Cấp cứu nhi khoa số 11 – 12/2010

CẤP CỨU NHI KHOA SỐ 11
Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu

TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA (ACUTE UPPER AIRWAY OBTRUCTION IN PEDIATRICS)

1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG ?
Tắc đường hô hấp trên (upper airway obstruction) là một nguyên nhân thông thường của những thăm khám của phòng cấp cứu nhi đồng, chiếm khoảng 15% tất cả những trường hợp bệnh nặng. Những nguyên nhân nhiễm trùng chịu trách nhiệm 90%, với viêm tắc thanh quản (croup) do virus chiếm 80%. Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) chiếm 5% các trường hợp nặng. Những nguyên nhân quan trọng khác gồm có những tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn khác : viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis), nhiễm trùng khoang sau hầu (retrophanryngeal space infections), bệnh lý hạch hạnh nhân (tonsillar pathology), áp xe quanh hạch hạnh nhân (peritonsillar abscesses), bệnh bạch cầu đơn nhân (mononucleosis), và bệnh bạch hầu (diphtheria), ngày nay hiếm xảy ra ở Hoa Kỳ. Những nguyên nhân do chấn thương cũng phải được xét đến, gồm các dị vật, chấn thương ngoài ở cổ, bỏng, và những nguyên nhân do thầy thuốc (ví dụ sau khi đặt ống nội thông khí quản). Những nguyên nhân bẩm sinh phải được xét đến nơi những nhũ nhi nhỏ. Những nguyên nhân ít thông thường hơn là các khối u, và phù xảy ra sau phản ứng phản vệ.
2/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG
Những nguyên nhân của tắc đường hô hấp trên

  Căn nguyên
Lứa tuổi
Lứa tuổi
Nhiễm độc
Chảy nước dãi
Chảy nước dãi
viêm tắc thanh quản
Parainfluenza
6tháng-3 tuổi Tiền triệu NTDHHT Nhẹ
Không có Mist, steroids, epinephrine khí dung
Viêm nắp thanh quản H. Influenzae 3-7 tuổi Cấp tính Rõ rệt Thường có Xử trí đường dẫn khí, kháng sinh
Áp -xe sau hầu
Nhiều vi khuẩn : vi khuẩn ky khí Nhũ nhi đến 6 tuổi NTDHHT, đau họng Thay đổi
Thay đổi
Kháng sinh, dẫn luu
viêm khí quản do vi khuẩn Staphylococcus aureus > / = 3 tuổi
Tiền triệu “Croup”
Vừa phải Thường không có Xử trí đường dẫn khí, kháng sinh

NTDHHT : Nhiễm trùng đường hô hấp trên
3/ TẠI SAO NHỮNG VẤN ĐỀ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG NGHIÊM TRỌNG HƠN NGƯỜI LỚN ?  
Có vài sự khác nhau quan trọng giữa đường hô hấp người lớn và trẻ em. Lưỡi của trẻ em lớn, dễ bị xê dịch, và là nguyên nhân thông thường nhất của tắc đường hô hấp nơi bệnh nhân bị giảm tri giác. Phần hẹp nhất của đường hô hấp trẻ em là ở vòng sụn nhẫn (cricoid ring), làm cho sự tắc với bệnh lý dưới thanh môn (subglottic pathology) dễ xảy ra hơn so với người lớn. Yếu tố góp phần đáng kể nhất vào sự gia tăng của sức cản do tắc là đường bán kính nhỏ của thanh quản nhi đồng (sức cản tỷ lệ nghịch với lũy thừa 4 của bán kính, hay 1mm sưng phồng nơi đường dẫn khí của nhũ nhi cũng đủ để gây nên những vấn đề quan trọng). Một đứa trẻ lành mạnh có thể chịu được sự tắc đường dẫn khí mức độ từ trung bình đến nặng và duy trì thể tích lưu thông (tidal volume) hầu như tới mức kiệt quệ, vào lúc đó giảm oxy-huyết, tăng thán khí huyết, và nhiễm toan tiến triển nhanh chóng, dẫn đến ngừng tim-hô hấp.

