Cấp cứu tâm thần số 1 – BS Nguyễn Văn Thịnh

suicide

TỰ TỬ
( SUICIDE )

1/ ĐỊNH NGHĨA CÁC DANH TỪ SAU ĐÂY : suicide, tentative de suicide, idéé suicidaire, suicidaire, suicidant, suicidé ?
– Suicide : tự giết hại chính mình (tự tử, tự sát)
– Suicidé : người đã có hành động gây chết người (người tự tử, người tự sát), người chết sau một tự tử thành công.
– Tentative de suicide (suicide attempt) (toan tự tử : hành vi có mục đích tự sát nhưng không thành công. Đó là sự thể hiện một ý định tự tử bằng hành động (passage à l’acte), một “acting out”. Đó là phương tiện duy nhất mà bệnh nhân có để thể hiện một xung đột thật sự (un conflit authentique)
– Suicidant : người sống sót sau một toan tính tự tử, người thực hiện một toan tính tự tử
– Idée suicidaire (suicidal thought) (ý định tự tử) = idéation suicidaire.
– khoảng 2/3 các người tự tử nói lên trước đó ý định tự tử của mình
– Suicidaire : người có ý định tự tử hoặc bày tỏ đe dọa sẽ tự tử.

2/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THÍCH HỢP ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN MƯU TOAN TỰ TỬ ?
– điều trị nội khoa những tình trạng đe dọa đến mạng sống, trước khi đánh giá tâm thần (psychiatric evaluation).
– điều quan trọng là trong khi tiến hành điều trị, cần duy trì một thái độ không phê phán (nonjudgmental approach).
– trừng phạt hoặc chế diễu đều không có tác dụng điều trị và cũng không phải là cách cư xử thích hợp của những người làm nghề y tế.
– hầu hết những bệnh nhân mưu toan tự tử ít nhất đều là những kẻ nhập nhằng (ambivalent) giữa ý muốn sống hoặc chết.
– làm mất phẩm giá hoặc đối xử thô bạo những bệnh nhân như thế, đặc biệt bởi những người làm nghề y tế, là những kẻ biểu hiện cho uy quyền của y khoa, sẽ làm trầm trọng thêm lòng tự trọng vốn đã thấp và có thể làm cho điều trị tâm thần sau này sẽ khó khăn hơn.

3/ NHỮNG ĐIỀU CẦN THẬN TRỌNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN TỰ TỬ ?
– bởi vì một vài bệnh nhân có thể lập lại toan tính tự tử trong lúc ở phòng cấp cứu, do đó vài biện pháp phòng ngừa là cần thiết.
– những biện pháp phòng ngừa bao gồm lục soát bệnh nhân và thu hồi các vũ khí, thuốc men hoặc những nguyên nhân khác có khả năng gây tự sát, theo dõi bệnh nhân sát, thu hồi bất cứ vật dụng nào có tiềm năng nguy hiểm ở ngay chung quanh bệnh nhân (kim chích, dao mổ, đồ dùng bằng thủy tinh, dao cạo) và không cho phép bệnh nhân đi bất cứ nơi đâu (ví dụ vào buồng tắm) mà không có người đi kèm.
– khi nhân viên không thể theo dõi thường xuyên thì biện pháp cầm giữ bằng phương pháp vật lý (physical restraint) có thể cần đến để bảo vệ các bệnh nhân tự tử thể nặng khỏi phải tự hại mình.

4/ KỂ NHỮNG PHƯƠNG TIỆN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ TỰ TỬ ?
– Treo cổ (pendaison)
– Hỏa khí (armes à feu)
– Uống thuốc độc (intoxication)
– Trong số các phương tiện sử dụng, uống thuốc tự tử đứng hàng đầu, đặc biệt là trong các môi trường thành thị (70% các toan tính tự tử).
– Các phương tiện được sử dụng hoặc được dự kiến sử dụng bởi bệnh nhân thể hiện ý chí muốn thành công hành động tự tử của mình. Một người treo cổ mà dây treo bị nới lỏng sẽ được nhìn với sự thận trọng hơn là một bệnh nhân chỉ uống vài viên thuốc trước sự hiện diện của những người chung quanh, cũng như trường hợp một bệnh nhân thoát nạn không hề hấn gì sau khi nhảy cửa sổ từ nhiều tầng lầu.

