Thời sự y học số 470 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ NHỮNG NĂNG LỰC NHIỆM MÀU CỦA DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ
Dây thần kinh phế vị nối não với những cơ quan sinh tử như tim, phổi hay ruột. Sự kích thích nó bằng một điện cực cho phép tác động lên nhiều bệnh lý.Cuối tháng 7 năm 2017, một thời sự y học khó tin đã đập vào các tâm trí : một bệnh nhân trong tình trạng thực vật từ 15 năm đã cho thấy lần nữa những dấu hiệu của tri giác ! Chính ở CHU de Grenoble (Isère), sau một can thiệp ít thông thường ở Pháp : đặt một máy kích thích (stimulateur) lên dây thần kinh phế vị, dây thần kinh này có liên quan trong chứng “malaise vagal” nổi tiếng. Nối não với vô số cơ quan (tim, phổi, lách, tuyến thượng thận, gan, ruột…) dây thần kinh phế vị này, liên lạc giữa đầu, ngực và bụng, mang lại nhiều hy vọng khác cho nhiều bệnh lý. Vào ngày nay, gần 30.000 ấn bản khoa học đều nói về điều đó. Và 1/3 trong số những ấn bản này nghiên cứu kích thích thần kinh phế vị (NSV : neurostimulation vagale) cho những áp dụng khác nhau. Bắt đầu bởi bệnh động kinh. Từ năm 1997, FDA ở Hoa Kỳ cho phép sử dụng NSV để điều trị những bệnh nhân động kinh đề kháng với những điều trị khác và từ năm 2005 ở Pháp. Vào năm 2004, FDA cũng đã bật đèn xanh đối với bệnh trầm cảm nặng đề kháng (không được chuẩn nhận ở Pháp). Đó không phải là tất cả. Dây thần kinh mấu chốt này, có nhiệm vụ làm chậm nhịp tim, được trắc nghiệm trong bệnh suy tim. Những dây thần kinh phế vị cũng và nhất là có những tính chất kháng viêm, được khám phá tình cờ năm 2000. Điều này mở đường cho những thử nghiệm lâm sàng đối với những bệnh viêm mãn tính như bệnh Crohn và viêm đa khớp dạng thấp với những kết quả quyết định đầu tiên ! Dây thần kinh phế vị, một “con dao Thụy Sĩ” mới của y khoa.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2018)

2/ SỨ MẠNG CỦA DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ : CHỐNG VIÊM
Sự kích thích của dây thần kinh phế vị trở thành một giải pháp thay thế cho những điều trị đối với những bệnh lý viêm như bệnh Crohn. Nó đã điều trị bệnh động kinh và những bệnh trầm cảm đề kháng với các loại thuốc.
Audrey, 32 tuổi, không còn bị đau chút nào nữa. Chấm dứt những đau bụng, rát ruột, co thắt và ỉa chảy đến 25 lần mỗi ngày, và những đau khớp làm cho cuộc đời của cô ta trở thành một địa ngục. Bị bệnh Crohn, một bệnh lý xảy đến cho gần 5000 bệnh nhân mới mỗi năm ở Pháp, vào năm 2004 cô đã chấp nhận tham gia một thử nghiệm tiền phong chưa từng có, được điều khiển bởi giáo sư Bruno Bonaz, gastroenterologue ở CHU de Grenoble (Isère). Người phụ nữ trẻ được đặt một stimulateur.” Tôi không còn chịu nỗi những tác dụng phụ của thuốc”, cô ta đã làm chứng như vậy. Trong một cuộc mổ kéo dài 1 giờ, một điện cực dưới dạng một soi kim loại mạnh đã được quấn quanh một dây thần kinh rất đặc biệt đi qua cổ : dây thần kinh phế vị, nối não và những cơ quan như một xa lộ hai chiều. Sau đó một máy phát dẹt có kích thước một chiếc đồng hồ được đặt dưới xương đòn của Audrey để cung cấp điện máy kích thích. Nó gởi những xung động điện tần số thấp (10 hertz) trong 30 giây mỗi 5 phút.Sau khi đặt implant, người phụ nữ trẻ đã thấy tình hình được cải thiện dần dần. ” Lúc đầu, tôi luôn luôn đau bụng và ỉa chảy, cô ta đã nhớ lại như vậy. Sau khoảng 6 tháng, sự thay đổi gây ấn tượng, không còn đau bụng nữa. Tôi đã tìm thấy lại một năng lượng mà tôi đã không từng biết từ khi căn bệnh phát khởi.” Như cô ta, ở Grenoble, 9 bệnh nhân đã được đặt máy kích thích.” Chúng tôi coi như rằng 6 trong số những bệnh nhân này được thuyên giảm, giáo sư Bruno Bonaz lấy làm hoan hỉ như vậy. Lần đầu tiên trên thế giới, sự kích thích của dây thần kinh phế vị đã cho phép loại bỏ những triệu chứng của bệnh Crohn, không cần dùng thuốc.”
