Hồi sinh cao cấp trẻ sơ sinh và nhi đồng, Chương I Phần I – BS Nguyễn Văn Thịnh

EUROPEAN PEDIATRIC LIFE SUPPORT
CHƯƠNG I
NHẬN BIẾT TRẺ BỊ BỆNH NẶNG
(RECONNAÎTRE L’ENFANT GRAVEMENT MALADE)

                                   Những mục tiêu
Cuối chương này các bạn hẳn có khả năng :
– Mô tả và nhận biết đứa trẻ bị bệnh nặng
– Nhận biết và thảo luận chức năng hô hấp bình thường và bất bình thường.
– Nhận biết và thảo luận chức năng tuần hoàn bình thường và bất bình thường
– Định nghĩa choáng
– Biết những ưu tiên điều trị đứa trẻ bị bệnh nặng.

PHẦN I

Tiên lượng của ngừng tim hô hấp cua đứa trẻ là u tối. Chẩn đoán sớm và điều trị thích đáng đứa trẻ bị bệnh nặng cho phép làm ngừng sự tiến triển về ngừng tim hô hấp và làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh của những tình huống này.
Chương này mô tả thực hiện như thế nào một đánh giá nhanh chóng một đứa trẻ cũng như những triệu chứng và những dấu hiệu lâm sàng liên kết với suy hô hấp và tuần hoàn (choáng), cả hai có thể dẫn đến ngừng tim hô hấp.
Sự nhận diện đứa trẻ bị bệnh nặng và sự xử trí theo những nguyên tắc ABC :
A = Airway (đường dẫn khí)
B = Breathing (Thở)
C = Tuần hoàn
Ta cho thể thêm D vào ABC. D thay thế cho chữ disability (những rối loạn về tình trạng tri giác). Sự đánh giá tình trạng tri giác bổ sung sự đánh giá suy hô hấp và tuần hoàn.

I. NHẬN BIẾT SUY HÔ HẤP
1. CHỨC NĂNG HÔ HẤP BÌNH THƯỜNG.
Một chức năng hô hấp bình thường đòi hỏi những chuyển động khí đi vào và đi ra khỏi hai lá phổi cũng như những trao đổi oxy và CO2 ở màng phế nang-mao mạch.
Sự thông khí phút (ventilation minute) (yếu tố quyết định chính của trao đổi CO2) tùy thuộc đồng thời thể tích lưu thông (volume courant) (thể tích khi mỗi lần hô hấp) và tần số hô hấp.

Thông khí phút = Thể tích lưu   thông x Tần số hô hấp

Một hô hấp bình thường đòi hỏi một cố gắng tối thiểu. Tần số hô hấp thay đổi theo tuổi, sự kích động, sự lo âu hay sốt. Tiến triển của các tần số hô hấp theo thời gian là một tham số tốt hơn một trị số riêng rẻ của tần số hô hấp. Thể tích lưu thông (Vc) vẫn không thay đổi trong suốt cuộc đời với một trị số từ 7 đến 9 ml/kg. Thể tích hô hấp có thể được đánh giá về chất lượng bằng cách thính chẩn phổi (sự đi vào của không khí trong tất cả các vùng của phổi) và những cử động của lồng ngực trong khi thở.

Tần số hô hấp tùy theo tuổi

Tuổi (năm)

Tần số hô hấp (mỗi phút)

