Cấp cứu tâm thần số 3 – BS Nguyễn Văn Thịnh

cctt3THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HUNG BẠO
( MANAGEMENT OF THE VIOLENT PATIENT )

1/ PHẢI CHĂNG SỰ HUNG BẠO LÀ MỘT VẤN ĐỀ CỦA PHÒNG CẤP CỨU ?
– Vâng. Những hành động hung bạo dẫn đến tử vong, đã xảy ra ở 7% các bệnh viện giảng dạy lớn.
– Những bệnh nhân hung dữ hay hưng bạo chiếm một tỷ lệ ít quan trọng (nhưng thường gây vấn đề) lưu lượng các bệnh nhân đến phòng cấp cứu, trong bệnh viện cũng như tiên bệnh viện. Nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận một sự trầm trọng của vấn đề này, về mặt tần số và cường độ của sự hung bạo, đặc biệt liên quan đến sự tiêu thụ rượu hay các chất kích thích tâm thần.

2/ CÁC BỆNH VIỆN PHẢI LÀM GÌ ĐỂ LÀM GIẢM BỚT CÁC NGUY CƠ BẠO LỰC ?
– Tất cả các cánh cửa không cần thiết nên được khóa lại và lối vào bệnh viện nên được hạn chế ở một vài cổng ra vào có tuần tra.
– Các máy dò kim loại nên được sử dụng để kiểm tra xem bệnh nhân hay người thăm viếng có mang theo vũ khí hay không.
– Máy theo dõi truyền hình, mạch kín và giám sát liên tục, giúp đảm bảo sự an toàn ở bãi đậu xe và các khu đất sát ngay bệnh viện.
– Nhiều phương pháp để gọi cảnh sát hay nhân viên an ninh đến, phải có thể thực hiện được ở phòng cấp cứu, mà không phải gọi qua người coi tổng đài của bệnh viện (hospital operator).
– Cảnh sát hay nhân viên an ninh nên được huấn luyện và trang bị thích đáng.

3/ PHẢI LÀM GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA MỘT CƠN HUNG BẠO ?
– Nhận biết các dấu hiệu sớm của hành vi hung bạo sắp xảy ra, như kích động, chửi bới, và thách thức uy quyền.
– Cởi hoàn toàn quần áo các nạn nhân bị chấn thương nặng càng sớm càng tốt, lấy đi bất cứ vũ khí nào trên người của họ.
– Đừng để bất cứ dụng cụ nào, có thể được sử dụng làm vũ khí, gần một bệnh nhân có khả năng trở nên hung bạo.

4/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU NÀO MỘT NGƯỜI THẦY THUỐC CÓ THỂ THỰC HIỆN ĐỂ CHẾ NGỰ MỘT BỆNH NHÂN KÍCH ĐỘNG HAY HUNG BẠO ?
Thái độ đầu tiên đối với bất cứ một bệnh nhân kích động nào, phải là giảm leo thang lời nói (verbal deescalation). Khi tiếp xúc với bệnh nhân, người thầy thuốc phải tỏ ra trầm tỉnh và tự kiềm chế, dùng một giọng nói thanh thản và đồng cảm, và bày tỏ mối quan tâm của mình đối với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Người thầy thuốc nên nhắc nhở bệnh nhân là, ông hoặc bà ta, đang ở trong một môi trường an toàn và rằng nhân viên phòng cấp cứu có mặt ở đây để giúp đỡ họ. Việc cải thiện sự thoải mái của người bệnh (như cho uống cái gì đó hoặc trao một cái mền ấm) có thể thành công làm dịu bớt sự kích động của bệnh nhân. Bệnh nhân cần được nói một cách đồng cảm, rằng nhân viên sẽ duy trì sự kềm giữ để ngăn ngừa cho bệnh nhân và những người khác khỏi bị hại. Các nhân viên an ninh đứng canh chừng trước bệnh nhân có thể ngăn cản những hành vi không thích đáng xảy ra thêm nữa. Quan trọng nhất, nhân viên y tế phải kềm chế những cảm xúc riêng trong khi xử lý với các bệnh nhân kích động hoặc hung bạo. Quát tháo trở lại hoặc trao đổi những lời đe dọa với bệnh nhân chỉ làm leo thang tình hình thêm nữa mà thôi.