SỰ KHÁM PHÁ MỘT NỐI KẾT KHÔNG TỪNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN
Khi nào Bruno Bonaz đã có ý tưởng kích thích dây thần kinh này ? ” Vào năm 2000, trong lúc đọc một bài báo của Nature, báo cáo sự liên quan của dây thần kinh phế vị trong viêm “, ông ta đã giải thích như vậy. Sự viêm này là tập hợp của những phản ứng của cơ thể khi nó bị kích thích bởi một tác nhân gây bệnh. Bác sĩ Kevin Tracey, nguồn gốc của khám phá quan trọng này, hôm nay là chủ tịch của institut Feinstein pour la recherche médicale, ở Manhasset (Hoa Kỳ), lấy làm sung sướng khi gợi lên sự khám phá của mình, ông nói, ” do tình cờ “. Kíp của tôi và chính tôi trong lúc thực hiện một công trình nghiên cứu về những thuốc kháng viêm thì chúng tôi đã quan sát thấy rằng có một nối kết (connexion), không được biết cho đến lúc ấy, giữa não và các cơ quan để kiểm soát phản ứng viêm “, ông ta đã kể lại như vậy. Để hiểu, cần một cuộc du lịch nhỏ trong cơ thể con người. Khi cơ thể bị tấn công bởi một thương tổn, một nhiễm trùng hay một dị ứng, cơ thể kích hoạt hệ miễn dịch của mình. Lá lách sản xuất những bạch cầu, nhất là những đại thực bào, có nhiệm vụ thực bào những tác nhân gây bệnh. Những đại thực bào này khi đó sản xuất một protéine được gọi là TNF-alpha (facteur de nécrose tumorale-alpha). Yếu tố này phá hủy những tế bào bị nhiễm trùng và kích thích những đại thực bào, tạo một phản ứng viêm có lợi (réponse inflammatoire salutaire). Một khi mối đe dọa được loại bỏ, sự sản xuất TNF-alpha dừng lại. Thế mà trong vài bệnh lý như viêm đa khớp dạng thấp, bệnh đái đường loại I, psoriasis nặng hay bệnh Crohn, cơ thể, tưởng lầm rằng nó luôn luôn ở trong tình trạng nguy hiểm, nên tiếp tục sản xuất TNF-alpha. Do đó, các cơ quan hay các mô bị biến thái bởi một tình trạng viêm thường trực. Thí dụ, trong trường hợp bệnh Crohn, viêm tấn công ống tiêu hóa, và trong trường hợp viêm đa khớp dạng thấp, viêm làm thương tổn các khớp.
Chính để chống lại phản ứng viêm viêm này mà cách nay 20 năm kíp của Kevin Tracey đã ra sức chế tạo một chất thí nghiệm ” chống TNF-alpha”, được gọi CNI-1493. ” Một hôm, chúng tôi đã tiêm nó vào trong não của chuột, để xem nó có thể làm hạ viêm sau một tai biến mạch máu não hay không “, nhà nghiên cứu đã giải thích như vậy. Và kìa, sự ngạc nhiên ” TNF-alpha đã bị bloqué không nhưng trong não…mà còn trong toàn cơ thể ! Điều đó không có một ý nghĩa nào, bởi vì khi đọ không có một nối kết nào được biết giữa não và các cơ quan để kiểm soát đáp ứng viêm.” Từ nhiều thí nghiệm về sau, thủ phạm của sự dẫn truyền toàn thể này được nhận diện : dây thần kinh phế vị, với nó “CNI-1493 tương tác một cách trực tiếp “. Bằng cớ, khi ta cắt dây thần kinh phế vị, tác dụng mạnh của protéine biến mất…Khi đó Kevin Tracey tin chắc : ” Dây thần kinh phế vị điều hoà đáp ứng miễn dịch của lách. Một cách chính xác hơn nó như cái nút “off” của viêm.”Vào năm 2000, kíp nghiên cứu chứng minh một cách thần tình rằng sự gây nên một choáng nhiễm khuẩn ở chuột cho thể được chống lại bằng cách kích thích dây thần kinh phế vị. Một cuộc cách mạng ! ” Lúc đọc công trình nghiên cứu này, tôi đã tự bảo ” tại sao không kích thích dây thần kinh phế vị để điều trị những bệnh viêm ? “, Bruno Bonaz nói tiếp. Sự kích thích kích hoạt dây thần kinh phế vị, như thế ức chế sự sản xuất TNF-alpha trong lách. Sau một thí nghiệm trên chuột, vào tháng tư năm 2012 nhà khoa học này phát động thử nghiệm lâm sàng neurostimulation vagale (NSV) đầu tiên trên thế giới, trên những bệnh nhân bị bệnh Crohn, với những kết quả mà ta đã biết.
ĐIỀU TRỊ NỀN ĐỐI VỚI VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP
Về phía mình, vào năm 2016, Kevin Tracey đã trắc nghiệm neurostimulation vagale (NSV) chống viêm đa khớp dạng thấp, trên 18 bệnh nhân được đặt stimulateur. Hai trong số họ từ nay thuyên giảm và hơn 2/3 đã được cải thiện với một sự giảm 20% những triệu chứng. Từ đó, nhà nghiên cứu Hoa Kỳ này đã đồng thành lập start-up SetPoint Medical chuyên môn trong điều mà từ nay ông ta gọi là “médecine bio-électronique”. Tuy vậy phải chăng đó là một điều trị nhiệm màu ? Không. NSV không hiệu quả ở tất cả các bệnh nhân, và phải cần nhiều tháng trước khi chứng thực một hiệu quả.
” Ta càng kích thích thì càng có hiệu quả, có lẽ cần thời gian để dây thần kinh điều biến chức năng hoạt động của nó, Sonia Pellisier, nhà nghiên cứu ở Laboratoire interuniversitaire de psychologie, personnalité, cognition et changement social, cộng tác viên của GS Bonaz đã tóm tắt như vậy. Chính vì vậy, NSV là một điều trị nền hơn là điều trị cơn.”“Tác dụng phụ thường được báo cáo nhất là giọng nói run run vào mỗi lần kích thích, vì impalnt năm gần các dây thanh âm. ” Giọng nói có thể hơi run khi sự kích thích hoạt động, Audrey đã xác nhận như vậy, nhưng điều đó hiếm khi gây khó chịu.” Tác dụng có kéo dài khi ngừng kích thích không ? Có chữa lành bệnh không ? ” Đó còn là một bí mật, Sonia Pellissier đã đánh giá nhu vậy. Phải một công trình nghiên cứu trong ít nhất một thập niên mới có thể trả lời. ” Vì thế équipe của CHU de Grenoble dự định tiến hành một thử nghiệm mới trên nhiều chục bệnh nhân trong năm nay. ” Với điều kiện thuyết phục được những nhà công nghiệp tài trợ công trình nghiên cứu, Bruno Bonaz đã nhấn mạnh như vậy. Đó là cần thiết để chứng tỏ với giới hữu trách y tế rằng hệ này hiệu quả hơn placebo”.
