CHƯƠNG XXI
XỬ TRÍ TIỀN VIỆN
(PRISE EN CHARGE PRÉ-HOSPITALIÈRE)
Dr. Jean-Marie Jacques
Service des Urgences
CH Hornu-Frameries, Hornu
Belgique
PHẦN I
I. NHẬP ĐỀ
Y khoa tiền viện là một môn học phức tạp và sự quản lý ngoài bệnh viện những bệnh nhân đa chấn thương là một thách thức không thể bàn cãi của équipe médicale. Trong chương này không thể đảm bảo chi tiết tất cả các khía cạnh, nhất là đối với điều đă được đề cập trong những chương trước. Vài điểm cơ bản có vẻ ưu tiên, nhất là một phương pháp đơn giản và logic quản lý bệnh nhân, một sự xử trí nhanh và được cơ cấu hoá thành équipe, không quên sự an toàn của những người can thiệp.
Giai đoạn tiền viện của quản lý bệnh nhân đa chấn thương, mặc dầu chủ yếu, nhưng là mắc xích yếu nhất của chuỗi sống còn (chaine de survie), thường do một thời hạn trong xứ trí hay trong sự nhận biết mức độ nghiêm trọng của những thương tổn. Thật vậy các équipe médicale có thể bị lầm trong đánh giá mức độ nghiêm trọng của người bị thương, người này ban đầu có thể bù những thương tổn của mình và có vẻ không có những thương tổn nghiêm trọng. Điều thiết yếu là theo những nguyên tắc xử trí rõ ràng, có xét đến cơ chế thương tổn. Chính vì vậy một đào tạo thích đáng nhân viên tiền viện là cần thiết, cũng như một sự truyền đạt tốt với những équipe médicale phụ trách bệnh nhân sau đó.
Thật vậy, rõ ràng rằng sự xử trí bệnh viện rất bị ảnh hưởng bởi cách mà nhân viên tiền viện trình bày trường hợp. Thí dụ, một bệnh nhân bị thương do tai nạn giao thông đến cấp cứu trong một matelas coquille và được truyền sẽ nhận một đánh giá hoàn toàn ; trái lại, nạn nhân đến cấp cứu vừa bước sẽ có một đánh giá sơ sài hơn.
II. NHỮNG NHẬN XÉT CHUNG
1. XỬ TRÍ TIỀN VIỆN : BỞI THẦY THUỐC HAY KHÔNG THẦY THUỐC ?
Vấn đề này ít được đặt ra ở đất nước chúng ta (Bỉ) bởi vì système de régulation bởi service 100 gởi đều đặn một SMUR để xử trí những tai nạn nghiêm trọng. Điều đó không phải là thế trong tất cả các nước, nhất là anglo-saxons (Anh, Hoa Kỳ), ở đây các y tá (paramedics) làm việc trong các ambulance, dưới sự kiểm soát y khoa, nhưng không có sự hiện diện của thầy thuốc. Trong đất nước của chúng ta, kinh nghiệm PIT có lẽ sẽ dẫn đến một hoạt động hỗn hợp.
Những động tác chẩn đoán xâm nhập hay những thủ thuật điều trị phức tạp, mặc dầu có thể thực hiện bởi các thầy thuốc, nhưng không luôn luôn có lợi cho sự sống sót của bệnh nhân, bởi vì chúng cũng mang lại những nguy cơ bổ sung do điều trị và, còn quan trọng hơn, chúng cần thêm thời gian. Không một công trình nghiên cứu nào đã có thể chứng minh một cách rõ ràng rằng đối với một bệnh nhân đa chấn thương sự điều trị tiền viện có một ảnh hưởng có lợi lên tỷ lệ tử vong hay tỷ lệ bệnh. Điều này là cơ sở của cuộc tranh luận muôn thuở giữa những môn đồ của “scoop and run” và ” stay and play”.
Điểm chủ yếu nằm ở chỗ tước hiệu của những người can thiệp ít quan trọng hơn là năng lực của họ : điều cơ bản là hạn chế vào những động tác đơn giản, có hiệu quả tức thời để gìn giữ sự sống, cần phải thực hiện trong một thời gian tối thiểu. Vượt trên những quy tắc này, những đặc điểm giữa các nước khác nhau là thứ yếu. Trong hệ thống của Pháp, căn cứ trên một sự hiện diện y khoa năng lực, với một dụng cụ hồi sức phức tạp, người ta cho rằng thời gian trải qua ở tiền viện là thời gian tiết kiệm trong giai đoạn bệnh viện. Trong cùng hệ thống này, những động tác thực hiện được bàn bạc trong một debriefing với những người hữu trách.
Mặc dầu rõ ràng là những động tác xâm nhập được thực hiện một cách thích đáng hơn bởi các thầy thuốc, sự sống còn của các bệnh nhân không được cải thiện so với một xử trí không y khoa, chủ yếu bởi vì những paramedics thực hiện những săn sóc có ngăn nắp và tiêu chuẩn hóa hơn.
