn cần trong hiệu chính mê sảng cấp tính, chúng thường được chỉ định trong hiệu chính mê sảng kéo dài có nguyên nhân không xác định được.

12/ TIẾN TRIỂN CỦA MÊ SẢNG
Mê sảng được liên kết với sự gia tăng những biến chứng và thời gian lưu viện dài hơn. Mặc dầu tiên lượng trong thời gian dài hạn thường nhất là sự bình phục, tuy nhiên tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Những bệnh nhân mê sảng có nguy cơ co giật, hôn mê, và những biến chứng y khoa liên quan với tình trạng kích động (gãy xương, máu tụ dưới màng cứng, và giật những đường tĩnh và động mạch). 25 % những bệnh nhân mê sảng nhap viện sẽ chết trong vòng 3-6 tháng.

13/ MÊ SẢNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Mục tiêu thứ nhất của điều trị là xác định nguyên nhân của rối loạn ; sau đó thực hiện những điều trị đặc hiệu. Bệnh nhân với bệnh não cao áp (hypertensive encephalopathy) có thể được điều trị với những thuốc chống cao áp, bệnh nhân với hội chứng cai rượu có thể được điều trị bằng benzodiazepines, và những bệnh nhân với giảm oxy và viêm phổi có thể được điều trị bằng cách cho oxy và các thuốc kháng sinh.
Nếu không có một chẩn đoán đặc hiệu và cho đến khi tình trạng mê sảng biến đi, bệnh nhân đòi hỏi được theo dõi sát và thường xuyên. Trong khi tiếp tục thăm dò chẩn đoán, những loại thuốc không thiết yếu được đình chỉ trong khi những dấu hiệu sinh tồn, input và output, những xét nghiệm, và sự thích đáng của oxygenantion được theo dõi. Cố gắng định hướng và trấn an bệnh nhân, cung cấp những mức độ kích thích môi trường thích hợp, tái lập một chu kỳ ngủ ngày/đêm bình thường (làm mờ ánh sáng vào ban đêm), giảm thiểu tình trạng bất động, cung cấp những thiết bị hỗ trợ (assistive devices) đối với những thiếu sót giác quan (sensory deficits), và giữ bệnh nhân tiếp xúc với những đồ vật quen thuộc, gia đình, và bạn bè. Tỷ lệ mê sảng được ước tính giảm 25% có thể đạt được bằng giảm sử dụng các thuốc hướng thần (psychoactive medication), điều trị tình trạng mất nước, và mobilization sớm.