< 1

30 – 40

2- 5

24 – 34

5 -12

20 – 24

> 12

12 – 20

2. NHỮNG CƠ CHẾ CỦA SUY HÔ HẤP.
Suy hô hấp cấp tính có thể được gây nên bởi tất cả các bệnh lý ảnh hưởng lên những chuyển động khí đi vào và đi ra khỏi phổi, do đó làm biến đối sự thải CO2 (sự thông khí) và/hoặc ảnh hưởng lên sự trao đổi khí ở màng phế nang-mao mạch (oxygénation).
Sự thất bại duy trì thông khí phút (ventilation minute) (giảm thông khí phế bào) được liên kết với một sự gia tăng PaCO2. Điều này có thể được gây nên bởi một sự giảm của tần số hô hấp (thí dụ ngộ độc nha phiến) hay do một sự giảm của thế tích lưu thông (volume courant) (thí dụ tắc đường dẫn khí hay bệnh lý thần kinh cơ).
Sự biến đổi của các trao đổi khí ở màng phế nang-mao mạch nói chung là do sự tích tụ dịch trong các phế nang. Sự biến đổi này được liên kết với một sự giảm PaO2 và một sự gia tăng độ cứng của phổi, nghĩa là giảm độ dẻo (compliance) của phổi. Sự giảm PaO2 kích thích trung tâm hô hấp và làm gia tăng tần số hô hấp. Công hô hấp gia tăng do sự gia tăng của tần số hô hấp và mức độ cứng của phổi.
Dấu hiệu xanh tía trung tâm (cyanose) xuất hiện khi độ bảo hòa oxy dưới 80%, chỉ rằng hémoglobine không bảo hòa dưới 5g/dl. Sự vắng mặt của triệu chứng xanh tía đặc biệt ở những bệnh nhân thiếu máu không hàm ý một oxygénation bình thường. Sự gia tăng PaCO2 có thể được kèm theo tim nhịp nhanh, co mạch và mạch nhảy nhưng những dấu hiệu này không đáng tin cậy.
Các tần số hô hấp bất thường được xếp loại thành những tần số quá nhanh (thở nhịp nhanh, tachypnée), quá chậm (thở nhịp chậm, bradypnée) và vắng mặt (ngừng thở, apnée). Thở nhịp nhanh và thở nhịp chậm có thể được kèm theo bởi suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire). Suy kiệt hô hấp là một hội chứng lâm sàng, phản ảnh một sự gia tăng công hô hấp, thường được liên kết với một cố gắng làm gia tăng thể tích lưu thông.
3. TÌNH TRẠNG HÔ HẤP BÙ
Các cơ chế bù gồm có sự gia tăng tần số hô hấp khi thể tích lưu thông bị giảm hay một sự gia tăng thể tích lưu thông khi tần số quá chậm. Suy hô hấp cũng được liên kết với một sự gia tăng của lưu lượng tim (chủ yếu bởi một tần số tim nhanh hơn) nhằm cải thiện những trao đổi khí và sự thông máu mô.
Những dấu hiệu của suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) :
– Sử dụng các cơ phụ.
– Sự gia tăng tần số hô hấp.
– Sự gia tăng tần số tim.
Tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie) (gia tăng nồng độ CO2 động mạch) và/hoặc giảm oxy mô (hypoxie) phản ánh sự mất khả năng của đứa bé để bù bệnh hô hấp.
4. SUY HÔ HẤP
Trên quan điểm sinh lý, suy hô hấp (insuffisance respiratoire) thường được định nghĩa như là ” sự bất túc của hệ hô hấp trong sự duy trì một paO2 > 60 mmHg (= 9 kPa) đối với 21% FiO2 ” (điều này tương ứng với một SpO2 khoảng 90%) hay bất túc trong sự duy trì một PaCO2 < 60 mmHg (= 9 kPa) ”. Có được một khí huyết động mạch không phải luôn luôn dễ dàng và đôi khi không đáng tin cậy ở đứa bé. Ngoài ra, một đứa bé trong tình trạng suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) có thể có khả năng duy trì những trị số bình thường của khí huyết động mạch bằng cách làm gia tăng những cố gắng hô hấp. Điều quan trọng là phải đánh giá xem tình hình hô hấp có ổn định không hay sự mất bù có sắp tiến về suy hô hấp hay không.
Trên quan điểm thực hành, suy hô hấp bù hay mất bù không được xác định bởi phân tích khí huyết nhưng bởi những thăm dò lâm sàng. Sự đánh giá này đòi hỏi phải biết những triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp. Khi các cơ chế bù bị vượt quá, sự suy thoái xảy ra rất nhanh và một ngừng tim-hô hấp phải được xét đến.
Những dấu hiệu xác định suy hô hấp mất bù là sự giảm tình trạng tri giác, sự giảm trương lực (hypotonie), sự giảm gắng sức hô hấp, xanh tía và xanh tái cực kỳ mặc dầu được cho oxy, vã mồ hôi và tim nhip chậm.

II. ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI HÔ HẤP : A VÀ B
A. AIRWAY = ĐƯỜNG DẪN KHÍ (VOIES RESPIRATOIRES)
Để đảm bảo những chuyển động thích đáng của khí vào trong phổi và do đó một sự thông khí phút (ventilation minute) thích đáng, đường dẫn khí của trẻ em phải được thông suốt và an toàn. Nếu đường dẫn khí có nguy cơ và không được đảm bảo an toàn, chúng có thể trở nên bị tắc (thí dụ ở một đứa trẻ bất tỉnh thở tự nhiên, lưỡi có thể bị xê dịch ra phía sau trong xoang miệng và gây tắc đường dẫn khí).
Để cải thiện khí đi vào, đứa trẻ, mà đường dẫn khí bị tắc một phần hay hoàn toàn, gia tăng tần số hô hấp và công hô hấp. Khi đánh giá tình trạng thông thương của đường khí, phải ghi nhớ rằng sự hiện diện của những cử động của lồng ngực không hàm ý rằng đường khí thông thương. Phải đánh giá sự đi vào của không khí bằng cách nghe và cảm thấy những chuyển động khí và những tiếng thở.
B. BREATHINH = SỰ HÔ HẤP (RESPIRATION)
1. TẦN SỐ HÔ HẤP
Ở trẻ sơ sinh, thở nhịp nhanh (tachypnée) có thể là dấu hiệu đầu tiên của suy hô hấp. Thở nhịp nhanh không có suy kiệt hô hấp (thở nhịp nhanh bình yên) có thể có một nguyên nhân không phải do phổi (thí dụ trong choáng, acidocétose diabétique, ngộ độc bởi salicylate hay suy thận).
Những biến đổi của tần số hô hấp theo thời gian là quan trọng. Một sự gia tăng tần số hô hấp thể hiện một sự bù sinh lý của một sự suy thoái của chức năng hô hấp. Một sự giảm đột ngột của tần số hô hấp ở một đứa trẻ đau nặng rất là có ý nghĩa và có thể là một biến cố trước tận cùng (un événement pré-terminal). Những nguyên nhân của giảm tần số hô hấp có thể hoặc là hạ thân nhiệt, hoặc là một sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương hoặc là mệt. Phải luôn luôn xét đến sự suy kiệt (épuisement) : một đứa bé có một tần số hô hấp 80/phút mệt rất nhanh và sự giảm đột ngột tần số hô hấp là một dấu hiệu báo động.
2. CÔNG HÔ HẤP
Sự gia tăng của công hô hấp được thể hiện bởi sự tăng cao của tần số hô hấp, của co kéo liên sườn (rétraction intercostale), trên ức và dưới sườn, sự sử dụng các cơ phụ (các cánh mũi phập phồng, những cử động giật của đầu, co kéo mũi ức). Những dấu hiệu này hiện diện trong những bệnh lý hô hấp như tắc đường dẫn khí hay các bệnh lý phế bào. Để đáp ứng với sự gia tăng của công hô hấp, một phần quan trọng hơn của lưu lượng tim được chuyển về các cơ hô hấp với một sự gia tăng thứ phát của sự sản xuất CO2. Khi công hô hấp vượt quá khả năng vận chuyển oxy đến các cơ hô hấp, nhiễm toan hô hấp biến chứng thành nhiễm toan chuyển hóa (tương ứng với sự gia tăng của nồng độ acide lactique).
a. Co kéo (tirage).
Co kéo dễ được quan sát ở nhũ nhi và trẻ nhỏ tuổi vì tính dẻo (compliance) cao của lồng ngực. Tầm quan trọng của nó cho một chỉ dẫn về mức độ nghiêm trọng của suy kiệt hô hấp. Ở trẻ em trên 5 tuổi, lồng ngực ít đàn hồi hơn và co kéo chứng tỏ một sự biến đổi nghiêm trọng của chức năng hô hấp.
b. Các cử động giật của đầu (bobbing : đầu gật gù) và balancement thoraco-abdominal.
Khi công hô hấp gia tăng, các cơ ức đòn chũm có thể được sử dụng như các cơ phụ. Ở nhũ nhi, điều này gây nên một cử động ra trước và ra sau của đầu mỗi lần thở, điều này làm giảm tính hiệu quả của sự thông khí.
epls 1 ABalancement thoraco-abdominal là một cử động nghịch lý của bụng. Trong khi thở vào, trong lúc cơ hoành co lại : bụng căng ra và lồng ngực thu rút lại. Hô hấp trở nên không hiệu quả, vì thể tích lưu thông bị giảm đối với một cố gắng cơ gia tăng.
Suy hô hấp mất bù một đứa trẻ có một suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) (co kéo gian và dưới sườn, co kéo mũi uc và cánh mũi phập phồng) và một sự giảm tiếp xúc với người điều trị