4/ LÀM SAO ANH CÓ THỂ NÓI ĐÂU LÀ VẤN ĐỀ ?
Thở rít (stridor), phát xuất từ chữ Hy Lạp có nghĩa là “creaking”, được gây nên bởi luồng khí nhanh và hỗn loạn đi xuyên qua một đường hô hấp hẹp. Âm thanh được sinh ra tùy thuộc vào mức độ co thắt và vị trí của nơi tắc. Quan sát đứa bé thường cho đầu mối tốt nhất để biết nơi tắc trước khi chiếc ống nghe lạnh lẽo đụng lên thành ngực của nó. Những thương tổn trên thanh môn (supraglottic lesions), như viêm nắp thanh quản (epiglottitis), được thể hiện bởi tiếng thở rít kỳ thở vào (inspiratory stridor), một giai đoạn thở vào kéo dài, và một tiếng khóc hay một tiếng nói bị nghẹt lại. Những thương tổn thanh môn (glottic lesions) gây nên một tiếng thở rít thở vào có cường độ cao và một tiếng nói yếu hoặc khàn. Những thương tổn dưới thanh môn gây nên tiếng thở rít kỳ thở ra (expiratory stridor) với một tiếng nói bình thường và một tiếng ho lanh lảnh (brassy cough). Một đứa trẻ giữ tư thế sniffing position có một mức độ tắc đáng kể đường hô hấp trên, cũng như đứa trẻ khó nuốt hay chảy nước dãi. Thở ra phải là thụ động ; thở ra chủ động (active expiration) với thời gian thở ra kéo dài, sự huy động các cơ phụ (accessory muscles), thở khò khè, và một tripod position, là có ý nghĩa đối với tắc đường hô hấp dưới nghiêm trọng. Tất cả những bệnh nhân thở ồn không phải đều là hen phe quản và với vài giây quan sát ta có thể phân biệt giữa tắcđường hô hấp trên và dưới.
5/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA SUY KIỆT HÔ HẤP (RESPIRATORY DISTRESS) NƠI MỘT ĐỨA TRẺ, VÀ KHI NÀO ĐÁNG QUAN NGẠI ?

Tim nhịp nhanh (tachycardia) và nhịp thở nhanh (tachypnea) thường xảy ra. Nhịp thở nhanh được định nghĩa như là một tần số hô hấp lớn hơn 40 hơi thở/phút nơi một nhũ nhi và lớn hơn 30 hơi thở/phút nơi một đứa trẻ. Co rút trên ức (suprasternal retractions) chỉ sự tắc nặng hơn so với co rút liên sườn hay dưới sườn (intercostal and subcostal retractions). Những dấu hiệu cảnh cáo của suy hô hấp sắp gan ke gồm có các co rút rõ rệt, tiếng thở giảm hoặc không có, tim nhịp nhanh gia tăng, cố gắng hay tần số hô hấp giảm dần, tiếng thở rít giảm, và một dạng vẻ lo lắng hay bất ổn. Những dấu hiệu xấu khác là mức độ tri giác bị giảm, giảm trương lực (hypotonia), xanh xao cực kỳ, lắc đầu (head bobbing) với mọi hơi thở, và tần số tim giảm. Xanh tía (cyanosis) là một dấu hiệu cực kỳ muộn trong tắc đường hô hấp trên. Khí huyết động mạch chỉ thứ yếu, có giá trị giới hạn, và cho thấy giảm oxy-huyết chỉ trong trường hợp nhẹ (như pulse oxymetry), cho đến khi sự kiệt lực gây nên giảm thông khí.
6/ ĐỨA TRẺ ĐANG BỊ RẮC RỐI. VẬY TÔI PHẢI LÀM GÌ ?
Đảm bảo một đường dẫn khí thông suốt là ưu tiên duy nhất. Nên cấp oxy bổ sung và cần cho phép đứa trẻ giữ một tư thế thoải mái. Hầu như tất cả các đứa trẻ với tắc đường hô hấp trên có thể được thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation), và điều này nên được thử làm đầu tiên nơi một trẻ bị suy hô hấp. Nội thông khí quản bằng đường miệng là phương pháp chọn lựa nơi một đứa trẻ đòi hỏi thông khí hỗ trở (assisted ventilation). Kích thước ống nội khí quản có thể được ước tính nơi những trẻ dưới 2 tuổi bằng cách cộng 16 vào tuổi của đứa trẻ tính theo năm và chia cho 4. Sự đánh giá kích thước ống nội khí quản bằng cách nhìn ngón út hay lỗ mũi của đứa trẻ là không đáng tin cậy và không còn được khuyến nghị nữa. Các ống không có quả bóng nhỏ (uncuffed tubes) nói chung được sử đúng nơi các trẻ em dưới 8 đến 10 tuổi bởi vì phần hẹp có thể học của đường dẫn khí ở mức sụn nhẫn (cricoid cartilage). Cần có sẵn một ống nhỏ hơn và stylet đo khả năng đường dẫn khí bị phù nề đáng kể. Hãy cho rằng tất cả các đứa trẻ vừa mới ăn xong, và hãy cẩn thận chú ý đến việc ngăn ngừa hít dịch. Một ống hút lớn và hoạt động tốt và dế ép sụn nhẫn cũng là thiết yếu. Mở sụn nhẫn-giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy) có thể được thực hiện nếu đường dẫn khí không thể có được. Các ông nội khí quản không có bóng nhỏ cho đến cỡ 5,5. Các ống mũi-dạ dày là thiết yếu bởi vì các trẻ em thở bằng cơ hoành và không thể thông khí với một dạ dày đầy khí.
7/ NÓI VỀ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA BACH HẦU THANH QUẢN (CROUP)

