Xử trí sớm bệnh nhân chấn thương nặng (Chương 9, Phần 6) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG IX
CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMA CRÂNIEN)

Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique

PHẦN VI

X. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Ở GIAI ĐOẠN SỚM
Những chỉ định ngoại thần kinh chính thức của chấn thương sọ nặng là :
– lấy đi càng sớm càng tốt máu tụ ngoài màng cứng triệu chứng (hématome extradural symptomatique) dầu cho định vị của nó ở đâu.
– lấy đi khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính (hématome sous-dural aigu) quan trọng (bề dày > 5 mm với lệch đường chính diện trên 5 mm) ;
– dẫn lưu tràn dịch não cấp tính (hydrocéphalie aigue)
– cắt lọc và đóng tức thời các gãy xương lún hở (embarrure ouverte)
Máu tụ trong não (hématome intracérébral) hay dập não xuất huyết (contusion hémorragique) với một thể tích trên 15 ml, với đường chính diện bị lệch trên 5 mm và oblitéraion des citernes của đáy não, phải được lấy đi càng sớm càng tốt.
Gãy lún kín đè ép (embarrure fermée compressive) (bề dày > 5mm, tác dụng khối (effet de masse) với đường chính diện xê dịch trên 5mm) phải được mổ.
Trong tất cả các trường hợp, mở hộp sọ (volet) được ưa thích hơn khoan thăm dò (trou de trépan đơn thuần).
Dẫn lưu dịch não tủy từ các não thất có thể tích bình thường hay nhỏ dường như hữu ích trong giai đoạn cấp tính của chấn thương sọ để kiểm soát tăng áp suất nội sọ.
Lobectomie có thể được ưa thích hơn là mổ lấy đi một máu tụ hay một đụng dập (với điều kiện chỉ thực hiện trên vùng bị chấn thương, nơi xuất huyết).
Craniectomie décompressive dường như hữu ích ở giai đoạn cấp tính của chấn thương sọ nặng trong những tình huống cực kỳ của tăng áp suất nội sọ không kiểm soát được.
Đo PIC là một hỗ trợ để quyết định những chỉ định ngoại thần kinh này.

XI. VÀI LỜI GIẢI THÍCH RÕ ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẢI NGOẠI KHOA.
Phần lớn những điểm chính đã được nêu lên nhưng do tính chất thiết yếu của chúng, không phải là thừa khi lặp lại ở đây. Thật vậy phương pháp điều trị tăng cường các chấn thương sọ đã cho phép làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 50% trong những năm 70 xuống 30% hiện nay. Mục đích chủ yếu của điều trị là tránh những thương tổn thứ phát và điều đó được thực hiện bằng cách đặt neurone trong một môi trường tối ưu nhằm cho phép nó phục hồi chức năng bình thường. Những loại thuốc khác nhau hiện đang được nghiên cứu để kiểm tra tính chất bảo vệ thần kinh của chúng nhưng đến nay không có một loại thuốc nào được khuyên sử dụng một cách thường quy.
Sự sử dụng mannitol hay tăng thông khí (hyperventilation) được thực hiện lý tưởng với ý kiến của thầy thuốc ngoại thần kinh được tiếp xúc : đó là những phương tiện trong lúc chờ đợi, trước khi thực hiện động tác ngoại thần kinh.
A. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
1. Những biện pháp chung
a. Tư thế của bệnh nhân
Lợi ích của việc đặt tư thế của bệnh nhân, với nâng cao đầu, mới đây đã được xét lại. Đối với những bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ, ta có thể đề nghị nâng cao đầu (từ O đến 30 độ) (tư thế Trendelenbourg đảo ngược) và đánh giá sự đáp ứng với trắc nghiệm này. Áp lực tưới máu não (pression de perfusion cérébrale) có thể bị ảnh hưởng, đặc biệt nếu đầu được nâng cao với một góc hơn 30 độ.
b. Ngăn ngừa giảm oxy mô (hypoxie)
Não có thể chịu những tổn hại không thể hồi phục sau chỉ 4 đến 6 phút không có oxy (anoxie cérébrale). Những công trình nghiên cứu cũng đã chứng minh ảnh hưởng quan trọng của một SpO2 dưới 90% ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ. Một số đáng kể những bệnh nhân bị chấn thương sọ không được hồi sức một cách thích đáng trên thực địa. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng một số quan trọng những nạn nhân chấn thương sọ có một SpO2 giảm hay không thích đáng, trong nhiều trường hợp điều này khó nhận biết trên phương diện lâm sàng, trừ phi được đo bằng oxymètre de pouls.
