Hồi sinh cao cấp trẻ sơ sinh và nhi đồng, Nhập Đề – BS Nguyễn Văn Thịnh

EUROPEAN PEDIATRIC LIFE SUPPORT
NHẬP ĐỀ
NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP
NHỮNG ĐẶC ĐIỂM Ở TRẺ EM

                                                 Những mục tiêu
Cuối chương này, các bạn hẳn có thể :
– Thảo luận và so sánh căn nguyên   của ngừng tim-hô hấp của trẻ em và người lớn.
–   Thảo luận tiên lượng của ngừng tim nguyên phát và thứ phát.
–   Biết những đặc điểm cơ thể học, sinh lý và thần kinh của nhũ nhi và trẻ em.

I. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM HÔ HẤP
Những nguyên nhân của ngừng tim-hô hấp của trẻ em không giống với người lớn do những khác nhau về sinh lý học, cơ thể học và bệnh lý học. Những khác nhau này thay đổi trong thời kỳ tăng trưởng, thời kỳ sơ sinh, vào tuổi ấu thơ (bao gồm tuổi thiếu niên) và cho đến tuổi trưởng thành.
Ngừng tim nguyên phát do một loạn nhịp tim loại rung thất hay tim nhịp nhanh thất vô mạch là thường xảy ra hơn ở người lớn. Sự xuất hiện đột ngột và không tiên đoán được, phản ánh bệnh tim nội tại. Khử rung sớm là điều trị của rung thất. Mỗi phút mất di trước khi khử rung làm giảm những khả năng trở lại một tuần hoàn ngẫu nhiên 10%.
Ngừng tim thứ phát thường xảy ra hơn ở trẻ em và phản ánh một quá trình tận cùng khi bệnh nguyên không được kiểm soát. Nhịp trước tận cùng (rythme préterminal) thường xảy ra nhất là tim nhịp chậm dẫn đến vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch.
Những nhịp này không phải do một bệnh của tim nhưng do một chức năng tim bất bình thường, hậu quả của một giảm oxy mô (hypoxie tissulaire) nghiêm trọng dẫn đến một loạn năng cơ tim (dysfonction myocardique). Điều này có thể là do một suy hô hấp với oxygénation không thích đáng hay một hạ huyết áp do một bất túc tuần hoàn. Lúc khởi đầu, cơ thể thực hiện một đáp ứng sinh lý thích ứng nhằm bảo vệ tim và não bộ khỏi tình trạng giảm oxy mô, dẫn đến một tình huống suy hô hấp hay tuần hoàn bù (insuffisance respiratoire ou circulatoire compensée).Tuy nhiên, cơ thể cuối cùng bị kiệt quệ.
Đó là giai đoạn suy hô hấp hay tuần hoàn mất bù (insuffisane respiratoire ou circulatoire décompensée) tùy theo nguyên nhân gây bệnh. Hai loại suy hô hấp và tuần hoàn có thể hiện diện đồng thời. Khi tình huống trở nên nghiêm trọng, suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn dẫn đến suy tim-hô hấp và sau đó dẫn đến ngừng tim-hô hấp (bảng 1).epls ABảng 1. Những hậu quả của một suy hô hấp hay tuần hoàn tiến triển không được điều trị ở nhũ nhi và trẻ em.

II. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng của hồi sinh khi ngừng tim-hô hấp là u tối, nhất là nếu ngừng kéo dài. Sự nhận biết những tình huống đi trước ngừng tim-hô hấp và sự điều trị nó một cách thích đáng là thiết yếu. Sự nhận biết và hồi sinh một đứa bé ngừng hô hấp (giai đoạn cuối cùng của suy hô hấp mất bù) mà tim vẫn đập được liên kết với một tỷ lệ sống còn lâu dài 50 đến 70% trong khi tỷ lệ sống sót không di chứng thần kinh của một đứa bé ngừng tim hô hấp là dưới 5%. Những nguyên nhân của các bệnh của trẻ em so với những bệnh của người lớn phải được đặt tương quan với những khác nhau về sinh lý và cơ thể học.Những khác nhau này hàm ý một trình tự ưu tiên điều trị căn cứ trên A- đường dẫn khí (với sự bất động cột sống cổ trong chấn thương Ac), B-hô hấp (Breathing), C-tuần hoàn và D-trạng thái tâm thần (Disability). Phương tiện để nhớ ABCD chỉ ưu tiên dành cho những giai đoạn chủ yếu của xử trí về mặt đánh giá và điều trị, có thể áp dụng cho tất cả các trẻ em. Phương pháp này cho phép cứu sống.

III. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ EM
A. ĐƯỜNG DẪN KHÍ.
1. MŨI VÀ HẦU
Vào lúc sinh, nắp thanh môn (épiglotte) nằm ở mức cột sống cổ thứ nhất, nghĩa là nằm cao và rất về phía trước. Vì lý do này đường dẫn khí đặc biệt dễ bị tắc do đè ép bên ngoài của các mô mềm.
Nhũ nhi bắt buộc phải thở bằng mũi cho đến 6 tháng tuổi. Do đó, năng lực mà nó có thể tiêu xài khi bị tắc mũi (ví dụ do những chất tiết vì bị nhiễm trùng hô hấp) có thể đáng kể và dẫn đến suy hô hấp. Những lý do cơ học như atrésie des choanes, tắc gây nên bởi một ống thông mũi-dạ dày hay do sparadrap làm tắc các lỗ mũi, có thể gây nên một chướng ngại đáng kể đối với không khí đi qua mũi.
2. TƯƠNG QUAN GIỮA ĐẦU VÀ CỔ.
Về mặt tỷ lệ, đầu của trẻ sơ sinh là lớn so với thân mình của nó. Được kết hợp với một xương chẩm tương đối dô ra, nên ở tư thế nằm đầu có khuynh hướng gập lên cổ, điều này dẫn đến tắc thanh quản, vốn mềm mại. Tuổi càng lớn, về mặt tỷ lệ, đầu càng trở nên nhỏ hơn so với ngực và cổ dài ra, và thanh quản trở nên đề kháng hơn với áp lực bên ngoài. Mặt và miệng của nhũ nhi vì hẹp so với lưỡi có kích thước lớn, nên lưỡi làm tắc dễ dàng đường khí của đứa bé trong tình trạng mất tri giác. Sàn miệng dễ đè ép, điều này có thể gây nên tắc đường khí nếu ta không áp dụng những biện pháp thận trọng khi mở đường khí.
3. THANH QUẢN
Ở nhũ nhi thanh quản nằm cao so với thanh quản của người lớn (ở người lớn thanh quản nằm ở mức các đốt sống cổ thứ 5 hay 6). Nắp thanh môn (épiglotte) cong hình chữ U lồi ra trong hầu với một góc 45 độ ; các dây thanh âm ngắn.
Dưới 8 tuổi, phần hẹp nhất của thanh quản là sụn nhẫn (cartilage cricoide) trong khi sau 8 tuổi, thanh quản có hình trụ cho đến tận các phế quản gốc.
Những đặc điểm cơ thể học này có những hàm ý về thực hành sau đây :
– Các thủ thuật khai tắc một vật lạ có thể thất bại ở trẻ em nhỏ tuổi bị tắc đường dẫn khí một phần, với nguy cơ biến đổi tắc một phần thành tắc hoàn toàn. Vật lạ có thể kẹt vào phần hẹp nhất của thanh quản, nghĩa là ở mức sụn nhẫn.
– Khi đưa vào lưỡi đèn thanh quản, việc kiểm soát lưỡi tương đối lớn có thể khó khăn và sự xê dịch của lưỡi về phía sau có thể gây tắc đường dẫn khí do vị trí cao của nắp thanh môn và thanh quản.
– Vị trí đầu (position céphalique) của thanh quản tạo một góc nhọn giữa khẩu hầu và thanh môn (glotte). Điều này làm cho việc nhìn trực tiếp thanh môn khó khăn với một đèn soi thanh quản. Do đó để nhìn dễ dàng hơn, hãy dùng một lưỡi thẳng (lame droite) hơn là một lưỡi cong (lame courbe).
– Việc đưa vào ống thông khí quản có thể bị trở ngại bởi commissure trước của các dây thanh âm, nằm cao hơn so với commissure postérieure.
– Một ống thông khí quản không có quả bóng có thể được sử dụng ở trẻ em dưới 8 tuổi vì lẽ kích thước của ống thông được xác định bởi phần hẹp nhất của đường khí, nghĩa là ở mức vòng sụn nhẫn. Một ống thông có kích thước đúng đắn cho phép đóng kín vùng sụn nhẫn, điều này cho phép thông khí áp lực dương mà không quá gây rò quanh ống thông. Một ống thông khí quản quá nhỏ gây nên rò khí, liên kết với một sự thông khí không hiệu quả. Cho đến cách nay ít lâu, các ống thông có quả bóng (sonde à ballonnet) bị chống chỉ định ở trẻ em dưới 8 tuổi. Tuy nhiên người ta đã chứng minh rằng khi ống thông có quả bóng có kích thước thích đáng và khi áp suất quả bóng được theo dõi, nó có thể được sử dụng ở trẻ nhỏ (xem chương 3)
Đường dẫn khí của trẻ em và nhũ nhi hẹp hơn so với đường dẫn khí của người lớn. Do đó nhũ nhi đặc biệt nhạy cảm với phù nề. Đường kính tuyệt đối của đường dẫn khí cũng nhỏ hơn, các nhiễm trùng hô hấp gây nên một tỷ lệ tử vong quan trọng hơn ở các trẻ em so với người lớn. Các hậu quả của phù nề có thể hiểu được do áp dụng định luật Poiseuille. Định luật này đặt sự liên hệ giữa sức cản của một khí lưu thông trong ống với chiều dài của nó, viscosité của chất khí và đường kính ống dẫn theo công thúc sau đây :