5/ NẾU VIỆC GIẢM LEO THANG LỜI NÓI VẪN KHÔNG XONG, PHẢI LÀM GÌ ?
Trong trường hợp sự kích động vẫn tiếp tục leo thang và bệnh nhân càng ngày càng trở nên một mối nguy cơ bạo lực hoặc trốn chạy, thì nhiều kỹ thuật kềm giữ (restraint techniques) khác nhau có thể được sử dụng. Đối với những bệnh nhân mất định hướng (disorientated) và kéo giật lên các dây truyền dịch và các ống hút dạ dày hay thông tiểu, các phương tiện kềm giữ mềm (soft restraints) có thể được sử dụng để trói tay vào cạnh thân người bệnh nhân.
Phương tiện kềm giữ hai chỗ (two-point restraints), trong đó chỉ một chi trên và chi dưới được đặt trong một xích tay chân bằng da khóa lại, có thể thích hợp hơn đối với các bệnh nhân không hung bạo nhưng mất định hướng hoặc những bệnh nhân bị ngộ độc có nguy cơ cao té ra khỏi giường hoặc tự gây thương tổn.Trong trường hợp những bệnh nhân hung bạo, một phương tiện kềm giữ 4 chỗ (four-point locking restraint) nên được sử dụng. Các phương tiện kềm giữ này nên được thiết đặt bởi một toán nhân viên ít nhất 5 người : mỗi người phụ trách mỗi chi, còn người thứ 5 thì giám sát động tác và giải thích với bệnh nhân về những gì đang xảy ra và tại sao.Tốt hơn là người thầy thuốc không nên can dự vào động tác này bởi vì mối quan hệ điều trị đối với bệnh nhân có thể bị phương hại về sau.

6/ NHỮNG GÌ CẦN PHẢI GHI NHỚ KHI KỀM GIỮ VẬT LÝ MỘT BỆNH NHÂN ?
– Vài nguyên tắc áp dụng cho tất các các bệnh nhân được kềm giữ, dầu cho loại sử dụng là loại nào. Các kềm giữ chỉ hơi đủ chặt để duy trì sự kềm kẹp nhưng không làm trở ngại sự lưu thông máu. Các thanh giường bên phải luôn luôn được đặt cao đối với những bệnh nhân bị kềm giữ, để làm giảm thiểu nguy cơ té ngã ra khỏi giường. Các bệnh nhân bị kềm giữ không bao giờ được đặt nằm sấp trên giường, do nguy cơ tỷ lệ tử vong gia tăng. Các bệnh nhân có nguy cơ hít dịch gia tăng, nên được đặt nằm nghiêng. Một khi các phương tiện kềm giữ đã được thiết đặt, chúng phải được theo dõi xem có cần được tiếp tục sử dụng hay không. Những đánh giá lại sau đó có thể cho thấy rằng các biện pháp kềm giữ có thể được giảm mức hay thôi không dùng nữa. Những hành vi của bệnh nhân, những toan tính dùng những biện pháp ít hạn chế hơn, và những đánh giá lại về trạng thái tâm thần của bệnh nhân và những dấu hiệu sinh tồn sau khi bệnh nhân được kềm giữ, tất cả phải được ghi vào hồ sơ.
– Sự chế ngự bệnh nhân và sự thiết đặt một contention physique khiến bệnh nhân, cũng như những người can thiệp, chịu những nguy cơ chấn thương thứ phát về mặt vậy lý hay tâm lý. Chừng nào có thể được, contention physique phải được xem như một biện pháp cuối cùng. Nó phải được thực hiện bởi nhân viên được đào tạo (nhân viên công lực, nhân viên an ninh), bằng tay hay với dụng cụ thích đáng (dây buộc và ceintures không gây chấn thương và có thể tháo ra nhanh chóng). Tuy nhiên contention physique diễn ra dưới sự chỉ định và trách nhiệm của thầy thuốc, phải theo dõi để biện pháp này được các người can thiệp tiến hành một cách nhanh chóng, không thô bạo và không có nguy cơ gây những thương tổn vật lý đối với bệnh nhân (gãy xương sườn, sai khớp chi, sự đè nát các mô mềm hay đè ép ngực). Nguy cơ tử vong do contention physique không phải là ít, đặc biệt ngạt thở do tư thế khi thực hiện những thủ thuật để contention ở bệnh nhân nằm sấp, với các cổ tay và mắc ca bị trói ra sau lưng.

7/ CÓ NHỮNG PHƯƠNG CÁCH NÀO KHÁC THAY THẾ NHỮNG BIỆN PHÁP KỀM GIỮ ?
Lý tưởng là một phòng cấp cứu nên có một phòng cách ly (isolation room), trong đó có thể đặt một bệnh nhân bị kích động, để làm giảm thiểu sự kích thích. Những phòng cách ly này cần được theo dõi một cách dễ dàng (ví dụ qua các cửa sổ hay qua video camera) và bất cứ đồ vật nào có thể được sử dụng làm vũ khí phải được lấy đi. Những bệnh nhân cần phải được săn sóc y tế tức thời không phải là ứng viên của loại can thiệp này.