Trong y liệu không có sự xác định những mục tiêu và những lợi ích của sự tối ưu hóa PaO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Tuy nhiên vai trò có hại được biết rõ của giảm oxy đủ để biện minh cho việc duy trì một PaO2 ít nhất trên 60mmHg (SaO2 > 90%)
c. Phòng ngừa tăng thán huyết (hypercapnie)
Tăng thán huyết, do làm tăng cao lưu lượng và thể tích máu não, có thể gây nên một sự gia tăng của áp lực nội sọ. Do đó ta chấp nhận rằng tình trạng tăng thán huyết phải được ngăn ngừa trong trường hợp tăng áp lực nội sọ.
Tăng thán huyết có thể là hậu quả của tăng thông khí (hyperventilation) do nhiều yếu tố, kể cả ngộ độc bởi các chất ma túy hay rượu và những rối loạn hô hấp bất thường được quan sát ở những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ. Tăng thán huyết gây giãn mạch máu não khả dĩ làm gia tăng thêm nữa áp lực nội sọ.
d. Duy trì thể tích máu (volémie)
Mặc dầu không có bằng cớ chính thức về tính hiệu quả của nó, vai trò có hại của giảm huyết áp đã được biết rõ và do đó cần duy trì một thể tích máu bình thường (normovolémie.)
e. An thần và curarisation
An thần (sédation) thường là một trong những vũ khí đầu tiên để chống lại tăng áp lực nội sọ. An thần có nhiều mục tiêu : tránh những stimulations nociceptives liên kết với nội thông khí quản, thông khí và những động tác điều trị. Những stimulation nociceptive này chịu trách nhiệm một sự tăng cao của áp lực nội sọ. Vậy cần phối hợp một thuốc ngủ với một morphinique. Trong số những thuốc ngủ, midazolam được sử dụng nhiều nhất. Propofol có thể được đề nghị nếu sự an thần được dự kiến chỉ trong thời gian ngắn. Thuốc giảm đau morphinique được sử dụng nhiều nhất là sufentanil.
An thần ai ? : những chấn thương sọ có một score de Glasgow dưới 8.
Cũng vậy, curarisation thường được sử dụng, nhưng điều này chỉ xảy ra en deuxième intention. Curarisation được dành cho những trường hợp khi sự an thần không đủ, đặc biệt đối với những thương tổn hô hấp nghiêm trọng.
2. Những biện pháp đặc hiệu
a. Dẫn lưu dịch não tủy
Dẫn lưu dịch não tủy, khi ống dẫn não thất (cathéter ventriculaire) được đặt, được chấp nhận như biện pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên của tăng áp lực nội sọ. Không có một công trình nghiên cứu nào phát hiện một tác dụng có hại của dẫn lưu não thất để điều trị tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ.
b. Liệu pháp thẩm thấu và lợi tiểu.
Những khuyến nghị hiện nay đều kết luận về tính hiệu quả của mannitol trong việc làm giảm áp lực nội sọ và xác định sự cần thiết sử dụng nó trong những chấn thương sọ nặng. Đó là một thuốc lợi tiểu thẩm thấu (diurétique osmotique) làm giảm áp lực nội sọ bằng hai đường khác nhau : một tác dụng sớm bằng cách làm dễ lưu lượng máu não nhờ biến đổi kích thước và khả năng biến dạng (déformabilité) của các hồng cầu. Sau đó, đó cũng là làm giảm dung lượng nước trong não bằng cách tạo nên một gradient thẩm thấu và một chuyển động dịch giữa mô não và máu.
