Cấp cứu nhi khoa số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG NGOẠI BAN NHI ĐỒNG
(PEDIATRIC EXANTHEMS)

I. NHIỄM TRÙNG DO VI KHUẨN
1. CHỐC LỞ PHỎNG NƯỚC (BULLOUS IMPETIGO).

Chốc lở phỏng nước (bullous impetigo) điển hình xảy ra ở các nhũ nhi và trẻ nhỏ. Các thương tổn là những phỏng nước nông, có thành mỏng, đặc biệt xảy ra ở các chi, dễ vỡ, để lại một nền trần (a denuded base) khô thành một lớp sáng, và chứa dịch chứa các tụ cầu khuẩn. Chẩn đoán thường dựa trên hình dạng của các phỏng nước đặc trưng. Điều trị gồm có rửa sạch vết thương tại chỗ ngoài các kháng sinh chống tụ cầu khuẩn bằng đường miệng như cephalexin (25mg/kg mỗi liều, 3 lần mỗi ngày) hay dicloxacillin (5mg/kg mỗi liều, 4 lần mỗi ngày) và topical mupirocin

2. CHỐC LỞ LÂY (IMPETIGO CONTAGIOSUM)
Ngoại bang (exanthem) này là một nhiễm trùng nông của da, điển hình được gây nên bởi liên cầu khuẩn beta dung huyết nhóm A hay tụ cầu khuẩn. Thương tổn này thường xảy ra ở trẻ nhỏ, thường ở những vùng bị côn trùng cắn hay chấn thương nhẹ. Các thương tổn bắt đầu dưới dạng dát và sần đỏ, sau do tạo nên những mụn nước (vesicles) và mụn mủ (pustules).Những mụn nước bị vỡ đưa đến sự tạo thành những vảy vàng (golden crust). Các thương tổn có thể trở nên gặp nhau. Với ngoại lệ nổi hạch, sốt và những dấu hiệu toàn thân là hiếm. Thường nhất, những vùng bị ảnh hưởng gồm có mặt, cổ, và các chi. Chẩn đoán dựa trên hình dạng của ban. Những lựa chọn kháng sinh thích hợp gồm cephalexin bằng đường miệng (25mg/kg/liều, 3 lần mỗi ngày), erythromycin (15 mg/kg/liều, 3 lần mỗi ngày), clindamycin (10 mg/kg/liều, ba lần mỗi ngày), amoxicillin/clavulanate (20 mg/kg/liều, hai lần mỗi ngày), và dicloxacillin (5mg/kg/liều, 4 lần mỗi ngày). Ngoài ra điều trị gồm có làm sạch tại chỗ vết thương và topical mupirocin.

3. VIÊM QUẦNG (ERYSIPELAS)

Viêm quầng là một viêm tế bào và viêm đường bạch huyết của da do các liên cầu khuẩn beta dung huyết nhóm A. Sốt, run lạnh, khó ở, đau đầu, và mửa thường xảy ra. Mặt là nơi thông thường nhất bị viêm quầng, và thương tổn trong trường hợp điển hình được tạo nên ở vùng da bị thương hay mun nhon. Ban bắt đầu như một mảng đỏ nhanh chóng lớn lên. Cảm giác ấm khi sờ gia tăng, sưng, và một bờ cứng, nhô lên, có giới hạn rõ rệt là điển hình. Chẩn đoán dựa trên bệnh sử và hình dạng của ban. Điều trị khởi đầu có thể nội trú và gồm penicillin G tĩnh mạch (50.000 đơn vị/kg/liều mỗi 6 giờ) hay erythromycin (10 mg/kg/liều mỗi 6 giờ) ở bệnh nhân dị ứng với penicillin. Điều trị ngoại trú có thể gồm penicillin V bằng đường miệng (15 mg/kg/liều, 3 lần mỗi ngày), cephalexin (25mg/kg/liều, 3 lần mỗi ngày), eythromycin (15mg/kg/liều, 3 lần mỗi ngày, hay clindamycin (10 mg/kg/liều, 3 lần mỗi ngày). Cải thiện nhanh lâm sàng được dự kiến sau khi điều trị đã bắt đầu.

