Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 19, Phần 7) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG XIX
GIẢM ĐAU, AN THẦN, GÂY MÊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(ANALGÉSIE, SÉDATION, NARCOSE DU PATIENT TRAUMATISÉ)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VII

XI. NARCOSE- ANESTHÉSIE
Induction và sự duy trì một gây mê tổng quát luôn luôn là một giai đoạn rất khó khăn trong xử trí một bệnh nhân bị chấn thương, nhất là nếu điều đó được thực hiện ngoài bệnh viện. Gây mê bệnh nhân hàm ý nội thông khí quản, điều này luôn luôn là một động tác phức tạp cần một nhân viên có kinh nghiệm.
Việc xử trí đường khí có thể trở nên khó khăn do một chấn thương hàm-mặt hay nghi ngờ thương tổn cột sống cổ. Phần lớn các thuốc được sử dụng để gây mê là những chất làm suy giảm tim mạch (dépresseur cardio-vasculaire), vậy điều này có thể làm gia trọng sự giảm huyết áp của một bệnh nhân bị chấn thương giảm thể tích.
A. NHỮNG CHỈ ĐỊNH
Một chỉ định tuyệt đối đối với một xử trí xâm nhập đường khí, nghĩa là bằng nội thông, gồm có :
– tắc cấp tính đường khí ;
– vết thương cổ với máu tụ (khuếch đại) hay một vết bỏng
– apnée hay thông khí không hiệu quả ;
– giảm oxy mô không điều chỉnh được bằng những biện pháp khác ;
– chấn thương sọ nghiêm trọng với GCS < hoặc bằng 8 hoặc suy sụp Một chỉ định tương đối gồm có : – một chấn thương ngực ; – một bệnh nhân hung bạo với những thương tổn đe dọa mạng sống. – một chấn thương hàm-mặt – những đụng dập phổi ; – sự cần thiết các chất giảm đau đến độ sự bảo vệ của đường khí không còn được đảm bảo nữa…
B. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH
Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương được xem như có một dạ dày đầy. Gây mê bằng phương pháp séquence rapide cho phép có được một sự gây mê bệnh nhân và một sự bảo đảm an toàn của đường dẫn khí đồng thời giảm thiểu nguy cơ trào ngược và hít dịch. Khi thực hiện động tác cần có mọi trang bị cần thiết để hồi sức, cũng như dụng cụ được dự kiến trong trường hợp nội thông khó. Monitoring phải được thiết đặt và cần những người có năng lực nhất để thực hiện động tác.
1. ĐỊNH NGHĨA
Thủ thuật intubation en séquence rapide nhằm cho một thuốc gây mê (agent inducteur) mạnh, tiếp ngay theo sau là một curarisant có tác dụng nhanh để gây mất tri giác và liệt vận động để thực hiện nội thông khí quản. Kỹ thuật dựa trên sự kiện là bệnh nhân không nhịn đói và do đó có một nguy cơ hít dịch dạ dày. Một préoxygéation trước khi cho những thuốc này để cho phép một thời kỳ ngừng thở ngắn an toàn giữa lúc cho thuốc và nội thông khí quản không cần thông khí đoạn hồi. Nói một cách khác, mục đích là làm cho bệnh nhân mất tri giác và bại liệt và sau đó nội thông khí quản mà không sử dụng ballon, có thể làm giãn dạ dày và làm gia tăng nguy cơ hít dịch. Vậy kỹ thuật bao gồm một loạt các giai đoạn phân biệt.
2. MÔ TẢ KỸ THUẬT
Kỹ thuật này cho phép làm dễ sự nội thông khí quản. Kỹ thuật diễn biến theo những quy tắc 5 ” P ” :
a/ Préparer (chuẩn bị) dụng cụ nội thông khí quản cổ điển, máy hút.
b/ Pré-oxygéner (cho oxy trước thủ thuật) bệnh nhân 100% trong 3 phút.
c/ Prémédiquer (tiền mê) bệnh nhân : – Fentanyl (thuốc giảm đau) 1-2 mcg/ kg – Hypnomidate (étomidate) (thuốc ngủ) 0,2 mg/kg đối với một người lớn 70 kg. Thủ thuật Sellick !
d/ Paralysie (làm liệt) – Myoplégine (célocurine) (curarisant) 1- 2 mg/kg
e/ Placement (đặt) ống thông nội khí quản.
