Cấp cứu nhi khoa số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH
(ACUTE OTITIS MEDIA)

Viêm tai giữa cấp tính là một nhiễm trùng mưng mủ của tai giữa, gây nên bởi các vi khuẩn và virus. Viêm tai giữa chịu trách nhiệm đến 1/3 những khám bệnh cấp cứu bởi những trẻ bị bệnh. Vào 1 tuần tuoi, 62% trẻ em sẽ bị một đợt viêm tai giữa cấp tính ; 17% những trẻ này sẽ bị ba đợt ; và 17% khác sẽ bị hơn 6 đợt. Tỷ lệ mắc bệnh là cao nhất trong những tháng mùa đông, vì tần số cao hơn của nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Những trẻ với miễn dịch bình thường có thể bị nhiều đợt trong một năm. Những yếu tố nguy cơ đối với viêm tai giữa cấp gồm có điều trị ở trung tâm săn sóc ban ngày, tiếp xúc thứ phát với thuốc lá, sử dụng một núm vú giả, nuôi bằng sữa ngoài, và tiền sử gia đình nhiễm trùng tai.
Nguyên nhân vi khuẩn thông thường nhất được nhận diện là Streptococcus pneumoniae (30-40%), được tiếp theo sau bởi nontypable Haemophilus influenzae (30-40%), Moraxella catarrhalis (10-20%), và Streptococcus pyogenes. Những vi khuẩn ruột gram âm (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) và Staphylococcus aureus chịu trách nhiệm khoảng 15% những trường hợp trong những tháng đầu của cuộc sống nhưng cực hiếm sau đó. Bây giờ các virus được xem là những tác nhân gây bệnh thường gặp (đến 50% những trường hợp) ; những tác nhân gây bệnh gồm có parainfluenza, respiratory syncytial virus, influenza, adenovirus, và enterovirus. Nhung vi sinh vật kỵ khí, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia trachomatis không được xem là những tác nhân sinh bệnh đáng kể. Khoảng 1/3 của những cấy tai giữa được nhận thấy vô trùng.

I. LÂM SÀNG
Viêm tai giữa cấp tính thường được đi trước bởi một nhiễm đường hô hấp trên với ho và chảy nước mũi. Những triệu chứng tai, thường với sốt, bắt đầu 2-3 ngày sau. Ngoài đau tai, trẻ lớn hơn có thể kêu chóng mặt, ù tai, hay giảm thính lực. Ở một nhũ nhi có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như cáu kỉnh, giảm ăn, rối loạn giấc ngủ, mửa, hay ỉa chảy. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân chỉ có sốt, nhiễm trùng dai dẳng đường hô hấp trên, hay những thay đổi hành vi (hay càu nhàu, bỏ ăn hay không ngủ ngon). Một trẻ nhỏ có thể kéo mạnh lên tai nhưng đây không phải là dấu hiệu đáng tin cậy của viêm tai giữa cấp tính. Đôi khi có một bệnh sử đau tai dữ dội biến mất đột ngột khi một dịch có máu hay vàng vàng bắt đầu thoát ra từ ống tai ngoài (thủng màng nhĩ). Tóm lại, bệnh sử một mình là một yếu tố dự đoán không chính xác của viêm tai giữa cấp tính ; do đó, hãy khám tai của một bệnh nhân với bất cứ triệu chứng nào nêu trên, ngay cả nếu soi tai (otoscopy) 24-36 giờ trước không phát hiện một viêm tai giữa

II. CHẨN ĐOÁN
Khám màng nhĩ để đánh giá hình dáng (lõm, co rút, nhô lên), màu sắc (xám lê, sung huyết, đỏ, vàng), sự hiện diện của các mốc (phản xạ ánh sáng, xương búa), và tính di động.

Đỏ màng nhĩ một mình không đủ để chẩn đoán, bởi vì khóc có thể gây đỏ. Thực hiện soi tai hơi (pneumatic otoscopy), tập trung vào phản xạ ánh sáng. Giảm tính di động của màng nhĩ, có thể được xác nhận bởi tympanometry (flat tympanogram) là chỉ dấu nhạy cảm nhất của tràn dịch tai giữa (midde ear effusion). Một sự phối hợp của màng nhĩ đỏ, nhô lên có hay không có một tràn mủ, mấtcác mốc cơ thể học bình thường, và giảm tính di động là đặc điểm của một viêm tai giữa cấp tính. Thủng màng nhĩ với khởi phát xuất tiết máu hay mủ tai xảy ra mới đây cũng chẩn đoán. Bệnh sử của một nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau tai, và những triệu chứng toàn thân như lờ phờ và sốt không đủ để chẩn đoán nếu không có những dấu hiệu soi tai điển hình .

