Cấp cứu nhi khoa số 64 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM TAI GIỮA CẤP TÍNH
(OTITE MOYENE AIGUE) 

I. ĐỊNH NGHĨA
    Đó là một nhiễm của các xoang của tai giữa nguồn gốc virus và/hay vi khuẩn

II.DỊCH TỄ HỌC
     Viêm tai giữa cấp tính thường gặp ở nhũ nhi giữa 6 tháng và 24 tháng, hiếm hơn ở trẻ sơ sinh hay trẻ lớn.       Viêm tai giữa thường gặp vào mùa đông hơn mùa hè. Sự xã hội hóa sớm (nhà trẻ), nhiễm độc thuốc lá thụ động (tabagisme passif), trào ngược dạ dày-thực quản (reflux gatro-oesophagien) là những yếu tố làm dễ viêm tai giữa cấp tính.

III. NGUYÊN NHÂN
       Những virus khác nhau đã được tìm thấy trong những mẫu nghiệm lấy từ viêm tai giữa, nhưng vì không có điều trị đặc hiệu, những nghiên cứu này chỉ được thực hiện trong khung cảnh của các protocole. Một hay nhiều chủng vi khuẩn được tìm thấy trong 80% những trường hợp OMA.

      2 vi khuẩn thường gặp nhất là Haemophilus influenzae (trong đó hiện nay 1/3 sản xuất beta-lactamases) và Streptococcus pneumoniae (trong đó khoảng 50% có độ nhạy cảm giảm đối với pénicilline : PSDP). Nguy cơ một viêm tai do một PSDP là đặc biệt quan trọng ở những trẻ sống ở thành thị dưới 18 tháng, lui tới một nhà trẻ và đã nhận một liệu pháp kháng sinh trong 3 tháng trước.
      Những viêm tai giữa cấp tính của những trẻ dưới 3 tháng là do những mầm bệnh rất thay đổi với khá thường những entérobactérie, và trong trường hợp bội nhiễm da của ống tai ngoài, những tụ cầu khuẩn hay những pyocyanique.

IV. CHẨN ĐOÁN
Những signe d’appel là khóc và sốt ở nhũ nhi, đau tai (otalgie) ở trẻ lớn.
       Chẩn đoán dựa trên sự liên kết của dấu hiệu toàn thân nhiễm trùng (sốt) và những biến đổi của màng nhĩ.
       Những dấu hiệu tại chỗ là viêm : sung huyết (congestion) hay tăng phân bố mạch (hypervascularisation), liên kết với một tràn dịch sau màng nhĩ (épanchement rétrotympanique), được xuất ra ngoài (chảy dịch tai) hay không xuất ra ngoài (bóng mờ, những chỗ nổi bình thường bị xóa đi hay màng nhĩ bị khum lên)

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Một màng nhĩ luôn luôn trở nên sung huyết khi một đứa trẻ khóc, nhưng nếu không có nhiễm trùng phía sau, nó vẫn trong mờ.
      Một lỗ thủng trên 1 mm đường kính chứng tỏ một viêm tai mãn tính chứ không phải một viêm tài cấp tính. Có thể rằng viêm tai mãn tính chỉ được khám phá nhân một đợt bội nhiễm với chảy mủ tai (otorrhée purulente) và đôi khi sốt.
      Một xuất tiết tai không thủng màng nhĩ là hoặc là một viêm tai ngoài (khi đó khám rất đau), hoặc một sự tạo rò (fistulisation) vào trong ống tai từ một viêm tuyến mang tai cấp tính hay một dị dạng của première fente brachiale (tất cả hai đều ngoại lệ)

VI. NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ
Chúng chỉ được biện minh trong ba trường hợp :
           – nghi một vi khuẩn đề kháng hay không bình thường : một lấy mẫu nghiệm vi khuẩn học (prélèvement bactériologique) bằng chọc (paracentèse) hay bằng hút một xuất tiết tai tự nhiên (otorrhée spontanée) phải được thực hiện ở trẻ dưới 3 tháng, ở trẻ được điều trị với thuốc làm suy giảm miễn dịch và trong trường hợp thất bại 48 giờ điều trị kháng sinh
           – những viêm tai giữa cấp tính tái diễn (hơn 6 viêm tai giữa cấp tính mỗi năm), để tìm kiếm một nguyên nhân làm dễ có thể được điều trị như một thiếu máu (NFS), một phì đại của các sùi vòm họng (végétations adénoides) (nội soi vòm họng hơn là chụp X quang vòm họng tư thế nghiêng), một dị ứng (phadiatop nếu có những tiền sử gia đình về atopie), một trào ngược dạ dày-thực quản (những dấu hiệu lâm sàng) ;
          – biến chứng : viêm màng não (chọc dò tủy sống), viêm xương chũm cấp tính (scanner), liệt mặt (scanner)

VII. NHỮNG BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG
       Tiến triển là hiền tính trong đại đa số các trường hợp. Đau tai và sốt biến mất trong vài giờ với điều trị, màng nhĩ dẹt đi trong 24 giờ, trở lại trong mờ trong một chục ngày. Có thể tồn tại một tràn dịch sau màng nhĩ trong vài tuần.