Dầu những người can thiệp là gì, médicale hay không, điều thiết yếu là họ có kinh nghiệm và được chuẩn bị để làm việc trong một môi trường ngoài bệnh viện thường khó. Một sự cộng tác tối ưu giữa các người can thiệp khác nhau là cơ bản, đồng thời tránh một tinh thần trội hơn của những người này đối với những người khác và, như thường xảy ra trong cấp cứu, năng lực vượt hơn thứ bậc
2. SCOOP AND RUN VERSUS STAY AND PLAY
Đó là một cuộc tranh cãi liên miên giữa những văn hóa y khoa khác nhau để biết gold standard của xử trí bệnh nhân đa chấn thương là gì. Cơ cấu ATLS của Hoa Kỳ thường coi tất cả những gì được thực hiện ở tiền viện như là mất thời gian, trong khi những hệ Châu âu (nhất là Pháp) thường cho ảo tưởng rằng luôn luôn có thể ổn định một bệnh nhân đa chấn thương trong xe cứu thương.
Điều chủ yếu là luôn luôn cần nhắc lại rằng thời gian là biến số tiên đoán duy nhất của tiên lượng của bệnh nhân đa chấn thương.
Cuộc tranh luận đã được làm sống lại bởi công trình nghiên cứu của Bickell, tác giả này đã cho thấy rằng đối với những bệnh nhân hạ huyết áp sau những lésions pénétrantes của thân mình, một sự đổ đầy tức thời, tại chỗ và trong khi vận chuyển, so với một sự đổ đầy trì hoãn ở bệnh viện, mang lại một tỷ lệ tử vong lớn hơn và một số lượng gia tăng những biến chứng hậu phẫu. Điểm chủ yếu trong công trình nghiên cứu này không phải là thời hạn mà là sự đổ đầy (remplissage), nguyên nhân của tỷ lệ tử vong cao. Sự tranh luận không thể chỉ hạn chế vào việc chỉ xét đến sự đổ đầy không thôi, mà còn sự quản lý đường khí, sự bảo vệ của cột sống cổ, hay sự kiểm soát đau.
Chỉ một tỷ lệ thấp những bệnh nhân chấn thương có những vấn đề gây nguy hiểm cho mạng sống một cách tức thời. Phần lớn những bệnh nhân chỉ cần những kỹ thuật xử trí cơ bản, như sự bất động của cổ hay lưng và của vài thương tổn của các chi.
Khi tán thành ” stay and play “, phải công nhận rằng sự ổn định tại chỗ là quan trọng. Đó là một thành phần chủ yếu của một thực hành tiền viện tốt. Nó phải bao gồm cho oxygène nồng độ cao, một xử trí tích cực đường khí (nếu cần thiết !), một thông khí thích đáng, một sự bất động đúng đắn, một sự thiết đặt đường tĩnh mạch và, đôi khi, một sự đổ đầy trong lúc vận chuyển. Nếu những người có khả năng hiện diện, có thể thực hiện, bằng cách tránh mọi biến chứng, một gây mê tổng quát sớm với nội thông khí quản, ngay cả ở những bệnh nhân ban đầu tỉnh táo nếu có chỉ định.
Khi xử trí “scoop and run”, ngay cả ở những bệnh nhân có những lésion pénétrante, đảm bảo sự bảo vệ đường khí có thể cần thiết, lý tưởng là bằng nội thông khí quản.
Thái độ lý tưởng có lẽ không phải là thái độ này hay thái độ khác, nhưng đúng hơn một sự sử dụng hoàn hảo 10 minutes de platine, ngay sau khi équipe đến tại chỗ, với một xử trí loại “play and run”
Gần như không thể so sánh tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân đa chấn thương trong những nước khác nhau xét vì những hệ thống secours khác nhau, những dữ kiện địa lý và nhân khẩu học, sự hiện hữu của những trauma center hay không, những thiên lệch trong những công trình nghiên cứu và nhất là những khác nhau trong những loại chấn thương thường gặp nhất.
Ở Hoa Kỳ, những chấn thương hở thường gặp hơn những chấn thương kín, khác với những nước châu Âu, nơi những tai nạn xe cộ thường là nguyên nhân hơn của những đa chấn thương.
Điều này có thể dẫn đến những chính sách xử trí khác nhau : như thế những chấn thương hở (trauma pénétrant) thường cần những can thiệp ngoại khoa cấp cứu (laparotomies hay thoracotomies), điều này làm cho sự thành lập những “trauma center” với disponibilité chirurgicale rapide được biện minh hơn.
3. CHUẨN BỊ CHO ĐA CHẤN THƯƠNG NHƯ THẾ NÀO : PROTOCOLE HAY KINH NGHIỆM
Một đào tạo thích đáng và những bài tap simulation theo những protocole rõ ràng mang lại một cơ hội để đối đầu với những tình huống khó và để làm giảm thời gian xử trí bệnh nhân ở nơi xảy ra tại nan. Một trong những lợi ích của xử trí ATLS là cho những protocole xử trí bệnh nhân, đồng thời chuyên nghiệp hóa hiệu năng của những người can thiệp.
