Thời sự y học số 623 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ BA HƯỚNG ĐỂ CHIẾN THẮNG BỆNH LAO

BCG mừng 100 năm nhưng bệnh lao vẫn còn giết chết. Các nhà nghiên cứu đã mở ra ba mặt trận để triệt trừ nó : sự khám phá một vaccin hiệu quả hơn, sự hiệu chính những điều trị với thời gian ngắn hơn và có thể tiếp cận và sự phát triển nhưng xét nghiệm để tiên đoán những đề kháng.
Không, bệnh lao đã khong biến mất. Căn bệnh khủng khiếp này luôn luôn chịu trách nhiệm, 100 năm sau sự tiêm chủng đầu tiên ở Pháp bởi BCG nổi tiếng (bacille de Calmette et Guréin), 1,5 triệu người chết mỗi năm trên thế giới. Mỗi năm, 10 triệu trường hợp mới được thống kê. Ở Pháp, tỷ lệ mắc bệnh đã chuyển từ 155 trường hợp đối với 100.000 dân vào năm 1946 xuống 7,4 năm 2014. Nhưng từ đó, con số này đình trệ và các thầy thuốc luôn luôn phát hiện khoảng 5000 trường hợp mỗi năm. Mặc dầu tỷ lệ mắc bệnh quốc gia dường như thấp, nhất là so với tỷ lệ cao hơn nhiều trong 8 nước, tập trung 2/3 của những trường hợp trên thế giới, như Phi luật tân (560 trường hợp đối với 100.000 dân). Nhưng nó che dấu những khác nhau địa lý và xã hội quan trọng. 3 vùng vẫn có nguy cơ cao : Guyane, Mayotte và Ile-de-France. Tình trạng nghèo nàn, sự suy dinh dưỡng, sự suy giảm miễn dịch (thí dụ ở những bệnh nhân sida) là bấy nhiêu những yếu tố nguy cơ được nhận diện rõ, cũng giải thích tỷ lệ cao được tìm thấy ở những di dân…
Hôm nay, gần 1/3 dân số thế giới mang trực khuẩn Koch (Mycobacterium tuberculosis). Vi khuẩn này biết trở nên im lặng và thức dậy đôi khi ồn ào. Nếu ta ước tính rằng chẩn đoán và điều trị bệnh lao đã cho phép cứu 60 triệu mạng sống giữa 2000 và 2019, tình hình không cải thiện nữa, mặc dầu một vaccin và những kháng sinh đặc biệt. Hai lý do cho điều đó. Lý do đầu tiên là tính hiệu quả kém của BCG. Chúng ta cần những vaccin mới bảo vệ đồng thời chống nhiễm trùng và sự truyền, Olivier Neyrolles, huy chương bạc của CNRS và giám đốc của Viện dược học và sinh học cấu trúc (đại học Paul-Sabatier,Toulouse) đã nhấn mạnh như vậy. Chính vì điều đó mà chúng ta còn phải hiểu tốt hơn tính miễn dịch phức tạp của vi khuẩn lao và đẩy mạnh những cố gắng nghiên cứu cơ bản của chúng ta. Lý do thứ hai liên kết với những đề kháng được phát triển một cách đều đặn bởi vi khuẩn. Hôm nay, có sự khẩn cấp. Một báo cáo của OMS, được công bố năm 2020, định rõ rằng nếu những biện pháp không được áp dụng một cách nhanh chóng, vùng châu Âu của OMS (53 nước) sẽ không thành công triệt trừ căn bệnh, lúc ban đầu được dự kiến vào năm 2030. Vì vậy các nhà nghiên cứu theo đuổi ba hướng : khám phá một vaccin hiệu quả hơn, hiệu chính những điều trị ngắn hơn và có thể tiếp cận và phát triển những trắc nghiệm để tiên đoán những đề kháng.

A. HIỆU CHỈNH MỘT VACCIN TỐT HƠN
BCG là vaccin được tiêm chủng nhất trên thế giới. Từ khi chế tạo nó năm 1921, hơn ba tỷ người đã nhận nó. Gần 80% những trẻ em trên thế giới được chủng BCG vào lúc sinh. Thế mà, mặc dầu vacccin là hiệu quả ở trẻ sơ sinh, vì làm giảm hơn 80% nguy cơ phát triển những thể nặng như những thể ảnh hưởng não bộ, nhưng nó ít hiệu quả hơn để làm giảm ở người trưởng thành sự truyền những thể phổi (khoảng 50%). Ở Viện Pasteur de Lille, Camille Locht, giám đốc nghiên cứu Inserm, làm việc với équipe của mình để hiệu chính một vaccin nhắc lại, được cho ở tuổi thiếu niên, điều này cho phép kéo dài tính hiệu quả của sơ chủng (primo-infection) với BCG. Một hướng đầy hứa hẹn đang được nghiên cứu. «Nhưng chúng tôi cũng phải nghiên cứu, về một vaccin ngăn cản đồng thời sự nhiễm, căn bệnh và sự tái phát », nhà nghiên cứu định rõ như vậy. Trên thực hành, điều đó khá phức tạp. Bởi vì « ở đây, không phải protéine Spike cần phải nhắm đến như trường hợp Sras-CoV-2, cũng không phải những kháng thể có khả năng vô hiệu hóa mầm bệnh, Camille Locht nói tiếp. Những người bị nhiễm bởi trực khuẩn lao không được bảo vệ chống lại một tái nhiễm, tính miễn dịch tự nhiên chống lao liên quan những tế bào lympho T là rất khác với những tính miễn dịch được gây nên bởi những vi khuẩn khác.»
Tuy nhiên hơn một chục vaccin hôm nay đang được nghiên cứu. «Nhưng nghiên cứu chống lao không hưởng cùng những phương tiện tài chánh như nghiên cứu dành cho Covid-19 », Olivier Neyrolles đã lấy làm tiếc như vậy. Mặc dầu dược bắt đầu đã từ hơn 10 năm nay, những giai đoạn 3 của các thử nghiệm vaccin chậm tăng thêm, vì thiếu tài chánh. Tuy nhiên, hôm nay, nhiều thử nghiệm đã được phát động. Ở Ẩn Độ, (VPM1002 được hiệu chính bởi Viện Max-Planck của Đức), ở Tây Ban Nha (MTB-VAC của laboratoire Biofabri), ở châu Phi (M72 với Glaxo Smith Kline và Fondation Gates, tiến bước nhất). Những kết quả của nhiều trong số chúng được trình bày vào năm 2022, khi cộng đồng quốc tế họp ở Pháp ở diễn đàn thế giới thứ 6