14/ MÔ TẢ XỬ TRÍ MÊ SẢNG BẰNG THUỐC
Bệnh nhân mê sảng kích động có thể không đáp ứng với những can thiệp bằng lời hay môi trường và có thể đòi hỏi điều trị dược lý để đảm bảo an toàn.
Mặc dầu thiếu những công trình nghiên cứu có kiểm soát, haloperidol nói chung được xem như là điều trị lựa chọn trong việc xử trí mê sảng trong khi hay cho đến khi điều trị đặc hiệu hơn được thực hiện. Haloperidol là một neuroleptique có hiệu lực mạnh và những tác dụng phụ có thể gồm có hội chứng parkinson do thuốc (drug-induced parkinsonism), loạn trương lực (dystonia), tình trạng bồn chồn (akathisia). Trái với những thuốc hướng thần khác, haloperidol ít gây an thần, giảm áp hô hấp, hạ huyết áp thế đứng, hay tác dụng lên tim hay anticholinergic. Haloperidol có thể cho bằng đường miệng (dạng thuốc viên hay giọt), tiêm mông hay tiêm tĩnh mạch. Cho bằng đường tĩnh mạch, mặc dầu được sử dụng với những liều lượng cao ở vài trung tâm, không được chấp thuận bởi FDA. Những trường hợp QT kéo dài và torsade de pointes đã được báo cáo khi cho những liều cao bằng đường tĩnh mạch nhưng hiếm xảy ra khi cho bằng đường miệng.
Thường thường được dung nạp tốt ở những bệnh nhân, haloperidol được cho với những liều 2, 5, hay 10mg đối với những bệnh nhân trẻ và 0,5, 1 hay 2mg đối với những bệnh nhân già với tình trạng kích động lần lượt nhẹ, trung bình, hay nặng. Liều tiêm mòng bằng một nửa liều uống. Các liều có thể được lập lại mỗi 30 phút cho đến khi bệnh nhân được an thần và yên. Một khi sự kiểm soát triệu chứng đã đạt được, một sơ đồ liều lượng đều đặn có thể cho, thường với liều lớn hơn vào ban đêm. Khi bệnh nhân cải thiện, liều thường được giảm dần trong nhiều ngày hơn là dừng đột ngột.
Chứng loạn trương lực cấp tính (acute dystonia) và cứng parkinson gây nên bởi các thuốc neuroleptic có thể được điều trị với diphenhydramine (25-50 mg uống hay tiêm mông) hay benztropine (1-2 mg thuốc viên hay tiêm mông). Tình trạng bồn chồn (akathisia), một tác dụng phụ gây khó chịu, có thể làm nặng tình trạng kích động, có khả năng đáp ứng với propranolol liều thấp (20-80mg/ngày in divided doses) hay lorazepam (1-4 mg/ngày chia nhiều lần). Những thuốc chống loạn thần như risperidone (Risperdal) (0,25mg – 2mg 2 lần mỗi ngày), olanzapine (Zyprexa) (2,5 – 20 mg/ngày), và quietapine (Seroquel) bây giờ được sử dụng thường hơn để điều trị mê sảng bởi vì chúng ít gây những phản ứng phụ ngoại tháp hơn. Risperdione có dạng lỏng (sol 1mg/ml), và olanzapine có thể cho thuốc viên tan nhanh (Zyprexa cps Velotab 5mg, 10 mg). Tuy nhiên , không có thuốc chống loạn thần không điển hình nào ở Hoa Kỳ có thể được cho dưới dạng tiêm (Zyprexa 10 mg im).

15/ VAI TRÒ CỦA BENZODIAZEPINES VỚI TÍNH CÁCH ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ Ở BỆNH NHÂN KÍCH ĐỘNG, MÊ SẢNG ?
Ngoài hội chứng cai rượu và an thần thuốc ngủ, những thuốc an thần kinh có hiệu lực mạnh được xem như là điều trị lựa chọn trong việc xử trí tình trạng kích động liên kết với mê sảng. Có vài sự tranh cãi về sự sử dụng bổ trợ của benzodiazepines trong bối cảnh này.
Ủng hộ : Một thuốc an thần kinh có hiệu lực mạnh như haloperidol không có tác dụng đặc biệt an thần ; do đó bệnh nhân kích động mê sảng có thể đòi hỏi những liều cao để đạt được sự an thần hay trở nên êm thấm. Những liều cao thuốc an thần kinh làm gia tăng nguy cơ có những tác dụng phụ có tiềm năng nghiêm trọng như hội chứng ác tính thuốc an thần kinh (neuroleptic malignant syndrome và loạn trương lực cấp tính (acute dystonia). Những benzodiazepines có thời gian tác dụng ngắn hay trung bình có thể được sử dụng một cách bổ trợ trong tình huống này vì hiệu quả an thần của chúng, do đó cho phép sử dụng một liều tương đối thấp hơn thuốc chống loạn thần. Lorazepam có thể là thuốc đặc biệt hữu ích bởi vì nó cũng điều trị akathisa.
Chống : Sự sử dụng ngắn hạn những thuốc chống loạn thần ở những người bị bệnh nội khoa nói chung là an toàn. Trái lại benzodiazepines có thể góp phần làm suy giảm hô hấp và thật vậy có thể làm nặng thêm tình trạng mê sảng.

Reference : Critical Care Secrets.2003.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/6/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tâm thần, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s