4. NHIỄM TRÙNG DO MYCOPLASMA
Những ban liên kết với nhiễm bởi mycoplasma xảy ra trong khung cảnh của một bệnh hô hấp cấp tính ở một đứa trẻ tuổi đi học (5-19 tuổi). Những triệu chứng liên kết điển hình là sốt, ho, đau họng, khó ở, đau đầu, ớn lạnh, và ban đỏ. Mycoplasma phải được nghi ngờ ở những trẻ tuổi đi học với viêm phổi và nổi ban. Ban xuất hiện trên thân mình và đỏ và dát sần. Cũng được thấy trong erythema multiforme và đôi khi trong hội chứng Stevens-Johnson

Điều trị với một kháng sinh macrolide bằng đường miệng như erythromycin (15 mg/kg mỗi liều, 3 lần mỗi ngày) hay azithromycin (10mg/kg một lần trong ngày 1 và 5mg/kg mỗi liều trong những ngày 2-5).

5. BỆNH TINH HỒNG NHIỆT (SCARLET FEVER)

Một ban đặc biệt được thấy trong bệnh tinh hồng nhiệt. Tác nhân điển hình là liên cầu khuẩn nhóm A beta-dung huyet (mới đây nhung liên cầu khuẩn nhóm C cũng được quy kết). Tinh hồng nhiệt điển hình xảy ra ở trẻ tuổi đi học và được chẩn đoán bởi sự hiện diện của viêm hầu xuất tiết (exudative pharyngitis), sốt, và ban điển hình. Những triệu chứng liên kết gồm đau họng, sốt, đau đầu, mửa, và đau bụng. Ban thường bắt đầu ở cổ, bẹn, và nách, nổi rõ ở các nếp gấp (đường Pastia). Ban đỏ và hình chấm, trắng khi đè, và cho một cảm giác như sờ tờ giấy nhám.Trong giai đoạn đầu của bệnh, lưỡi có một lớp phủ trắng qua đó nhô lên những nhú đỏ, phì đại (“white strawberry tongue”). Những đốm xuất huyết có thể được thấy trên khẩu cái mềm. Ban thường phát triển 1-2 ngày sau khi bệnh khởi đầu. Mặt bừng đỏ (facial flushing) và tái nhợt quanh miệng (circumoral pallor) là những dấu hiệu điển hình. Bong vảy (desquamation) xảy ra khi lành bệnh khoảng 2 tuần sau khi khởi đầu những triệu chứng.

Chẩn đoán thường được thực hiện trên cơ sở lâm sàng. Cấy họng cho thấy những liên cầu khuẩn beta dung huyết nhóm A hay những liên cầu khuẩn nhóm C. Điều trị với penicillin V (15mg/kg mỗi liều, 3 lần mỗi ngày) hay erythromycin (15 mg/kg mỗi liều, 3 lần mỗi ngày) ở bệnh nhân dị ứng với penicillin). Điều trị kháng sinh rút ngắn thời gian tiến triển của bệnh và làm giảm tỷ lệ sốt phong thấp.