Tư thế tối ưu để khám thay đổi theo tuổi của bệnh nhân. Những nhũ nhi và những trẻ nhỏ được khám tốt nhất khi nằm ngửa trên bàn, được một người lớn giữ lại. Một trẻ lớn hơn có thể được khám ngồi trong lòng của cha haymẹ, đối diện với người khám. Một cánh tay của cha/mẹ có thể ôm chặt đứa trẻ trong khi tay kia giữ đầu của bệnh nhân.

Trong vài trường hợp có thể có ráy tai lèn chặt trong ống tai ngoài làm không thể thấy màng nhĩ. Hãy lấy nó đi bằng cách nạo hay tưới với nước ấm 10 phút sau khi nhỏ vài giọt hydrogen peroxide (nếu không nghi ngờ thủng màng nhĩ).
Hãy khám một cách cẩn thận đầu, cổ, răng, và lợi răng. Những nguyên nhân thông thường khác của đau tai gồm có viêm tai ngoài (đau lúc kéo vành tai), viêm màng nhĩ cấp tính (viêm màng nhĩ có hay không có sự tạo thành các bóng nước), mọc răng (đặc biệt ở những trẻ nhỏ), viêm tai giữa thanh dịch (serous otitis media) (mức khí-dịch đậm màu hay những bọt sau màng nhĩ, màng nhĩ bị co rút), và viêm hầu (đặc biệt herpangina ở trẻ nhỏ). Ngoài ra, một áp xe răng (sưng và nhạy cảm đau ở lợi răng), sưng tuyến mang tai (parotitis) (sưng trên góc xương hàm), và temporomandibular joint disease (đau khi ấn chẩn khớp thái dương hàm, đặc biệt khi mở và khép miệng) có thể có triệu chứng đau tai;

III. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
Mặc dầu sự hiện diện của một viêm tai giữa, hãy thực hiện một thăm khám vật lý kỹ lưỡng để chắc chắn rằng bệnh nhân không có một nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, như viêm màng não. Nếu bệnh nhân có dạng vẻ nhiễm độc hay dưới 1 tháng tuổi, hãy thực hiện đánh giá sepsis và nhập viện để điều trị tích cực bằng đường tĩnh mạch.
+ 1-2 tháng. Điều trị một nhũ nhi không sốt, khỏe mạnh dưới 2 tháng với ceftriaxone (50mg/kg TM). Tuy nhiên nếu có sốt (> 38, 1 độ C), nhiễm độc, cáu kỉnh, bằng cớ của một nhiễm trùng toàn thể, một quá trình sơ sinh có biến chứng, hay một nhập viện trước đó với điều trị kháng sinh, hãy nhập viện bệnh nhân, thực hiện một đánh giá tìm sepsis và điều trị với kháng sinh TM
+ 2 tháng-2 năm. Kháng sinh có thể không cần thiết để điều trị viêm tai giữa cấp tính. Tuy nhiên, vì không có những tiêu chuẩn lâm sàng đáng tin cậy để phân biệt bệnh nhân nào có một nguồn gốc virus hay vi khuẩn đối với một viêm tai, nên hãy điều trị với một đợt amoxicillin 10 ngày. Một bệnh nhân được điều trị ở trung tâm săn sóc ban ngày hay đã nhận một điều trị kháng sinh trong ba tháng qua có nguy cơ cao hơn có vi khuẩn đề kháng. Hãy điều trị với amoxicillin liều cao, amoxicillin-clavunate liều cao, cefuroxime, hay cefpodoxime. + > 2 năm : Điều trị với một đợt 10 ngày amoxicillin. Nếu bệnh nhân không có nguy cơ bị vi khuẩn đề kháng, một đợt (ngắn hơn) 5 ngày với cefpodoxime, cefprozil hay cefuroxime bằng đường miệng là một giải pháp thay thế tiện lợi. Nếu đó là sự ưa thích hơn của bệnh nhân, có thể hợp lý hoãn điều trị kháng sinh cho một bệnh nhân không có vẻ nhiễm độc và đã không được điều trị với kháng sinh trong 3 tháng trước. Hãy đảm bảo rằng điều trị giảm đau thích đáng sẽ được cho. Nếu những tiêu chuẩn này không được thỏa mãn, hãy cho kháng sinh như đã nói trên. Hãy chỉ thị cha mẹ trở lại trong 3 đến 5 ngày nếu đứa trẻ vẫn có triệu chứng (sốt, đau tai, giảm thính lực) hay không có vẻ tốt hơn. Nếu màng nhĩ tiếp tục có vẻ bị nhiễm (đỏ, phồng lên, mất các mốc), hãy khởi đầu điều trị kháng sinh. Ở bất cứ lứa tuổi nào, nếu bệnh nhân có triệu chứng mửa đáng kể hay nếu sự tuân thủ với một đợt điều trị 10 ngày không thể thực hiện, hãy cho một liều duy nhất ceftriaxone (50 mg/kg tiêm mông). Nếu đứa trẻ mới đây đã thất bại một đợt điều trị kháng sinh, hãy cho một đợt 3 mũi tiêm mỗi ngày. Glycerin với benzocaine analgesic otic drops (một hay hai giọt 4 lần mỗi ngày), acetaminophen (15mg/kg mỗi 4 giờ), và ibuprofen (10 mg/kg mỗi 6 giờ) là hữu ích để điều trị đau tai. Ở phòng cấp cứu, nhỏ một liều duy nhất một hay hai giọt 2% viscous lidocaine có thể cải thiện triệu chứng đau cực kỳ. Những phối hợp antihistamine-decongestant không được chỉ định, vì không có bằng cớ về tính hiệu quả. Chỉ sử dụng chúng khi mong muốn điều trị một triệu chứng đặc hiệu của viêm mũi.

