Cấp cứu nhi khoa số 65 – BS Nguyễn Văn Thịnh

A. VIÊM TAI GIỮA
(OTITIS MEDIA)

    Viêm tai giữa (AOM), một nhiễm trùng của tai giữa, thường ảnh hưởng những nhũ nhi và những trẻ nhỏ bởi vì đường hô hấp trên tương đối còn non nớt, đặc biệt vòi Eustache.
   Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân thịnh hành nhất và độc lực nhất, chịu trách nhiệm 40% đến 50% những nhiễm trùng. Hemophilus influenzae nontypeable và beta-lactamase-producing Moraxella catarrhalis chịu trách nhiệm 40% khác.

I. LÂM SÀNG
    Tuổi đỉnh là 3 đến 24 tháng. Những triệu chứng gồm sốt, bỏ ăn, cáu kỉnh, mửa, kéo tai, và đau tai.

    Những dấu hiệu gồm màng nhĩ lờ mờ bất động, phồng ra, mắt không nhìn thấy những mốc xương trong tai giữa, những mức khí-dịch hay những bong bóng (bubble) trong tai giữa, và những bóng giộp (bullae) trên màng nhĩ.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
      Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng và những thay đổi của màng nhĩ và tai giữa. Một màng nhĩ đỏ một mình không chỉ sự hiện diện của một nhiễm trùng tai. Sốt, khóc kéo dài, và nhiễm virus có thể gây sung huyết của màng nhĩ. Pneumatic otoscopy có thể là một công cụ chẩn đoán hữu ích ; tuy nhiên một màng nhĩ co rút lại vì bất cứ lý do gì sẽ giải thích tính di động bị giảm.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. Amoxicillin 45 đến 60 mgkg/ngày bằng đường miệng, được chia 2-3 lần mỗi ngày, vẫn là thuốc lựa chọn đầu tiên mặc dầu tỷ lệ gia tăng Streptococcus pneumoniae đề kháng penicillin và sự nổi trội của beta-lactamase-producing H influenzae nontypeable và M catarrhalis.

       2. Những yếu tố nguy cơ đối với S pneumoniae đề kháng thuốc (DRSP : drug-resistant S pneumoniae) gồm trẻ dưới 2 tuổi, day-care attendance, dùng các kháng sinh trong 3 tháng qua, và tình trạng suy giảm miễn dịch. Ampicillin liều cao (80-90 mg/kg/ngày bằng đường miệng được chia 2 lần mỗi ngày) được xem là first-line treatment đối với những trẻ có nguy cơ bị DRSP.
      3. Những kháng sinh khác thích hợp đối với DRSP gồm amoxicillin/clavunate 45 mg/kg/ngày được chia 2 lần mỗi ngày (liều cao có thể được xét đến, 80 đến 90 mg/kg/ngày được chia hai lần mỗi ngày, nhưng không vượt quá 10mg/kg/ngày của thành phần clavulanate).

        Những lựa chọn khác gồm cefpodoxime 10 mg/kg/ngày bằng đường miệng chia hai lần mỗi ngày, cefuroxime axetil 30 mg/kg/ngày bằng đường miệng được chia hai lần mỗi ngày, cefdinir 14 mg/kg/ngày bằng đường miệng được chia 1 hay 2 làn mỗi ngày, và ceftriaxone 50 mg/kg/ngày tiêm mông bằng 3 liều. Đối với những bệnh nhân dị ứng với những kháng sinh nói trên, azithromycin 10 mg/kg/ngày bằng đường miệng trong ngày đầu tiếp theo bởi 5mg/kg bằng đường miệng trong 4 ngày nữa có thể được sử dụng.
       4. Những nhũ nhi dưới 30 ngày với viêm tai giữa cấp tính có nguy cơ bị nhiễm bởi group B Streptococcus, Staphylococcus aureus, và những trực khuẩn gram âm và cần phải đánh giá và điều trị như đối với sepsis.
       5. Viêm tai giữa cấp tính tái diễn (Recurrent AOM) được đặc trưng bởi 3 đợt hay nhiều hơn trong vòng 6 tháng hay 4 đợt hay nhiều hơn trong vòng 12 tháng.V
       6. Viêm tai giữa dai dẳng (Persistent AOM) xảy ra khi những dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai giữa cấp tính không cải thiện với điều trị kháng sinh thích hợp.
       7. Điều trị với amoxicillin liều cao hay với những kháng sinh khác phù hợp với DRSP phải được xét đến đối với viêm tai giữa cấp tính tái diễn và dai dẳng
       8. Trong viêm tai giữa cấp tính không biến chứng, các triệu chứng sẽ tan biến trong vòng 48-72 giờ ; tuy nhiên, tràn dịch tai giữa có thể tồn tại đến 8-12 tuần. Sự theo dõi không cần thiết trừ phi những triệu chứng dai dẳng hay xấu đi.