Trong tình hưởng tiền viện, không thể dự kiến và tiến triển, những protocole rõ ràng và một danh sách nghiêm túc những ưu tiên, được thực hiện một cách ăn khớp và hiện thực, có thể cho phép lợi được thời gian và như thế cứu mạng.
Tuy nhiên, đối với những người can thiệp, những protocole loại ” recette de cuisine ” không có ích và không được tôn trọng. Tuy vậy, những quy tắc xử trí đơn giản, thí dụ như thực hiện một bilan sơ cấp rồi một bilan thứ cấp, cho phép lợi được thời gian và tính hiệu quả. Những quy tắc xử trí cơ bản này phải được biết và được sử dụng bởi những người can thiệp.
Tuy nhiên, ta không thể phủ nhận rằng, đối với một số nhỏ những tình huống cấp cứu, bệnh lý hiện tại hay những tình trạng bên ngoài, có thể làm cho không thể áp dụng những protocoles hiện hành, và ở đây, kinh nghiệm, khả năng phản ứng, tính sáng tạo và sự thông minh của team sẽ được thử thách. Tính uyển chuyển của équipe và sự quản lý thời gian sẽ là chìa khóa của sự thành công.
4. CÓ NHỮNG BẰNG CỚ KHOA HỌC ?
Vào giờ phút của “evidence-based medicine”, phải nhận thức rằng y khoa cấp cứu là một bộ môn y khoa trong đó phần lớn những động tác được thực hiện hàng ngày không được chứng minh bởi những étude randomisée. Đó là một trong những thách thức lớn nhất của y khoa cấp cứu khi phải thực hiện những công trình nghiên cứu đúng đắn và đáng tin cậy trong một môi trường ít được kiểm soát như những khoa cấp cứu hay những tình huống tiền viện. Những gò bó về đạo đức không làm cho đơn giản hơn những công trình nghiên cứu phải được thực hiện Một bước lớn đã được vượt qua mới đây, như đối với ngừng tim, bằng cách theo những định nghĩa y hệt và những phương pháp thu thập các dữ kiện tiêu chuẩn hóa, bằng một Utstein Style được thích ứng đối với chấn thương. Rất có thể rằng những công trình nghiên cứu tương lai sẽ biến đổi triệt để phương pháp xử trí trong tiền viện của những bệnh nhân đa chấn thương của chúng ta.
5. APPROCHE EN ÉQUIPE : TRÁCH NHIỆM CHIA XẺ TRONG TEAM
Trong y khoa cũng như trong những profession technique, người ta đã chứng minh rằng phần lớn các tai nạn và những sự cố được gây nên bởi một sự thất bại trong hiệu năng của équipe. Những phương pháp tiến hành loại assurance-qualité đã trở nên thiết yếu, nhưng thuộc về trách nhiệm của những người lãnh đạo là chăm lo để các thành viên của équipe có những năng lực cá nhân đủ nhưng cũng để họ có khả năng làm việc theo équipe, với nhau, nhưng cũng với những bệnh nhân, với những loại người can thiệp khác (pompier, ambulancier, police…) và với những cấu trúc điều trị khác (thí dụ bệnh viện).
Sự xử trí một trường hợp khó như một bệnh nhân đa chấn thương bị kẹt (un polytraumatisé incarcéré) phải được xử trí trong tinh thần équipe ; approche en team này phải tuân theo những trách nhiệm được xác lập rõ và phải có một người lãnh đạo được công nhận. Ngoài ra, bộ phận lãnh đạo có thể khác nhau : trong tình huống nguy hiểm, người phụ trách secours phải đảm bảo sự an toàn và có thể buộc nhân viên y tế tôn trọng những quy tắc nghiêm túc, nhưng khi xử trí bệnh nhân, người thầy thuốc sẽ có thể đòi hỏi một xử trí đặc hiệu cho bệnh nhân (thí dụ về désincarcération) ; cũng vậy ta có thể hiểu rằng một phi công trực thăng y tế sẽ một mình chịu trách nhiệm về sự an toàn của trực thăng và không được bỏ mặc sự an toàn của những người trong trực thăng, mặc dầu điều đó được yêu cầu bởi équipe médicale.
Chiếc chìa khóa đối với tính uyển chuyển này trong sự lãnh đạo là sự truyền đạt giữa các thành viên khác nhau.
Référence :
– Prise en charge précoce du traumatisé grave. ARAMU
– European Trauma Course. EuSEM
– Trauma Care Manual
– PHTLS : Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support
– Cours de réanimation avancée néonatale & pédiatrique
– Médecine d’urgence préhospitalière
– Urgences médico-chirurgicales de l’adulte
– Urgence en neurologie. Journées scientifiques de la Société Française de Médecine d’Urgence 2007
– Essentials of Immediate Medical Care. C. John Eaton)
– Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Dominique Saragaglia
– La prise en charge des plaies en urgence. Pr P. Lheureux
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/6/2018)
Tiếng sông Hương 