c. Những tiếng thở vào và thở ra.
Bình thường, đường dẫn khí ngoài ngực hẹp lại và những đường dẫn khí trong ngực giãn ra trong giai đoạn thở vào của hô hấp. Tình huống này đảo ngược trong giai đoạn thở ra.
Quan sát xem những tiếng thở bất thường có xảy ra trong giai đoạn thở vào hay thở ra, có thể cho phép xác định nơi tắc nghẽn đường dẫn khí. Một tiếng thở vào âm cao (tiếng thở rít : stridor) là đặc trưng của một tắc không hoàn toàn của đường hô hấp trên (ngoài ngực). Tiếng thở rít là do sự đi qua nhanh và chảy rối của không khí qua một phần hẹp của đường hô hấp trên. Tiếng rít hai thì (thở vào và thở ra) là đặc trưng cho một tắc đường dẫn khí ở phần trên của khí quản. Khi tắc nằm ở phần thấp của khí quản, tiếng rít ở thì thở ra. Tiếng thở khò khè (wheezing) là một tiếng thở ra kèm theo một thì thở ra kéo dài. Tiếng thở khò khè có thể nghe thấy bằng tai hay thính chẩn. Tiếng thở khò khè là một dấu hiệu tắc phế quản hay tiểu phế quản (trong ngực). Tiếng này trở nên mạnh hơn khi đường hô hấp càng hẹp và khi sự đi qua của không khí càng giảm. Tiếng thở khò khè giảm có thể là dấu hiệu của một tắc hoàn toàn hay sự kiệt quệ của đứa bé, cũng như là dấu hiệu của một sự cải thiện.
d. Thở rên (grunting)
Thở rên (geignement expiratoire = grunting) được gặp chủ yếu ở các trẻ sơ sinh nhưng cũng có ở các nhũ nhi hay những trẻ nhỏ. Tiếng động này được gây nên do thở ra chống lại một thanh môn đóng lại một phần nhằm tạo nên một áp suất dương cuối thời kỳ thở ra (PEP) để giữ gìn hay làm gia tăng capacité résiduelle fonctionnelle. Thở rên được nghe ở những bệnh nhân mà bệnh gây nên xẹp phế nang và mất thể tích phổi (phù phổi, viêm phổi, xẹp phổi hay hội chứng SDRA). Nó cũng được mô tả trong những bệnh của đường hô hấp trên và dưới, các viêm cơ tim, các nhiễm trùng nghiêm trọng (nhiễm trùng huyết, viêm màng não) và trong trường hợp tắc ruột. Thở rên là một chứng cớ của một bệnh nặng.
3. THỂ TÍCH LƯU THÔNG : TÍNH HIỂU QUÁ CỦA SỰ THÔNG KHÍ
Sự nở của lồng ngực có thể được đánh giá bằng thị chẩn, ấn chẩn, đả chẩn và thính chẩn. Thị chẩn và ấn chẩn đánh giá mức độ và sự đối xứng của sự nở lồng ngực. Đả chẩn hữu ích để chẩn đoán những vùng xẹp phổi (âm đục) hay một tăng vang khí (tràn khí màng phổi). Thính chẩn cho một chỉ dẫn về thể tích khí đi vào trong hai lá phổi. Những tiếng thở phải đối xứng và dễ nghe. Một thính chẩn cẩn thận cả lồng ngực, đặc biệt ở nách, có thể phát hiện những tiếng thở được truyền từ một vùng khác (thí dụ trong tràn khí màng phổi hay xẹp phổi). Điều hữu ích là so sánh thính chẩn một phía của ngực với phía kia. Một lồng ngực im lặng là một dấu hiệu báo động chỉ một sự giảm nghiêm trọng của thể tích lưu thông.
4. OXYGENATION : XANH TÍA VÀ XANH TÁI
Xanh tía là một dấu hiệu muộn và không thường có của suy hô hấp. Xanh tía rõ rệt hơn ở các niêm mạc miệng và ở lòng móng tay. Xanh tía giới hạn ở các chi (xanh tía ngoại biên) thường là do một suy tuần hoàn hơn là một suy hô hấp (xanh tía trung ương). Giảm oxy huyết có thể gây nên một sự co mạch làm che khuất tình trạng xanh tía. SpO2 phải được đo bằng oxymétrie de pouls ngay khi một suy hô hấp đuoc nghi ngờ ngay cả khi không có xanh tía.
C. TÌNH TRẠNG TRI GIÁC
Đứa trẻ trong tình trạng giảm oxy mô và/hoặc tăng thán huyết có thể trở nên bị kích động hay ngủ gà khi suy hô hấp tiến triển. Biến cố tận cùng là mất tri giác. Bố mẹ có thể giải thích rằng đứa bé không phản ứng như lệ thường hay nó không còn nhận biết ra họ nữa. Nhà lâm sàng đánh giá tình trạng tri giác của đứa bé bằng cách cố đạt được một sự tiếp xúc thị giác và/hoặc một đáp ứng với những kích thích lời nói hay đau đớn.