*. CHUẨN BỊ Trước khi thử nội thông, tất cả phải được chuẩn bị trước. Bệnh nhân phải được khám và đánh giá về khả năng xảy ra một nội thông khó và về sự khó thông khí bằng mặt nạ trong trường hợp nội thông thất bại. Mọi dụng cụ phải được hoạch định và có sẵn sàng để nội thông đơn giản cũng như để nội thông khó. Trong tất cả các trường hợp, môi trường của phòng cấp cứu phải có một monitoring tim, một máy đo huyết áp không xâm nhập và một pulse-oxymètre. Bệnh nhân ít nhất phải có một đường tĩnh mạch an toàn, được kiểm tra và hoạt động tốt. Đôi khi khuyên có hai đường tĩnh mạch đối với vài nội thông trong đó có thể xảy ra hạ huyết áp nặng. Bệnh nhân phải được đặt trên brancard, trong gian phòng thích nghi với động tác. Chuỗi các thuốc ngủ được sử dụng phải được xác định và những thuốc gây ngủ này phải được chuẩn bị trong những ống tiêm được nhận diện rõ. Tất cả trang bị phải đuợc kiểm tra. Phải có ít nhất hai laryngoscope trong tình trạng hoạt động với những lame khác nhau, cong và thẳng, với hai kích thước khác nhau (Mac Intosh 3 và 4 cũng như Miller 2 và 3).Lame được đánh giá là đúng phải được đặt ở vị trí ON để kiểm tra ánh sáng.Ống nội thông thanh quản phải được chọn tùy theo cơ thể học của bệnh nhân. Nói chung, một ống 8 hay 8,5, thậm chí 9 được dùng cho một người đàn ông trưởng thành và một ống kích thước 7,5 hay 8 đối với một phụ nữ trưởng thành. Nếu một nội thông khó có thể xảy ra, một ống với kích thước nhỏ hơn phải có sẵn (6 hay 6,5cm).Cuff (ballonnet) của ống phải được thử bằng cách bơm phồng và sau đó bằng cách sờ nó để kiểm tra không có rò khí. Điều đó có thể được thực hiện trong emballage được mở một phần để duy trì sự vô trùng mà không phải mang gant vô trùng. Sau đó ballonnet được xả xì.Một sonde guide được chuẩn bị, bôi trơn và được đưa vào ống nội thông, ống này cũng được bôi trơn. Cần kiểm tra xem sonde guide có coulisse tốt trong ống nội thông hay khôngTrong thời gian chuẩn bị này, bệnh nhân phải nhận oxygène, như được mô tả dưới đây. Thời gian dành cho sự chuẩn bị này rất hữu ích khi nội thông nói riêng.
*. PREOXYGENTION Préoxygénation là chủ yếu bởi vì trong động tác nội thông bệnh nhân không được thông khí. Préoxygénation nhằm thiết lập một réservoir d’oxygène trong hai lá phổi của bệnh nhân để cho phép vài phút ngừng thở không bị désaturation artérielle en oxygène.Réservoir chính được tạo bởi capacité fonctionnelle résiduelle của hai lá phổi, capacité này khoảng 30ml/kg. Cho oxy thuần chất trong 5 phút thay thế khí hỗn hợp này bởi oxy, điều này cho phép vài phút ngừng thở trước khi SaO2 giảm xuống dưới 90%. Préoxygénation không chỉ tạo một réservoir d’oxygène, nó còn tạo một lượng thừa oxy trong máu và các mô. Thời hạn trước khi désaturation tùy thuộc bệnh nhân : một bệnh nhân sức khoẻ tốt nặng 70 kg hoàn toàn préoxygéné sẽ duy trì một độ bảo hòa trên 90% trong 8 phút, trong khi một bệnh nhân béo (BMI > 30) sẽ mất bảo hòa dưới 90% trong vòng dưới 3 phút. Thời hạn cần thiết để mất bảo hòa từ 90% xuống 0% còn quan trọng hơn và người trưởng thành lành mạnh sẽ như vậy trong dưới 120 giây.
Nên sử dụng một hệ thống cho phép phát oxygène 100%. Thường nhất những masque non breathing phát một tối đa 70 đến 75%, điều này cho phép một réservoir đủ để cho mình những phút cần thiết trước khi désaturation. Lại còn hiệu quả hơn sử dụng ballon và đặt nó trên miệng và mũi của bệnh nhân, bằng cách cho phép bệnh nhân thở một cách tự nhiên oxygène 100%, điều này đôi khi cần sự giúp đỡ của một người khác.
Sự sử dụng một saturomètre cho phép đảm bảo trong suốt thời gian nội thông mức của Sa02.
