Cấp cứu môi trường số 9 – 04/2010

Cấp Cứu Môi Trường số 9 (Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh)
CHẾT ĐUỐI (NOYADE) PHẦN I

Chết đuối là một nguyên nhân thường xảy ra của tử vong do tai nạn. Hậu quả gây hại quan trọng nhất của chết đuối là tình trạng thiếu oxy mô (hypoxie). Ngừng tim thường là một vấn đề xảy ra thứ phát. Một sự tiêu thụ rượu trước đó thường gặp nơi những nạn nhân trưởng thành bị chết đuối. Một sự hồi sức tức thời ngay tại chỗ chết đuối là thiết yếu để cho phép sống còn và hồi phục thần kinh sau chết đuối. Điều này sẽ cần đến sự thực hiện hồi sức tim-phổi (CPR) bởi các nhân chứng và sự khởi động tức thời các hệ thống cấp cứu. Những bệnh nhân, có một tuần hoàn tự nhiên (circulation spontanée) và một sự thông khí khi họ đến bệnh viện, thường có thể hồi phục với một tiên lượng tốt. Phải nhớ rằng vài bệnh nhân có thể có một ngừng tim nguyên phát (thí dụ gây nên bởi một nhồi máu cơ tim trong khi đang bơi).
I/ ĐỊNH NGHĨA
Chết đuối (noyade) được định nghĩa như là một quá trình gây nên một sự biến đổi hô hấp nguyên phát do bị chìm (submersion)/bị nhận chìm (immersion) trong một môi trường dịch. Trong định nghĩa này, chết đuối hàm ý có một interface dịch/khí ở lối vào các đường hô hấp của nạn nhân, ngăn cản không cho bệnh nhân thở không khí. Nạn nhân có thể còn sống hay chết sau quá trình này, nhưng dầu kết cục thế nào đi nữa, nạn nhân đã bị liên lụy vào trong một tai nạn chết đuối (accident de noyade). Bị nhận chìm (immersion) có nghĩa là được bao phủ bởi nước. Để chết đuối xảy ra, thường ít nhất mặt và các đường hô hấp phải bị nhận chìm (immergé). Chìm (submersion) hàm ý toàn cơ thể, gồm cả các đường hô hấp, nằm dưới mức nước hay trong một chất dịch khác.
II/ QUYẾT ĐỊNH HỒI SỨC
Quyết định có nên bắt đầu hay ngừng hồi sức nơi một nạn nhân bị đuối thường là khó khăn. Không có một yếu tố tiên đoán riêng rẻ nào cho thấy một tiên lượng đúng đắn.
Hãy bắt đầu và tiếp tục hồi sức cho đến khi có một bằng cớ rõ ràng rằng những cố gắng hồi sức là phù phiếm(ví dụ nếu có những thương tổn chấn thương quan trọng, cứng tử thi, thối rữa..) hoặc nếu sự vận chuyển trong một thời hạn đúng đắn đến một đơn vị médicalisé là không thể thực hiện được. Những trường hợp sống sót với chức năng thần kinh nguyên vẹn đã được báo cáo đối với vài nạn nhân bị chìm trong một thời gian hơn 60 phút.
III/ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU
1/ CỨU VÀ ĐƯA RA KHỎI NƯỚC
– Đảm bảo về sự an toàn của cá nhân và giảm thiểu những nguy hiểm gặp phải bất cứ lúc nào. Nếu có thể, hãy cố cứu nạn nhân bị đuối mà không phải vào trong nước. Nói với nạn nhân và dùng một vật để giúp cứu (một cây gậy hay quần áo) hay ném một dây thừng hay một dụng cụ nổi (matériel flottant) nếu nạn nhân ở gần đất liền. Một cách khác, sử dụng thuyền hay một phương tiện xê dịch trên nước khác để giúp cứu nạn nhân. Hãy tránh đi vào trong nước nếu có thể được. Nếu cần phải đi vào trong nước, hãy dùng phao cứu đắm (bouée) hay một dụng cụ nổi (matériel de flottaison).
– Đem nạn nhân ra khỏi nước và bắt đầu những thao tác hồi sức càng nhanh càng tốt và trong một tình trạng an toàn tối đa. Một thương tổn cột sống nơi nạn nhân chết đuối là ít gặp (khoảng 0,5%). Một sự bất động cột sống trong nước là khó thực hiện và có thể làm chậm việc đưa nạn nhân ra khỏi nước và sự hồi sức thích đáng nạn nhân. Phải xét đến việc bất động cột sống cổ nếu có ý niệm về nhào lặn (plongeon), sử dụng ván buồm (planche à voile), những dấu hiệu chấn thương nặng hay ngộ độc rượu. Mặc dầu khả năng thương tổn cột sống, nhưng nếu nạn nhân không có mạch và ngừng thở (apnée), phải đưa nạn nhân ra khỏi nước càng nhanh càng tốt, dầu cho không có sự hỗ trợ bất động (support d’immobilisation), đồng thời cố gắng giới hạn sự gập hay duỗi cổ.