GIẢM TẦN SỐ CÁC CƠN ĐỘNG KINH
Thuyết phục giới hữu trách về lợi ích của neurostimulation vagale, đó là điều được làm đối với bệnh động kinh. Ý tưởng đã nảy mầm trong đầu của nhà sinh lý học Hoa Kỳ, Jacob Zabara. Vào những năm 1980, ông đã chứng minh rằng sự kích thích của dây thần kinh phế vị ở chó làm ngừng các cơn. Khi đó, ở Houston (Texas, Hoa Kỳ), ông đồng sáng lập công ty Cyberonics, hôm nay trở thành một tham khảo thế giới của những stimulateur vagal. Năm 1988, thiết bị đầu tiên đã được trắc nghiệm ở một người đàn ông 25 tuổi ở Trường y Wake Forest (Caroline du Nord), và tỷ lệ của các cơn động kinh ở người này đã giảm 80%. sau đó 4 bệnh nhân khác đã được đặt stimulateur. 3 bệnh nhân đã thấy tần số của các cơn giảm nhưng điều trị này đã tỏ ra không hiệu quả ở bệnh nhân thứ tư. Ngay năm 1997, NSV khi đó được FDA cho phép, đối với một thị trường được ước tính, theo Cyberonics, là 200 triệu dollar mỗi năm. Ở Pháp, Bộ Y Tế chấp thuận : ” Stimulateur được đặt cho phép giảm tần số của các cơn. Những tác dụng phụ là thường gặp, nhưng ít nghiêm trọng và thoái triển, cơ quan đã đánh giá như vậy trong một báo cáo năm 2005. Sự kích thích của dây thần kinh phế vị có một lợi ích trong điều trị triệu chứng của một cơn động kinh được xác nhận, invalidante và đề kháng thuốc, nhưng không có chỉ định ngoại khoa trong sọ.”
Hôm nay, NSV đã được thực hiện ở hơn 100.000 bệnh nhân trên thế giới. Tuy nhiên một chỗ bóng làm tối đi bức tranh : những trường hợp ” chết đột ngột không giải thích được trong bệnh động kinh ” (MSIE : mort subite inexpliquée en épilepsie : một nguy cơ được biết trong bệnh này) đã được báo cáo ở những người mang implant từ năm 1996. Vì thế một công trình nghiên cứu quốc tế vào năm 2018 đã phân tích một cơ sở các dữ kiện của 40.433 bệnh nhân động kinh đã nhận implant vagal ở Hoa Kỳ giữa năm 1988 và 2012. Kết luận : ” Nguy cơ MSIE giảm một cách đáng kể suốt trong quá trình theo dõi trong thời gian dài hạn của những bệnh nhân bị động kinh đề kháng (épilepsie réfractaire) nhận một điều tri NSV.” Nói một cách khác, ta càng mang stimulateur lâu, nguy cơ càng giảm.
GIẢM NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA TRẦM CẢM
Cyberonics hiện đang tìm kiếm những thị trường sinh lợi khác như thị trường của bệnh trầm cảm. Bởi vì trong những thử nghiệm về bệnh động kinh, vài bệnh nhận được đặt stimulateur đã không thấy những cơn của họ giảm nhưng ngược lại đã kể lại một sự kiện bất ngờ.” Họ đã ghi nhận một tác dụng dương lên khí chất của họ, với ít lo âu và một chất lượng sống tốt hơn”, BS Rémy Bation, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần ở CHU de Lyon đã giải thích như vậy. Một công trình nghiên cứu tiền phong đã được tiến hành ở Southwestern Medical Center của đại học Texas (Hoa Kỳ) vào năm 1988, đã trang bị những stimulateur vagal cho 30 bệnh nhân bị trầm cảm nặng. Với những kết quả đáng phấn khởi sau một năm : Khoảng 40% đã thấy những triệu chứng của họ được giảm một nửa và hơn 50% sau 9 tháng. Tuy nhiên, một công trình nghiên cứu thứ hai trên 235 bệnh nhân đã không cho thấy sự khác nhau về mặt thống kê giữa những bệnh nhân được kích thích hay không. Mặc dầu vậy, cuối cùng vào năm 2005 FDA đã chấp thuận sự sử dụng NSV ở những bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng với ” ít nhất 4 điều trị khác hiện có “.
Mặc dầu nguyên tắc vẫn như nhau, với sự thiết đặt một điện cực trong cổ trên nhánh trái của dây thần kinh phế vị, sự kích thích lần này được thực hiện với tần số cao (20 Hz), điều này có tác dụng nhằm vào những sợi thần kinh lên não (những sợi đến). ” Điều đó gây nên những tác dụng có thể điều chỉnh vài bất thường liên kết với bệnh trầm cảm, Rémy Bation đã giải thích như vậy.Như thế NSV biến đổi sự kích thích của các neurone của raphé, một nhân não sản xuất sérotonine (chất trung gian thần kinh có liên quan trọng sự điều hòa khí chất) cũng như những neurone noradrénergique hiện diện trong một nhân khác, locus coeruleus.” Ngoài ra, chụp hình ảnh đã cho thấy rằng NSV kích hoạt những vùng liên kết với bệnh trầm cảm (hypothalamus, amygdale…). Vào năm 2016, ta có được 5000 bệnh nhân trầm cảm đề kháng thuốc được đặt máy kích thích trên thế giới. Mặc dầu vậy những dữ kiện này đã không thuyết phục Bộ Y Tế ở Pháp. Hồ sơ được đệ trình bởi Cyberonics đã bị đánh hỏng nằm 2017, với lý do, xét vì những dữ kiện hiện nay, kỹ thuật này không có lợi ích so với các thuốc. ” Các chuyên gia đã đánh giá rằng những kết quả trong thời gian ngắn hạn (12 tuần) không xác chứng (12 tuần), thế mà những dữ kiện mới đây hơn dường như chỉ rằng hiệu quả điều trị gia tăng với thời gian ; những công trình nghiên cứu khác về những thời gian dài hơn là cần thiết.”
NHỮNG PROJET ĐANG ĐƯỢC TIẾN HÀNH ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH LÝ KHÁC.