Croup (bạch hầu thanh quản) hay viêm thanh-khí-phế quản (laryngotracheobronchitis), là nguyên nhân thông thường nhất của tắc đường hô hấp trên do nhiễm trùng. Trong số các trẻ được thăm khám vì croup, 10% đòi hỏi phải nhập viện, và 1-5% đòi hỏi nội thông khí quản. Những nguyên nhân virus gồm có parainfluenzae virus loại 1 (60%), những parainfluenza virus khác, các influenza virus loại A và B, RSV (respiratory syncytial virus), các rhinovirus, và bệnh sởi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân bị croup là 18 tháng, với hơi trội hơn ở nam giới, và có những gia tăng số trường hợp theo mùa, vào mùa thu và đầu đông. Bệnh cảnh cổ điển là một bệnh sử nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên, tiếp theo sau đó là thở rít (stridor) tăng dần và trở nặng vào ban đêm. Nhiệt độ có thể tăng cao đáng kể, nhưng nhiễm độc ở mức tối thiểu. Chảy nước dãi (drooling) hiếm khi xảy ra. Khàn giọng (hoarseness) và ho như sủa (barking cough) thường xảy ra. Bạch hầu thanh quản là một chẩn đoán lâm sàng, và những dữ kiện phòng xét nghiệm hầu như không ích lợi gì. Đếm bạch cầu có thể tăng cao một cách tối thiểu. Những dấu hiệu X quang, hiện diện trong 40% đến 50% cac bệnh nhân, bao gồm vùng hạ hầu bị căng phồng với vùng dưới thanh môn bị hẹp lại, hay dấu hiệu gác chuông (steeple sign). Điều trị gồm cho khí hay oxy được làm ẩm, và nhiều công trình nghiên cứu đã chứng tỏ tác dụng dương tính của sự làm ẩm. Giảm oxy-huyết tương ứng với tần số hô hấp. Kháng sinh không có vai trò trong điều trị bạch hầu thanh quản không bị biến chứng. Một trẻ với một bệnh sử cổ điển, ho như chó sủa và thở rít lúc nghỉ ngơi, có thể được điều trị với khí được làm ẩm (humidified air) và steroids và được cho xuất viện về nhà sau một thời gian quan sát ngắn. Epinephrine được dùng dưới dạng khí dung, bằng một máy phun (nebulizer), được chỉ định đối với những trẻ em với thở rít lúc nghỉ ngơi hoặc với gia tăng công hô hấp rõ rệt, và đã được chứng tỏ làm giảm tắc đường hô hấp.
8/ VAI TRÒ CỦA STEROID TRONG CROUP ?
Sự sử dụng steroids đưa đến sự cải thiện lâm sàng và đã được chứng tỏ làm giảm sự cần thiết phải nhập viện. Sự giảm những triệu chứng này xảy ra 6 giờ sau khi cho thuốc, ngay cả đối với trẻ với croup mức độ nhẹ đến trung bình. Dexamethasone dùng bằng đường miệng đã được chứng tỏ là có hiệu quả như dexamethasone dùng bằng đường ngoài ruột (tiêm mông) trong việc làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa sự cần thiết phải đánh giá lại. Liều lượng của dexamethasone trong các công trình nghiên cứu được công bố nơi những bệnh nhân ngoại trú, biến thiên từ 0,15 mg/kg đến 0,6 mg/kg với một liều tối đa 8mg. Hầu hết các công trình sử dụng liều 0,6mg/kg. Không có bằng cớ gợi ý rằng liều lặp lại được chỉ định hay hữu ích. Budesonide (Pulmicort) bằng đường khí dung cũng đã được nghiên cứu nhưng đã không được chứng tỏ có lợi ích hơn dexamethasone tiêm mông hay bằng đường miệng và đắc hơn, ít có sẵn hơn, và khó cho thuốc hơn.
9/ LÀM SAO PHÂN BIỆT CROUP VỚI VIÊM NẮP THANH QUẢN ?

Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) thường xảy ra ở các trẻ em từ 3 đến 7 tuổi. Nó có khởi đầu nhanh với nhiệt độ cao, mức độ nhiễm độc đáng kể, tăng bạch cầu, chảy nước dãi, khó nuốt, thở rít, ưa ngồi với đầu ưỡn ra, và không ho. Haemophilus influenzae là nguyên nhân thông thường nhất, và cấy máu dương tính xảy ra nơi 60% đến 95% các bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh viêm nắp thanh quản giảm đáng kể sau khi thuốc chủng kết hợp H.influenzae loại B được đưa vào sử dụng. Những tác nhân gây bệnh khác gồm có liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, vài virus, các phản ứng dị ứng, và các thương tổn vật lý và nhiệt. Bằng cớ viêm nắp thanh quản gồm có một nắp thanh quản sưng phồng (dấu hiệu ngón tay cái), các nếp phễu-nắp thanh quản (aryepiglottis fold) dày lên, và sự xóa mất đi của vallecula. Sự vắng mặt của ho và sự hiện diện của tình trạng kích động và sự chảy nước dãi rất gợi ý một viêm nắp thanh quản, trong khi sự hiện diện của ho rất gợi ý viêm tắc thanh quản (croup). Viêm nắp thanh quản rất hiếm xảy ra nơi những bệnh nhân rất nhỏ tuổi (chỉ 4% các trường hợp xảy ra nơi những bệnh nhân dưới 1 tuổi), nhưng nó có thể hiện diện với những triệu chứng và dấu hiệu khác nhau. Nơi những trẻ nhỏ hơn, ho được nhận thấy, có thể có tiền chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên, sốt có thể thiếu, và có thể không chảy nước dãi hay ưa tư thế thẳng đứng (upright posture) hơn.
10/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGHI VIÊM NẮP THANH QUẢN ?

Dầu sao đừng lay động đứa trẻ. Đừng gởi đứa trẻ đi chụp X quang. Nếu có thể được, cho oxy liều cao qua một nonrebreather bag reservoir mask. Thiết lập một đường dẫn khí là quan trọng và lý tưởng là được thực hiện dưới sự kiểm soát của một thầy thuốc gây mê với một thầy thuốc ngoại khoa trong tư thế sẵn sàng. Xét nghiệm máu, đường tĩnh mạch và các kháng sinh có thể chờ đợi. Các kháng sinh cần phải hiệu quả chống lại H.influenzae ; cefuroxime (Zinacef), ceftriaxone (Rocephine), và cefotaxime (claforan) đều được khuyến nghị. Nếu một đứa trẻ bị tắc đường dẫn khí, thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) nên được thử đầu tiên. Nội thông khí quản không khẩn cấp không bao giờ được chỉ định ở phòng cấp cứu.
11/ TẠI SAO CÁC TRẺ EM VỚI VIÊM NẮP THANH QUẢN BỊ TẮC ?
Mệt mỏi, co thắt thanh quản, phù nề dần dần những cấu trúc trên thanh môn, và các chất tiết bị đọng lại.
12/ VIÊM KHÍ QUẢN DO VI KHUẨN (VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN MÀNG) VÀ NHIỄM TRÙNG KHOANG SAU HẤU LÀ GÌ ?

Viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis) là một nguyên nhân không thông thường nhưng đáng kể của tắc đường hô hấp trên. Về phương diện lâm sàng, đứa trẻ bị bệnh giống với đứa trẻ bị croup nhưng lớn tuổi hơn (trung bình là 4 tuổi theo vài công trình nghiên cứu), có tiền triệu dài hơn, và có vẻ nhiễm độc hơn với ho và thở rít đáng kể.
Nhiễm trùng khoang sau hầu (Retropharyngeal space infections) hiếm khi gây tắc đường hô hấp trên thật sự, nhưng chúng đáng đề cập đến bởi vì cần phân biệt bệnh lý này với croup và viêm nắp thanh quản và sự quan tâm đối với một sự gia tăng tỷ lệ mắc những nhiễm trùng này, dường như tương ứng với các áp xe do liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A. Khoảng 90% của tất cả các trường hợp xảy ra nơi những bệnh nhân dưới 9 tuổi. Các triệu chứng gồm có khó nuốt, chảy nước dãi, sốt, cứng cổ với ổ ưỡn ra, thở rít, cáu kỉnh, và nhưng mức độ suy hô hấp khác nhau. Có thể thấy sưng cổ, hạch đặc biệt sau cổ. Thường có một tiến chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên với đau họng. Người ta cho rằng nhiễm trùng phát xuất do sự lan tràn của một nhiệm trùng cấp tính của tai, mũi, hay họng rồi lan đến khoang sau hầu (retropharyngeal space).Chấn thương vùng tỵ hầu (nasopharynx) (do tai nạn với ngòi bút chì) cũng là một yếu tố làm dễ. Viêm tế bào, hay viêm các hạch bạch huyết ở khoang trước cột sống (prevertebral space), xảy ra trước tiên rồi tiến triển đến tạo áp xe và mưng mủ. Các tác nhân gây bệnh gồm có các trực khuẩn gram âm, các vi khuẩn ky khí, các vi khuẩn sinh bêta-lactamase, S.aureus, và các liên cầu khuẩn khác nhau. Chẩn đoán có thể khó nơi những trẻ nhỏ không thể định vị đau đớn nơi khoang hầu hầu, và lúc thăm khám vật lý một chỗ nhô sau hầu (retropharyngeal bulge) thường không thấy được. Phim chụp cổ bên (lateral neck films) có giá trị chẩn đoán (độ nhạy cảm 90%) nhưng có thể khó giải thích, vì phụ thuộc vào giai đoạn hô hấp và tư thế của cổ. Những dấu hiệu gồm có sự gia tăng chiều rộng của khoang trước cột sống (prevertebral space), lớn hơn bề rộng trước sau của thân đốt sống cổ kế cận, sự di lệch ra phía trước của đường dẫn khí, và mất step-off bình thường ở mức thanh quản. Các mức dịch-khí được thấy sau khi áp xe được tạo thành. CT Scan rất là nhạy cảm, hữu ích trong những trường hợp không rõ ràng, và được sử dụng để gián biệt áp xe với phlegmon hay viêm tế bào mô mềm (soft tissue cellulitis).
Điều trị gồm có nhập viện, điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch, xẻ và dẫn lưu nếu áp xe hiện diện. Hầu hết các trẻ không cần can thiệp đường hô hấp cấp cứu. Bệnh cảnh thông thường nhất là mot trẻ nhỏ vẻ bị nhiễm độc nhẹ, có một nhiễm trùng đường hô hấp trên và sốt, và tỉnh táo (alert), nhưng giữ chắc lấy đầu và hơi ưỡn cổ. Sự ưỡn cổ dường như gây đau đớn nhất, trái với gấp cổ gây đau trong trường hợp viêm màng não. Bệnh nhân có thể chảy nước dãi nhưng thường không nhiều đến độ gây khó thở. Chẩn đoán này có thể khó thực hiện, và sự cảnh giác nghi ngờ thường mang lại chẩn đoán. Hãy xét đến chẩn đoán này nơi những trẻ nhỏ có triệu chứng đau họng, hạch cổ sưng đáng kể, và không muốn cử động cổ.