5/ TAI NẠN PHẢI CHĂNG CŨNG CÓ THỂ LÀ TOAN TÍNH TỰ TỬ ?
– điều quan trọng cần ghi nhớ là những nạn nhân của tai nạn có thể là do họ có ý định tự tử.
– những tai nạn chỉ có một nạn nhân như một chiếc xe hơi đâm vào một cấu trúc béton với tốc độ cao, một người đi bộ bị đụng bởi một chiếc xe chạy nhanh hoặc một người té ngã, là nhũng thí dụ cổ điển về những toan tính tự tử dưới hình thức chấn thương do tai nạn.
– sau khi điều trị, cần đánh giá ý định tự tử. Có thể bàn luận với các thành viên trong gia đình hoặc hội chẩn với BS chuyên khoa tâm thần.

6/ NHỮNG RỐI LOẠN TẤM THẦN NÀO LIÊN KẾT VỚI TOAN TÍNH TỰ TỬ ?
– Trong gần 25% trường hợp, có thể phát hiện một bệnh lý tâm thần thật sự.
– bệnh trầm uất thể nặng (major depression), nghiện rượu hoặc ma túy, bệnh tâm thần phân liệt và những rối loạn tư duy khác, các rối loạn nhân cách (personality disorders), hoảng sợ (panic disorder), rối loạn thích ứng (adjustment disorders) và những hợp chứng thực thể não bộ (organic brain syndromes).
– trầm uất thể nặng có thể dẫn tới tự tử với tỷ lệ 15%.
– 15% trong số những bệnh nhân bị trầm cảm u sầu (dépression mélancolique) chết vì tự tử.
– hầu hết các người chết vì tự tử (30-70%) đã bị trầm uất (déprimé) trước khi thực hiện hành động.
– theo ước tính 10-15% các bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder) và 10% các bệnh nhân bị tâm thần phân liệt sẽ kết thúc bằng tự tử.
– nguy cơ tự tử thành công cũng cao đối với các bệnh nhân bị loạn thần kinh hay lo âu (troubles névrotiques et anxieux).
– nghiện rượu và nghiện ma túy có vai trò làm dễ. Những người nghiện rượu mãn tính dễ chuyển qua hành động tự tử không những do tác dụng làm mất ức chế (action désinhibitrice) của rượu mà còn do tình trạng bị cô lập về mặt tình cảm và thiếu những mối quan hệ xã hội của những người này. Cũng vậy, tác dụng làm mất ức chế của héroine có thể khiến một người nghiện ma túy tự tử. Các chất kích thích tâm thần (drogues psychostimulantes), như cocaine hay ecstasy (X.T.C), thường được các thanh thiếu niên sử dụng trong các hộp đêm hoặc các vũ trường, trong giai đoạn “ xuống ” (descente), có thể làm chuyển sang hành động tự tử nghiêm trọng và các rối loạn hoang tưởng suy diễn (troubles délirants interprétatifs).

7/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỰ TỬ XẢY RA SAU NÀY TRÊN MỘT BỆNH NHÂN ĐÃ TOAN TÍNH TỰ TỬ ?
Những yếu tố sau đây là bộ phận của đánh giá cấp cứu các nguy cơ tự tử : tuổi tác, giới tính, tình trạng hôn nhân (marital status), hỗ trợ xã hội (social support), các bệnh tật, các toan tính tự tử trước đây, bệnh sử tự tử trong gia đình, nguy cơ tự tử và khả năng cứu thoát, lợi lộc do hành vi tự tử, bản chất của các bệnh tâm thần, nghiện rượu hoặc lạm dụng thuốc, thái độ, tình cảm và các kế hoạch tương lai của các toan tính tự tử.