epls BMột sự giảm nhẹ đường kính của đường dẫn khí có một ảnh hưởng quan trọng lên lưu lượng oxy và CO2 qua hệ hô hấp.
B. HÔ HẤP
Các lá phổi không được thành thục vào lúc sinh với một interface khí-phế nang 3m2 so với 70m2 ở người lớn. Số lượng những đường dẫn khí nhỏ gia tăng 10 lần giữa lúc sinh và tuổi trưởng thành. Vào lúc sinh, sự mở của các phế nang của một trẻ sơ sinh sinh non có thể bị biến đổi bởi một thiếu hụt surfactant. Sự cho surfactant ngoại tại có thể cho phép mở các phế nang và sau đó việc duy trì sự mở này có thể cần thiết.
Cơ học thông khí (mécanique ventilatoire) thay đổi với tuổi tác. Ở nhũ nhi, các xương sườn có thể uốn nắn và các cơ gian sườn tương đối yếu và không hiệu quả so với cơ hoành. Điều này đóng một vai trò quan trọng trong động lực học hô hấp (dynamique respiratoire) của trẻ nhỏ. Cơ hoành là cơ chủ yếu của thông khí nhũ nhi và cử động của nó về phía dưới lúc thở vào kéo ngực về phía bụng điều này tạo nên một effet de vide cho phép mang không khí vào đường hô hấp trên và trong hai lá phổi. Những chướng ngại vật lý đối với sự co cơ hoành có thể có nguồn gốc ở bụng (căng trướng dạ dày, tràn khí phúc mạc, tắc ruột) hay nguồn gốc ở phổi (tăng phồng trong trường hợp viêm tiểu phế quản, hen phế quản hay hít vào một vật lạ) và có thể dẫn đến một thông khí không có hiệu quả.
Ở trẻ lớn hơn, các cơ gian sườn được phát triển hơn và góp phần một cách đáng kể vào cơ học thông khí ; các xương sườn cốt hóa và biến hóa thành một cấu trúc cứng, trở nên đề kháng hơn trong trường hợp détresse respiratoire. Có thể có một co rút gian sườn và ức quan trọng ở trẻ nhỏ trong trường hợp suy hô hấp, trong khi co rút này không quan trọng ở trẻ lớn hơn.
C. TUẦN HOÀN
Thể tích lưu thông của một trẻ sơ sinh là 80ml/kg và giảm với tuổi để đạt 60-70 ml/kg ở người lớn. Đối với một trẻ sơ sinh 3kg, thể tích này là 240 ml ; ở 6 tháng tuổi với một trọng lượng 6kg, thể tích lưu thông là 480 ml. Vì lẽ thể tích lưu thông bé, các trẻ rất nhạy cảm với sự mất nước. Do đó không lấy làm ngạc nhiên khi những trường hợp ỉa chảy giết chết mỗi năm hàng triệu trẻ em trên thế giới.
D. TRẠNG THÁI TÂM THẦN
Một trong những khó khăn mà ta có thể gặp với trẻ rất nhỏ là nó không thể diễn tả những xúc cảm của nó. Do đó, khi ta điều trị một trẻ bệnh hay bị thương, điều rất quan trong là đến với nó với sự cảm thông và tử tế. Không phải là khó lắm khi tưởng tượng một đứa bé có thể hoảng sợ như thế nào khi nó bị bệnh và khi bố mẹ bi căng thẳng đem nó đến bệnh viện, trong một môi trường xa lạ hay những người lạ mang lại cho nó những điều không thoải mái. Sự nhận thức làm giảm sự sợ hãi. Điều quan trọng là hãy giải thích rõ ràng những điều một cách trực tiếp cho đứa trẻ. Nếu có thể những lời giải thích phải được thực hiện bằng một ngôn ngữ dễ hiểu đối với đứa bé. Bố mẹ phải có thể được ở gần con mình, ngay cả trong khi hồi sinh ; sự hiện diện của họ trong điều trị cho phép làm giảm sự e sợ, stress và sự lo âu của đứa bé và của bố mẹ của nó.
Năng lực diễn đạt của đứa bé được cải thiện khi lớn lên. Tuy nhiên phải nhớ rằng trong tình huống stress, lo âu hay đau đớn, đứa bé có thể thoái lui. Phải xét đến điều đó khi đánh giá thần kinh đứa bé. Vì lẽ trạng thái còn non nớt về mặt diễn đạt trước 5 tuổi, thang điểm Glasgow được biến đổi đối với lứa tuổi này.
E. TUỔI VÀ TRỌNG LƯỢNG
Đứa trẻ khác với người lớn vì tầm vóc nhỏ thay đổi với tuổi. Chính vì thế ở đứa trẻ trọng lượng quan trọng vì lẽ các loại thuốc được cho tùy theo trọng lượng cơ thể.
Trong tình huống cấp cứu, ta không có thời gian để cân đứa bé. Công thức sau đây cho phép đánh giá gần đúng trong lượng của đứa bé tùy theo tuổi tính bằng số năm (giữa 1 và 10 tuổi).

