CHƯƠNG XX
VAI TRÒ CỦA CHỤP HÌNH ẢNH TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
(PLACE DE L’IMAGERIE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT TRAUMATISÉ)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN I
I. NHẬP ĐỀ
Trong các nước tây phương, những chấn thương là nguyên nhân chính gây tử vong đối với những người dưới 44 tuổi. Những cải thiện trong những kỹ thuật chụp hình ảnh trong 20 năm qua đã biến đổi sâu đậm quan niệm xử trí bệnh nhân đa chấn thương. Trước sự sẵn sàng thường quy của chụp hình ảnh bằng scanner hay siêu âm, ngoại khoa thường là phương tiện chẩn đoán và điều trị duy nhất, với hệ lụy những can thiệp đôi khi không thích đáng.
Tỷ lệ tử vong ban đầu của những bệnh nhân đa chấn thương nặng vẫn thường liên kết với một chấn thương sọ hay với choáng xuất huyết. Những bệnh nhân này cần một xử trí nhiều chuyên khoa và sự nhờ đến chụp hình ảnh là thiết yếu và không thể tránh được. Nguyên tắc cơ bản của điều trị là thực hiện một cầm máu ngoại khoa hay bằng embolisation (qua một động tác radio-intervention), càng nhanh càng tốt, và sau đó tiếp tục bilan toàn bộ và nhanh chóng để phát hiện những thương tổn khác không trực tiếp gây chết người. Nhiều kỹ thuật chụp hình ảnh co sẵn để sử dụng, nhưng nên tổ chức chúng theo thứ bậc để chọn lựa đúng không những kỹ thuật thích hợp, mà còn lúc thực hiện nó ; vào bất cứ lúc nào điều chủ yếu là đảm bảo sự an toàn của bệnh nhân.
II. BILAN KHỞI ĐẦU KHI THỰC HIỆN BILAN SƠ CẤP
Bilan sơ cấp được thực hiện tức thời, ngay khi bệnh nhân đến, trong phòng chống choáng. Như đã nói rõ chi tiết, bilan này có mục đích phát hiện tức thời một thương tổn có tiềm năng nhanh gây tử vong, theo algorithme ABCDE : ngay khi nhận biết một thương tổn như thế, một can thiệp cấp cứu được đòi hỏi để điều chỉnh tình hình. Ngoài sự xử trí đường hô hấp, những động tác cấp cứu và thiết yếu này là dẫn lưu một tràn dịch đè ép trong ngực, mở bụng hay mở ngực cầm máu (thoracotomie d’hémostase) và một contention externe một gãy xương chậu xuất huyết, tiếp theo sau hay không một embolisation các động mach chậu bị thương tổn.
Bilan khởi đầu này, được thực hiện trong những phút đầu tiên sau khi bệnh nhân đến, bao gồm một X quang ngực và xương chậu tư thế thẳng và một siêu âm bụng đánh giá nhanh (PREP hay FAST). Những thăm dò này được thực hiện ở phòng chống choáng, trên brancard và không cử động bệnh nhân chấn thương, đồng thời với những động tác điều trị hay chẩn đoán khác hay đồng thời với sự tiếp tục của bilan thứ cấp.
1. CHỤP PHIM NGỰC TƯ THẾ THẲNG
Đó là một phim chụp đơn giản tư thế thẳng, trước-sau, thường với bệnh nhân nằm, được thực hiện với X quang di động (radiographie mobile).
Phim chụp này không bao giờ là một bilan thương tổn đầy đủ nhưng chỉ là một examen de débroullage, đôi khi khó lý giải. Chất lượng của thăm dò thường kém, nhưng nó chỉ nhằm trả lời một câu hỏi duy nhất : Có một tràn khí màng phổi cần một dẫn lưu ngực cấp cứu hay không, Tính nhạy cảm và đặc hiệu của thăm dò này là thấp.Tuy nhiên, mặc dầu thăm dò này chỉ đưa đến một quyết định hay một động tác điều trị tức thời trong khoảng 20% các trường hợp, nói chung đó là những quyết định thích đáng.
Nhiều thương tổn trầm trọng có thể được chẩn đoán : ngoài một tràn khí màng phổi quan trọng, thậm chí dưới áp lực,
ta có thể chẩn đoán một tràn máu màng phổi (hémothorax),
những đụng dập phổi (contusion pulmonaire),
thậm chí những dấu hiệu gợi ý tách thành động mạch chủ (dissection aortique)
hay tràn dịch màng ngoài tim.
Tuy nhiên phải dè chừng những giải thích lầm lẫn, thí dụ đứng trước một hình ảnh opacité complète một phần dưới của phổi : xẹp phổi hoàn toàn (atélectasie complète) ? vỡ cơ hoành ? tràn máu màng phổi ? Dĩ nhiên sự xử trí sẽ khác nhau và một dẫn lưu ngực có thể, trong hai trường hợp đầu, sẽ là tai họa.
Một thăm dò bổ sung bằng siêu âm sẽ cho phép phân biệt những thương tổn khác nhau này.
Do hiệu năng kém của thăm dò này, nên vài người không chủ trương chụp một cách thường quy, nhưng dành nó cho những bệnh nhân đa chấn thương, nghĩa là với một thăm khám lâm sàng bất thường hay nếu tình trạng huyết động bị xáo trộn hay nên bệnh nhân bị nội thông khí quản. Trong những trường hợp khác, với một bệnh nhân ổn định, scanner sẽ có thể được thực hiện và sẽ cung cấp những thông tin chính xác hơn nhiều.