II. NHIỄM DO RICKETTSIA
ROCKY MOUNTAIN SPOTTED FEVER (RMSF)

Tác nhân gây bệnh là Rickettsia rickettsii, được truyền bởi ve (tick). Những đặc điểm lâm sàng chinh là đau đầu, sốt, nhiễm độc, đau cơ, và ban. Bạn của RMSF xuất hiện vào ngày thứ hai hay thứ ba của bệnh. Những thương tổn ban đầu xuất hieno mắc cá chân và cổ tay và lan hướng tâm đến thân mình. Những lòng bàn tay và bàn chặn thường bị ảnh hưởng. Những thương tổn bắt đầu như những dát đỏ tái nhợt nhưng nhanh chóng trở thành dát sần (maculopapular) và đốm xuất huyết (petechial). Chẩn đoán và điều trị ban đầu dựa trên những tính chất lâm sàng. Những kháng sinh thích hợp để điều trị RMSF gồm tetracycline (10mg/kg mỗi liều; 4 lần môi ngày) ở những trẻ 8 tuổi hoặc hơn và chloramphenicol (15 mg/kg mỗi liều, 4 lần mỗi ngày). Tỷ lệ tử vong của RMSF là 3 đến 6% mặc dầu dược điều trị.

III. NHIỄM TRÙNG DO VIRUS
1. ENTEROVIRUS
Bao gồm trong nhóm này là coxsackie virus và echovirus có thể gây nên những biểu hiện lâm sàng khác nhau. Những nhiễm này thường xảy ra vào mùa hè và vào đầu thu. Cũng bao gồm trong nhóm này là những poliovirus. Nhiều nhiễm enterovirus thiếu những đặc điểm lâm sàng. Bệnh cảnh lâm sàng của một nhiễm enterovirus có thể bao gồm những bệnh sốt không đặc hiệu, những nhiễmđường hô hấp trên, viêm tuyến mang tai (parotitis), croup, viêm phế quản, viêm phổi, viêm tiểu phế quản, mửa, ỉa chảy, đau bụng, viêm gan, viêm tụy tạng, viêm kết mạc, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm tinh hoàn, viêm thận, viêm khớp, viêm màng não, và viêm não. Các ban của các nhiễm enterovirus cũng có thể có nhiều hình thái. Những ban này gồm có nổi dát (macular eruptions), ban đỏ dạng sởi (morbilliform erythema), các bóng nước, các đốm xuất huyết (pétéchies) và purpura, ban dạng rubéole (rubelliform rash), ban dạng roséole (roseola-like rash), và những ban dạng tinh hồng nhiệt (scarlatiniform rash).

Một trong những nhiễm trùng enterovirus thường xảy ra và có những đặc điểm phân biệt là hand-foot-and-mouth disease. Khởi đầu, bệnh nhân bị sốt, ăn mất ngon, khó ở, và đau miệng. Những thương tổn ở miệng xuất hiện vào những ngày thứ hai hoặc thứ ba của bệnh, tiếp theo sau là những thương tổn ở da. Những thương tổn miệng bắt đầu như là những mụn nước rất đau trên một nền đỏ, sau đó loét. Định vị điển hình của những thương tổn miệng là trên niêm mạc miệng, lưỡi, khẩu cái mềm, và lợi răng. Những thương tổn da bắt đầu như những sần đỏ biến đổi thành những mụn nước xám, nhiên hậu lành trong 7 đến 10 ngày. Những định vị điển hình của những thương tổn da gồm lòng bàn tay, bàn chân, và mông
Điều trị nhiễm enterovirus gồm điều trị triệu chứng đảm bảo cho nước đầy đủ, acetaminophen (15mg/kg/liều, mỗi 4 giờ nếu cần để trị sốt), những thuốc giảm đau trong miệng như magic mouthwash (một compounded suspendion 30 mL gồm 12,5 mg/5mL diphenhydramine liquid + 60 mL Mylanta + 4 g Carafate) đặt với những lượng nhỏ lên những thương tổn 3 lần mỗi ngày trước khi ăn.