Bệnh nhân phải hết sốt trong vòng 48-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh ; sốt kéo dài gợi ý sự thất bại điều trị. Hãy tái khám đứa trẻ, tìm những nguồn sốt khác. Nếu không được tìm thấy và viêm tai giữa vẫn tồn tại, hãy cho một kháng sinh khác. Cũng chỉ thị cha mẹ trở lại sau khi chấm dứt điều trị nếu đứa trẻ vẫn có triệu chứng. Hãy thay đổi một kháng sinh khác nếu màng nhĩ tiếp tục có vẻ bị nhiễm và tái đánh giá bệnh nhân trong một tuần.
Một tràn dịch vô trùng (sterile effusion) xảy ra ở trên 40% đứa trẻ sau một viêm tai giữa cấp tính. Điều này thường tan biến không cần điều trị, mặc dầu một sự mất thính giác dẫn truyền (conductive hearing loss) tạm thời có thể kéo dài cho đến khi tràn dịch biến mất.
Chọc màng nhĩ (tempanocentesis) được chỉ định đối với nhiễm độc toàn thân, đau dữ dội không ngừng, không đáp ứng với điều trị quy ước, hay một biến chứng mưng mủ (liệt dây thần kinh mặt, viêm xương chũm, viêm màng não, áp xe não) và có thể cần thiết ở vài bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Cần khám thầy thuốc chuyên khoa tai mũi họng.

III. FOLLOW-UP
– Bệnh nhân không được điều trị kháng sinh : 3 đến 5 ngày
– Bệnh nhân được điều trị kháng sinh : 2 đến 3 ngày nếu vẫn còn sốt hay vẫn có triệu chứng sau khi hoàn thành điều trị.

IV. NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
– Nhũ nhi dưới 2 tháng với nhiệt độ trên 38,1 độ C
– Dạng vẻ nhiễm độc
– Bệnh nhân suy giảm miễn dịch với sốt
-Biến chứng mưng mủ (viêm xương chũm, viêm màng não, áp xe não) hay liệt dây thần kinh sọ VII.
Reference : CLINICAL MANUAL OF EMERGENCY PEDIATRICS.
Đọc thêm : Cấp cứu TMH số 6 : Viêm tai ngoài

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/9/2022)