Những người đề xướng kích thích phế vị không định dừng lại đó. Cơ quan nghiên cứu của Bộ quốc phòng Hoa Kỳ, Darpa, đã phát động một chương trình, ElectRx, để phát triển một loại pacemaker thông minh để “monitoring” có thể và gởi những kích thích đến hệ thân kinh để hạn chế đau, duy trì các cơ quan trọng trạng thái sức khoẻ tốt,…Cơ quan cũng tài trợ những viện y tế Hoa Kỳ, những nghiên cứu được tiền hành bởi Viện Feinstein, ra sức hiệu chính những máy kích thích để hạn chế những xuất huyết, viêm đại tràng chảy máu, bệnh đái đường, bệnh béo phì, lupus và ngay cả những ung thư. ” Médecine bioélectronique chỉ mới bắt đầu, Kevin Tracey đã bình luận như thế. Thách thức mới nhất bây giờ là cartographier những dây thần kinh để nhận diện những đích mới và tạo những công cụ kiểm soát.”
(SCIENCES ET AVENIR 5/2018)

3/ “TA CÓ THỂ KÊ ĐƠN KÍCH THÍCH THẦN KINH”
Vai trò của dây thần kinh phế vị chống viêm đã được chứng minh, những triển vọng điều trị phi thường được mở ra, theo GS Bruno Bonaz, chuyên gia tiêu hóa ở CHÚ de Grenoble. Ông đã điều trị thành công những bệnh nhân.
Dây thần kinh phế vị dùng để làm gì ?
Một trong những chức năng hàng đầu của dây thần kinh phế vị là làm chậm nhịp tim, tạo điều kiện cho sự tiêu hóa, cải thiện giấc ngủ và tái tạo những dự trữ năng lượng. 80% những sợi của dây thần kinh phế vị là những sợi đến (fibres afférentes), nghĩa là chúng vận chuyển thông tin từ các cơ quan về não. 20% những sợi còn lại là những sợi đi (fibres efférentes), từ não đến các cơ quan. Chúng phân bố thần kinh nhất là tim để làm chậm nó. Dây thần kinh phế vị là tác nhân chính của một trong hai nhánh của hệ thần kinh “tự trị” của cơ thể con người : hệ phó giao cảm tác động như một cái phanh, trong khi hệ giao cảm tác động như một accélérateur. Ta ấn trên gia tốc (accélérateur) khi phải thích ứng với một stress, khi phản ứng, trốn, chạy… và một khi báo động đã qua, ta trở lại một trạng thái “căn bản”, bằng cách ấn lên cái phanh, nghĩa là lên dây thần kinh phế vị của hệ phó giao cảm.
Vậy dây thần kinh phế vị là một dây thần kinh làm chậm nhịp tim ?.
Nhánh phải của dây thần kinh phế vị điều hoà những đập của tim. Tim đập trung bình 70 đập mỗi phút. Không có dây thần kinh phế vị nó sẽ đạt 120 đập mỗi phút ! Khi nhu cầu duoc cảm thấy (thể thao, stress, xúc cảm…), dây thần kinh phế vị lấy đi sự ức chế của mình và tim gia tốc. Rồi nó được kích thích để trở lại trạng thái nghỉ ngơi. Vả lại, nếu nó bị kích thích quá, nó có thể tạo nên một tình trạng khó ở, “malaise vagal” nổi tiếng.
Phải chăng có một trương lực phế vị (tonus vagal) tốt đó là có một sự kiểm soát tim tốt ?
Thật vậy đó là có một sự điều hoà tốt những thay đổi của nhịp tim. Những công trình nghiên cứu cho thấy rằng những người bị stress, trầm cảm, bị những bệnh viêm như bệnh Crohn hay viêm đa khớp dạng thấp có một trương lực phế vị kém. Nghiên cứu càng tiến triển, ta càng đưa ra giá thuyết rằng trương lực phế vị (tonicité vagale) có tính chất bảo vệ đối với sức khỏe. Ta có thể đánh giá nó bằng cách đo sự điều hòa tim. Và dường như rằng ta cũng có thể kích thích nó, bằng thôi miên, thư giãn, sophrologie.
Dây thần kinh này có những năng lực khác như năng lực làm đối thoại bụng và não…
Ống tiêu hóa có hàng triệu những neurone (tạo thành hệ thần kinh “ruột”), hoặc “não bộ thứ hai” của chúng ta, nối kết với dây thần kinh phế vị, dây thần kinh này nối kết với não. Dây thần kinh phế vị truyền những cảm giác tiêu hóa như cảm giác no nê, sự căng không đau đớn (đối với những cảm giác đau, chính do hệ giao cảm). Nó cũng nhận và truyền những thông tin phát xuất từ microbiote (hàng tỷ vi sinh vật sống trong ruột), những tế bào nội tiết (phóng thích những kích thích tố) và những tế bào miễn dịch của thành ruột. Như thế não được thông tin về tình trạng tiêu hóa và miễn dịch của bụng vào bất cứ lúc nào, qua trung gian của dây thần kinh phế vị. Ngược lại, nó điều hòa sự tiêu hóa và phát khởi những phản ứng phòng vệ nếu cần. Trục thần kinh-tiêu hóa (axe neuro-digestif) này rối loạn hoạt động trong những bệnh như hội chứng ruột dễ kích thích (syndrome de l’intestin irrirtable, trước đây được gọi là colopathie fonctionnelle), những bệnh viêm mãn tính của ruột (Mici) như bệnh Crohn hay viêm đại trực tràng xuất huyết (rectocolite hémorragique)
Trục thần kinh-tiêu hóa này có thể có vai trò trong bệnh Parkinson. Ta biết gì về điều đó ?
Những tài liệu xuất bản mới đây đã quan sát điều làm sửng sốt này : những bệnh nhân ” vagotomisé ” (một phần của dây thần kinh phế vị đã bị cắt để loại bỏ những dịch tiết acide khi bị loét dạ dày) ít bị bệnh Parkinson hơn. Do đó sự xuất hiện lý thuyết theo đó bệnh lý này phát sinh trong ống tiêu hóa và được truyền lên não do sự vẫn chuyển của những độc chất qua dây thần kinh phế vị.