2. ERYTHEMA INFECTIOSUM
Erythema infectiosum (cũng được gọi là căn bệnh thứ 5) là một bệnh sốt, thường xuất hiện vào mùa xuân, thường nhất gây bệnh cho những trẻ từ 5 đến 15 tuổi. Trong trường hợp điển hình, xuất hiện đột ngột một ban đỏ sáng trên má, gây nên “slapped-cheek appearance”. Những thương tổn quy tụ sát nhau, những sần nhỏ xíu trên một nền đỏ với các bờ hơi nhô lên. Các mí mắt và cằm không bị ảnh hưởng. Xanh tái quanh miệng (circumoral pallor) là dấu hiệu điển hình. Ban này nhạt màu bắt đầu từ ngày thứ tư đến thứ 5. Khi bệnh tiến triển, và 1 đến 2 ngày sau khi ban ở mặt xuất hiện, một ban đỏ dát hay dát sần không ngứa xuất hiện ở thân và các chi. Ban này có thể kéo dài một tuần và không ngứa. Khi ban nhạt màu, những thương tổn trở nên sáng ở trung tâm, để lại cho ban một hình dáng dentelle. Những lòng bàn tay và bàn chân hiếm khi bị ảnh hưởng.
Ban này có thể phát lại từng hồi trong những tuần sau khởi đầu của bệnh. Ban này có thể bị nặng thêm bởi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hay tắm nóng. Những triệu chứng liên kết gồm có sốt, khó ở, đau đầu, đau họng, ho, sổ mũi, nôn, mửa, ỉa chảy, và đau cơ. Không có điều trị đặc hiệu ngoài điều trị triệu chứng.

3. SỞI

Do tiêm chủng, sởi không còn thường gặp nữa. Những dịch địa phương xảy ra. Nhiễm myxovirus này xảy ra vào mùa đông và mùa xuân. Thời gian tiềm phục là 10 ngày.Trong trường hợp điển hình, một tiền chứng 3 ngày với những triệu chứng của đường hô hấp trên, tiếp theo bởi khó ở, sốt, sỗ mũi, viêm kết mạc, sợ ánh sáng và ho. Vẻ mặt bị ốm. Ngay trước khi nổi ban, những đốm Koplik, những đốm trắng nhỏ trên niêm mạc miệng, có thể thấy được. Những đốm này tạo nên hình dáng “những hạt cát”(grains of sand appearance) và là dấu hiệu đặc hiệu của bệnh sởi. Ban phát triển 14 ngày sau khi tiếp xúc với virus gây bệnh. Khởi đầu, phát triển một ban đỏ, dát sần, hóa trắng khi đè. Ban tiến triển từ đầu đến chân. Ban nhanh chóng kết hợp lại ở mặt. Thời gian của ban là khoảng 1 tuần. Khi ban biến mất, một màu nâu đồng có thể được thấy và bong vảy có thể xảy ra. Sởi là bệnh tự hạn chế. Điều trị có tính chất hỗ trợ.

4. BỆNH TĂNG BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN (INFECTIOUS MONONUCLEOSIS)

Tác nhân gây bệnh đối với tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn là Epsstein-Barr virus, và bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em và người trưởng thành trẻ. Những triệu chứng toàn thân gồm có sốt, khó ở, mệt, và đau họng. Hầu thường bị viêm vớidịch rỉ hiện diện.
Hạch bạch huyết ảnh hưởng những chuỗi cổ trước và sau nhưng có thể toàn thể. Một ban đỏ dát-sần toàn thể với những đốm xuất huyết được thấy ở 5% những bệnh nhân. Hầu hết tất cả những bệnh nhân, được điều trị với ampicillin hay những penicillin liên quan khác (thí dụ amoxicillin), phát triển một ban đỏ dát sần. Monospot test ít đáng tin cậy hơn ở những trẻ dưới 5 tuổi. Điều trị có tính chất hỗ trợ. Cần chú ý là lách to, xảy ra với tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Nếu một trẻ tham gia vào contact sport hay bị một chấn thương ở vùng hạ sườn trái của bụng, vỡ lách có thể xảy ra. Những trẻ với mononucleosis không được tham gia những hoạt động tiếp xúc (contact activities) cho đến khi được làm sáng tỏ bởi thầy thuốc gia đình của chúng.