8/ LÚC NÀO DÙNG THUỐC ĐỂ KỀM GIỮ MỘT BỆNH NHÂN ?
– Nếu những cố gắng tiếp tục để làm giảm leo thang lời nói không thành công, và bệnh nhân vẫn kích động hay hung bạo mặc dầu các biện pháp kềm giữ cơ học (mechanical restraints), khi đó an thần bằng thuốc (chemical sedation) được chỉ định. Các biện pháp kềm giữ vật lý thường có thể làm gia tăng tình trạng kích động của bệnh nhân mặc dầu làm giảm mối nguy cơ cho chính họ và những người khác. Càng ngày, việc kềm giữ bằng thuốc (chemical restraint) được xem là nhân đạo và có hiệu quả hơn sự kềm giữ vật lý. Đôi khi cả hai đều cần thiết.
– Khi những nguyên nhân thân thể có thể điều trị được đã được loại bỏ, hay khi những yếu tố hướng một cách rõ ràng về một bệnh tâm thần, một điều trị thuốc có thể được cho. Điều trị lý tưởng phải cho phép làm dịu bệnh nhân một cách nhanh chóng, đồng thời tránh một sự an thần quá quan trọng, một cách cho thuốc đơn giản, một giới hạn điều trị rộng (marge thérapeutique large), không có những tác dụng phụ và có thể đảo ngược.được

9/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC KHUYÊN SỬ DỤNG ĐỂ KỀM GIỮ BỆNH NHÂN ?
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên sự kích động (agitation). Hai loại thuốc thường được sử dụng để kềm giữ hóa học (chemical restraint) :
(1) Butyrophenones, như haloperidol (Haldol) và droperidol (DHBP).
– Droperidol (Dehydrobenzperidol : DHBP) đã được sử dụng rộng rãi nhưng do những cảnh cáo của Cơ Quan Quản Trị Thực Phẩm và Dược Phẩm nên không còn được khuyên dùng nữa. Haloperidol (Haldol), 5-10 mg tiêm tĩnh mạch, là thuốc được ưa thích hơn để kềm chế hóa học.
– Sự sử dụng halopéridol bằng đường tĩnh mạch mới đây bị cấm đoán trong hầu hết các nước phương tây, vì nguy cơ gây những loạn nhịp ác tính. Tuy nhiên nhiều phối hợp được sử dụng trong trường hợp cấp cứu, nói chung một liên kết của một thuốc chống loạn thần (halopéridol) và một benzodiazépine (lorazépam).
– Những thuốc chống loạn thần không điển hình (antipsychotique atypique) như olanzapine (Zyprexa), rispéridone (Risperdal) và quétiapine (Seroquel) đôi khi được ưa thích hơn những thuốc chống loạn thần cổ điển (halopéridol và droperidol) vì một nguy cơ gây những tác dụng phụ ít hơn.
– Olanzapine tiêm mông (Zypadhera) cho thấy vài ưu điểm so với halopéridol tiêm tĩnh mạch khi điều trị những rối loạn loạn thần cấp tính, đặc biệt với một thời gian bắt đầu tác dụng nhanh hơn và giảm nguy cơ xuất hiện một hội chứng ngoại tháp. Tuy nhiên olanzapine không thể được liên kết một cách trực tiếp với một benzodiazepine, điều này là một hạn chế của loại thuốc này.
(2) Benzodiazepines, như lorazepam (Témesta) và diazepam (Valium).
– Trong kích động gây nên bởi chất hưng phấn thần kinh giao cảm (sympathomimetic-induced agitation) (ví dụ : amphetamine, PCP, và cocaine) và nghi ngờ đối kháng phó giáo cảm (anticholinergic), benzodiazepines được ưa thích hơn bởi vì chúng làm giảm sự sản xuất catecholamines của hệ thần kinh trung ương. Có thể cho lorazepam (Témesta) với liều lượng khởi đầu từ 1 đến 4mg, tiêm mông hoặc tiêm tĩnh mạch. Ngoại trừ các trường hợp bệnh gan, diazepam (Valium) thuờng được ưa thích hơn lorazepam bởi vì diazepam rẻ tiền hơn và không có tác dụng kéo dài như lorazepam, điều này cho phép đánh giá lại bệnh nhân thường xuyên hơn. Diazepam có thể được cho như sau : Liều đầu tiên 5-10 mg và các liều nhắc lại 2-10mg mỗi 20-30 phút nếu cần.
– Các benzodiazépine có một profil sử dụng tương đối thuận lợi, đặc biệt với khả năng đối kháng tác dụng của chúng trong trường hợp quá liều. Tuy nhiên có một nguy cơ tiềm tàng gây ngừng thở ngắn (apnée), thậm chí hạ huyết áp. Những thuốc với một tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn (midazolam, lorazépam) phải được ưu tiên. Vì lẽ nguy cơ phản ứng nghịch lý, benzodiazépines phải tránh cho ở người già.