Vài điều giải thích rõ cần nêu ra : osmolarité phải được kiểm soát chặt chẽ và duy trì dưới 320 mOsm/ và tình trạng giảm thể tích máu phải được tuyệt đối ngăn ngừa, phải được tìm kiếm và điều trị nhanh chóng. Khuyên nên đặt ống thông tiểu. Các tác giả khuyên tiêm tĩnh mạch trực tiếp với liều lượng 0,25 đến 1g/kg. Trên thực tiễn, ta có thể ghi nhớ bolus đầu tiên 0,5 g/kg, hoặc 175 ml dung dịch mannitol 20% ở một người trưởng thành 70 kg. Chỉ định của điều trị này là một tăng áp lực nội sọ (> 20 đến 25 mmHg), được đo khi xuất hiện những dấu hiệu tụt kẹt hay tình trạng thần kinh gia trọng không thể quy cho một nguyên nhân toàn thân.
Còn về những thuốc lợi tiểu, việc sử dụng chúng phải được giới hạn cho những tình huống tăng thể tích máu (hypervolémie) hay tăng gánh nước-muối (surcharge hydrosodée). Dẫu sao nên tránh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie) làm gia tăng nguy cơ hạ huyết áp. Tình trạng giảm thể tích này với hạ huyết áp có thể xảy ra trong trường hợp phối hợp furosemide và mannitol, điều này tốt nhất là nên tránh. Sự sử dụng các soluté hypotonique (dung dịch glucose) bị cấm chỉ, bởi vì chúng làm gia trọng phù não và làm gia tăng áp lực nội sọ.
Dung dịch muối ưu trương (sérum salé hypertonique) mới đây đã được đề nghị, dưới dạng bolus hay tiêm truyền chậm NaCl 7,5%. Dung dịch này thường được liên kết với colloide. Tuy nhiên ở giai đoạn này ta không thể kết luận về chỉ định của loại điều trị này trong tăng áp lực nội sọ của chấn thương sọ. Cần những công trình nghiên cứu bổ sung.
c. Tăng thông khí (hyperventilation)
Nếu không có tăng áp lực nội sọ, một tăng thông khí mãn tính và sâu (PaCO2 < hay = 25mmHg) cần phải tránh sau một chấn thương sọ nặng. Tăng thông khí dự phòng mức độ trung bình (PaCO2 < hoặc = 35 mmHg) phải tránh trong 24 giờ sau chấn thương sọ nặng bởi vì làm phương hại sự tưới máu não vào lúc mà lưu lượng máu não đã giảm.
Tăng thông khí có thể cần thiết trong vài giờ khi xảy ra một sự suy thoái thần kinh đột ngột hay lâu hơn trong trường hợp tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với những biện pháp đầu tiên.
Thật vậy nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự gia trọng của tiên lượng trong trường hợp tăng thông khí không suy nghĩ.

Để tránh sự tăng thông khí và giảm thán huyết có hại này, sai lầm thường xảy ra khi xử trí ban đầu, nhất là trong giai đoạn tiền bệnh viện, (thông khí bằng tay thường quá mạnh !), sự sử dụng capnométrie phải được khuyến khích.

B. BARBITURIQUES
Người ta đã cho thấy rằng tăng áp lực nội sọ được làm hạ một cách hiệu quả bằng một điều trị với pentobarbital và điều đó kèm theo một tỷ lệ tử vong giảm trong nhóm tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với những điều trị tích cực trước đó. Việc sử dụng barbiturique được dành cho môi trường soins intensifs và cần một sự theo dõi huyết động thích đáng.
C. CORTICOIDES
Điều này được xác nhận rõ bởi công trình nghiên cứu CRASH mới đây : không có vị trí trong giai đoạn cấp tính của một chấn thương sọ đối với các corticoides
D. NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÁC
1. GÂY CAO HUYẾT ÁP, VASOPROCESSEURS
Không có khuyến nghị nhưng một công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự cải thiện đáng kể của tỷ lệ tử vong bởi một chiến lược điều trị dựa trên sự tăng cao hệ thống áp lực tưới máu não trên 70 mmHg, kể cả bằng những thuốc tăng áp mạch (phényléphrine, noradrénaline). Cần dành cho USI
2. GIẢM THÂN NHIỆT CÓ LỢI KHÔNG ?
Điều trị này còn đang trong vòng thí nghiệm và hiện chưa thể khuyến nghị.