Nếu không thể thực hiện pré-oxygéner trong 5 phút, hãy thực hiện 8 cycles respiratoires, ở mức cực đại của capacité vitale, một cách nhanh chóng, thường gần như hiệu quả bằng.
*. PRETRAITEMENT
Prétraitement nhằm cho vài loại thuốc để làm giảm những tác dụng phụ có thể xảy ra trong khi nội thông.
Thí dụ ta có thể cho 1,5 mg/kg de lidocaine TM 3 phút trước khi nội thông để làm giảm tính phản ứng co thắt khí quản của đường khí đối với ống nội thong khí quản ở một bệnh nhân bị suyễn nặng và làm giảm đáp ứng lên áp lực nội sọ khi nội thông một bệnh nhân với áp lực nội sọ bị tăng cao.*. PARALYSIE ET INDUCTION
Đó là lúc chủ yếu của séquence nhưng sự thành công cũng tùy thuộc vào những giai đoạn trước. Một thuốc ngủ mạnh được cho với liều thích đáng để làm mất tri giác nhanh. Sau đó ta tiêm myoplégine.
Ở đây không có vấn đề chuẩn độ thuốc ngủ, cũng không tiêm chậm. Kỹ thuật dựa trên sự mất tri giác nhanh, phong bế thần kinh-co (blocage neuro-musculaire) ngay sau đó và một thời gian ngừng thở ngắn không thông khí hỗ trợ, được thực hiện giữa khi tiêm thuốc và khi thực hiện nội thông. Vậy đó đúng là cho một thuốc gây mê IV push, tiếp theo bởi myoplégine IV push. Sau vài giây bệnh nhân sẽ mất tri giác và sự hô hấp sẽ giảm hay ngừng lại.
Etomidate là một hypnotique có thời gian tác dụng ngắn, được cho bằng đường tĩnh mạch (0,2-0,3 mg/kg). Nó không có tác dụng tim-tuần hoàn, tính chất này được đánh giá trong xử trí tiền viện, trong những tình huống bất ổn định huyết động.
Kétamine là một anesthésique dissociatif được sử dụng để nội thông và an thần-giảm đau. Kétamine có thể cho bằng đường tĩnh mạch hay trong xương (0,5-2mg/kg), thậm chí tiêm mông (4-8 mg/kg). Mặc dầu sự sử dụng kétamine bị tranh cãi ở những người bị chấn thương sọ, nhưng nó cũng có những tính chất bảo vệ thần kinh và chống động kinh và mang lại một ổn định huyết động rất tốt, cho phép khuyến nghị nó trong chỉ định này.
L’induction à séquence rapide cũng có thể được thực hiện với một benzodiazépine như midazolam (0,1-0,3 mg/kg), nhưng tác dụng hạ huyết áp của nó khiến nó là một lựa chọn thứ hai trong tiền viện.
*. PROTECTION ET POSITIONNEMENT
Ngừng thở sẽ xuất hiện sau 20 đến 30 giây. Thủ thuật Sellick phải được thực hiện ngay khi bệnh nhân mất tri giác : đó là một động tác đè chặt trên sụn nhẫn để ngăn ngừa những trào ngược của dịch dạ dày.Thủ thuật này phải được theo đuổi chừng nào ống nội thông không được đặt, vị trí của nó được kiểm tra và cuff được bơm phồng. Chừng nào bệnh nhân còn bị liệt mửa sẽ không xảy ra bởi vì mửa cần hoạt động thần kinh cơ được điều hòa.
Thủ thuật Sellick cần thiết để bảo vệ đường khí trong khi thực hiện nội thông nối tiếp nhanh và phải được thực hiện một cách đúng đắn bởi một nhân viên được đào tạo. Phải tránh chừng nào có thể được sự sử dụng ballon trong séquence d’intubation để bảo vệ chống lại sự hít dịch. Dĩ nhiên nếu SaO2 dưới 90% và nếu động tác nội thông khó, bệnh nhân phải được thông khí bằng quả bóng để tránh hypoxémie. Nếu một sự thông khí là cần thiết, phải duy trì Sellick để giảm thiếu những nguy cơ
Sau đó sự đặt vị trí tối ưu của bệnh nhân được thực hiện theo tư thế “sniffing position” và tăng duỗi cổ.*. ĐẶT ỐNG NỘI THÔNG VÀ XÁC NHẬN
Khoảng 45 giây sau khi cho myoplégine, hàm của bệnh nhân có thể được trắc nghiệm để xác nhận tính nhẽo và nội thông phải được thực hiện. Xét vì thời hạn apnée được cho phép bởi préoxygénation, nội thông có thể được thực hiện một cách nhẹ nhàng và thận trọng với sự chú ý đối với bộ răng của bệnh nhan và một kỹ thuật đúng đắn để giảm thiểu một chấn thương tiềm năng đối với đường khí.