III. MONITORAGE
Oxymétrie de pouls là một công cụ quý báu trong đánh giá suy hô hấp. Nó phải được sử dụng một cách hệ thống để đo độ bảo hòa oxy động mạch qua da (saturation transcutanée artérielle en oxygène : Sp02). Trị số của Sp02 ít đáng tin cậy hơn khi dưới 70% đứng trước choáng và/hoặc trong trường hợp ngộ độc CÓ hay méthémoglobinémie

IV. NHẬN BIẾT CHOÁNG
1. ĐỊNH NGHĨA
CHOÁNG
Choáng là một tình trạng lâm sàng trong đó lưu lượng máu và sự cung cấp các substrat đến các mô không thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa. Sự mang không đủ các substrat như oxy và glucose đến các mô và lấy đi các chất chuyển hóa tế bào gây nên một sự chuyển hóa kỵ khí với sự tích tụ acide lactique. Sự biến đổi chuyển hóa tế bào này sẽ gây nên những thương tổn tế bào không hồi phục được.
Choáng có thể liên kết với một luu lượng tim bình thường, bị giảm hay được gia tăng hay một huyết áp bình thường hay giảm. Choáng được mô tả như là bù hay mất bù.
CHOÁNG BÙ là giai đoạn sớm của choáng không hạ huyết áp. Mặc dầu huyết áp bình thường, ta quan sát thấy những dấu hiệu thông máu bất bình thường như tim nhịp nhanh, mạch ngoại biên khó ấn chẩn, thở nhịp nhanh và thiểu niệu.
CHOÁNG MẤT BÙ hiện diện khi hạ huyết áp phát triển và khi sự thông máu các cơ quan sinh tử (não, tim) bị ảnh hưởng.
LƯU LƯỢNG TIM
Lưu lượng tim = Tần số tim x thể tích phóng máu
HUYẾT ÁP
Huyết áp = Lưu lượng tim x Sức cản mạch máu toàn thể
Tiền gánh (précharge) là thể tích làm đầy (volume de remplissage) của tim. Hậu gánh (postcharge) chủ yếu được biểu hiện bởi các sức cản mạch máu toàn thể. Một sự gia tăng tần số tim có thể giúp duy trì luu lượng tim nếu một thể tích phóng máu (volume d’éjection) sụt giảm. Một sự co mạch (nghĩa là sự gia tăng sức cản mạch máu toàn thể) có thể giúp duy trì một huyết áp bình thường khi lưu lượng tim giảm. Hai cơ chế bù này giải thích những dấu hiệu sớm của choáng : tim nhịp nhanh và giảm thông máu da.
Sự thông máu của các cơ quan tùy thuộc đồng thời lưu lượng tim và huyết áp (chủ yếu là huyết áp trung bình).
Trong số những tham số bị ảnh hưởng hay ảnh hưởng lưu lượng tim, vài tham số có thể đo được (tần số tim và huyết áp) và những tham số khác (thể tích phóng máu và sức cản ngoại biên toàn thể) có thể được đánh giá một cách gián tiếp bằng cách khám biên độ và chất lượng của các mạch ngoại biên, sự thích đáng của áp suất thông máu của các cơ quan bia (tình trạng tri giác, thời gian đầy lại mao mạch, nhiệt độ da và nếu có thể được lượng nước tiểu bài xuất và đo nồng độ lactate trong máu). Các sức cản mạch máu toàn hệ hạ có thể được nghi ngờ nếu huyết áp động mạch trương tâm dưới những trị số bình thường đối với tuổi của đứa bé.epls 1 B 2. NGUYÊN NHÂN CỦA CHOÁNG.
Choáng có thể do suy tuần hoàn hay hô hấp. Phần lớn trẻ em bị choáng nghiêm trọng dầu cho nguyên nhân là gi, có một mức độ loạn năng tim mạch đòi hỏi nhiều loại điều trị (thí dụ xử trí đường dẫn khí (A), thở (B) và tuần hoàn (C).
a/ CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH.
Choáng giảm thể tích được đặc trưng bởi một thể tích lưu thông (tiền gánh) bị giảm. Choáng giảm thể tích có thể do mất dịch quan trọng như trong một mất nước hay xuất huyết.
b/ CHOÁNG PHÂN BỐ
Choáng phân bố được đặc trưng bởi một sự phân bố không thích đáng của lưu lượng máu, không đủ đối với nhu cầu chuyển hóa của các mô. Loại choáng này được gặp trong trường hợp sepsis hay phản vệ khi dịch đi ra khỏi các khoang mạch máu vào các mô chung quanh. Nói chung lưu lượng tim bị giảm trong suy tuần hoàn, nhưng choáng phản vệ và choáng nhiễm khuẩn có thể được đặc trưng bởi một lưu lượng tim gia tăng. Trong trường hợp này sức cản mạch máu toàn thân (résistance vasculaire systémique) bị giảm và đứa trẻ có vẻ được thông máu tốt với mạch ngoại biên nhảy và một sự gia tăng của sự khác biệt tâm thu-trương tâm (différence systolo-diastolique). Mặc dầu sự thông máu có vẻ đúng đắn và mặc dầu lưu lượng tim tăng cao, có một sự không hòa hợp giữa lưu lượng máu đến mô và những nhu cầu chuyển hóa không đủ. Loại choáng này khó chẩn đoán trong giai đoạn sớm của nó. Sự quan sát chăm chú những dấu hiệu lâm sàng sớm của choáng liên kết với sự phân tích khí huyết động mạch cho phép chẩn đoán đúng.
c/ CHOÁNG TIM (CHOC CARDIOGENIQUE)
Choáng tim là do suy cơ tim hay một loạn nhịp tim
d/ CHOÁNG DO TẮC (CHOC OBSTRUCTIF)epls 1 C
Choáng do tắc được đặc trưng bởi một loạn năng tim do một tắc ngăn cản sự làm đầy và/hoặc sự phóng máu của tim (tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép tim). .
Suy tuần hoàn mất bù ở một đứa trẻ nhiễm trùng màng não cầu khuẩn với những dấu hiệu mắt bù (giảm mức độ tri giác).

V. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TIM MẠCH : C
Sự đánh giá của tình trạng tim-mạch phải bắt đầu một cách hệ thống bằng sự đánh giá tình trạng tri giác, của các đường dẫn khí (A) và của sự thở (B). Sự xử trí các đường dẫn khí và sự thông khí phải được bắt đầu trước khi đánh giá tình trạng tuần hoàn.
1. TẦN SỐ TIM.
Tần số tim gia tăng để đáp ứng với một sự gia tăng của nhu cầu chuyển hóa mô. Tim nhịp nhanh xoang là đáp ứng thông thường với tình trạng âu lo và sốt nhưng cũng có thể là do giảm oxy mô, toan chuyển hóa, tăng thán huyết, giảm thể tích máu hay đau đớn. Các trẻ sơ sinh có rất ít dự trữ tim (réserve cardiaque) : chúng gia tăng lưu lượng tim chủ yếu bằng cách làm gia tăng tần số hơn là thể tích phóng máu (volume d’éjection). Đáp ứng đầu tiên của chúng đối với giảm oxy mô là tim nhịp chậm ; những trẻ lớn hơn lúc khởi đầu phát triển một tim nhịp nhanh.
Khi sự gia tăng tần số tim không còn đủ nữa để duy trì một oxygénation mô thích đáng ; giảm oxy mô và toan chuyển hóa xảy ra và dẫn đến một tim nhịp chậm báo hiệu một ngừng tim-hô hấp sắp xảy ra.
2. HUYẾT ÁP
Những cơ chế bù để tái lập một lưu lượng tim trong trường hợp giảm thể tích lưu thông là :
– co mạch
– tim nhịp nhanh
– gia tăng khả năng co bóp cơ tim.
Thể tích phóng máu (volume d’éjection) giảm với giảm thể tích máu (hypovolémie). Trong thời gian đầu, huyết áp được duy trì nhờ sự gia tăng của tần số tim và sức cản ngoại biên toàn thể.
Khi các cơ chế bù bị vượt qua, hạ huyết áp xuất hiện. Tim nhịp nhanh vẫn tồn tại cho đến khi các dự trữ catécholamine của cơ tim cạn kiệt. Hạ huyết áp xảy ra muộn trong choáng giảm thể tích (sau khi mất 40% thể tích lưu thông)
Dầu choáng thuộc loại nào, hạ huyết áp là một dấu hiệu mất bù và phải được điều trị tích cực, vì lẽ suy tim-hô hấp và ngừng tim sắp xảy ra.