Khám phá quan trọng nào về “super-nerf” này ?
Chắc chắn rằng dây thần kinh phế vị là bouton “off” của viêm, như những công trình của thầy thuốc ngoại thần kinh Kevin Tracey đã chứng minh điều đó năm 2000. Điều đó đã khởi phát một loạt những nghiên cứu và thử nghiệm điều trị về kiểm soát viêm bằng kích thích thần kinh phế vị. Đó là điều cho tôi ý tưởng điều trị những bệnh nhân bị bệnh Crohn một cách thành công. Đó là một cuộc cách mạng.
Chúng ta đang tiến về một médecine bioélectronique tương lai ?
Kevin Tracey đã đưa ra ý tưởng : kích thích dây thần kinh phế vị để điều biến trục thần kinh nội tiết miễn dịch. Những máy kích thích được đặt có thể sẽ là thông minh, nghĩa là được trang bị bởi những capteur và chỉ kích thích dây thần kinh phế vị khi nó bị rối loạn hoạt động. Không những tôi tin điều đó mà còn tưởng tượng rằng trong tương lai một thầy thuốc sẽ kê một đơn thuốc “kích thích thần kinh”
(SCIENCES ET AVENIR 5/2018)

4/ NHẬN DIỆN TỐT MALAISE VAGAL
Khi dây thần kinh phế vị (mà nhánh phải phân bố thần kinh tim với nhiệm vụ làm chậm nhịp tim sau một stress) quá bị kích thích, điều đó có thể gây nên “malaise vagal”.Những nguyên nhân khả dĩ : đau dữ dội, trúng nắng, một cố gắng cật lực, một tư thế đứng kéo dài ; một stress quan trọng, một xúc cảm mạnh…Hậu quả là tần số tim và huyết áp bị sụt. Do đó một sự rối loạn của vận chuyển của máu và của oxygène đến não và những cơ quan sinh tồn khác và sự xuất hiện của nôn, chóng mặt, và mồ hôi, xanh tái, mất trương lực có thể dẫn đến một tình trạng ngất ngắn ngủi. Trong trường hợp mất tri giác lâu hơn, ta nói là “syncope”. Ta nhận biết một người bị “malaise vagal” ở gương mặt đột ngột tái xanh, cái nhìn bị mờ đi. Phải gọi secours và bảo bệnh nhân nằm dài, đưa cẳng chân lên cao và tránh mất tri giác. Mặc dầu không nghiêm trọng, ngoại trừ những trường hợp gây nguy hiểm cho bệnh nhân (lái xe, treo thang…), phải khám bác sĩ nếu những malaise này lập lại.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2018)

5/ HÃY CẢI THIỆN TRƯƠNG LỰC PHẾ VỊ CỦA BẠN
Dây thần kinh phế vị có thể được kích thích một cách tự nhiên nhờ yoga, thôi miên hay thiền định (méditation de pleine conscience).
Dây thần kinh phế vị còn được mệnh danh là “nhà bình định” (pacificateur) ! Chính nó cho một trương lực phế vị (tonus vagal) tốt hay xấu, một trương lực mang lại ” năng lực trở lại trạng thái yên tĩnh sau một stress “, Sonia Pellissier, nhà nghiên cứu ở Laboratoire interuniversitaire de psychologie, personnalité, cognition et changement social (đại học Grnoble-Alpes), đã giải thích như vậy. Tuy nhiên còn phải có thể đánh giá nó. Đó là điều mà ta thực hiện một cách gián tiếp bằng cách đo bằng điện tâm đồ sự biến thiên của tần số tim lúc nghỉ ngơi. Một trương lực phế vị tốt được biểu hiện bởi những thay đổi ngẫu nhiên và rộng của nhịp tim lúc nghỉ ngơi, những dấu hiệu của một sự điều hòa tốt. Vấn đề, trương lực này có thể bị biến thái bởi những yếu tố khác nhau như một chấn thương sớm, thậm chí trong từ cung. Kết quả, ” một dây thần kinh phế vị yếu có thể được liên kết với một profil lo âu “.
Môi trường cũng có ảnh hưởng lên hệ thần kinh. ” Nếu hàng ngày anh phải đối đầu với stress, vượt quá khả năng của anh, trương lực phế vị của anh có thể bị ảnh hưởng, nhà nghiên cứu đã xác nhận như thế, điều này làm cho anh điều hoà những cảm xúc ít tốt hơn.” Với thời gian, một sự giảm mạn tính của chức năng hoạt động của dây thần kinh phế vị tạo điều kiện cho những bệnh lý, ” bị stress mãn tính và những rối loạn liên kết như trầm cảm, burn-out “, Sonia Pellissier đã xác nhận như vậy.
Làm sao cứu chữa điều đó ? Nhờ những tiến bộ của nghiên cứu, một sự gia tăng của trương lực của dây thần kinh phế vị có thể được thực hiện bằng kích thích điện xâm nhập. Cũng có những máy kích thích ngoài (stimulateur externe) (qua da) được đặt trên da, ở cổ hay trong tai. ” Những máy kích thích này được bán tự do, nhưng không có sự nhất trí y khoa về những thiết bị này, Sonia Pellissier đã cảnh cáo như vậy. Ta không biết tính hiệu quả của một hệ thống như thế, theo modèle hay bệnh lý được nhắm đến.”HÁT NHƯNG CŨNG ĂN CHEWING-GUM
Cùng điểm số dương đối với thôi miên (hypnose), theo giáo sư Bruno Bonaz của CHU de Grenoble, chính ông tự học để thực hành thôi miên. ” Trầm tư mặc tưởng, cohérence cardiaque (phương pháp hô hấp),..Tất cả những gì cho phép cải thiện sự điều hòa cảm xúc sẽ tăng cường năng lực của dây thần kinh phế vị “, thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa đã đảm bảo như vậy. ” Tuy nhiên chúng ta thiếu những công trình nghiên cứu đầy đủ hơn về những phương pháp này trong thời gian ngắn và dài hạn, trên hơn 6 tháng “, Sonia Pellissier đã bình luận như vậy. Những công trình nghiên cứu khác nhau cho thấy rằng hát tăng cường trương lực phế vị, cũng như nhai chewing-gum, bởi vì dây thần kinh phế vị hoạt động hơn khi tiêu hóa ! Không quên hoạt động vật lý. Trong thể thao, dây thần kinh phế vị bị ức chế để cho phép tim gia tốc. Ngược lại, sau hoạt động, khi ta phục hồi, xảy ra một “dội ngược phế vị ” (rebond vagal) mang lại một cảm giác thoải mái.