13/ KHI NÀO THÌ NGHI CÓ VẬT LẠ ?
Hầu hết các bệnh nhân hít phải vật lạ đều dưới 3 tuổi và hiếm khi dưới 5 tháng ; hầu hết là các trẻ em nam. Một bệnh sử về sự cố hít thiếu trong 30% đến 50% các bệnh nhân. Vật thường được hít nhất là thức ăn, và hầu hết tận cùng ở thực quản hay phần dưới của đường hô hấp. Những triệu chứng và dấu hiệu tùy thuộc vào nơi tắc. Các bệnh nhi với các di vật đường hô hấp trên được biểu hiện bởi thở nhịp nhanh (tachypnea), thở rít, có lõm (retractions), thay đổi giọng nói, ho, và thở khò khè. Sự vắng mặt của một bệnh sử dương tính thường lầm cham đoán, vì vậy các vật là nên đuoc nghi ngờ nơi các trẻ em không đáp ứng với sự can thiệp thích đáng. Hình chụp không sửa soạn trong tắc đường hô hấp có thể gợi ý chẩn đoán, cho thấy sự hẹp lại của đường khí dưới thanh môn (subglottic airway) với một bóng mờ tối thiểu trong lòng bị hẹp. Chiếu huỳnh quang cho thấy overinflation rõ rệt của hạ hầu (hypopharynx), đường kính khí quản bị giảm lúc thở vào, và distension của khí quản và xẹp hạ hầu lúc thở ra. Nội sôi có giá trị chẩn đoán. Xử trí tức thời tùy thuộc vào mức độ của khó thở (respiratory distress), nhưng phải tối thiểu trừ phi suy hô hấp sắp xảy ra. Những biện pháp của BLS nên được thử trước tiên (back flows, chest thrusts, và abdominal thrusts). Nếu bệnh nhi bất tỉnh, soi thanh quản trực tiếp tiếp theo sau ngay nhằm cố gắng lấy đi vật lạ bằng kềm Magill, nếu có thể thấy được. Nếu không thành công, nên thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) và nội thông khí quản, như vậy lý tưởng có thể đẫy vật gây nghẽn vào trong phế quản. Nếu không thể nội thông khí quản đứa trẻ, nên thực hiện mở sụn nhẫn-giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy).
14/ VỀ ĐỨA TRẺ THỞ RÍT VÀ THỞ KHÒ KHÈ THÌ SAO ?

Hãy xét đến những thương tổn bẩm sinh nơi những bệnh nhân dưới 4 tháng, đặc biệt nếu các bệnh nhi này có những vấn đề tái phát. Những nguyên nhân của thở rít và thở khò khè nơi những nhũ nhi lớn và trẻ em gồm có những dị vật đường hô hấp và trong thực quản và những kết hợp của những nguyên nhân nhiễm trùng.
15/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VIÊM NẮP THANH QUẢN ĐÃ GIẢM RẤT NHIỀU, NHƯNG TRONG VIỆC XỬ TRÍ BỆNH NÀY, NHỮNG LÃNH VỰC TRANH LUẬN QUAN TRỌNG LÀ GÌ ?