B. NHỮNG ĐIỀU TRỊ NGẮN HƠN VÀ MẠNH HƠN
Những điều trị phải được thực hiện mỗi ngày trong ít nhất 6 tháng, và đôi khi trong hai năm trong trường hợp đề kháng, đó là những phác đồ điều trị hiện hành, tất cả dựa trên những kháng sinh khác nhau. Thường nhất, đó là một quadrithérapie (4 loại thuốc phối hợp) trong hai tháng rồi một bithérapie trong hai tháng khác. Thời gian của những điều trị được giải thích bởi sự kiện là, một mặt, vi khuẩn lao phân chia rất chậm, một lần mỗi ngày so với một lần trong 20 phút đối với Escherichia coli, Alain Baulard, giám đốc nghiên cứu Inserm ở Viện Pasteur de Lille, đã định rõ như vậy. Và mặt khác, bởi vì trực khuẩn lao ẩn dấu sâu trong những đại thực bào của phổi. Nhưng những phối hợp này, với nhiều tác dụng phụ, chỉ hiệu quả trong 60% những trường hợp, vì lẽ những biến dị di truyền, từ lâu đã được xem nhầm như là khó đảo ngược. »
Với équipe của mình, vào năm 2017, ông đã chứng minh, trái với mọi dự kiến, trong một nghiên cứu được công bố trong tạp chí Science, rằng thật vậy, ở động vật hoàn toàn có thể làm cho vi khuẩn đề kháng với một trong những thuốc được sử dụng, éthionamide, trở nên nhạy cảm. «Chúng tôi đã cặp với kháng sinh một phân tử, SMARt-420, điều này đã cho phép đánh thức một đường mới kích hoạt kháng sinh, và cho phép tái lập hoàn toàn chương trình của vi khuẩn », nhà nghiên cứu đã nói như vậy. Như thế, những con chuột bị nhiễm bởi những trực khuẩn đề kháng với kháng sinh này cuối cùng đã có thể được điều trị một cách hiệu quả. Từ những kết quả này, những thử nghiệm đã bắt đầu ở người, được thực hiện đối tác với laboratoire GSK và một start up của Lille, Bioversys. Chúng đang được tiến hành ở Tây Ban Nha và ở Nam Phi. Những công trình khác mới hơn, được công bố vào tháng năm trong New England Journal of Medicine, đã chứng minh rằng, bằng cách nhờ đến một thuốc khác, rifapentine, có thể thu giảm thời gian điều trị 2 tháng. Điều trị 4 tháng thay vì 6 tháng này tuy nhiên vẫn chờ đợi sự chấp thuận của OMS.
Tin vui khác, sự phối hợp của hai kháng sinh mới, bédaquiline và délamanide, có thể nhận thách thức đa đề kháng (multirésistance). Dĩ nhiên với điều kiện rằng những phác đồ điều trị có thể tiếp cận được bởi những người thường nghèo khổ và thiếu ăn.

C. TIÊN ĐOÁN NHỮNG ĐỀ KHÁNG VỚI ĐIỀU TRỊ
« Hôm nay, với những trắc nghiệm chuẩn, chúng ta bỏ qua 70% những trường hợp lao đa đề kháng (tuberculose multirésistante), Philip Supply, nhà nghiên cứu CNRS Ở Viện Pasteur de Lille đã nói như vậy. Sự không phát hiện này dẫn đến sự kê đơn những điều trị không hiệu quả, điều này gia tăng tỷ lệ tử vong và lây nhiễm đồng thời làm dễ sự mắc phải những đề kháng với những kháng sinh khác. » Những công trình của ông về một algorithme de détection des résistances, được công bố tháng mười 2018 trong The Lancet Infectious Diseases, hẳn sẽ thay đổi tình hình. Cộng tác với start-up Genoscreen, nhà nghiên cứu đã hiệu chính một trắc nghiệm, Deeplex-MycTB. Dựa trên sự giải trình tự gène được gọi là thế hệ mới, nó có năng lực phát hiện đồng thời những đề kháng đối với 13 thuốc chống lao khác nhau. Trên thực hành, một kit moléculaire phân tích những mẫu nghiệm đờm với một trả lời có được trong dưới 48 giờ. Đã được sử dụng trong khoảng 20 nước bởi OMS, nó đang ở giai đoạn trắc nghiệm trong một nghiên cứu rất rộng lớn trên lục địa châu Phi, DIAMA (Diagnostic for Multi Drug Resistant Tuberculosis in Africa) mà mục tiêu là lấp những thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân ; Một hy vọng thật sự.
(SCIENCES ET AVENIR 9/2021)
Đọc thêm :
– TSYH số 331: bài số 1,2,3
– TSYH số 50 : bài số 2