(SCIENCES ET AVENIR 8/2018)

6/ MỘT SỰ TRỞ LẠI NGOẠN MỤC MỘT TRẠNG THÁI TRI GIÁCSự kích thích dây thần kinh phế vị của một bệnh nhân bị một tai nạn đường xá đã làm bệnh nhân chuyển từ một trạng thái thực vật sang một trạng thái tri giác tối thiểu (état de conscience minimale). Những thử nghiệm mới sẽ xảy ra.
Đã 15 năm Guillaume, 35 tuổi, đắm chìm trong một trạng thái thực vật, sau một tai nạn đường xá gây nên một thương tổn não. Thức nhưng không đáp ứng với những kích thích ngoài khác nhau (như siết tay hay đưa mắt nhìn theo), anh ta sống như vậy trong gia đình, với những cơ may phục hồi cực nhỏ. Chính khi đó mà kíp của Angela Sirigu, giám đốc nghiên cứu ở Institut des sciences cognitives Marc-Jeannerod de Lyon và Jacques Luauté, trưởng khoa ở trung tâm phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh viện Pierre-Wertheimer de Lyon, năm 2016, đã quyết định, với sự đồng ý của gia đình, thử bằng mọi giá với kích thích dây thần kinh phế vị. ” Ý tưởng đã đến với tôi lúc tôi tham quan một trung tâm bệnh viện Ý, ở đây những bệnh nhân động kinh được đặt máy kích thích dây thần kinh phế vị và báo cáo một trạng thái thoải mái, Angela Sirigu đã giải thích như vậy. Sự khảo sát cơ thể học của dây thần kinh này đã cho tôi biết rằng nó được nối kết với những vùng bị “bloqué” trong trạng thái thực vật.” Thật vậy, trạng thái này có thể do một déconnexion giữa các neurone của vỏ não (những lớp tế bào thần kinh phủ các bán cầu đại não) và các neurone của những vùng dưới vỏ não.
MỘT ẢNH HƯỚNG LÊN CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH.
Đặc biệt có một “blocage” của một trong hai vùng được gọi là thalamus, đóng một vai trò quan trọng trong sự chuyển lên vỏ não thông tin của những vùng dưới vỏ não, như thể lưới (formation réticulée), có liên quan trọng sự thức tỉnh (éveil). ” Thế mà dây thần kinh phế vị điều biến hoạt động của thể lưới, nhà nghiên cứu đã giải thích như vậy. Ngoài ra, dây thần kinh này ảnh hưởng sự dẫn truyền của sérotonine, dopamine, ocytocine và noradrénaline, những chất dẫn truyền thần kinh quan trọng đối với sự cảnh giác, sự chú ý và động cơ.” Vậy sự can thiệp trên Guillaume, vào tháng tư năm 2016, có mục đích kích hoạt mạng đồi thị-vỏ não (réseau thalamo-cortical) có liên quan trong những cơ chế thức tỉnh và kích thích sự khuếch tán của những chất trung gian thần kinh.
Theo một protocole tương tự với protocole của bệnh động kinh, Pierre Bourdillon và Marc Guénot, những thầy thuốc ngoại thần kinh ở bệnh viện Pierre-Wertheimer, đã đặt một điện cực kích thích trên nhánh trái của dây thần kinh phế vị của Guillaume, ở vùng cổ. Một máy phát đã được đặt dưới da, phát khởi một kích thích điện 30 giây mỗi 5 phút. ” Ngay ngày can thiệp, chúng tôi đã nhận xét một trạng thái thức tỉnh (état d’éveil) lạ lùng với những con mắt rất mở, có lẽ do một thao tác quan trọng lên dây thần kinh trong khi mổ, Angela Sirigu đã kể lại như vậy. Rồi, khi chúng tôi khuếch đại sự kích thích, sau một tháng, chúng tôi đã thấy những kết quả rất đáng phấn khởi.” Người đàn ông đã có thể đáp trả những mệnh lệnh (đưa mắt nhìn một vật, xoay đầu) và sự chú ý của ông ta có thể không bị giảm sút trong khi người ta đọc cho anh ta. Guillaume sau đó đã chịu những trắc nghiệm hành vi đánh giá hôn mê theo thang quốc tế Coma Recovery Scale-Revised (CRSR) để phân biệt giữa trạng thái thức tỉnh không đáp ứng (thực vật) và đáp ứng. Kết quả : Guillaume đã chuyển từ một score de CRS-R 5 lên 10, chỉ một sự chuyển từ một trạng thái thực vật qua một trạng thái tri giác tối thiểu (état de conscience minimale) ! Những thăm dò chụp hình ảnh não bằng Pet-scan và điện não đồ cũng đã cho thấy những thay đổi quan trọng “. ” Sau kích thích dây thần kinh phế vị, vài dấu hiệu điện não đồ đã gia tăng trong một thang tần số được gọi là thêta (4-7 Hz), phân biệt trạng thái thực vật với trạng thái tri giác tối thiểu ; Sirigu đã đảm bảo như vậy, và đặc biệt trong những vùng vỏ não quan trọng đối với cử động, những cảm giác thân thể và tri giác.”NHỮNG KẾT QUẢ ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÀ “RẤT QUAN TRỌNG”
Đối với Angela Sirigu, những kết quả này là một hy vọng thật sự. Về phần Steven Laureys, neurologue ở CHU de Liège, ông ta đánh giá chúng là “rất quan trọng “. ” Những kết quả này cho phép bác bỏ giáo điều cổ cho rằng, một khi đã qua một thời gian nào đó trong một trạng thái thức tỉnh không đáp ứng (état d’éveil non répondant), không còn có gì để làm nữa cả.” Chuyên gia về hôn mê được thế giới công nhận này đánh giá rằng ” không nên cho gia đình bệnh nhân những hy vọng ảo nhưng cũng không nên cho những thất vọng giả. Trong loại trường hợp này, cơ bản là thiết đặt nhanh chóng một phục hồi chức năng trong trung tâm tốt nhất có thể có. Được bổ sung bởi những can thiệp (kích thích) còn có thể cải thiện trạng thái tri giác”.