5. BỆNH BAN ĐÀO (RUBELLA) (RUBÉOLE)

Mặc dầu bây giờ hiếm do được chủng ngừa, có thể thấy bệnh ban đào (rubella) (bệnh sởi Đức : german measles) ở thiếu niên thiếu nữ, điển hình vào mùa xuân. Thời kỳ tiềm phục là 12 đến 25 ngày. Những tiền triệu gồm có sốt, khó ở, đau đầu, đau họng, và những triệu chứng đường hô hấp trên. Ban phát triển dưới dạng những dát và sần hồng nhỏ, không đều ở mặt, sau đó lan lên cổ, thân mình, và cánh tay theo phân bố ly tâm. Ban kết hợp lại ở mặt khi đạt đến chi dưới và sau đó biến dần theo thứ tự khi nó xuất hiện. Nổi hạch vùng dưới chẩm và sau tai. Điều trị có tính chất hỗ trợ.

6. THỦY ĐẬU
Nhờ tiêm chủng, tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu đã giảm nhiều.Tác nhân gây bệnh là variella-zoster virus, một herpes virus. Bệnh điển hình xảy ra ở các trẻ dưới 10 tuổi nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh thủy đậu thường xảy ra nhất vào cuối đông và đầu xuân. Bệnh nhân rất dễ lây từ giai đoạn tiền triệu của bệnh đến khi các thương tổn đã đóng vảy. Ban bắt đầu dưới dạng những dát đỏ nhạt ở da đầu hay thân. Trong ngày đầu tiên, các thương tổn bắt đầu hóa thành những mụn nước và phát triển một nền đỏ, do đó gây nên dạng đặc trưng. Trong vòng vài ngày, những nhóm thương tổn phát triển, gây nên hình dạng nhiều giai đoạn phát triển khác nhau. Trong 1 đến 2 tuần kể tiếp, những thương tổn trở nên khô và đóng vảy. Ban thủy đậu điển hình lan theo hướng ly tâm (ra ngoài từ trung tâm). Lòng bàn tay và bàn chân không bị ảnh hưởng. Thường thấy sốt nhẹ, khó ở, và đau đầu nhưng nói chung là nhẹ. Điều trị chủ yếu là triệu chứng và gồm có diphenhydramine (1,25 mg/kg mỗi liều, mỗi 6 giờ nếu cần để trị ngứa) và acetaminophen (15 mg/kg mỗi liều, mỗi 4 giờ nếu cần để trị sốt). Mặc dầu không cần ở những trẻ trước đây khỏe mạnh, varicella-zoster immune globulin và acyclovir (10 mg/kg mỗi liều, 3 lần mỗi ngày) có thể cần đối với những trẻ bị suy giảm miễn dịch

7. ROSEOLA INFANTUM (EXANTHEM SUBITUM)
Roseola là một bệnh sốt cấp tính thông thường ở những trẻ em từ 6 tháng đến 3 năm và được nghĩ là được gây nên bởi herpes virus 6. Khởi đầu, roseola bắt đầu với một khởi đầu đột ngột, sốt cao trong 3 đến 5 ngày. Những triệu chứng liên kết là nhẹ và có thể bao gồm tình trạng bực bội khi sốt cao nhất, ho, sổ mũi, bỏ ăn, và đau bụng. Những cơn co giật do sốt có thể xảy ra. Khi sốt bắt đầu biến mất, những thương tổn riêng rẽ dát hay dát-sần màu hồng, hóa trắng khi đè xuất hiện. Những vùng điển hình nổi ban gồm có cổ, thân mình, và mông nhưng có thể bao gồm mặt và những phần gần của các chi. Điều trị nhằm vào triệu chứng.