– Hãy cố gắng đưa nạn nhận ra khỏi nước ở tư thế nắm ngang để giảm thiểu những nguy cơ hạ huyết áp sau chìm (hypotension post-immersion) và trụy tim mạch.
2/ THÔNG KHÍ CỨU (VENTILATION DE SAUVETAGE)
– Nơi một nạn nhân đang ngừng thở, phải bắt đầu thông khí cứu (ventilation de sauvetage) càng nhanh khi các đường khí của nạn nhân mở và khi an ninh của người cứu được đảm bảo. Điều này có thể thực hiện được khi ở trong vùng nước ít sâu. Một sự thông khí miệng-mũi (ventilation bouche-à-nez) có thể được sử dụng thay thế cho sự thông khí miệng-miệng (ventilation bouche-à-bouche) nếu thấy khó bóp mũi của nạn nhân. Ở vùng nước sâu, chỉ nên bắt đầu thông khí cứu trong nước nếu người cứu được huấn luyện về điều này; lý tưởng là với sự hỗ trợ của dụng cụ nổi (matériel de flottaison). Đừng cố hồi sức một nạn nhân trong nước sâu nếu anh không được huấn luyện để làm điều đó.
– Nếu không có thông khí tự nhiên sau khi khai thông đường hô hấp, phải thông khí cứu (ventilation de sauvetage) trong khoảng 1 phút (10 thông khí). Nếu bệnh nhân không thở lại tự nhiên, sự xử trí về sau tùy thuộc vào khoảng cách đối với đất liền. Nếu người cứu hay nạn nhân gần với đất liền (<5 phút cứu nạn), nếu có thể, tiếp tục vừa thông khí cứu vừa bơi. Nếu khoảng cách được ước tính trên 5 phút đối với đất liền, hãy cho thêm thông khí cứu trong một phút, sau đó mang nạn nhân lên đất liền càng nhanh càng tốt mà không cố gắng thực hiện những thủ thuật thông khí bổ sung.
– Không cần phải tháo sạch ra khỏi đường hô hấp nước bị hít vào. Dùng tay lấy đi các mảnh vỡ hay trên đất liền khi có một máy hút. Phần lớn những nạn nhân bị đuối hít vào những lượng nhỏ nước, và lượng nước này được hấp thụ nhanh chóng vào trong tuần hoàn trung ương. Không sử dụng đè ép bụng hay đặt bệnh nhân đầu thấp để làm nước ra khỏi phổi hay dạ dày
3/ XOA BÓP NGỰC
Hãy kiểm tra hô hấp ngay khi nạn nhân được đưa ra khỏi nước. Nếu nạn nhân không thở, hãy bắt đầu xoa bóp ngực ngay. Các nhân viên y tế được huấn luyện có thể kiểm tra sự hiện diện của mạch và những dấu hiệu sinh ton khác nhưng mạch có thể tìm thấy khó hơn nơi một nạn nhân bị đuối, chủ yếu nếu như nạn nhân bị lạnh. Nếu có nghi ngờ về chẩn đoán ngừng tim, phải bắt đầu xoa bóp ngực ngay. Những xoa bóp ngực không có hiệu quả trong nước.
4/ KHỬ RUNG (DEFIBRILLATION)
Nếu có sẵn một máy khử rung bán tự động (défibrillateur semi-automatique), hãy buộc máy vào bệnh nhân và khởi động. Trước khi đặt các miếng gạc (compresse), hãy làm khô ngực của nạn nhân để đảm bảo sự dính. Nếu nạn nhân trong tình trạng hạ thân nhiệt với một nhiệt độ trung tâm 30 độ, hãy giới hạn khử rung tối đa 3 sốc điện cho đến khi nhiệt độ trung tâm vượt quá 30 độ.
5/ SỰ Ợ TRONG KHI HỒI SỨC
Cac chất chứa trong dạ dày thường được ợ ra sau khi hồi sức một nạn nhân bị đuối và làm cho việc xử lý những đường khí khó khăn hơn. Nếu nạn nhân bị ợ, hãy quay mặt của nạn nhân về một phía và lấy đi các chất được ợ ra bằng cách hút trực tiếp nếu có thể được. Nếu nghi ngờ một thương tổn tủy sống, quay nạn nhân toàn bộ (en bloc), đồng thời giữ đầu, cổ và thân thẳng hàng. Su quay nạn nhân toàn bộ cần sự tham gia của nhiều cứu thương viên.