Đồng thời chuyên gia thần kinh đưa ra vài chỉ trích đối với những đồng nghiệp của mình. ” Tôi mong ước rằng trạng thái của bệnh nhân và hiệu quả của kích thích phải được mô tả tốt hơn một cách cụ thể. Nhất là tôi mong rằng các tác giả nói rõ chi tiết điều mà bệnh nhân làm, để đánh giá lợi ích lâm sàng.” Ở đây ta không thể kết luận về sự ra khỏi lạ lùng trạng thái thực vật của Guillaume mà không nhắc lại rằng một nhiễm trùng nghiêm trọng, không liên quan với can thiệp cuối cùng đã giáng vào Guillaume. Ra khỏi công trình nghiên cứu tháng chín năm 2016, anh ta đã chết tháng sáu năm 2017. Hôm nay équipe của Lyon bắt đầu những thử nghiệm mới, trên 4 bệnh nhân trong trạng thái thức tỉnh đáp ứng tối thiểu, theo Angela Sirigu, ” có tiềm năng tốt nhất phục hồi “. Nhà nghiên cứu, đã nhận nhiều yêu cầu và khích lệ, đảm bảo rằng équipe ” tin chắc điều đó “.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2018)

7/ MỘT XÉT NGHIỆM MÁU CÓ THỂ PHÁT HIỆN BỆNH ALZHEIMER TRƯỚC KHI XUẤT HIỆN NHỮNG TRIỆU CHỨNG
Hôm nay, thật dễ dàng xác nhận bệnh Alzheimer bằng chụp hình ảnh y khoa và tìm kiếm trong dịch não tủy những protéine bêta-amyloide. Bởi vì những protéine này, khi tích tụ trong não, được xem như khởi đầu của căn bệnh. Nhưng cho đến nay sự phát hiện nó bằng một xét nghiệm máu là điều không thể thực hiện. Equipe Nhật Bản của Katsuhiko Yanagisawa đã đạt được điều đó bằng cách định lượng, trong huyết tương, những loại protéine bêta-amyloide khác nhau. ” Những kết quả của chúng tôi phù hợp trong 90% những trường hợp với lượng protéine bêta-amyloide trong não, được đo bằng chụp hình ảnh “, nhà nghiên cứu lấy làm mừng rỡ. Vì những protéine bêta-amyloide bắt đầu lắng 20 đến 30 năm trước những dấu hiệu đầu tiên, ” trong tương lai, mặc dầu điều đó vẫn còn phải được xác nhận bằng những thử nghiệm lâm sàng khác, trắc nghiệm của chúng tôi có thể cho phép phát hiện bệnh Alzheimer trước khi những triệu chứng xuất hiện “, nhà nghiên cứu hy vọng như vậy. Điều đó cũng mở ra những hướng điều trị mới.
(SCIENCE & VIE 5/2018)

8/ NHỒI MÁU CƠ TIM : HY VỌNG CỦA NHỮNG TẾ BÀO GỐC.
GS Philippe Hénon, người sáng lập và giám đốc khoa học của CellProthera, Mulhouse, giải thích những liệu pháp tế bào có khả năng tái tạo cơ tim nhưng với vài điều kiện.
Hỏi : Những tế bào gốc là gì và lợi ích điều trị của chúng ?
GS Philippe Hénon : Một tế bào gốc (cellule souche : CS), đặc biệt phôi thai, là một tế bào mẹ, được gọi là “đa năng” (pluripotente), cũng có khả năng tự đổi mới trong thời gian dài cũng như biệt hóa thành mọi loại tế bào (tim, xương, ..). Lợi ích điều trị của chúng là có thể tái sinh các mô hay các cơ quan bị thương tổn, một giải pháp thay thế ít nặng nề hơn so với ghép cơ quan. Tuy nhiên những tế bào gốc phôi thai (CS embryonnaire) đặt ra những vấn đề đạo đức (phá hủy một phôi thai) và kỹ thuật học. Vì vậy ta sử dụng dễ dàng hơn những loại tế bào gốc khác, như những tế bào gốc phát xuất từ chính người bệnh (autologue). Như thế ta tránh vấn đề đạo đức, nguy cơ thải bỏ hay những tác dụng phụ liên kết với những điều trị suy giảm miễn dịch. Nhồi máu cơ tim nghiêm trọng là một áp dụng trong số những áp dụng khác.
Hỏi : Bao nhiêu người là nạn nhân của một nhồi máu cơ tim ở Pháp mỗi năm ?
GS Philippe Hénon : Khoảng 120.000 người, trong đó 80% sống sót nhờ những điều trị hiện nay. Trong số những người sống sót, 25 đến 30% bị một nhồi máu cơ tim nặng sẽ tiến triển thành suy tim tận cùng (insuffisance cardiaque terminale). Chính những bệnh nhân này mà chúng ta ưu tiên hướng đến để tránh cho họ một kết cục như thế.
Hỏi : Ông sử dụng những tế bào gốc nào trong nhồi máu cơ tim ?