                   Trọng lượng (kg)  = 2 x (tuổi tính bằng số năm + 4)

Có những giải pháp khác thí dụ règle de Broselow. Thước này đo kích thước của đứa bé và suy ra trọng lượng của nó. Đối diện với trọng lượng của đứa bé được chỉ những liều lượng của các loại thuốc cấp cứu được tính theo trọng lượng này. Kích thước của các thiết bị khác nhau, có thể cần thiết, được chỉ tùy theo trọng lương. Những thước chính xác hơn những công thức để đánh giá trọng lượng của đứa bé. Dầu thế nào đi nữa, và dầu phương pháp được lựa chọn là gì, điều quan trọng, đó là người chăm sóc phải đủ quen với phương pháp này để có thể áp dụng nó một cách nhanh chóng và hiệu quả.

IV. NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀ PHÒNG NGỪA TỬ VONG.
Trong thời kỳ sơ sinh, các bất thường bẩm sinh là nguyên nhân thông thường nhất của tử vong, tiếp theo bởi những tai biến chu sinh và sau đó bởi chết đột ngột của nhũ nhi. Ở nhũ nhi, các bất thường bẩm sinh vẫn là nguyên nhân gây tử vong đầu tiên, tiếp theo bởi các bệnh hô hấp và tim mạch, các nhiễm trùng và các chấn thương. Nguyên nhân thông thường nhất gây tử vong ở trẻ em lứa tuổi trước học đường là chấn thương, tiếp theo sau bởi những bất thường bẩm sinh, các bệnh tim mạch và ung thư. Chấn thương là nguyên nhân đâu tiên gây tử vong (gấp đôi ung thư) ở trẻ em lứa tuổi học đường. Ở thiếu niên và thanh niên (giữa 15 và 24 tuổi), tự tử và những vết thương do chính thiếu niên gây nên là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ; giết người là nguyên nhân thứ ba.
Những nguyên nhân của tử vong thay đổi đối với tuổi. Do đó điều quan trọng là xác lập những sơ đồ phòng ngừa. Những sơ đồ phòng ngừa này gồm ba điều : giáo dục, biển đổi môi trường và tăng cường pháp lý về an toàn. Mọi nhân viên điều trị có thể tham gia vào sự cải thiện của phòng ngừa những tai nạn : phòng ngừa nguyên phát (thí dụ phòng ngừa những tai nạn bằng cách sử dụng đồ dùng an toàn trong những khu vực chơi) ; phòng ngừa thứ phát (giảm những hậu quả của tai nạn thí dụ bằng cách khuyến khích đội casque ở những trẻ đi xe đạp) và phòng ngừa tam phát (giảm những hậu quả của sự cố bằng cách cải thiện appel de service de secours sau tai nạn ; thí dụ bằng cách tham gia vào một cours như RANP-EPLS)
Sự phòng ngừa tam phát được minh họa bởi chaine de survie, có mục đích cung cấp những điều trị cấp cứu tốt nhất một cách phối hợp.