Khi huyết áp thu tâm nằm dưới giới hạn dưới của bình thường, phải tìm kiếm những dấu hiệu choáng khác. Nếu choáng được xác nhận, nó phải được điều trị tích cực.

Tần số hô hấp và tần số tim tùy theo   tuổi

Tuổi

> 30 ngày

5 tuổi

14 tuổi

Tần số hô hấp
(chu kỳ/ phút)

30

20

14

Tần số tim
(chu kỳ/ phút)

130

100

70

Huyết áp bình thường thu tâm trương tâm   trung bình tùy theo tuổi

Tuổi

Huyết áp thu tâm
(mm Hg)

Huyết áp trương tâm (mm Hg)

Huyết áp trung bình (mm Hg)

Trẻ sinh non < 1kg

39-59

16-36

24-43

Trẻ sơ sinh (3kg)

50-70

25-45

33-53

Trẻ sơ sinh (4 ngày)

60-90

20-60

33-70

Trẻ em (6 tháng)

87-105

53-66

64-79

Trẻ em (2 tuổi)

95-105

53-66

67-79

Trẻ em (7 tuổi)

97-112

57-71

70-84

Thiếu niên

112-128

66-80

81-96

 Trị số bình thường và các giới hạn dưới của   huyết áp tâm thu tùy theo tuổi

 

Huyết áp thu tâm (mm Hg)