IV. NGUYÊN NHÂN KHÔNG RÕ
1. BAN ĐỎ NÚT (ERYTHEMA NODOSUM) (ERYTHÈME NOUEUX)

Eythema Nodosum là một ngoại ban viêm (inflammatory exanthem) liên kết với các loại thuốc (thí dụ thuốc uống ngừa thai), sarcoidosis, nhiễm trùng bởi Yersinia, bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease), leukemia, viêm mạch máu, bệnh lao, các bệnh nấm, và nhiễm trùng liên cầu khuẩn. Những thương tổn của erythema nododum là những nốt phân biệt nhạy cảm đau có kích thước lên đến 5 cm trên cẳng chân và những chỗ nhô lên của cơ duỗi. Da nằm trên những thương tổn là đỏ, phẳng, và bóng. Không thấy loét. Những triệu chứng khác gồm có sốt, đau khớp, đau cơ, và mệt. Những thương tổn kéo dài vài tuần. Điều trị duy nhất là điều trị giảm đau.

2. BỆNH KAWASAKI

Bệnh Kawasaki (hội chứng da-niêm mạc hạch bạch huyết) là một bệnh viêm huyết quản toàn thân nguyên nhân không được biết rõ, thường xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi . Chẩn đoán tùy thuộc vào những dấu hiệu lâm sàng sau đây. Bệnh nhân phải có vài ngày sốt và căn bệnh không giải thích được bởi một quá trình bệnh được biết khác. Sau đó, 4 trong số 5 tiêu chuẩn phải được hội đủ :
(a) viêm kết mạc
(b) ban đỏ
(c) nổi hạch bạch huyết
(d) những biến đổi khẩu hầu, gồm có sung huyết hầu và các môi với những nhú lưỡi nổi bật (strawberry tongue) ; hay
(e) đỏ và phù chi !

Những hình dạng điển hình của ban được mô tả như là đỏ, dạng sởi (morbilliform), mày đay, dạng tinh hồng nhiệt (scarlatiniform), hay như ban đỏ đa dạng (erythema multiforme). Ban sàn hội âm (perineal rash) không phải là không thông thường. Những triệu chứng liên kết có thể gồm tăng bạch cầu , tăng acute-phase reactants (tốc độ trầm lắng và CRP), những trắc nghiệm chức năng gia tăng, viêm khớp, đau khớp, và dễ kích động. Ở giai đoạn sau của bệnh, những dấu hiệu gồm một sự gia tăng tiểu cầu, bong vảy các ngón tay và ngón chân, và phình động mạch vành. 1 đến 2% những bệnh nhân với phình động mạch vành phát triển chết đột ngột.

Điều trị gồm có tiêm tĩnh mạch gamma globulin và aspirin (25 mg/kg mỗi liều, 4 lần mỗi ngày). Sự sử dụng steroids còn tranh cãi

3. BỆNH VẨY CÁM HỒNG (PITYRIASIS ROSEA)

Bệnh vẩy cám khồng được thấy một cách đặc trưng ở những trẻ em tuổi học đường và những người trưởng thành trẻ vào mùa xuân và mùa đông. Bệnh vẩy cám hồng không có vẻ xuất hiện thành dịch bệnh và không lây nhiễm. Ban tiến triển trong nhiều tuần. Ban bắt đầu với một herald patch trên thân mình, nghĩa là một thương tổn đỏ với một bờ nhô lên. 1 đến 2 tuần sau, một sự nổi lan rộng trên thân mình của những mảng dát-sần hình bầu dục màu hồng theo các xương sườn (“Chrismas tree distribution”). Có thể có thương tổn niêm mạc. Bệnh vẩy cám hồng kéo dài 3 đến 8 tuần. Trắc nghiệm tìm bệnh giang mai thứ phát thường được thực hiện bởi vì giang mai thứ phát có thể xuất hiện như bệnh vẩy cám hồng. Điều trị triệu chứng và gồm có diphenydramine (1,25 mg/kg mỗi liều, mỗi 6 giờ nếu cần để trị ngứa.

Reference :
Emergency Medicine Manual by O. John Ma, MD & David M.Cline, MD

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2022)