2/ HAI LOẠI LAO
– Bệnh lao có thể có nhiều dạng, phổi (pulmonaire) (màu đỏ, lây nhiễm) hay ngoài phổi (extrapulmonaire) (màu xanh, không lây nhiễm)
– Sự truyền của trực khuẩn lao được thực hiện qua ho, hách xì, đờm
– Trực khuẩn lao đi vào trong cơ thể qua đường hô hấp trước khi lan tràn đến phổi

A. LAO PHỔI (TUBERCULOSE PULMONAIRE)
a. Nhiễm trùng
Sau một tiếp xúc với trực khuẩn lao, vi khuẩn vẫn yên nghỉ trong cơ thể : đó là nhiễm lao tiềm tàng (infection tuberculeuse latente), không một triệu chứng, không lây nhiễm
b. Bệnh
Vi khuẩn có thể thức dậy và khuếch tán trong cơ thể qua những phế quản, máu hay bạch huyết. Khi đó, đó là bệnh lao (tuberculose pulmonaire), căn bệnh tiềm năng gây chết người

B. LAO NGOÀI PHỔI (TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE)
Trong 2/3 những trường hợp, phổi bị nhiễm, trong 1/3 kia, đó là những cơ quan khác (hạch, xương, não, thận)

(SCIENCES ET AVENIR 9/2021)

3/ CUỘC PHIÊU LƯU 100 NĂM CỦA BCG

Tháng bảy 1921 : sự tiêm chủng đầu tiên trên thế giới chống bệnh lao. Quang
cảnh xảy ra ở Paris, ở Hôpital de la Charité, nằm ở vị trí của đại học y khoa, ở số 45 rue des Saints-Pères, ở đây một tấm bảng tưởng niệm biến cố này. Phải cần đến 13 năm làm việc cật lực (và hơn 200 lần đi qua kế tiếp nhau trong những môi trường cấy chứa những lát khoai tây tẩm mật bò glycériné) để thầy thuốc Albert Calmette và viên thú y Camille Guérin, cả hai ở Viện Pasteur, sau cùng có được một vaccin sống được làm giảm độc lực, BCG (bacille de Calmette et Guérin) nổi tiếng. Từ đó 3 mẫu tự này (BCG) được truyền cho hậu duệ về những công trình mà sự ghi nhớ luôn luôn được duy trì bởi người chắt trai của Camille Guréin. Vào mùa hè 1921, BS Weill-Hallé, thầy thuốc nhi khoa ở Hôpital de la Charité, trình bày cho hai nhà đồng khám phá BCG trường hợp của một đứa bé mà tình trạng là vô vọng. Người mẹ bị lao của đứa bé đã chết vài giờ sau khi sinh, ông bà nội cũng bị bệnh, từ chối rời xa đứa bé ; vậy nó chỉ được nuôi dạy trong môi trường lây nhiễm, điều này xem như nó sẽ phải chịu một cái chết sắp đến. Sau nhiều do dự, Albert Calmette và Camille Guérin cho vaccin bằng đường miệng ở trẻ sơ sinh này chỉ trong tuần lễ đầu của cuộc sống. 6 tháng sau, đứa bé được xem như được cứu thoát. Những trẻ khác sẽ tiếp theo sau ; cuộc phiêu lưu của BCG đã bắt đầu
(SCIENCES ET AVENIR 9/2021)

4/ NHƯNG CÔNG CỤ MỚI CHỐNG BỆNH LAO
Chẩn đoán, điều trị, vaccin…Những tiến bộ khoa học chống căn bệnh nhiễm trùng này gia tăng.
Chính trong những hành lang của Forum de Davos mà giám đốc của OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, đã loan báo, hôm 17/1, sự thành lập một conseil d’accélération đối với những vaccin chống lao. Hy vọng của ông là tìm thấy, 100 năm sau vaccin BCG, một công cụ mới trong phòng ngừa chống lao. Chẩn đoán, điều trị, vaccin : những kết quả thử nghiệm khoa học gia tăng từ vài tháng qua và khiến hy vọng những tiến bộ quan trọng chống lại căn bệnh nhiễm trùng này, căn bệnh giết người nhất sau Covid-19.