Tuổi

Bình thường

Giới hạn dưới

0-1 tháng

> 60

50-60

0-12 tháng

80

70

1-10 tuổi

90 + 2 x tuổi tính bằng năm

70 + 2 x tuổi tính bằng năm

> 10 tuổi

120

90

3. CƯỜNG ĐỘ CỦA MẠCH
Tim nhịp nhanh là một dấu hiệu sớm nhưng không đặc hiệu của choáng và hạ huyết áp là một dấu hiệu đặc hiệu nhưng xảy ra muộn. Vậy những chỉ đấu khác cần thiết để xác lập một chẩn đoán sớm của choáng.
Thể tích phóng máu có thể được đánh giá bằng cách ấn chẩn biên độ của mạch.
Khi thể tích phóng máu bị giảm, biên độ của các mạch giảm. Biên độ của các mạch phản ánh hiệu số giữa áp suất động mạch thu tâm và áp suất động mạch trương tâm. Trong choáng, sóng áp suất (onde de pression) giảm biên độ làm cho mạch khó bắt rồi không bắt được. Biên độ của các mạch ngoại biên (động mạch quay, chày, pédieuse…) giảm nhanh hơn biên độ của các mạch trung tâm (động mạch cảnh, cánh tay, đùi). Sự so sánh giữa các mạch ngoại biên và trung tâm có thể hữu ích. Các mạch xa cũng có thể bị giảm do co mạch gây nên bởi sốt, lạnh hay âu lo.
Sự giảm các mạch trung tâm là một dấu hiệu báo hiệu ngừng tim hô hấp sắp xảy ra.
4. THÔNG MÁU NGOẠI BIÊN
Các sức cản mạch máu toàn thể có thể được đánh giá một cách gián tiếp bằng thời gian đầy lại mao mạch, nhiệt độ của da và huyết áp tâm thu
5. TIỀN GÁNH
Đánh giá lâm sàng của tiền gánh cho phép gián biệt choáng tim với những dạng khác của choáng và đánh giá tác dụng của một bolus dung dịch làm đầy (soluté de remplissage). Ở một trẻ em khỏe mạnh, các tĩnh mạch cổ (veines jugulaires) chỉ hơi thấy rõ và bờ gan có thể ấn chẩn tối đa 1 cm dưới bờ sườn. Nếu tiền gánh trở nên quá quan trọng (thí dụ trong trường hợp tăng gánh thể tích hay trong suy tim), các tĩnh mạch cổ trở nên ứ máu, gan lớn lên và các ran ẩm có thể nghe được trong hai lá phổi
6. THÔNG MÁU CỦA CÁC CƠ QUAN BIA
Sự thông máu của các cơ quan tùy thuộc vào lưu lượng tim và áp suất thông máu. Chất lượng của sự thông máu của các cơ quan được đánh giá một cách hiệu quả ở da, thận và não bộ.
a. DA
Ở đứa trẻ khỏe mạnh, da nóng, khô và hồng hào từ đầu đến chân, ngoại trừ nhiệt độ bên ngoài quá lạnh. Thời gian đầy lại mao mạch (TRC : temps de recoloration capillaire) được sử dụng để đánh giá sự thông máu ở da. Nếu như nó kéo dài, đó là một dấu hiệu sớm của choáng. Thời gian đầy lại mao mạch được đánh giá bằng cách đếm thời gian mà da của pulpe của một ngón tay hay vùng trước ức cần để trở lại màu sau khi bị làm trắng đi do một đè ép 5 giây. Bình thường thời gian đầy lại mao mạch dưới 2 giây. Để đánh giá một cách đúng đắn thời gian đầy lại mao mạch, chi phải ở cùng mức với tim (hay hơi được đưa cao lên) để tránh mọi sự ứ đọng tĩnh mạch (stase veineuse). Sự giảm tưới máu đã phản ảnh một sự co mạch ngoại biên, dấu hiệu sớm của choáng.
Những dấu hiệu co mạch ngoại biên khác, có thể xuất hiện khi lưu lượng tim sụt, là :
– sự xuất hiện một biên giới giữa nóng và lạnh, bắt đầu ở các ngón tay rồi lan lên thân mình
– những marbrures
– xanh tái
– xanh tía ngoại biên
b. NÃO : TÌNH TRẠNG TRI GIÁC
Những dấu hiệu giảm thông máu não tùy thuộc vào thời gian và mức độ nghiêm trọng của hiện tượng.
Nếu khởi đầu thiếu máu cục bộ xảy ra đột ngột (như trong một loạn nhịp tim), dấu hiệu đầu tiên có thể là một sự mất tri giác liên kết với những co giật và giãn đồng tử. Nêu sự giảm thông máu xảy ra từ từ, như trong một suy tuần hoàn hay suy hô hấp, những dấu hiệu sẽ là những luân phiên các thời kỳ kích động, ngủ gà hay cáu kỉnh.
Những rối loạn tri giác của trẻ em trong tình trạng choáng tiến triển theo thứ tự sau đây : ta có thể nhớ chúng theo thứ tự nhờ AVPU (bằng tiếng Anh)
A : Alert (éveillé) : Bệnh nhân tỉnh
V : Voice (réponse à la voix) : Đáp ứng với lời nói
P : Pain (réponse à là douleur) : Đáp ứng với đau đớn
U : U (Unresponsive) : không đáp ứng với một kích thích nào
c. THẬN
Sự giảm lượng nước tiểu thải ra mỗi giờ (<1ml/kg/giờ) chỉ một sự thông máu thận không thích đáng. Sự theo dõi xuất lượng nước tiểu là hữu ích để đánh giá tính hiệu quả của điều trị choáng.epls 1 D
Reference : European Pediatric Life Support (EPLS) Manual. Edition 1. Avril 2009.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/7/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s