Chaine de survie
Mắt xích 1 : Nhận biết sớm và gọi cứu
Mắt xích 2 : Hồi sinh tim-phối sớm để lợi thời gian
Mắt xích 3 : Khử rung sớm để phát khởi tim trở lại
Mắt xích 4 : Hồi sinh sau ngừng tim để cải thiện tiên lượng.epls CChaine de vie của Hội đồng hồi sinh châu Âu (ERC) có thể được áp dụng cho đứa bé. Mắt xích đầu tiên nhằm nhận biết vấn đề của đứa bé (thường nhất là một suy hô hấp hay tuần hoàn) và gọi giúp đỡ (sau một phút hồi sinh tim phổi ở đứa bé) ; mắt xích thứ hai nhằm bắt đầu một hồi sinh cơ bản sớm ; mắt xích thứ ba nhằm có thể khử rung sớm khi cần thiết và mắt xích cuối cùng nhằm hồi sinh sau ngung tim để bảo vệ não.

CHẾT ĐƯỢC DỰ KIẾN VÀ CHẾT BẤT NGỜ
Ta có thể đứng trước một đứa trẻ mà tình huống làm cho những thủ thuật hồi sinh không thích hợp. Đứa trẻ này và gia đình của nó phải được xử trí với lòng trắc ẩn bởi một kíp được đào tạo soins palliatifs.
Cái chết của một đứa bé là một lúc âu lo và căng thẳng đối với bố mẹ, những người thân cũng như đối với kíp điều trị có can dự vào. Điều quan trọng là kíp điều trị này có thể tiếp cận một buổi debriefing sau cái chết để có thể diễn đạt những cảm xúc và tình cảm được cảm thấy khi điều trị đứa bé. Mọi thành viên của một kíp điều trị phải có khả năng gọi giúp đỡ hay yêu cầu những lời khuyên ở các đồng nghiệp, những référent hay những thầy thuốc tâm lý.
Vài tuần sau khi đứa bé qua đời, bố mẹ phải được mời gặp thầy thuốc chịu trách nhiệm điều trị đứa bé. Điều đó cho phép bố mẹ có những câu trả lời cho những câu hỏi vẫn chưa được giải quyết của họ và nhận những kết quả của những thăm dò hay những bệnh phẩm được thực hiện lúc đứa trẻ chết.
Điều quan trọng là bố mẹ cảm thấy rằng những điều trị tốt nhất đã được cho con họ mặc dầu sự hồi sinh đã thất bại. Một xử trí sớm dựa trên phương pháp ABD làm giảm số những trường hợp tử vong bất ngờ. Đào tạo RANP (Réanimation Avancée Néonatale & Pédiatrique)- EPLS (European Pediatric Life Support) có mục đích cung cấp những điều trị tốt nhất cho các em bé.

                                    Những   điểm chủ yếu
–   Ngừng tim hộ hấp thứ phát thường gặp nhất ở trẻ em và là biến cố tận cùng của   một bệnh hay một thương tổn.
– Sự nhận biết và phương pháp cơ   cấu hóa ABCD của đứa bé bị bệnh ngăn ngừa sự tiến triển về hướng ngừng tim hô hấp.
–   Đường dẫn khí, hô hấp, tuần hoàn, và tình trạng thần kinh có những đặc điểm   khác ở đứa bé so với người lớn.
–   Sự phòng ngừa nguyên phát (phòng ngừa tai nạn), phòng ngừa thứ phát (giới hạn   những hậu quả của tai nạn) và phòng ngừa tam phát (xử trí tốt nhất của cấp   cứu) phải được hướng về những nguyên nhân đặc hiệu của tử vong tùy theo tuổi.

Reference : European Pediatric Life Support (EPLS) Manual. Edition 1. Avril 2009.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/7/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s