Bởi vì những con số có cái để làm lo ngại. Số những trường hợp lao lần đầu tiên gia tăng trên thế giới từ hai mươi năm qua. Khoảng 10,6 triệu người đã phát triển bệnh vào năm 2021, hoặc một sự gia tăng 4,5% so với năm trước, theo báo cáo của OMS ấn hành vào năm 2022. Trong cùng thời gian, số những người nhận một chần đoán vi trùng học đã giảm (6,4 triệu năm 2021, so với 7,1 triệu năm 2019) vì một sự huy động của các hệ y tế chống lại Covid-19 gây thiệt hại cho những bệnh nhân lao. Do đó, ít người hơn đã có thể nhận một điều trị thích hợp, nhất là chống lại những chủng vi khuẩn đề kháng với những thuốc kháng sinh chủ yếu được sử dụng chống lại căn bệnh. Vào năm 2021, 1,6 triệu người chết vì lao so với 1,4 triệu vào năm 2019.
Tuy vậy, đó cũng là lúc lạc quan. « Đó là lần đầu tiên trong nghề nghiệp của tôi mà tôi có cảm tưởng rằng suốt trong thập niên này chúng tôi sẽ có thể mang lại một sự thay đổi thật sự cho bệnh lao », Jeremy Farrar, đã lấy làm phấn khởi như vậy ở Davos. Hiện nay là giám đốc của Welcome Trust, financeur privé chính của nghiên cứu y học ở Vuong quốc Anh, ông sẽ gia nhập OMS trong tam cá nguyệt thứ ba của năm 2023 để lãnh đạo division scientifique của cơ quan này.
Từ một thế kỷ nay, chính một vaccin của Pháp, BCG (Bacille de Calmette et Guérin) được sử dụng để chống lại bệnh lao. Tỷ lệ tiêm phủ của nó là cao nhất đối với một vaccin, với 88% dân số thế giới đã nhận nó vào năm 2019. Chỉ có vấn đề, tính hiệu quả của nó chống những thể nặng được ước tính giữa 60% và 80% ở những trẻ em, nhưng giảm với tuổi. Thế mà, chính ở tuổi trưởng thành mà ta dễ bị nhiễm nhất. « BCG không đủ để làm hạ số những trường hợp trên thế giới, chính vì vậy các nhà khoa học tìm kiếm những vaccin mới, Christian Lienhardt, chuyên gia về các bệnh nhiễm trùng và nhiệt đới ở laboratoire Trans-VIHMI, ở Viện nghiên cứu để phát triển (IRD : Institut de recherche pour le développement) đã giải thích như vậy.
Trong 16 ứng viên vaccin đang được phát triển, nhiều thử nghiệm đã được phát động ở Ấn Độ, Tây ban nha và trong nhiều nước của lục địa châu Phi. Đặc biệt vaccin được phát triển bởi laboratoire GSK là tiến bước nhất. Thử nghiệm được thực hiện giữa 2014 và 2015, ở Kenya, ở Nam Phi và ở Zambie, đã cho thấy một tính hiệu quả 54% ở những người trưởng thành với sự duy trì một bảo về trong ba năm. Laboratoire đã cấp giấy phép cho Fondation Gates để tiến hành một thử nghiệm giai đoạn 3 sẽ bắt đầu vào năm 2023-2024 để đánh giá tốt hơn tính hiệu quả của vaccin này. «Sự huy động này là rất khích lệ, điều đó đã mang lại động lực cho giới nghiên cứu », Christian Lienhardt đã nhấn mạnh như vậy

Trên mặt trận của các điều trị, những bước khổng lồ đã được thực hiện từ 2012, với sự chấp thuận bởi FDA (Food and Drug Administration), cơ quan thực phẩm và dược phẩm của Hoa Kỳ, của bédaquiline, một thuốc rất hiệu quả chống những thể đa đề kháng của lao, những thể này chiếm 450000 trường hợp mới mỗi năm. ONG Médecins sans frontières (MSF) thực hiện từ 2017 một thử nghiệm lâm sàng rộng lớn ở Nam Phi, ở Biélorussie và ở Ouzbékistan để đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của ba phối hợp khác nhau của các kháng sinh. Những kết quả của thử nghiệm TB-Practecal này, được công bố 22/12/2022, là rất đáng phấn khởi.
Chiến công đầu tiên, thời gian điều trị đã chuyển từ 2 năm, với điều trị cũ được khuyến nghị bởi OMS, xuống chỉ còn 6 tháng với những thuốc mới này. Sau đó, tính hiệu quả, sự phối hợp của bédaquiline, prétomanide, linézolide và moxifloxacine (BpaLM) đã cho phép chữa lành 89% bệnh nhân được điều trị như thế, so với 52% đối với nhóm sử dụng những điều trị chuẩn. Sau cùng, những tác dụng phụ, được biết là đặc biệt không chịu nỗi với phác đồ cũ, gây điếc và những thương tổn gan, đã được thu giảm rất nhiều (20% so với 60%)
NHỮNG NHU CẦU TÀI TRỢ
« Những điều trị này hầu như thần diệu : không tiêm, rất ngắn ngủi và rất an toàn. Nhưng những thử nghiệm khác được tiến hành trong những nước khác, ta hy vọng có những kết quả bổ sung», Cathy Hewison, điều phối viên của nhóm các chuyên gia về phổi của MSF đã lấy làm phấn khởi. Những kết quả của thử nghiệm End-TB, hiện trắc nghiệm 5 phối hợp khác của các kháng sinh trong 8 nước được chờ đợi năm nay. « Còn có nhiều điều phải làm đối với các trẻ em », Ilaria Motta, nhà nghiên cứu của những thứ nghiệm lâm sàng này đã nói như vậy. Thật vậy, các trẻ em và những phụ nữ có thai không được tuyển trong những thí nghiệm vì những lý do đạo đức. Ngoài ra, những thuốc này hiện hữu, ta biết rằng chúng hiệu quả, nhưng người ta còn cần phải được chẩn đoán », thầy thuốc đã nhắc lại như vậy.
OMS đánh giá rằng gần ¼ dân số thế giới bị nhiễm bởi trực khuẩn gây bệnh lao. Nhưng chỉ 10% trong số những người này phát triển bệnh, phần lớn do một sự suy giảm miễn dịch, như những người bị VIH, hay có những điều kiện sống xấu (suy dinh dưỡng, nghiện thuốc lá, đái đường).
Vì vậy những kết quả đầu tiên được công bố trong Nature hôm 14/12/2022 bởi một équipe franco-colombienne nhờ một phương pháp lấy mẫu nghiệm mới gây phấn khởi. Các nhà nghiên cứu đã không nhắm, như điều đó thường được làm, những vết của chính vi khuẩn trong đờm của các bệnh nhân, đặc biệt khó có được ở trẻ em. Họ đã tập trung vào những phân tử được sản xuất một cách đặc hiệu bởi vi khuẩn này (đường, protéine, lipide) và có thể được phát hiện trong không khí được thở ra bởi các bệnh nhân, trong điều mà ta gọi là condensat d’air exhalé, được thu nhận trên một thành lạnh trong dạng lỏng của nó. « Nghiên cứu đã được tiến hành trên 45 bệnh nhân và chưa chuyển qua quy mô lớn, nhưng những thử nghiệm khác đang được tiến hành, nhất là ở Bangladesh », Jérome Nigou, giám đốc nghiên cứu ở CNRS và tác giả của nghiên cứu đã giải thích như vậy.
Sự thi đua khoa học này từ nay phải được duy trì về tài chánh. Một tỷ dollar (920 triệu euro) đã được cấp cho nghiên cứu chống căn bệnh vào năm 2021. « Đó là một số tiền thấp quá thể khi ta nghĩ đến hàng trăm tỷ dollar đã được chi tiêu chống Covid-19 », Peter Sands, giám đốc chấp hành của Quỹ thế giới chống sida, lao và sốt rét, đã nhấn mạnh như vậy. Theo ông, một trong những phương tiện thực hành nhất và hiệu quả về mặt kinh tế để chuẩn bị thế giới tốt hơn cho những đại dịch tương lai là tăng cường cuộc chiến chống lao. « Điều xảy ra vào lúc này là rất hứa hẹn, nhưng những vấn đề tiếp cận với chẩn đoán, điều trị và vaccin là những vấn đề chính trị », Christian Lienhardt đã nói thêm như vậy. Vấn đề là cần phải biết cộng đồng thế giới có sẵn sàng làm những cố gắng để loại bỏ bệnh lao không, kể cả trong những nước có lợi tức thấp.
(LE MONDE 31/1/2023)