8/ NÓI VỀ TẦN SỐ, TỶ SUẤT GIỚI TÍNH VÀ TUỔI XẢY RA TOAN TÍNH TỰ TỬ VÀ TỰ TỬ ?
* TOAN TÍNH TỰ TỬ (TENTATIVE DE SUICIDE) :
– ở Pháp, 150.000-180.800 toan tính tự tử / năm.
– hai cao điểm (pics d’incidence) :
– trong thời kỳ thiếu niên : 15-19 tuổi
– sau 45 tuổi đối với nam và sau 65 đối với nữ.
– tỷ suất giới tính : 4 nữ/1 nam
– tỷ lệ toan tính tự tử ở đàn bà quan trọng hơn ở đàn ông (2/1)
– cứ 10 toan tính tự tử có 1 trường hợp đưa đến tử vong.
* TỰ TỬ (SUICIDE) :
– ở Pháp, 12.000 trường hợp chết vì tự tử mỗi năm.
– ở Hoa Kỳ khoảng 30.000 người tự tử mỗi năm.
– tỷ lệ : như trong toan tính tự tử
– tự tử là nguyên nhân tử vong hàng đầu của những người trước 35 tuổi.
– tự tử ở các thanh thiếu niên 15-24 tuổi là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau tai nạn giao thông.
– tỷ lệ tự tử gia tăng dần trong thời kỳ tuổi thiếu niên, ở nam cũng như nữ.
– số trường hợp tự tử gia tăng theo tuổi. (65% trường hợp tự tử xảy ra sau 45 tuổi).
– tỷ suất giới tính : 4 nam/ 1 nữ.
– tỷ lệ tử vong do tự tử ở đàn ông quan trọng hơn ở đàn bà (2/1).
– tự tử thường xảy ra ở vùng nông thôn hơn là thành thị. Do đó tự tử thay đổi tùy theo vùng.

9/ TUỔI TÁC LIÊN HỆ VỚI NGUY CƠ TỰ TỬ NHƯ THẾ NÀO ?
– tự tử thường xảy ra hơn ở những người dưới 25 tuổi và những người già. Ở Pháp, mỗi năm có 1000 trường hợp tử vong do tự tử bởi các thanh niên dưới 25 tuổi, hoặc 10% các nguyên nhân tử vong của lứa tuổi này.
– các bệnh nhân lớn tuổi (đặc biệt là trên 45 tuổi), theo thống kê, dễ thực hiện dứt điểm hành vi tự tử hơn là các bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Các bệnh nhân như thế có thể bị mất vợ, cô đơn, bệnh tật hoặc khó khăn về kinh tế, ngoài tình trạng trầm uất (dépression).
– tuy nhiên một sự gia tăng đáng lo ngại các trường hợp tự tử trong giới trẻ đã xuất hiện. Tự tử bây giờ là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 ở trẻ lứa tuổi từ 5 đến 14 tuổi và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở các thanh thiếu niên từ 14 đến 24 tuổi.

10/ GIỚI TÍNH ĐÓNG VAI TRÒ GÌ TRONG TỰ TỬ ?
– đàn ông có nguy cơ tự tử cao hơn phụ nữ : đàn ông tự tử khoảng 3 lần nhiều hơn phụ nữ. Cứ mỗi 3 toan tính tự tử thì 2 được thực hiện bởi phụ nữ.
– tỷ lệ tự tử thành công (completed suicide) ở nam giới cao hơn so với nữ giới, trong khi đó tỷ lệ toan tính tự tử (attempted suicide) ở phụ nữ cao hơn nam giới. Sự khác nhau này có liên quan với khả năng gây tử vong của những phương tiện sử dụng để tự tử.
– đàn ông thường tự tử bằng những phương tiện bạo hành như súng, tự đâm dao vào người, treo cổ hoặc nhảy xuống từ một độ cao, trong khi đó phụ nữ sử dụng các phương pháp ít bạo hành và ít dứt khoát hơn, như uống thuốc quá liều.

11/ QUAN HỆ GIỮA TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN VÀ NGUY CƠ ĐƯA ĐẾN TỰ TỬ THÀNH CÔNG ?
– nguy cơ cao nhất xảy ra ở những người không bao giờ lập gia đình.
– sau đó mức độ nguy cơ giảm dần theo thứ tự : góa chồng hoặc góa vợ (widowed), ly thân (separated), ly dị (divorced) và kết hôn (married).