Mặc dầu đầy hứa hẹn với những công trình nghiên cứu đầu tiên về vấn đề này, nhưng vai trò có lợi của hạ thân nhiệt trong sự cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân bị một chấn thương sọ-não không được công nhận. Việc sử dụng nó phải được đánh giá cẩn thận và tiến hành trong khung cảnh của một protocole de recherche được xác lập trước. Những kết luận mới nhất dường như chỉ rằng những bệnh nhân bị chấn thương sọ-não nặng và ở trong tình trạng hạ thân nhiệt lúc đến bệnh viện, không được sưởi nóng một cách tích cực. Trái lại, những kết luận dường như chỉ rằng hạ thân nhiệt nhân tạo (hypothermie artificielle) không cải thiện tương lai của những bệnh nhân này.
E. AN THẦN VÀ CURARISATION BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ
An thần được chủ trương ngay khi xử trí ban đầu những trường hợp chấn thương sọ nặng. Các mục tiêu của an thần gồm có :
– kiểm soát triệu chứng tình trạng kích động, sự tăng trương lực (hypertonie) và những rối loạn thực vật.
– giảm đau và làm dễ công tác điều trị ;
– thích ứng với thông khí cơ học.
Việc nắm vững những yếu tố này góp phần vào sự ổn định tình trạng huyết động não bộ và vào sự duy trì cân bằng giữa cung và cầu oxy của não bộ.
Việc chọn lựa thuốc được thực hiện sau khi đã đánh giá bệnh nhân, đồng thời dựa trên một kiến thức tốt về dược học của các loại thuốc được sử dụng. Điều quan trọng là tránh làm trụt huyết áp, mục tiêu là gìn giữ một huyết áp tâm thu ít nhất trên 90mmHg.
Sự an thần thường phối hợp benzodiazépine và morphomimétique. Đặc biệt, midazolam (Dormicum) với liều tấn công từ 1 đến 5mg, rồi tiêm truyền từ 1 đến 20 mg/giờ. Morphinique được sử dụng có thể là sufentanyl (bolus 1mcg/kg rồi truyền tĩnh mạch 0,3mcg/kg/giờ).
Chỉ định đặc hiệu duy nhất của curarisation ở người bị chấn thương sọ nặng là kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ, do một sự thích ứng kèm với máy thở mặc dầu một sự an thần tối ưu.
F. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
1. Những chỉ định của thông khí cơ học
Những tác dụng có hại của giảm oxy mô sau một chấn thương sọ nặng đã được xác lập rõ. Có nhiều nguyên nhân détresse respiratoire aigue sau chấn thương sọ nặng. Nội thông khí quản cho phép duy trì sự thông thương đường khí, đồng thời tránh nguy cơ hít dịch dạ dày. Thông khí cơ học, có thể được phối hợp với một an thần, cho phép kiểm soát thông khí phế bào và oxygénation bệnh nhân.
2. Những mục tiêu của thông khí cơ học
a. PaO2 tối ưu.
Giảm oxy huyết, có nghĩa là apnée hay xanh tía trên hiện trường, hay PaO2 60mmHg, phải được tránh hay điều chỉnh tức thời. Tuy nhiên không có một công trình nghiên cứu nào cho phép xác định mức tối ưu của PaO2 sau chấn thương sọ nặng.
b. PaCO2
Nếu không có tăng áp lực nội sọ, tăng thông khí sâu và kéo dài (PaCO2 </= 25mmHg) phải tránh sau chấn thương sọ nặng. Tăng thông khí vừa phải dự phòng (PaCO2 </=35) phải tránh trong 24 giờ đầu sau chấn thương sọ nặng, bởi vì nó làm phương hại sự tưới máu não vào một lúc mà lưu lượng máu não đã bị giảm.