5/ KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT : MỘT CHU KỲ SỐNG PHỨC TẠP
Chu kỳ sống phức tạp của ký sinh trùng gây bệnh sốt rét làm cho sự hiệu chính những vaccin hiệu quả chống căn bệnh rất khó.

A. Lúc hút máu người, muỗi cái truyền một ký sinh vô tính (parasite asexué) dưới dạng thoi trùng (sporozoite)
B. Sau khi đã đến được gan, những thoi trùng tăng sinh ở đó và trở thành những tiểu thể hoa cúc (mérozoite) sẽ làm vỡ vài tế bào gan. Những ký sinh trùng khác vẫn ở trong gan, chờ đợi một «sự thức tỉnh» mới
C. Sau đó những tiểu thể hoa cúc (mérozoite) gây nhiễm những tế bào máu
D. Những hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng vỡ gây sốt cao. Ký sinh trùng dần dần trở thành hữu tính (gamétocyte)
E. Trở thành gamétocyte, nó có thể được hút bởi một con muỗi khác. Ký sinh trùng hoàn tất chu kỳ hữu tính của nó trong ống tiêu hóa của muỗi
F. Được thụ tinh, nó sinh ra một thoi trùng (sporozoite), sẵn sàng được chích vào một cá thể khác.
(LE FIGARO 23/1/2023)

6/ BỆNH SỐT RÉT : TRÊN ĐƯỜNG TIẾN ĐẾN SỰ TRIỆT TRỪ
Sau một thế kỷ nghiên cứu, một vaccin hiện hữu và những vaccin khác sẽ tiếp theo chống lại ký sinh trùng có chu kỳ phức tạp này.
RECHERCHE.Sau cùng chân trời dường như sáng ra trong cuộc chiến chống lại bệnh sốt rét : lần đầu tiên, những triển vọng triệt trừ khả tín nổi rõ đối với những thập niên đến, với những vaccin hiệu quả bắt đầu xuất hiện. Chúng mở ra một trường tác dụng hoàn toàn mới chống lại một bệnh lý giết chết trước hết những trẻ em (hơn 90% những nạn nhân dưới 5 tuổi), trong khi vài trong những thuốc điều trị hiện nay có nguy cơ mất tính hiệu quả của chúng. Một vaccin đầu tiên, kết quả của 30 năm cố gắng của hãng dược phẩm GSK, đã được chấp thuận một cách rụt rè bởi OMS vào năm 2021 để tiêm chủng những trẻ em trong vùng dịch mặc dầu những kết quả ít gây phấn khởi. Những thử nghiệm đầu tiên của giai đoạn 3 của một vaccin được phát triển bởi đại học Oxford ở Vương quốc Anh, cho thấy một tính hiệu quả tốt hơn với một phí tổn tốt hơn.

Sự nghiên cứu của một vaccin chống bệnh sốt rét ra doi hầu như với sự khám phá của ký sinh trùng, vào cuối thế kỷ XIX, khi các thầy thuốc đã quan sát rằng phần lớn những người trưởng thành sống trong những vùng dịch dường như đã phát triển một miễn dịch tự nhiên. Nhưng một tính miễn dịch được xây dựng lâu như thế chắc chắn có nghĩa rằng ký sinh trùng đã biết thoát miễn dịch này. Điều đó có thể hiểu được : chu kỳ sống phức tạp của ký sinh trùng, ở bên trong và ngoài cơ thể người, mang lại cho nó nhiều khả năng thoát hệ miễn dịch của ký chủ người mà nó cùng chung sống từ nhiều thiên niên kỷ. Ký sinh trùng thay đổi căn cước (identité) vào mỗi giai đoạn mới của chu kỳ, buộc các tế bào miễn dịch bắt đầu lại thủ thuật tìm kiếm những kẻ lạ ở mỗi giai đoạn. Nó cũng có năng lực « flouter » những protéine bề mặt có thể được nhận diện nhất của nó với những phần tử khác. Nếu điều đó không đủ, nó có thể biến đổi một cách nhanh chóng những kháng nguyên bề mặt của nó, điều này làm hầu như vô ích những fichier d’identification hiện hữu. Sau cùng, ký sinh trùng sở hữu một équipe d’extraction, những con muỗi, điều này cho phép nó đổi mới arsenal của nó ngoài cơ thể người.
Những vaccin đầu tiên được phát triển, nhằm, một cách logic, giai đoạn vào (stade d’entrée) của ký sinh trùng : những ký sinh trùng chích vào được làm giảm độc lực đã cho một cách nhanh chóng những kết quả đáng phấn khởi ở động vật, rồi ở người. Loại vaccin này, mà toàn bộ sinh vat gay nhiem được trình cho hệ miễn dịch, mang lại một tối đa các đích kháng nguyên (cibles antigéniques) và chiến lược này cũng được dự kiến chống lại những ký sinh trùng hiện diện ở giai đoạn máu (stade sanguin). Nhưng cách sản xuất của chúng, gò bó và tốn kém, có lẽ sẽ giới hạn sự sử dụng dành cho những population đặc biệt như những quân nhân đang hành quân hay những nhân viên phi hành trong những vùng dịch.
Trong những năm 1980, những kỹ thuật phối hợp tế bào (fusion cellulaire) đã cho phép phân lập nhưng kháng nguyên từ ký sinh trùng và làm tăng sinh chúng in vitro. Khi đó đã trở nên có thể trắc nghiệm nhiều ứng viên và xét đến một sự sản xuất đại trà. Vài équipe tìm cách vô hiệu hóa những năng lực sinh sản của ký sinh trùng trước khi nó được trích lấy bởi muỗi, như thế tránh sự tăng sinh ngoài cơ thể người.