12/ VAI TRÒ CỦA HỔ TRỢ XÃ HỘI (SOCIAL SUPPORT) :
– Sự cô lập về mặt xã hội và tình cảm cũng như sự mong manh về mặt xã hội và nghề nghiệp sẽ tạo điều kiện cho các hành vi tự tử.
– Thất nghiệp, cô đơn, mất nhà và tình trạng sống cách ly gia tăng nguy cơ tự tử.
– Nhà thờ, gia đình hoặc sự hỗ trợ cộng đồng giúp làm giảm bớt nguy cơ tự tử.
– Vài nhóm xã hội (groupes sociaux) có nguy cơ tự tử cao, đặc biệt là các tù nhân.

13/ CÓ QUAN HỆ GIỮA BỆNH TẬT VÀ NGUY CƠ TỰ TỬ KHÔNG ?
– Có ! Các bệnh nhân với một bệnh nội khoa, đặc biệt là những bệnh gây đau đớn và nan y có thể tìm một lối thoát qua tự tử.
– Các bệnh không phải tâm thần thông thường nhất liên kết với tự tử là các bệnh mãn tính, như ung thư, bệnh phổi tắc mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease) và đau đớn mãn tính. Các bệnh nhân với thẩm tách thận (renal dialysis) có tỷ lệ tự tử gấp 400 lần so với dân thường và bệnh nhân bị sida có thể có tỷ lệ tự tử cao hơn so với tỷ lệ trung bình.

14/ NẾU BỆNH NHÂN TRƯỚC ĐÂY ĐÃ CÓ TOAN TÍNH TỰ TỬ THÌ ĐIỀU NÀY CÓ LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ TỰ TỬ SAU NÀY KHÔNG ?
– Có ! Trừ phi tất cả những toan tính này có mức độ bé nhỏ và được xem như là những hành động bị lôi kéo (manipulative).
– đặc biệt là nếu như mọi toan tính tự tử về sau leo thang về mức độ nghiêm trọng.
– 1/3 trong số những người sống sót sau tự tử, trước đó đã có một lần toan tính tự tử.
– Càng có nhiều toan tính tự tử trong tiền sử của bệnh nhân thì các nguy cơ thành công của toan tính tự tử lần sắp tới càng cao. Những tiền sử tự tử thành công trong gia đình hoặc nơi những người thân thuộc có thể làm dễ việc chuyển qua hành động tự tử do hiện tượng bắt chước.

15/ MỐI QUAN HỆ GIỮA BỆNH SỬ GIA ĐÌNH VÀ NGUY CƠ TỰ TỬ ?
– các bệnh nhân có bệnh sử gia đình tự tử, nghiện rượu, bệnh trầm uất, sẽ có nguy cơ tự tử cao hơn là những bệnh nhân không có một tiền sử gia đình như thế.
– một bệnh sử tự tử trong gia đình thuộc thế hệ thứ nhất (cha mẹ, anh chị em ruột) cần phải được quan tâm đặc biệt.

16/ NGUY CƠ TOAN TÍNH TỰ TỬ VÀ KHẢ NĂNG CỨU THOÁT ẢNH HƯỞNG LÊN ĐÁNH GIÁ TỰ TỬ NHƯ THẾ NÀO ?
– Nói chung một toan tính tự tử có mức độ nghiêm trọng và đầy rủi ro được xem là dấu hiệu báo trước các toan tính tự tử tiếp theo có khả năng xảy ra, hơn là một toan tính nhỏ.
– Một toan tính tự tử, được thực hiện mà có thể cứu thoát được, thường liên kết với nguy cơ tự tử thành công lần sau thấp hơn.