Lỗ hầu (ouverture glottique) được nhìn thấy và ống nội thông được đặt và cuff được bơm phồng. Positionnement được xác nhận và Sellick có thể được giãn ra theo lệnh của người nội thông
*. SAU NỘI THÔNG
Sau khi xác nhận sự đặt đúng vị trí của ống nội thông, ống này được cố định và thông khí cơ học được bắt đầu. Chụp X quang ngực để xác nhận tình trạng phổi và xác nhận sự vắng mặt của nội thông chọn lọc (intubation sélective)
Một hạ huyết áp sau nội thông phải luôn luôn tìm kiếm vài biến chứng :
– một tràn khí màng phổi dưới áp lực
– một hồi lưu tĩnh mạch bị giảm
– một biến chứng của các thuốc được sử dụng để induction
– một nguyên nhân do tim
Một loạn nhịp chậm sau nội thông phải khiến nghi ngờ một nội thông thực quản với giảm oxy mô, cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
Một tăng huyết áp sau nội thông nói chung chỉ một an thần thỏa mãn
Một an thần kéo dài, thậm chí một bại liệt phải được cho sau nội thông, hoặc bằng bolus lập lại, hoặc bằng cách cho liên tục với pousse-seringue
3. TIMING CHÍNH XÁC CỦA NHỮNG GIAI ĐOẠN KHÁC NHAU
Préoxygénation cần 5 phút để có một hiệu quả cực đại. Trong những trường hợp khẩn trương hơn, với sự theo dõi liên tục của saturation, 8 hô hấp sâu có thể thực hiện cùng préoxygénation trong dưới 30 phút
Trong trường hợp cho thuốc trong giai đoạn prétraitement, chúng được cho 3 phút trước khi cho những thuốc an thần và những thuốc gây liệt (curarisant)
Một khoang thời gian 45 giây là cần thiết giữa lúc cho những thuốc này và lúc bắt đầu nội thông khí quản.
4. TỶ LỆ THÀNH CÔNG VÀ NHỮNG BIẾN CHỨNG
Intubation en séquence rapide có một tỷ lệ thành công rất cao và trên tỷ lệ của những kỹ thuật khác. Những biến chứng chính là những biến chứng của chính nội thông. Nghiêm trọng nhất là nội thông thực quản. Người cho thuốc curare và những thuốc an thần mạnh phải có khả năng thiết lập một đường khí đúng đắn và duy trì sự thông khí cơ học. Nếu như tất cả đều thất bại phải có thể thiết lập một đường khí ngoại khoa.
Một sự hít dịch dạ dày có thể xảy ra nhưng vẫn không thường gặp.
5. RSI ACCÉLÉRÉ VÀ IMMÉDIAT
Khi cần phải thực hiện nhanh hơn, những giai đoạn khác nhau có thể nén lại bằng cách làm chậm lại préoxygénation đồng thời thực hiện 8 respiration có giá trị của capacité vitale.
6. XÁC NHẬN VỊ TRÍ CỦA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN
Một nội thông đột xuất thực quản có thể xảy ra trong mọi nội thông, mặc đầu một kỹ thuật thích đáng và thận trọng. Điều này lại còn đúng hơn trong tiền viện và trong khoa cấp cứu, ở đây thời gian và tin tức bị giới hạn. Có hai giai đoạn quan trọng để xác nhận vị trí đúng đắn của ống nội thông :
– xác nhận nội thông khí quản
– kiểm tra vị trí của ống nội thông trong khí quản
a. Xác nhận nội thông khí quản
Một cách truyền thống, ta được dạy rằng một phối hợp những đánh giá lâm sàng có thể xác nhận nội thông khí quản. Những dữ kiện lâm sàng này gồm có :
– quan sát thấy ống đi xuyên qua các dây thanh âm trong khi nội thông.– thính chẩn những tiếng hô hấp rõ rệt ở hai bên– không nghe thấy những tiếng khí ở vùng thượng vị
– quan sát thấy những cử động đối xứng của lồng ngực trong khi thông
khí ;
– quan sát thấy condensation trong ống phù hợp với chu kỳ thông khí.
Bất hạnh thay, những tiêu chuẩn này, cá thể hay tập thể, chịu sai lầm và không hoàn toàn đáng tin cậy.
b. Xác nhận vị trí của ống nội thông khí quản
Sự đặt ống trong thực quản là một biến chứng được chấp nhận của nội thông, nhưng việc không nhận biết và điều chỉnh nó tức thời không được chấp nhận.