Tuy nhiên nhiều nhà nghiên cứu nghĩ rằng phase pré-sanguine (giai doan
trước khi ký sinh trùng vào máu), trước khi những triệu chứng phát triển, là phương pháp tốt nhất. Trong những năm 2000, Fondation Bill et Melinda Gates, rất dấn thân trong cuộc chiến chống bệnh sốt rét, đã chọn tập trung những cố gắng của mình vào một ứng viên đặc biệt đầy hứa hẹn, RTS,S của GSK. Khi đó tất cả các hy vọng được tập trung vào mục tiêu này, cũng được hỗ trợ bởi OMS, và Mosquirix (tên thương mại của vaccin) cuối cùng đã được chấp thuận vào năm 2021.
NHIỀU MẠNG SỐNG ĐƯỢC TIẾT KIỆM
Tuy vậy, với một tỷ lệ bảo vệ 30% chống lại những thể nặng của bệnh sốt rét, nó vẫn còn xa tỷ lệ hiệu quả 75% nói chung được đòi hỏi đối với một vaccin. « Mặc dầu vaccin không cho phép ngăn cản ký sinh trùng đi vào trong gan nhưng nó tránh ba đợt trên mười và bảo vệ chống lại những thể nặng », tuy nhiên GS Dominique Mazier, nhà nghiên cứu ở Trung tâm miễn dịch học và của các bệnh nhiễm trùng của Sorbonne Université đã nhấn mạnh như vậy. « Đó đã là nhiều mạng sống được tiết kiệm.»
Ứng viên vaccin của đại học Oxford, R21, nhắm cùng đích với những adjuvant khác. Trong thử nghiệm đầu tiên giai đoạn 3, vaccin R21 đã có được một tỷ lệ bảo vệ 77% với một phí tổn ước tính một nửa của Mosquirix, điều này dường như đảm bảo tương lai của nó. Nếu những kết quả được xác nhận bởi những thử nghiệm khác đang được tiến hành, đã đầy hứa hẹn, Serum Institute of India đã loan báo rằng viện có khả năng sản xuất gần 200 triệu liều mỗi năm. Còn cần phải biết OMS có sẽ tỏ ra hào phóng với vaccin mới này như vaccin đầu hay không.
Nhiều cố gắng nghiên cứu cũng đã phân lập những kháng nguyên của giai đoạn máu (phase sanguine) của chu kỳ ký sinh trùng. Một équipe của Pháp tìm cách bảo vệ những phụ nữ có thai, nhóm nguy cơ thứ hai sáu trẻ em. « Trong thai nghén, những phụ nữ mất tính miễn dịch tự nhiên bởi vì ký sinh trùng biến đổi một trong những protéine của nó để gắn một cách dễ dàng hơn trên các huyết quản, đặc biệt trong nhau, Benoit Gamain, giám đốc nghiên cứu của đơn vị Inserm de biologie intégrée du globule rouge đã giải thích như vậy. Khi đó các phụ nữ chịu nhiều thể nặng của sốt rét hơn, những sẩy thai rất thường xảy ra và những trẻ sơ sinh rất yếu ớt bởi một trọng lượng lúc sinh thấp liên kết với một nhau ít chức năng hơn.» Những thử nghiệm giai đoạn 2 của Primvac sẽ bắt đầu ở Burkina Faso và ở Bénin, và équipe hy vọng bắt đầu giai đoạn 3 từ nay đến 5 năm nữa.
Những ứng viên vaccin khác tiếp tục những bước tiến chậm của chúng. Những vaccin à ARN có thể thay đổi tình thế, nhưng tất cả các hướng phải được thăm dò. Thật vậy các chuyên gia nhất trí nói rằng, cũng như đối với tất cả những phương pháp chống sốt rét khác, một chiến lược vaccin duy nhất không có một cơ may nào dẫn đến sự triệt trừ căn bệnh này
(LE FIGARO 21/1/2023)
Đọc thêm :
– TSYH số 467 : bài số 7, 8, 9
– TSYH số 377 : bài số 2 (Viagra et Paludisme)
– TSYH số 242 : bài số 1 (vaccin antipaludism)
– TSYH số 53 : bài số 1