17/ MỐI LỢI THỨ CẤP (SECONDARY GAIN) LÀ GÌ KHI TOAN TÍNH TỰ TỬ ?
– Đôi khi, một toan tính tự tử nhằm vào một mục đích nào đó hơn là tìm cái chết. Mục tiêu này được gọi là mối lợi thứ cấp (secondary gain : bénéfice secondaire), có thể là để tìm sự chú ý của bố mẹ, bạn bè hoặc của người yêu.
– Nếu toan tính tự tử mà mục tiêu duy nhất là cái chết, thì khả năng tự tử thành công về sau là lớn.
– Với sự gia tăng tỷ lệ tự tử thành công trong giới trẻ, người y sĩ phải cẩn trọng khi cho rằng những toan tính tự tử là do mong muốn được chú ý hoặc nhằm vào mối lợi thứ cấp. Cần thực hiện một đánh giá đầy đủ trước khi đi đến kết luận như vậy.

18/ Ý NGHĨA CỦA VIỆC ĐÁNH GIÁ THÁI ĐỘ VÀ CẢM XÚC CỦA BỆNH NHÂN TỰ TỬ ?
– Bệnh nhân có vẻ bị kiệt sức, không nơi nương tựa, vô vọng, hoặc đơn độc thường có nguy cơ tự tử cao.
– Bệnh nhân toan tính tự tử vì tức giận, hoặc trong cố gắng tìm cách phục thù thường có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân trầm tĩnh, buồn rầu, mệt mỏi hoặc vô cảm.

19/ TẠI SAO TÌM HIỂU VỀ MỘT KẾ HOẠCH TỰ TỬ LÀ QUAN TRỌNG ?
– Đừng bao giờ do dự hỏi bệnh nhân về bất cứ kế hoạch tự tử nào.
– Bệnh nhân tiếp tục bày tỏ ý định tự tử sau một lần toan tính thường có nguy cơ sẽ thực hiện một toan tính tiếp theo. Nguy cơ cao nhất nếu kế hoạch tỏ ra chi tiết, hung bạo và khả dĩ thực hiện.
– một kế hoạch được xác định và có mạch lạc, có dự kiến các phương tiện tự tử (uống thuốc, trầm mình, treo cổ..), có chuẩn bị (mua súng, viết di chúc) là những chỉ dấu nói lên quyết tâm của người tự tử.

20/ TRƯỚC MỘT BỆNH NHÂN BIỂU LỘ Ý ĐỊNH TỰ TỬ, THÁI ĐỘ PHẢI NHƯ THẾ NÀO ?
NHỮNG QUAN NIỆM SAI LẦM :
– sai lầm khi nghĩ rằng nói với một bệnh nhân về tự tử, có thể khiến gây nên hành động tự tử trên bệnh nhân này.
– sai lầm khi nghĩ rằng các bệnh nhân nói là sẽ tự tử hiếm khi sẽ chuyển qua thành hành động.
– không bao giờ được xem thường những lời nói tự tử.
– sự bày tỏ những ý định tự tử (idées suicidaires) tự nó không đủ để đánh giá nguy cơ.
– điều quan trọng cần nhớ là không có sự tương quan giữa sự bày tỏ ý muốn chết với thực tế thực hiện ý muốn này.
– xử trí một bệnh nhân có ý nghĩ tự tử luôn luôn là một việc khó khăn. Người thầy thuốc có cảm giác nếu đặt câu hỏi với bệnh nhân, điều này có thể khiến bệnh nhân chuyển ý nghĩ thành hành động tự tử. Trái lại, trước các dấu chứng trầm uất và/hoặc lo âu, người thầy thuốc phải làm dễ sự biểu lộ các ý nghĩ tự tử bằng cách hỏi bệnh nhân có nghĩ đến hoặc đã nghĩ đến tự tử hay không, có bị xâm chiếm bởi những ý nghĩ đen tối hay không. Phương cách này nói chung có tác dụng làm dễ, làm cởi mở những điều tâm sự và có thể tạo tiền đề cho điều trị.
– bệnh nhân trầm cảm u sầu (dépression mélancolique) thường che dấu ý định tự tử (détermination muette), trái lại bệnh nhân bị hystérie lại biểu lộ thái quá ý định này (chantage au suicide).
– bệnh nhân hystérique có thể chuyển ý định tự tử qua hành động dễ dàng trong khi bệnh nhân bị trầm cảm u sầu bị ngăn cản hành động do sự ức chế tâm thần vận động (inhibition psychomotrice).