IV/ HỒI SỨC CAO CẤP
1/ ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ (AIRWAY ET VENTILATION)
– Cho oxy với lưu lượng cao nơi một bệnh nhân thở tự nhiên. Quyết định thông khí không xâm nhập (ventilation non invasive) hay với áp lực dương liên tục (CPAP) nếu bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với việc cho oxy lưu lượng cao. Dùng oxy-huyết kế mạch (pulse-oxymètre) và khí huyết động mạch (gazométrie artérielle) để định chuẩn nồng độ oxy được thở vào.
– Nếu những biện pháp khởi đầu thất bại và bệnh nhân trở nên kiệt quệ hay phát triển một sự giảm tình trạng tri giác, phải quyết định nội thông khí quản sớm với sự thông khí được kiểm soát (ventilation contrôlée). Sử dụng kỹ thuật cảm ứng chuỗi nối tiếp nhanh (technique d’induction à séquence rapide) để nội thông khí quản.
– Bảo vệ sớm đường hô hấp của bệnh nhân ngừng tim-phổi, lý tưởng bằng một ống nội thông khí quản. Sử dụng những nồng độ mạnh oxy được hít vào trong khi thông khí.
– Thiết đặt một ống thông mũi-dạ dày (sonde nasogastrique) để làm giảm áp và tháo sạch dạ dày của bệnh nhân.
2/ TUẦN HOÀN VÀ KHỬ RUNG.
– Hãy theo protocole chuẩn ALS. Nếu có một hạ thân nhiệt nghiêm trọng (nhiệt độ trung ương dưới hoặc bằng 30 độ C), hãy giới hạn các lần khử rung còn 3 và trì hoãn cho thuốc bằng đường tĩnh mạch cho đến khi nhiệt độ trung ương gia tăng ở trên mức này. Nếu hiện diện một hạ thân nhiệt ở mức trung bình, hãy tiêm thuốc bằng đường tĩnh mạch với một khoảng cách dài hơn so với chuẩn (xem hạ thân nhiệt).
– Trong khi bị chìm kéo dài, các bệnh nhân có thể trở nên giảm thể tích máu lưu thông (hypovolémique) do áp suất thủy tĩnh (pression hydrostatique) của nước lên cơ thể. Cần phải thực hiện truyền dịch làm đầy mạch máu để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie) nhưng cần tránh cấp thể tích dịch quá nhiều, điều này có thể gây nên một sự phù phổi. Sau khi trở lại tuần hoàn tự nhiên, phải sử dụng monitoring huyết động để thích ứng sự làm đầy dịch.
3/ XỬ TRÍ SAU HỒI SINH
– Không có sự khác nhau quan trọng trong điều trị chết đuối trong nước mặn hay nước ngọt.
– Các bệnh nhân chết đuối có một nguy cơ cao phát triển một hội chứng suy hô hấp cấp (SDRA: syndrome de détresse respiratoire aigue) cho đến hơn 72 giờ sau khi bị chìm (submersion). Nội thông khí quản, an thần và thông khí được kiểm soát (ventilation controlée), cũng như những chiến lược bảo vệ phổi thông thường, phải được sử dụng.
– Viêm phổi thường xảy ra sau chết đuối. Cho kháng sinh tùy theo tình trạng lâm sàng, kết quả cấy và ý kiến của các nhà vi trùng .
– Nếu chìm xảy ra trong nước đá lạnh (5 độ C), hạ thân nhiệt có thể phát triển nhanh chóng và có thể mang lại một sự bảo vệ nào đó chống lại thiếu oxy-mô. Hạ thân nhiệt cũng có thể phát triển như là một biến chứng thứ phát của chìm và mất nhiệt do bốc hơi, trong khi cố gắng hồi sức. Nơi những bệnh nhân này, hạ thân nhiệt không có tác dụng bảo vệ.
– Đối với những người sống sót vẫn hôn mê, một thời kỳ hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) (34 độ C) có thể có lợi.
– Barbituriques, monitoring áp lực nội sọ và stéroide không làm biến đổi tiên lượng. Một áp lực nội sọ gia tăng thường chỉ những thương tổn não bộ nghiêm trọng.
Reference : Advanced Life Support. Edition 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (7/4/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu môi trường. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s