7/ ARTEMISIA, FLEUR DE LA DISCORDE
Những dẫn xuất của artémisinine là ở tâm điểm của những phối hợp điều trị, đã cho phép những thành công mới đây chống bệnh sốt rét và không có giải pháp thay thế. Phân tử này đã được phân lập bởi nhà nghiên cứu Trung quốc Tu Youyou vào năm 1978 từ Artemisia annua, một loại cây được sử dụng dưới dạng nước hãm (infusion) chống sốt rét trong y học cổ truyền trung hoa. Sự hâm mộ đối với y học tự nhiên (médecine naturelle) đã phát động trở lại sự sử dụng những nước hãm Artemisa. Vấn đề : nồng độ artémisinine thấp, ít biodisponible, điều này hạn chế tính hiệu quả của nước hãm và gia tăng sự xuất hiện của những đề kháng. Tuy nhiên những nghiên cứu gợi ý rằng tính hiệu quả được quan sát bởi vài nghiên cứu là do một tổng thể của các phân tử tác động cộng lực. Vài équipe dự kiến phân lập những thành phần hoạt tính từ những loại Artemisa khác không chứa artémisinine, đồng thời cho thấy một tính hiệu quả nào đó chống ký sinh trùng.
(LE FIGARO 23/1/2023)

8/ MÙNG, THUỐC, CUỘC CHIẾN KHỔ VÌ COVID
Từ 20 năm nay, cuộc chiến kịch liệt chống lại bệnh sốt rét đã cho phép chuyển từ 1 triệu người chết mỗi năm xuống 409.000 vào năm 2019. OMS đánh giá rằng, trong thời kỳ này, 7,6 triệu mạng sống đã được tha miễn. Nhưng vào năm 2020 và 2021, tỷ lệ tử vong đã gia tăng 10% so với năm 2019, một sự sụt lùi trực tiếp liên kết với đại dịch Covid-19 : sự không vững của các hệ y tế của những nước nghèo nhất, đã khó nhọc để đảm bảo sự sử dụng tốt những phương tiện chống lại sốt rét, đã mở ra một lỗ hổng trong đó ký sinh trùng đã tức thời len lỏi vào.
Thật vậy, lịch sử của sốt rét kinh qua một cách đều đặn những bước tiến và bước lùi, khi các điều trị càng được hiệu chính và khi ký sinh trùng càng học thoát hệ miễn dịch. Quinine, chloroquine và artémisinine đã lần lược bị thất bại, do sự xuất hiện của những đề kháng với những thuốc này. Những thuốc trừ sâu sử dụng trên quy mô lớn, hiệu quả nhưng nguy hiểm đối với người và môi trường, đã được thay thế một cách hiệu quả bởi những mùng được tẩm bởi những sản phẩm, tuy nhiên chúng phải được thích nghi một cách đều đặn bởi vì muỗi học đề kháng chúng.
Sự thành công to lớn của những chiến lược hiện nay dựa trên sự sử dụng đồng thời của một tập hợp của những phương tiện để gây một sức ép hằng định lên ký sinh trùng trong tất cả chu kỳ sống của nó : cuộc chiến chống muỗi nhờ một sự phổ biến rất rộng rãi các mùng tẩm thuốc, nhờ sự phòng ngừa được thực hiện một cách hệ thống bởi những điều trị áp dụng vào lúc nguy cơ cao nhất và chỉ bởi sự phối hợp của những thuốc có tác dụng kéo dài. Những đề kháng chống artémisinine và những dẫn xuất của nó, còn quá thường được sử dụng đơn độc, lan rộng dần dần, nhất là ở châu Á. Sự đề kháng gia tăng với những thuốc trừ sâu làm quyến rũ ý tưởng về một sự triệt sản của những con muỗi, nhất là bởi sự biến đổi di truyền, tuy nhiên dường như khó vận dụng trên những số lượng người như vậy và những hậu quả môi trường có lẽ sẽ không thể đánh giá trước khi triển khai.
Sự rối loạn khủng mà đại dịch Covid-19 mang lại cho tất cả các giai tầng xã hội của chúng ta đã dẫn đến một sự giảm cảnh giác đối với sự áp dụng của tất cả bras armé của cuộc chiến này, với những hậu quả tức thời và dài lâu lên tầm quan trọng của sốt rét trên thế giới. Đó là điều đã khiến OMS chấp thuận một vaccin đầu tiên ít hiệu quả nhưng thêm tác dụng của nó vào tác dụng của những phương pháp khác, với hy vọng hạn chế sự giảm sút của tính hiệu quả bảo vệ toàn thể. Như những phương pháp khác, một vaccin chỉ hiệu quả nếu nó thật sự được tiêm chủng cho những quần thể có liên hệ và, như Covid-19, sự thành công của vaccin này sẽ tùy thuộc vào lòng nhiệt tình của các quốc gia ít liên hệ nhất đến giúp đỡ những nước nghèo nhất
(LE FIGARO 23/1/2023)

9/ VACCIN CONTRE LE VIH
Sự hiệu chính của vaccin chống VIH làm các nhà nghiên cứu nín thở từ 40 năm qua.