Chụp X quang ngực có thể được sử dụng để kiểm tra vị trí của ống, nhưng điều đó không cho phép xác nhận vị trí trong khí quản của ống vì lẽ thực quản nằm ngay sau khí quản và một phim tư thế trước sau không cho phép phân biệt hai vị trí. Một phim tư thế nghiêng không bao giờ được thực hiện.
Bây giờ có những phương tiện khác để xác nhận không chút nghi ngờ sự đặt đúng đắn của ống.
c. Pulse oxymétrie
SaO2 phải được monitoring suốt trong mọi nội thông cấp cứu.Người ta đã nói rằng phương tiện này làm cho mọi phương tiện khác để kiểm tra vị trí của ống nội thông trở nên thừa vì lẽ một sự đặt trong thực quản sẽ được kèm theo một cách không tránh khỏi một sự mất bảo hòa oxy. Như vậy, nếu điều này là đúng, một préoxygénation đúng đắn có thể hoãn lại sự xuất hiện của một désaturation trong vài phút sau nội thông ; sự mất bảo hòa này có thể xuất hiện khi nhân viên ít cảnh giác hơn khi thực hiện chính động tác nội thông.
Sự mất bảo hòa có thể xuất hiện rất đột ngột. Ngoài ra saturomètre en oxygène có thể không đáng tin cậy vì tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (nhất là hạ huyết áp)
Vậy, nếu SaO2 phải được sử dụng trong suốt thủ thuật, đó không phải là một phương pháp đáng tin cậy để xác nhận vị trí khí quản của ống
d. Monitoring End-tidal CO2Trong chu kỳ thông khí, sự trao đổi của CO2 trong các phế nang dẫn đến một lượng bình thường và có thể tiên đoán được của CO2 trong khí thở ra. Sự phát hiện CO2 này xác nhận sự đặt của ống trong khí quản, bởi vì một vị trí thực quản sẽ không bao giờ cho một khí thở ra với một lượng đủ CO2, mặc dầu dạ dày đã được thông khí trong chu kỳ ngắn này. Cũng vậy sự hiện diện trong dạ dày của một boisson gazeuse khi không sản xuất CO2 với lượng đủ để duper máy phát hiện EtCO2.
3 kỹ thuật có thể được sử dụng để phát hiện CO2 này :
+ Détection colorimétrique
Dụng cụ được đặt giữa ballon và tube ; nhỏ, disposable và chứa một indicateur calorimétrique, thay đổi tùy theo hàm lượng CO2 trong khí thở ra. Trong trường hợp biến đổi màu rõ rệt, máy đặc hiệu 100%.Trong trường hợp trên thanh môn, ta có thể có một dương tính giả.
Nếu ống trong thực quản, không một biến đổi nào xảy ra.
Đôi khi trong một ngừng tim, một ống được đặt đúng đắn có thể không cho những biến đổi nhiệt lượng xét vì một sự ngừng sản xuất sau CO2 và vận chuyển nó đến phổi. Trong những trường hợp này hay nếu biến đổi trung gian, một sự kiểm tra thị giác phải được thực hiện hay phải sử dụng một phương pháp khác.
+ Détection qualitative du EtCO2
Đó là một détecteur với một indicateur lumineux, chỉ một nồng độ CO2 thích đáng. Những détecteur này là thực tiễn bởi vì nhỏ, maniable và hoạt động hoàn hảo trong những điều kiện obscure. Một alarme sonore cũng rất hữu ích
+ Détection quantitative du EtCO2
Những phương pháp này còn hữu ích hơn với đo capnographie, điều này cho biết vị trí đúng đắn của ống, sự thông khí và cùng những vấn đề có trước khác.
+ Kỹ thuật hút
Kỹ thuật này hàm ý hút một thể tich khí quan trọng xuyên qua ống
Khí quản là một cấu trúc cứng và có thể cho phép sự lưu thông tự do của một lượng lớn khí. Thực quản là một cấu trúc mềm, và một sự hít khí một cách nhanh chóng qua ống sẽ dẫn đến xẹp các thành thực quản vào bờ dưới của ống và oeil de Murphy.
Đó không phải là một phương pháp đáng tin cậy như sự phát hiện EtCO2 và nó phải được xem như một phương pháp bổ sung.
Phương pháp đơn giản nhất là gắn một seringue lớn 30 đến 50 ml vào ống qua một adapteur.

Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/5/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

w

Connecting to %s