To look or not to look. Vì sợ gây nên cơn ngất mạch phế vị (vasovagal episode), tắc hô hấp, và trụy tim mạch, nên ở phòng cấp cứu việc nhìn viêm nắp thanh quản nơi một đứa trẻ với thở rít cấp tính và được chẩn đoán viêm nắp thanh quản, thường không được chủ trương. Một công trình nghiên cứu, được trực tiếp thực hiện cho vấn đề này, đã không tìm thấy các biến chứng nơi những bệnh nhân với viêm nắp thanh quản. Sự nhìn thấy được thực hiện, với sự hiện diện của thầy thuốc gây mê, nơi những trẻ rất được nghi ngờ bị viêm nắp thanh quản. Sự nhìn đầu tiên được thử bằng cách yêu cầu đứa trẻ mở miệng ra, sau đó dùng một cái đè lưỡi nơi một đứa trẻ ở tư thế ngồi, với sự chú ý cẩn thận đừng đụng đến nắp thanh quản. Những thủ thuật này thành công nơi hơn 50% các benh nhân. Sự sử dụng đèn soi thanh quản với đứa trẻ ở tư thế ngồi mang lại kết quả thành công nơi 30% những bệnh nhân khác, và bảo bệnh nhân nằm ngửa chỉ cần thiết nơi 15% các bệnh nhân. Các tác giả kết luận rằng sự thị chẩn là một hỗ trợ an toàn và có hiệu quả trong sự đánh giá những đứa trẻ bị thở rít cấp tính. Sự thị chẩn không được chủ trương đối với những đứa trẻ mà viêm nắp thanh quản rất được nghi ngờ nhưng được dùng như là một hỗ trợ để chẩn đoán những trường hợp có nghi vấn thay vì chụp X quang.
Vai trò của X quang. Những đứa trẻ với viêm nắp thanh quản có thể có một nắp thanh quản có vẻ bình thường với sự căng phồng vùng hạ hầu như là dấu hiệu duy nhất. Các phim X quang được đọc như là bất thường một cách sai lạc trong 30% các trường hợp bởi các thầy thuốc và các thầy thuốc quang tuyến. Các trẻ bị tắc và ngừng thở trong phòng quang tuyến. Các phim X quang chỉ nên được thực hiện khi có ai đó túc trực có thể đọc chúng một cách đúng đắn, khi đứa trẻ có thể được theo kèm mọi thời gian, và nếu chẩn đoán bị nghi ngờ. Sự nhìn trực tiếp tiết kiệm được thời gian và tiền bạc, nhạy cảm và đặc hiệu hơn, và có thể an toàn hơn. Chụp X quang nơi một bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng viêm nắp thanh quản là không hữu ích.
Vận chuyển. Sự thiết lập một đường khí trước khi vận chuyển có cần thiết không ? Vài trung tâm y tế chủ trương nội thông khí quản tất cả các bệnh nhân được vận chuyển. Các trẻ với viêm nắp thanh quản đã được vận chuyển một cách an toàn không cần nội thông khí quản, trong khi vài trẻ khác bị những vấn đề đáng kể. Câu trả lời tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ suy kiệt hô hấp, thời gian vận chuyển, và quan trọng nhất là kỹ năng đánh giá và xử trí đường hô hấp nhi đồng bởi nhân viên vận chuyển. Cùng những tranh luận được áp dụng cho những bệnh nhân nhập viện. Vài trung tâm theo dõi các bệnh nhân với viêm nắp thanh quản nhẹ mà không cần xử trí đường hô hấp, mặc dầu thiếu những thử nghiem lâm sàng về phương pháp này.
16/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN NHẬN EPINEPHRINE KHI DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CROUP ĐỀU CẦN NHẬP VIỆN ?
Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy rằng giáo điều của “ hiện tượng dội ngược ” (rebound phenomenon) sau epinephrine khí dung không hiện hữu ; các trẻ nhận epinephrine khí dung có khuynh hướng trở lại mức đường căn bản suy kiệt hô hấp khi các hiệu quả của aerosol mất dần. Vài công trình nghiên cứu xác nhận rằng an toàn là gởi các trẻ với croup mức độ nhẹ đến trung bình về nhà sau một thời gian quan sát 2-4 giờ sau khi cho epinephrine. Tất cả những cõng trình nghiên cứu này đã sử dụng dạng racemic xua epinephrine. Mặc dầu phương cach này đang trở nên thông thường hơn, nhưng những yếu tố khác, bao gồm sự túc trực của những người chăm sóc thích hợp, sự vận chuyển đáng tin cậy, và khoảng cách từ nhà đến bệnh , phải được xét đến trước khi cho xuất viên về nhà sau thời gian quan sát ngắn ở phòng cấp cứu những trẻ mà các triệu chứng đòi hỏi dùng epinephrine khí dung. Những trẻ như thế phải có khả năng hydrated, không có gia tăng công hô hấp đáng kể, và không có thở rít lúc nghỉ ngơi.
17/ HELIOX LÀ GÌ VÀ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CROUP NHƯ THẾ NÀO ?
Helium làm giảm lượng khí rối (turbulent flow) và sức cản đường dẫn khí và đã được sử dụng trong nhiều thập niên để xử trí những bệnh nhân với tắc đường hô hấp trên. Trong truong hợp diển hình heliox là một hỗn hợp 70% helium/30% oxy. Hai công trình nghiên cứu đã đánh giá sử sự dụng heliox nơi những bệnh nhân nhập viện vì croup. Trong một báo cáo trên 42 bệnh nhân, một sự giảm công thở đã được ghi nhận. Trong một công trình nghiên cứu thứ hai so sánh heliox với racemic epinephrine nơi những trẻ em được nhập viện vì croup nghiêm trọng, đã nhận dexamethasone tiêm mông và oxy duoc làm ẩm, cả hai liệu pháp được liên kết với một sự giảm đáng kể croup score, nhưng heliox lẫn racemic epinephrine đã không cho thấy phương pháp nào hơn phương pháp nào một cách rõ ràng

References : Pediatric Emergency Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(21/12/2010)

Bài này đã được đăng trong Bài lưu trữ (chuyên đề y khoa), Cấp cứu nhi khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s