RECHERCHE. Đó thật sự là Graal, mà nhiều nhà khoa học ra sức chinh phục. 40 năm mà cộng đồng khoa học chuyện tâm vào sự hiệu chính một vaccin chống VIH (virus sinh bệnh sida), nhưng không thành công có sức thuyết phục ở giai đoạn này. Mặc dầu những tiến bộ điều trị to lớn, cho phép phần lớn những bệnh nhân, tiếp cận những điều trị, sống một cách đúng đắn và mặc dầu những phương pháp phòng ngừa đa dạng hóa, dịch bệnh vẫn còn lưu hành ở Pháp. Ở Pháp, 5000 trường hợp mới đã được khám phá vào năm 2021 ; trên thế giới, 1,5 triệu. Vacccin phòng ngừa vẫn là một enjeu de santé publique chủ yếu, và mọi hướng hứa hẹn được thăm dò.
Sau thất vọng, tuần qua, trước sự dừng lại của thử nghiệm sau cùng giai đoạn 3 đang được tiến hành trên thế giới (essai Mosaico được xúc tiến bởi laboratoire Janssen), những kết quả sơ khởi giai đoạn 1 của équipe của người Pháp Yves Lévy (Vaccin Research Institute, ANRS-Upec) đánh thức một hy vọng chính đáng, mặc dầu còn quá sớm để phát biểu về tương lai của chúng. Được trình bày trong hội nghị quốc tế về rétrovirus và những nhiễm trùng cơ hội, ở Seatle, tuần qua, chúng được thực hiện trên 36 người đã nhận mỗi người hai liều vaccin và một liều nhắc lại. 6 tháng sau khi đã nhận liều sau cùng, tất cả có « những đáp ứng (miễn dịch) sớm, mạnh và dài lâu », không có những tác dụng phụ nghiêm trọng, một thông cáo báo chí của LinKinVax, société de biotechnologie, đã định rõ như vậy.« Những người tình nguyện, được phân thành ba nhóm bằng nhau, nhận những liều khác nhau, tất cả đều có những nồng độ rất cao của các kháng thể chống nhiều protéine của vỏ của VIH », GS Lévy đã nói như vậy.

Từ 15 năm nay, tất cả các équipe nghiên cứu chủ đề này, đều cố gắng lặp lại, bằng cách cải thiện chúng, những kết quả của ứng viên vaccin duy nhất đã từng thành công gây nên một bảo vệ ở những người tình nguyện. Đó là vào năm 2006, trong một thử nghiệm giai đoạn 3 được gọi là «essai thai», và tỷ lệ bảo vệ có được 31% đã được đánh giá là không đủ để thương mại hóa. Chúng tôi tìm thấy lại những chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) của thử nghiệm này », GS Levy đã nhấn mạnh như vậy. Nhất là, sự hiện diện của những kháng thể trung hòa (anticorps neutralisants) ở tất cả những người tham gia, và sự kích hoạt của những tế bào lympho T (CD4). « Chúng ta có một đáp ứng miễn dịch quan trọng. Nhưng chú ý, điều đó không muốn nói rằng những người tình nguyện được bảo vệ chống lại một nhiễm trùng», ông đã nhấn mạnh như vậy.
NHẮM NHỮNG CELLULES SENTINELLES
Dự án của Pháp được phân biệt bởi phương pháp độc đáo của nó. Phương pháp này là nhắm những cellule dendritique, bộ máy chủ yếu trong hệ miễn dịch. Thường được mô tả như là những sentinelle của cơ thể, chúng tuần tra trong cơ thể để phát hiện những nguy hiểm và báo động những tế bào khác của hệ miễn dịch để chúng bước vào hành động. Để đạt đến một cách hiệu quả những cellule dendritique này, các nhà nghiên cứu Pháp đã phát triển một kháng thể có khả năng nhận biết một thụ thể hiện diện ở bề mặt của chúng. Như thế nó đem trực tiếp kháng nguyền đến tế bào và, đồng thời, kích hoạt nó, theo cách của một cái ngắt điện », Yves Lévy đã giải thích như vậy. « Trong miễn dịch học, ta thường nói rằng điều quan trọng, để thắng cuộc chiến, là thấy rõ kẻ thù, hơn là tính chất của vũ khí mà ta có », GS Rodolphe Thiébaut, phụ trách phân tích các dữ liệu của Viện nghiên cứu vaccin đã nói như vậy.
Giáo sư bệnh nhiễm trùng Jean-Michel Molina (đại học Paris Cité và Ap-HP), đã không tham gia vào nghiên cứu, nhắc lại rằng trong lãnh vực của các vaccin VIH, kinh nghiệm đã dạy cho chúng ta cẩn thận. Phương pháp của họ là đáng lưu ý và những kết quả khuyến khích đi xa hơn. Nhưng còn phải đánh giá tính hiệu quả trên một số lớn các người tham gia, sự hỗ trợ của một hãng dược phẩm sẽ là cần thiết. Kháng nguyên mà họ đã sử dụng mặc dầu cho phép sinh những kháng thể trung hòa ở những người tình nguyện, tuy nhiên còn phải đảm bảo rằng chúng có thể trung hòa phần lớn những chủng đang lưu hành.
Trên thực tế, khuynh hướng mạnh của VIH biến dị là một trở ngại quan trọng để chế tạo một vaccin hiệu quả. Chúng tôi hy vọng, nhờ những nghiên cứu mà chúng tôi đã thực hiện, nhắm những phần của virus được gìn giữ tốt, Rodolphe Thiébaut đã giải thích như vậy. Phần thứ hai của giai đoạn 1, đang tiến hành, có 36 người khác tham dự. Vài người sẽ thấy vaccin Pháp cặp với một vaccin khác, được phát triển bởi đối tác Thụy Sĩ Eurovacc, trong hy vọng gia tăng đáp ứng miễn dịch.
(LE FIGARO 27/2/2023)
Đọc thêm :
– TSYH số 585 : bài số 9 : échec du vaccin
– TSYH số 572 : bài số 10 : vaccin anti HIV
– TSYH số 366 : bài số 8, 9 : vaccins
– TSYH số 349 : bài số 7 : vaccins

10/ COVID-19: TIÊM CHỦNG NGAY 6 THÁNG !
Giới hữu trách y tế châu Âu đã bật đèn xanh tiêm chủng ngay 6 tháng tuổi, với liều thu giảm và chỉ đối với những vaccin à ARN messager của các hãng dược phẩm Pfizer-BioNtech và Moderna. Những vaccin này nhắm đích phiên bản gốc của Sars-CoV-2
(PARIS MATCH 3-9/11/2022)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/3/2023)