GS Philippe Hénon : Chúng tôi sử dụng những CD34+ (những tế bào gốc trưởng thành) mà ta tìm thấy trong tủy xương ; bởi vì chúng tồn tại trong suốt cuộc đời và có thể tác động lên những mô thực thể khác nhau. Nhất là chúng có thể làm tái sinh mô cơ tim và tạo những huyết quản mới. Profil de sécurité của chúng là rất tốt (không hóa thành ung thư, không gây bệnh tự miễn dịch hay thải bỏ). Sau cùng, chỉ chính chúng có khả năng, vào mỗi lần phân chia tế bào, cho đồng thời một tế bào cơ tim bằng sự biệt hóa và một tế bào gốc mới đảm bảo tính vĩnh cửu của mẫu ghép. Ưu điểm này là chủ yếu. Cách nay 30 năm, chúng tôi đã hiệu chính một phương pháp khiến cho CD34+ đi từ tủy xương vào trong máu, ở đó chúng có thể được lấy một cách chọn lọc. Từ đó chúng tôi đã tạo một automate (StemXpand), có khả năng nhân in vitro số lượng của chúng đến 20 lần, điều này cho phép có được một mẫu ghép chứa từ 50 đến 100 triệu tế bào (ProtheraCytes). Một khi được tiêm vào lại vào trong chính nhồi máu của người bệnh, chúng bắt đầu phân chia và biệt hóa để thay thế dần dần 1-2 triệu tế bào tim bị tiêu hủy bởi nhồi máu cơ tim. Sự tiêm trực tiếp vào trong tim là thiết yếu để gia tăng sự gắn vào trong cơ tim của chúng. Sự biến thái thành tế bào cơ tim của chúng được gây nên bới tác dụng của những protéine nhỏ được gọi là chemokine, được tiết bởi vùng xơ cứng của cơ tim. Nhưng khi vùng này trở nên một mô sẹo, các chemokine không còn được tiết ra nữa và prise de greffe khi đó không thể thực hiện. Vậy kỹ thuật này được dành cho những nhồi máu cơ tim mới xảy ra.
Hỏi : Kết quả của công trình nghiên cứu ban đầu của ông với CD34+ ?
GS Philippe Hénon : Đó là một thử nghiệm tiền phong ở 10 bệnh nhân bị một nhồi máu cơ tim mới xảy ra, tiên lượng xấu, có một chức năng thất bị giảm một nửa, được lên chương trình để pontage coronarien, mà cuoi phẫu thuật bắt cầu những CD34+ đã được tiêm vào trong thương tổn tim. Ở tất cả bệnh nhân trừ một người, một sự cải thiện đã được quan sát ngay tháng thứ ba, cho đến khi cho phép sự phục hồi, hai năm sau ghép, 70% chức năng thất bị mất. Trung bình sau 13 năm theo dõi, tất cả những bệnh nhân này vẫn không bị tái phát hay suy tim, có một cuộc sống bình thường và rất ít dùng thuốc.
Hỏi : Những thử nghiệm mới có được dự kiến với những CD34+ ?
GS Philippe Hénon : Một công trình nghiên cứu quốc tế nhiều trung tâm ở những người bị một nhồi máu cơ tim nặng mới xảy ra đang được tiến hành, với tiêm ProtheraCytes trong thất trái qua cathéter được đưa qua động mạch đùi, vậy không phải mổ và thực hiện ngoại trú. Nếu những kết quả chứng thực, ProtheraCyte, vì có một quy chế thuốc, có thể được thương mãi hóa từ này đến 2 đến 3 năm nữa.
(PARIS MATCH 19/4-25/4/2018)

9/ SA SÚT TRÍ TUỆ SỚM : RƯỢU BỊ LÊN ÁN
Trong số 30 triệu bệnh nhân được nhập viên ở Pháp giữa 2008 và 2013, các nhà nghiên cứu đã thống kê 13 triệu người bị chứng sa sút trí tuệ (démence), trong đó 57.000 đã phát triển (ngoài những bệnh được nhận diện như những bệnh Parkinson, Alzheimer hay tâm thần phân liệt) một démence précoce, được định nghĩa bởi một sự xuất hiện trước 65 tuổi. Giới tính nam trội, yếu tố nguy cơ chính được tìm thấy là sự tiêu thụ rượu quá mức (56,5% những trường hợp), tương ứng với hơn 6 ly mỗi ngày đối với những người đàn ông và hơn 4 đối với những người đàn bà. Uống rượu quá mức là một nguy hiểm quan trọng ” đối với tất cả các loại sa sút trí tuệ và không chỉ là sớm (démence précoce)”, một trong những tác giả của công trình nghiên cứu đã nói thêm như vậy. BS Michael Schwarzinger (nhà nghiên cứu ở Inserm), đánh giá là không đủ những biện pháp phòng ngừa ở những người liên hệ.
(PARIS MATCH5/4-11/4/2018)

10/ MỘT HƯỚNG MỚI CHỐNG BỆNH MIGRAINE ĐƯỢC MỞ RA.Các nhà khoa học còn lâu mới biết tất cả về những đau migraine ! Các nhà nghiên cứu Pháp vừa khám phá rằng những đau migraine này phát xuất từ một vùng của những màng não không được nghi ngờ : màng nuôi (pie-mère). Các màng não, tạo một vỏ quanh não, bao gồm một lớp ngoài, màng cứng (dure-mère), và một lớp trong hơn tiếp xúc với não, màng nuôi (pie-mère). Các công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng sự kích thích của màng cứng phát khởi những đau đầu. Những màng cứng không phải là nơi duy nhất phát sinh đau. Trong những cuộc mổ trong sọ trên những bệnh nhân thức tỉnh, các nhà nghiên cứu đã kích thích những vùng mới của các màng não để trắc nghiệm tiềm năng đau của chúng, và đã chứng thực rằng màng nuôi có liên quan trong những đau khu trú ở trán, hốc mắt, giác mạc hay thái dương. ” Chúng ta biết rất kém sinh lý của vùng này, và bây giờ chúng ta sẽ tìm kiếm những thụ thể và những chất dẫn truyền thần kinh hoạt động ở đó. Nhiên hậu, có thể rằng chúng ta sẽ khám phá những đích điều trị mới “, Radhouane Dallet, đồng tác giả của những công trình này, đã hy vọng như vậy.
(SCIENCE & VIE 5/2018)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/5/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s