2. CHỤP KHUNG CHẬU TƯ THẾ THẲNG
Đó cũng là chụp tư thế thẳng, trước sau, với nạn nhân nằm ngửa, được thực hiện ngay sau khi chụp phim ngực. Tính nhạy cảm kém nhưng gia tăng khi thăm khám lâm sàng khung chậu bất bình thường hay khi bệnh nhân có huyết động không ổn định. Trước một choáng xuất huyết không tìm thấy giải thích bụng-ngực nhưng trước sự hiện diện của một gãy xương nặng của khung chậu, chụp X quang này cho phép xét đến một artériographie để embolisation. Chính vì vậy, chụp X quang khung chau, mặc dầu đơn giản và nhanh, có thể được thực hiện cho những trường hợp chính xác này và không được thực hiện một cách thường quy. Nếu cliché cho thấy một gãy xương chậu, một contention externe phải được thực hiện tức thời.
Khi không có gãy xương chậu, thăm dò cho phép thông tiểu ở người đàn ông, mà không có nguy cơ làm nặng những thương tổn của niệu đạo.
3. SIÊU ÂM BỤNG : PROTOCOLE PREP
Siêu âm bụng đã trở thành examen de référence để chẩn đoán tràn máu phúc mạc và nó đã dần dần thay thế ponction-dialyse péritonéale. Siêu âm bụng cho phép tìm kiếm một tràn dịch trong xoang phúc mạc và định lượng sơ tầm quan trọng của nó.
Khi khám ở một bệnh nhân chấn thương và hạ huyết áp, siêu âm có thể nhận diện những bệnh nhân cần một can thiệp cầm máu tức thời, mà không cần nhờ đến những thăm dò khác.Trong cấp cứu, sự chính xác chẩn đoán nguồn gốc tràn máu phúc mạc (lách, gan, khác ?) không đủ, nhưng chẩn đoán chính xác này được thực hiện trong khi mở bụng (laparotomie). Chủ yếu chính dựa trên kết quả của siêu âm bụng mà quyết định mở bụng tức thời (laparotomie immédiate) phải được thực hiện. Nếu khoa cấp cứu phải đương đầu với nhiều bệnh nhân, siêu âm có thể giúp xác định ở bệnh nhân nào một can thiệp phải được ưu tiên. Tùy theo kết quả và tính ổn định của bệnh nhân, siêu âm sẽ được bổ sung về sau bằng sự thực hiện một scanner.
Hiệu năng của thăm dò này là rất tốt với một độ nhạy cảm, theo những công trình nghiên cứu, giữa 86% và 94% và một độ đặc hiệu 98% để phát hiện một thương tổn trong bụng. Tính thích đáng chẩn đoán là tốt, ngay cả đối với những thăm dò được thực hiện bởi những người không phải radiologue. Những dương tính giả thường hợp với những ascite có trước chấn thương, những tràn dịch chậu ít quan trọng ở phụ nữ trẻ hay những tràn máu phúc mạc do suffusion của một tràn máu hậu phúc mạc khi gãy xương chậu nặng.
Dầu cho nó được thực hiện như thế nào và dầu cho người thực hiện là ai, siêu âm, chỉ một mình nó, không cho phép trong bất cứ trường hợp nào loại bỏ một thương tổn trong bụng có tiềm năng gây chết người. Sự sử dụng tốt của nó tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân.
– Hoặc bệnh nhân không ổn định : tính đặc hiệu cao của siêu âm cho phép thiết đặt thăm dò này như là cách chọn lọc ban đầu để đưa bệnh nhân vào phòng mổ trên cơ sở của sự khám phá hay không dịch trong phúc mạc.
– Hoặc bệnh nhân ổn định : tùy theo cơ chế thương tổn hay sự hiện diện của những thương tổn ngoài bụng, một scanner sẽ cần thiết và sẽ có thể được sử dụng không cần một siêu âm trước đó.
Siêu âm là thăm dò X quang ưu tiên một khi thực hiện bilan sơ cấp của một bệnh nhân chấn thương không ổn định.
Scanner là thăm dò X quang không thể tránh được để thực hiện bilan thứ cấp của một bệnh nhân đa chấn thương, được điều trị ổn định hay trong tình trạng ổn định.
4. SỬ DỤNG BỒ SUNG CỦA SIÊU ÂM
Nếu một máy siêu âm có sẵn để sử dụng, cũng như năng lực của một người sử dụng, siêu âm có thể cho phép đặt những chẩn đoán rất quan trọng khác ở một bệnh nhân chấn thương : một examen pleuro-pulmonaire cho phép xác nhận một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi. Đó là một thăm dò nhạy cảm hơn và đặc hiệu hơn chụp X quang ngực.
Cũng vậy, một siêu âm của ngoại tâm mạc bằng đường dưới xương ức cho phép, một cách nhanh chóng và đáng tin cậy, loại bỏ một tamponnade péricardique.
Siêu âm qua thực quản (ETO : échographie transoesophagienne) thường cũng rất hữu ích, đặc biệt đối với những bệnh nhân trong tình trạng choáng nặng và đối với những chấn thương ngực nghiêm trọng, bởi vì ETO cho những thông tin thiết yếu. Dĩ nhiên nó cho phép tìm kiếm một tràn dịch màng ngoài tim (tràn máu ngoại tâm mạc), nhưng cũng đánh giá không chậm trễ thể tích máu của bệnh nhân, tìm kiếm một đụng dập cơ tim và một vỡ eo động mạch chủ.
Một doppler qua sọ cho phép nhìn thấy một sự bất đối xứng của các động mạch não trung, điều này cho phép gợi lên một tách thành động mạch cảnh hay một thương tổn khu trú ngoại thần kinh (máu tụ ngoài hay dưới màng cứng). Một siêu âm của dây thần kinh thị giác có thể cho thấy những dấu hiệu gợi một tăng áp lực nội sọ.
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/5/2018)
Tiếng sông Hương 