21/ NÓI CHUNG NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN PHẢI NHẬP VIỆN ?
– CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI : nhập viện sau toan tính tự tử thường là những trường hợp sau đây : bệnh loạn tâm thần (psychosis), một toan tính tự tử có kế hoạch trước, hung bạo và suýt nữa gây thiệt mạng, ý nghĩ tự tử liên tục với những kế hoạch định rõ cho một toan tính khác.
– CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI : tuổi lớn hơn 45, tỷ xuất nguy cơ/khả năng cứu thoát cao, bệnh tâm thần nặng, nghiện rượu, nghiện thuốc, sống đơn độc với hỗ trợ xã hội kém, và không nơi nương tựa, vô vọng hoặc suy kiệt.

22/ CÁC CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN CỦA MỘT BỆNH NHÂN CÓ Ý ĐỊNH TỰ TỬ ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU ?
– nguy cơ tự tử sắp xảy ra tức thời.
– tình hình bất an nghiêm trọng nếu để bệnh nhân xuất viện.
– Quyết định nhập viện một bệnh nhân có ý định tự tử phải xét đến những yếu tố sau đây :
– có hay không một rối loạn bệnh học tâm thần nghiêm trọng.
– các tiền sử cá nhân hoặc gia đình về toan tính tự tử và/hoặc tự tử.
– việc sử dụng có tính cách bệnh lý rượu và/hoặc các thuốc dưỡng thần (psychotropes).
– tuổi của bệnh nhân (tỷ lệ tử vong do tự tử gia tăng với tuổi)
– quyết tâm của bệnh nhân
– sự hiện diện của yếu tố làm dễ
– môi trường của bệnh nhân

23/ NẾU NHẬP VIỆN LÀ CẦN THIẾT, CẦN PHẢI LÀM GÌ NẾU BỆNH NHÂN TỪ CHỐI ?
– Lập giấy chứng nhận nhập viện theo yêu cầu của một đệ tam nhân (certificat d’hospitalisation sur demande d’un tiers) (HDT).

24/ CÁC CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN THEO YÊU CẦU CỦA MỘT ĐỆ TAM NHÂN ?
– mọi bệnh nhân mà những rối loạn làm cho sự ưng thuận (consentement) không thể thực hiện được và tình trạng đòi hỏi điều trị tức thời cùng với theo dõi thường xuyên trong môi trường bệnh viện.

25/ AI CÓ THỂ YÊU CẦU NHẬP VIỆN THEO YÊU CẦU CỦA MỘT ĐỆ TAM NHÂN ?
– một người thứ ba hoặc 2 BS (không nhất thiết phải là một chuyên khoa tâm thần) .
– người thứ ba có thể là một thành viên của gia đình, một người bạn, một người khả dĩ hành động vì lợi ích của bệnh nhân..

26/ CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI NGOẠI TRÚ MỘT BỆNH NHÂN CÓ Ý ĐỊNH TỰ TỬ ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU ?
– những người xung quanh thương mến, thông cảm và luôn luôn hiện diện.
– bầu không khí bớt bi thảm hóa (ambiance dédramatisée) nhưng ý thức được vấn đề.
– tiếp xúc tốt và đáp ứng dương tính với tâm lý trị liệu pháp (soutien psychothérapeute).

27/ CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ AN THẦN Ở PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG ?
– nguy cơ chuyển qua hành động tự tử.
– cơn lo sợ mức độ mạnh (crise d’angoisse intense).

28/ CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG TRÂM CẢM Ở PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG ?
– Không có chỉ định.

29/ CÓ ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI ĐỂ LÀM GIẢM NGUY CƠ TỰ TỬ KHÔNG ?
– Lithium trong bệnh loạn tâm thần thao cuồng-trầm cảm (manic-depressive psychosis).
– điều trị cho phép giảm tỷ lệ nguy cơ tự tử xuống tỷ lệ gần với nguy cơ xảy ra ở dân thường.

References : Emergncy Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/9/2007)

Review 26/3/2014

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tâm thần, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s