B. VIÊM TAI GIỮA VỚI TRÀN DỊCH
(OTITIS MEDIA WITH EFFUSION)

      Viêm tai giữa với tràn dịch (OME : otitis media with effusion) là dịch trong tai giữa nhưng không liên kết với những dấu hiệu hay triệu chứng của một nhiễm trung cấp tính.

      Viêm tai giữa với tràn dịch mãn tính (Chronic OME) (thời gian > 3 tháng) có thể dẫn đến mất thính giác đáng kể và chậm phát triển ngôn ngữ.

I. LÂM SÀNG
     Viêm tai giữa với tràn dịch được đặc trưng bởi một tràn dịch của tai giữa, sự méo mó của các mốc xương, và giảm tính di động của màng nhĩ. Không có những triệu chứng của nhiễm trùng cấp tính như sốt, cáu kỉnh, và đau tai.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
     Chẩn đoán dựa trên hình dạng của màng nhĩ nếu không có những triệu chứng toàn thân.
Audiometry có giá trị chẩn đoán hạn chế nhưng quan trọng để đánh giá thiếu sót thính giác.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
    Điều trị viêm tai giữa với tràn dịch gồm những điều sau đây :
     1. Quan sát cẩn thận sự biến mất của tràn dịch (điều trị chọn lọc chuẩn)
     2. Không có chỉ định đối với antihistamines, decongestants, hay steroids
     3. Kháng sinh chỉ làm biến mất tràn dịch trong 14% những trường hợp
     4. Chuyển TMH để đánh giá thính giác và xét myringotomy tubes

C. VIÊM TAI NGOÀI
(OTITIS EXTERNA)

I. LÂM SÀNG
Các mùa cao điểm đối với viêm tai ngoài là mùa xuân và mùa hè, và lứa tuổi cao điểm là 9 đến 19 tuổi.
    Những triệu chứng gồm có đau tai, ngứa, và sốt. Những dấu hiệu gồm có đỏ, phù của ống tai ngoài, dịch rỉ trắng trên ống tai ngoài và màng nhĩ, đau khi làm cử động gờ bình tai (tragus) hay dai tai (auricle), và nổi hạch quanh tai hay cổ.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
      Chẩn đoán viêm tai ngoài dựa trên những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng. Một vật lạ trong ống tai ngoài cần được loại trừ bằng cách cẩn thận lấy đi bất cứ mảnh vụn nào có thể hiện diện.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
          1. Bước đầu tiên là lau chùi ống tai với một búi bông nhỏ gắn vào một wire applicator. Thầy thuốc nên đặt một cái bấc (wick) trong ống tai nếu phù đáng kể làm tắc ống tai ngoài.
          2. Viêm ống tai ngoài nhẹ có thể được điều trị một mình với những tác nhân axit hóa, như Otic Domeboro (Cerulyx gouttes)
         3. Fluoroquinolone otic drops bây giờ được xem là tác nhân được ưa thích hơn những thuốc giọt chứa neomycin.
             Ciprofloxacin với hydrocortisone, 0,2% và 1% suspension (Cipro HC), 3 giọt hai lần mỗi ngày hay
             Ofloxacin 0,3% solution 10 giọt 2 lần mỗi ngày có thể được sử dụng. Ofloxacin được sử dụng khi vỡ màng nhĩ được nhận thấy hay nghi ngờ.
        4. Những kháng sinh bằng đường miệng được chỉ định nếu viêm vành tai (auricular cellulitis) hiện diện.
        5. Cần phải follow up nếu sự cải thiện không xảy ra trong vòng 24 giờ; nếu khôn,g tái đánh giá vào cuối điều trị cũng đủ
        6. Cấy ống tai ngoài có thể nhận diện những vi trùng không bình thường hay đề kháng. Những bệnh nhân với đái đường hay những dạng năng lực miễn dịch khác có thể phát triển viêm tai ngoài ác tính (malignant otitis externa)
        7. Viêm tai ngoài ác tính được đặc trưng bởi những triệu chứng toàn thân và viêm tế bào vành tai. Tình trạng này có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng và đòi hỏi nhập viện để điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch.

Đọc thêm :
     – Cấp cứu nhi khoa số 24 : Otite moyenne aigue
     – Cấp cứu nhi khoa số 34 : Ear pain
     – Cấp cứu nhi khoa số 43 : Otitis media
     – Cấp cứu nhi khoa số 44 : Otitis media (Test)
     – Cấp cứu nhi khoa số 64 : Otite moyenne aigue
     – Cấp cứu TMH số 6 : Otitis externa

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/3/2024)