Tăng thông khí có thể cần thiết trong vài giờ khi xuất hiện một sự suy sụp thần kinh đột ngột, hay trong những thời gian dài hơn trong trường hợp tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị phối hợp an thần, curarisation, dẫn lưu dịch não tủy và mannitol.Trong trùong hợp PaCO2 < 30 mmHg được xét là cần thiết, monitorage SjO2, DavO2 não hay DSC có thể giúp phát hiện sự xuất hiện của một thiếu máu cục bộ não
3. Những cách thức kỹ thuật
Nhiều công trình nghiên cứu nhấn mạnh những tác dụng của hút khí quản (aspiration trachéale), cần thiết ở những bệnh nhận được nội thông và thông khí, nhấn mạnh áp lực nội sọ và/hoặc áp lực tưới máu não. Điều đó được gây nên bởi hai cơ chế : một đáp ứng tại chỗ với kích thích khí quản gây nên một phản xạ ho, và một đáp ứng trung ương với sự gia tăng của hoạt động chuyển hóa não khi kích thích khí quản. Nên préoxygéner trước đồng thời tránh tăng thông khí và hạn chế thời gian hút ở mức 10 giây, mà không vượt quá hai lần đưa vào sonde d’aspiration
PEEP có thể được đề nghị trong trường hợp hypoxémie réfractaire ở những bệnh nhân nạn nhân chấn thương sọ nặng, ngay cả trước sự hiện diện của một tăng áp lực nội sọ, với điều kiện kiểm soát những biến thiên của PaCO2 và của HA, có thể được liên kết
G. VỊ TRÍ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG CO GIẬT DỰ PHÒNG
Sự phòng ngừa một cách hệ thống các co giật muộn (crises convulsives tardives) (xảy ra ít nhất 7 ngày sau chấn thương sọ) bởi phénytoine, carbamazépine hay phénobarbital không được khuyến nghị.
Không có một dữ kiện khoa học nào chứng tỏ rằng sự phòng ngừa các cơn co giật sớm (7 ngày đầu sau chấn thương sọ) cải thiện tiên lượng.
Tuy nhiên, việc cho phòng ngừa các thuốc chống động kinh có thể hữu ích ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Những yếu tố nguy cơ của các co giật sau chấn thương sớm gồm có :
– một GCS dưới 10
– sự hiện diện của dập vỏ não (contusion corticale), lún xương, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, vết thương xuyên thấu sọ (plaie pénétrante cranienne) ;
– sự xuất hiện co giật trong 24 giờ đầu.
Phénytoine (Diphantoine cps 100mg, Epanutin cps 100mg) và carbamazépine (Tégrétol cps 200 et 400mg) cũng như Dépakine hiệu quả để ngăn ngừa những động kinh sớm sau chấn thương. Không có dữ kiện về vai trò của an thần bởi benzodiazépines trong bối cảnh này.

XII. LIÊN LẠC VỚI THẦY THUỐC NGOẠI THẦN KINH VÀ CHUYỂN BỆNH NHÂN NHƯ THẾ NÀO
Khi thầy thuốc ngoại thần kinh được liên lạc, nhiều sai lầm do thiếu thông tin thích đáng đã xảy ra. Điều chủ yếu là truyền đạt bệnh cảnh hoàn toàn, điều này sẽ cho phép thầy thuốc ngoại thần kinh quyết định, sau khi xem xét bệnh cảnh, sự cần thiết phải chuyển và sự can thiệp phải hoạch định.
Để giúp chuyển các dữ kiện, một fiche đặc biệt có thể được thực hiện và điền vào trước khi tiếp xúc với thầy thuốc ngoại thần kinh. Sau đây là một thí dụ.
Khi score de Glasgow được sử dụng, nó phải được phân tích thành ba thành phần của nó hơn là chỉ cho tổng số.
Nếu chuyển, sự chuyển này phải được thực hiện trong những điều kiện nghiêm túc và an toàn.
1. Cần thông báo trước khi khởi hành :
– một người hữu trách được biết trong bệnh viện chuyển và trong bệnh viện nhận (hôpital receveur).
– những guidelines được biết và được tuân theo để chuyển cấp cứu
– tất cả hồ sơ kèm theo, cũng như một tờ giấy tóm tắt.
2. Cần một hồi sức thích đáng và ổn định trước khi chuyển
– tất cả bệnh nhân được hồi sức và ổn định hoàn toàn.
– tất cả bệnh nhân mất tri giác được nội thông khí quản và thông khí nhân tạo
– nếu được nội thông khí quản, họ phải được an thần và làm liệt một cách đúng đắn
– một truyền dịch thích đáng được thiết đặt
– mọi nguồn xuất huyết được điều chỉnh trước khi chuyển.
3. Cần monitoring thích đáng trước khi chuyển :
– Điện tâm đồ
– TA invasive
– TA non invasive trong trường hợp có vấn đề
– Pulse oxymétrie
– Capnographie
4. Cần một staff compétent trong khi chuyển
– thầy thuốc có năng lực với đào tạo đủ
– y tá có năng lực và quen với loại bệnh nhân này

Référence : – Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/11/2017)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s