10/ NẾU HAI LIỀU HALOPERIDOL ĐÃ ĐƯỢC CHO NHƯNG KHÔNG LÀM DỊU ĐƯỢC BỆNH NHÂN HUNG BẠO. PHẢI LÀM GÌ ?
Đừng cho liều thứ ba. Để tránh độc tính do leo thang liều lượng thuốc này, hãy chuyển qua một benzodiazepine như diazepam nhưng với liều lượng thấp hơn với liều khi thuốc này được sử dụng đơn độc.

11/ TÓM TẮT CÁC TÁC DỤNG PHỤ CHÍNH CẦN THEO DÕI ĐỐI VỚI HAI DƯỢC PHẨM NÀY ?
– Tất cả các benzodiazepines có thể gây nên hạ huyết áp và giảm áp hô hấp. Butyrophenones (Haldol, DHBP) có thể gây nên hạ huyết áp và những phản ứng ngoại tháp (extrapyramidal) hay loạn trương lực (dystonic) khác. Hạ huyết áp hiếm khi xảy ra nhưng các phản ứng loạn trương lực thì tương đối thông thường. Vì lý do này, hãy tính đến việc dự phòng với diphenidramine hoặc benztropine mesylate (Cogentin) trong 2-3 ngày sau khi cho haloperidol (Haldol).
– Rối loạn nhịp tim đưa đến ngừng tim đã được mô tả với haloperidol khi thuốc này được sử dụng ở một bệnh nhân có khoảng QT kéo dài (prolonged T interval) trên điện tâm đồ hay bị ngộ độc bởi thuốc hưng phấn thần kinh giao cảm (sympathomimetic intoxication).

12/ TẠI SAO BỆNH NHÂN TRỞ NÊN HUNG BẠO ?
Sau khi đã kềm giữ được bệnh nhân, hãy xác định nguyên nhân gây nên sự hung bạo này. Hãy xác định xem bệnh nhân có một trong những vấn đề sau đây hay không :
– Ngộ độc cấp tính.
– Rối loạn chuyển hóa (metabolic disorder).
– Bệnh nhiễm trùng.
– Rối loạn tim mạch.
– Rối loạn nội sọ.
– Hội chứng cai cấp tính (acute withdrawal )
– Chấn thương.
– Thương tổn do môi trường.
– Các rối loạn tâm thần.
– Giảm oxy mô (hypoxia).

13/ NHỮNG CÔNG TÁC HÀNH CHÍNH CẦN CÓ SAU KHI KỀM GIỮ VẬT LÝ HAY BẰNG THUỐC ?
Sự dẫn chứng bằng tài liệu rõ ràng trong hồ sơ bệnh án nên bao gồm việc giải thích vì sao dùng những biện pháp kềm giữ, việc cho thuốc trên bệnh nhân, sự theo dõi bệnh nhân, và một kế hoạch để loại bỏ những phương tiện kềm giữ. Việc quan sát theo dõi những bệnh nhân bị kềm giữ nên được ghi vào hồ sơ.

14/ NHÂN VIÊN PHÒNG CẤP CỨU CÓ CẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ GÌ KHÔNG ?
Hậu quả của những bạo hành quan trọng và không tiên đoán được và việc gây thương tật lên các nhân viên phòng cấp cứu có thể có tính chất hủy hoại. Chấn thương vật lý và tâm thần chỉ là một phần của những hậu quả kéo dài. Những đợt chấn thương như thế có thể ảnh hưởng lên hiệu năng việc làm tương lai. Một chương trình toàn diện lấy khuôn mẫu của stress debriefing sau một biến cố nguy kịch, nên được thiết lập để cung ứng tức thời và lâu dài sự hỗ trợ tâm lý.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/7/2008)
(Mise à jour 27/4/2014)
Reference :
– Emergency Medicine Secrets
– Médecine d’urgence préhospitalière

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tâm thần, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s