      Những biến chứng là hiếm, đôi khi mở đầu :
           – viêm màng não (nhập viện, chọc dò tủy sống, điều trị, đó là một cấp cứu)
           – liệt mặt (chuyển ORL de choc do (parencentèse) và điều trị nội khoa
           – viêm xương chũm cấp tính xuất ra ngoài với bong vành tai bởi một tuméfaction fluctuante, nóng và đau (để đứa trẻ nhịn ăn và chuyển TMH để điều trị bằng đường tĩnh mạch và can thiệp ngoại khoa cấp cứu hay trì hoãn).
           – viêm mê cung với chóng mặt (chuyển TMH để xét nghiệm phụ như chọc dò, audiogramme và khám  tiền đình, nhập viện cần thiết nếu chẩn đoán được xác nhận.

VIII. ĐIỀU TRỊ
       Điều trị gồm một điều trị triệu chứng sốt và đau, và một điều trị nhiễm trùng vi khuẩn bằng kháng sinh từ 7 đến 10 ngày
          + Viêm tai + viêm kết mạc mưng mủ : amoxicilline + acide clavulanique Augmentin, Ciblor 80 mg/kg/ngày, cefuroxime axetil Zinnat 30mg/kg/ngày, céfixime Oroken 8 mg/kg ngày, cefpodoxime proxetil Orelox 8mg/kg/ngày
        + OMA không có yếu tố nguy cơ PSDP : amoxicilline, céphalosporine de première génération, những kháng sinh kế trên và trong trường hợp dị ứng với beta-lactamines : érythromycine sulfafurazole Pédiazole 50 mg/kg/ngày
        + OMA với yếu tố ngụy cơ PSDP :  amoxicilline + acide clavulanique Augmentin, Ciblor hay cefuroxime axetil Zinnat hay cefpodoxime proxétil Orelox
         + Thất bại của một điều trị kháng sinh đầu tiên do một PSDP : amoxicilline 150 mg/kg/ngày bằng đường miệng trong 5 đến 10 ngày hay ceftriaxone Rocéphine 50 mg/kg/ngày tiêm mông trong 3 ngày.

IX. NHỮNG CÂU HỎI THÔNG THƯỜNG CỦA CHA MẸ
       + Đứa bé có thể đi nhà trẻ, đến trường không ?
         Những tiêu chuẩn bắt buộc nghỉ đi nhà trẻ tạm thời của một đứa bé là tình trạng ngủ lịm và tính dễ cáu, một nhiệt độ trên 38,3 độ C trước 4 tháng, 38,8 độ C sau 4 tháng, sự liên kết với mửa hay ỉa chảy rõ rệt, liên kết với một viêm kết mạc mưng mủ (conjonctivite purulente).
        Những tiêu chuẩn buộc nghỉ học tạm thời là một tình trạng ngủ lịm và một nhiệt độ tăng cao. Chú ý : trong phần lớn các trường học, không dự kiến phát thuốc ngay cả với toa thuốc, vậy nếu đứa bé không về nhà ăn trưa và ngoài ra nó vẫn ở « garderie » cho đến 18 giờ, phải dự kiến một kháng sinh chỉ cần dùng hai lần mỗi ngày .
      + Có một nguy cơ diếc không ?
         Chừng nào có dịch sau màng nhĩ, đứa bé nghe kém nhưng tất cả trở lại bình thường ngay khi dịch được tháo. Ngay cả sau 12 lần viêm tai, mặc dầu đã có một hay nhiều chọc tháo, thính giác vẫn trở lại bình thường.

Reférence : Urgences pédiatriques

Đọc thêm :
     – Cấp cứu nhi khoa số 24 : Otite moyenne aigue
     – Cấp cứu nhi khoa số 34 : Ear pain
     – Cấp cứu nhi khoa số 43 : Otitis media
     – Cấp cứu nhi khoa số 44 : Otitis media (Test)
     – Cấp cứu TMH số 6 : Otitis externa

BS NGUYỄN VĂN THỊNH  
(26/3/2024)